MANEJO DE ENFERMAGEM A PACIENTE COM VIA AEREA.pptx

aula sobre manejo de via aerea para enfermeiros

1. MANEJO DA VIA AEREA Egberg Santos Enf. Esp. Urgência e Emergência

2. Objetivos Reconhecer as práticas avançadas do enfermeiro no gerenciamento de uma via aérea difícil (VAD); Identificar os principais dispositivos facilitadores da gestão da VAD disponíveis atualmente no mercado; E mpregar as técnicas de manuseio dos dispositivos extraglóticos ( DEGs ).

3. Introdução O termo gestão de vias aéreas ( VAs ) remonta aos primórdios da anestesia, quando os primeiros anestesistas se depararam com a necessidade de abordar a VA do indivíduo submetido a um procedimento cirúrgico. O conceito de VAD esta vinculado à dificuldade para realizar ventilação por máscara, necessidade de múltiplas tentativas de intubação, inadequada visão da glote e a complicações durante o procedimento . A adoção de DEGs é o método mais recente de gestão da VAD. Eles se tornaram especialmente populares no atendimento pré e intra-hospitalar e nos procedimentos cirúrgicos de ambulatório.

4. Introdução Recomendações para avaliar uma VAD: Exame físico Fatores inerentes ao procedimento Fatores ambientais e demais que possam corroborar com o diagnóstico

5. Introdução Algumas  condições clínicas  podem predispor VAD difícil: Espondilite anquilosante; Artrite reumatoide; Paciente vítima de trauma ( maxilofacial , trauma de coluna cervical); Patologias congênitas ( marfan , etc.); Acromegalias; Obesidade; Gestantes; Grandes queimados; Tumores de cabeça e pescoço; Processos inflamatórios (epiglotite) Abscessos

6. Introdução É de suma importância que uma VAD seja identificada, para que se tenha em mente diversas estratégias e alcance o sucesso na intubação.

7. Q uatro classes para o teste de Mallampati : classe I — palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; classe II — palato mole, fauce e úvula visíveis; classe III — palato mole e base da úvula visíveis; classe IV — palato mole totalmente não visível.

8. A classificação de Cormack- Lehane trata-se de uma  classificação laringoscópica  muito empregada, e considera-se como laringoscopia difícil as que são classificadas em  graus 3 e 4 : grau I — glote bem visível; grau II — somente a parte posterior da glote é visualizada; grau III — somente a epiglote pode ser visualizada, nenhuma porção da glote é visível; grau IV — nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

9. Dificuldade na colocação de DEG: RODS R – Restrição : pulmonar, de abertura da boca, de movimento da coluna cervical O – Obstrução/Obesidade : no nível da laringe ou glote, abaixo das pregas vocais D – Disrupted or Distorted airway (via aérea interrompida ou distorcida): tais como deformidade fixa em flexão da coluna, lesão penetrante no pescoço com hematoma, epiglotite e abcesso faríngeo S – Short : distância tireomentoniana curta

10. Outro preditor de VAD é um mnemônico chamado LEMON, adotado atualmente como ferramenta recomendada de avaliação da VA no Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS ). L – Look externally (Olhar externamente): se a VA parece difícil, provavelmente é; a aparência externa especificada aqui é para o “sentimento” de que a VA será difícil. E – Evaluate (Avalie) 3-3-2 : o primeiro “3” avalia a abertura da boca; o segundo “3” avalia o comprimento de seus próprios dedos entre a ponta do mento e a junção queixo-pescoço (osso hioide). O “2” avalia a posição da glote em relação à base da língua; o espaço entre a junção queixo-pescoço (osso hioide) e a incisura tireoídea deve acomodar dois dedos do paciente.

11. M – Mallampati score (classe de Mallampati ): o grau em que as estruturas orofaríngeas posteriores são visíveis quando a boca está totalmente aberta O – Obstruction / Obesity (Obstrução/Obesidade): a obstrução das VAS é um marcador de laringoscopia difícil; N – Neck mobility (mobilidade do pescoço): a capacidade de posicionar a cabeça e o pescoço é um dos fatores-chave para alcançar a melhor visão possível da laringe por LD

12. A  única ferramenta validada  para identificação de VAD nos doentes críticos é o escore de MACOCHA: M  ( Mallampati ) — classificação III ou IV de Mallampati . Cinco pontos; A  ( apnoea syndrome ) — presença de apneia do sono. Dois pontos ; C  ( cervical spine limitation ) — limitação de movimentação cervical. Um ponto; O  ( opening mouth  < 3cm) — abertura da boca < 3cm. Um ponto ; C  ( coma ) — um ponto; H  ( hypoxaemia ) — hipóxia (SpO 2  <80%). Um ponto ; A  ( anaesthetist non- trained ) — médico/anestesista em treinamento. Um ponto. A pontuação varia de 0-12 pontos; 0 intubação fácil; 12 muito difícil; Uma pontuação maior ou igual a 3 , já prediz uma intubação difícil nos pacientes criticamente enfermos, e o uso de videolaringoscopia deverá ser considerado .

13. Legislação

14. Sequência rápida de intubação - SRI Preparação. Pré -oxigenação e oxigenação apneica . Otimização pré -intubação. Indução com paralisia. Posicionamento . Passagem do tubo e confirmação da intubação. Cuidados pós-intubação

15. Dispositivos Extraglóticos Os DEGs apresentam variações de tamanho e formato. Eles têm bolsas ou balonetes que, quando insuflados, geram vedação razoavelmente completa na VA superior (VAS) para permitir a ventilação com pressão positiva com limites variáveis de pressão de pico. Os dispositivos extraglóticos ( DEGs ) são condutos para a ventilação e a oxigenação pulmonar, mas que, ao contrário dos tubos traqueais ( TTs ), têm as suas saídas do fluxo aéreo posicionadas logo acima da laringe e um selo ao nível da laringe (máscaras laríngeas) ou da faringe.

16. A seleção do tamanho adequado do dispositivo é essencial para um resultado satisfatório. A insuflação do balão, ou balonete , é outro ponto importante. Nos DEG que apresentam coxim inflável, ele possibilita o selo na laringe e a estabilidade do dispositivo na hipofaringe . A pressão do balonete não deve ultrapassar 60 cmH2O.

17. ETAPA E DESCRIÇÃO PARA INSERÇÃO DE ML Escolher o tamanho adequado da ML. Certificar-se de que a ML selecionada tenha sido corretamente limpa e esterilizada. Colocar o stopper no conector da ML (adaptação feita para evitar a aerossolização em pacientes em isolamento respiratório). Lubrificar com gel hidrossolúvel a porção posterior do manguito da ML, a fim de facilitar seu deslizar contra o palato e a curvatura posterior da faringe. Com a mão não dominante, abrir a boca do paciente, contendo a língua com o polegar. Inserir a ML, tendo como referência o palato duro. Completar a introdução da ML até sentir uma resistência elástica. Insuflar o manguito com o volume de enchimento adequado e fixar a máscara. Limitar o volume de ar no balonete (pressão máxima de 60cmH2O). Monitorar o paciente de forma holística, focando os sistemas neurológico, cardiovascular e respiratório.

18. ETAPA E DESCRIÇÃO DE INSERÇÃO DO COMBITUBO Orientar o paciente e montar a bandeja/o carrinho. Escolher o tamanho adequado do TL. Colocar o stopper no conector do TL (adaptação feita para evitar a aerossolização pela COVID-19). Lubrificar a porção posterior do TL entre e sobre os balonetes grande e pequeno. Com a mão não dominante, abrir a boca do paciente, contendo a língua com o polegar Inserir o TL até as marcações-limite dos dentes incisivos centrais superiores e inferiores Insuflar o cuff com a seringa apropriada, de acordo com a codificação de cores Fixar o TL Limitar o volume de ar no balonete a 60cmH2O (a medida da pressão pode ser feita por meio de um cufômetro ). Monitorar o paciente de forma holística, focando os sistemas neurológico, cardiovascular e respiratório.

19. CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO OU PERCUTÂNEA No contexto de emergência, as taxas de VAD são maiores. Assim, é de extrema importância o conhecimento dos algoritmos para esse tipo de situação, bem como das abordagens prioritárias de manejo de VAD da Difficult Airway Society (DAS) e da maioria das entidades que tratam desse assunto.

20. Conforme já citado, a primeira opção na abordagem da VA é a IET. Quando falha, a inserção de um DEG assume importância na ventilação do paciente e na reversão do estado de hipoxia . Dessa forma, seu papel está bem definido como técnica de resgate nas situações de VAD C aso a inserção do dispositivo falhe, sugere-se uma tentativa final de ventilação com a máscara facial. Se isso também falhar, a circunstância “não intubo, não oxigeno” (NINO) é instituída. A circunstância NINO reflete a falha em todas as tentativas de ventilação, de IET e de resgate de VA com um DEG. O último plano abordado pelo algoritmo é a cricotireoidostomia .

21. ETAPA E DESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO Proceder ao posicionamento supino do paciente e à hiperextensão cervical. Posicionar-se à direita do paciente e usar a mão esquerda para estabilizar a traqueia, colocando o polegar e o terceiro dedo em cada lado da cartilagem tireóidea. Usar o dedo indicador da mão esquerda para identificar a MCT e a borda superior da cartilagem tireóidea. Realizar a punção no terço inferior da MCT, em sua linha média, para reduzir o risco de lesão de estruturas adjacentes e das pregas vocais durante a fase de inserção do cateter, que é acoplado a uma seringa com solução salina. Confirmar o posicionamento adequado do dispositivo a partir da identificação da aspiração de ar pelas bolhas após a punção. Concluir a inserção do cateter em sentido caudal, com angulação de 15º, a fim de evitar que dobre ao encostar na parede posterior da região subglótica . Aguardar a agulha entrar na traqueia, quando a seringa se encherá facilmente com ar (se for usado algum líquido, aparecerão bolhas). Conectar o tubo de oxigênio ao cateter e fixá-lo ao pescoço do paciente.