Manual de Psicoterapia de Grupo - Yalom Vinogradof (1).pdf.pdf

PSICOTERAPIA DE GRUPO - COMPLETO

2. V788p' Vinogradov, Sophia
Psicoterapia de grupo: urn manual pratico /
Sophia Vinogradov, Irvin
D. Yalom ; trad. Dayse Batista~ -Porto Alegre: Artes Nedicas, 1992.
1.Psicoterapia I.YalQm; Irvin D.II.Titulo.
CDU 615.851
SOPHIA VINOGRADOV
Research Fellow in Psychiatry
Stanford University School of Medicine and
Palo Alto Veterans Administration Medical Center
Stanford, California
IRVIN D. YALOM
Professor of Psychiatry
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
MANUAL DE
PSICOTERAPIA
DE GRUPO
Tra~u~ao:
DA YSE BATISTA
Revisao Tecnica da Tradu~ao:
JANICE B. FISCHMANN
Psic610ga
Clinica. Psic610ga do Centro de
Recupercu;ao e
Estudos da Obesidade -CREEO.
GILMARA BUENO DA SILVA
Medica do Servic;o de PSiquiatria do Hospital Ernesto Dornelles
de
Porto Alegre.
PORTO ALEGRE / 1992

3. Obra originalmente publicada em ingles sob 0 tftulo
Group Psychotherapy, 1989
par American Psychiatric Press, Inc.
Washington
Copyright by American
Psychiatric Press, Inc.
Capa:
Mario R6hnelt
Supervisao editorial:
Delmar Paulsen
Editora<;ao:
GRAFLINE Assessoria Grafica e Editorial Uda.
Fone [phone]
Reservad%;Jodos os ~ireitos de publicaC$ao a
EDITORAARTES MEDICAS SUL LTDA.
Av. Jei6nh:no de Ornelas, 670 -Fones [phone] e 331-8244
FAX [phone] Porto Alegre, RS, Brasil
LOJA-CENTRO
Rua Gen~al Vitorino, 277 -Fone [phone]
90020 Porto Alegre, RS, Brasil
IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
1.
2.
3.
4.
~
SUMARIO
Introdu~ao ............................................... .
o QUE E A PSICOTERAPIA DE GRUPO?
Ocampo da psicoterapia de grupo na pratica
atual ....................................................... .
Rele~ncia c1fnica da psicoterapia de grupo
Eficiencia
da psicoterapia de grupo ............ .
Particularidades da psicoterapia de grupo
.. .
Referencias ................................................ . COMO FUNCIONA A PSICOTERAPIA DE
GRUPO? .............................................. .
Os fatores terapeuticos .............................. .
Aprendizagem interpessoal:
urn poderoso e
complexo fator terapeutico .................... . Forc;;as que modificam os fatores terapeuticos
ReferenciQs ................................................ .
CONSTRiJINDO AS BASES PARA UM
GRUPO'-OE PSICOTERAPIA ............. .
Avalia~ao dos limites e escolha de objetivos
Setting-e mltnero de participantes do grupo
Estrutura~ao de tempo para 0 grupo .......... .
Uso de urn co-terapeuta ............................. .
Combina~ao da psicoterapia de grupo com
outros tratamentos ................................. .
Referencias ................................................ .
FORMA~Ao DO GRUPO PSICOTERA-
PEUTICO ............................................. .
Sele~ao de pacientes e agrupamento .......... .
1
3
3
8
10
12
15
16
16
26
35
38
40
40
44
46
49
54
56
57
57

4. 5.
6.
1.
8.
9.
Preparac;ao dos pacientes para a PSicoterapia
de grupo ............................................... ..
A construc;ao da cultura do grupo .............. .
Refer~ncias ............................................... ..
SOLU~A.O DE PROBLEMAS COMUNS
NA PSICOTERAPIA DE GRUPO ........
Problemas quanta a presenc;a e participac;ao
dos membros do grupo .......................... .
SubgrtlPos ................................................. .
Manejo
do conflito no grupo ...................... . Pacientes problematicos ............................. .
Refer~ncias ...... ; ........................................ ..
TECNICAS DO PSICOTERAPEUTA DE
GRUPO ............................................... ..
o trabalho no aqui-e-agora ........................ .
Uso da transfer~ncia e transpar~ncia .......... .
Procedimentos auxiliares ............................ .
Refer~ncias ................................................ .
GRUPOS PARA PACIENTES
INTERNADOS ..................................... .
Pacientes agudos ....................................... .
Pacientes cr6nicos .................................... ..
Refer~ncias ............................................... ..
GRUPOS PARA PACIENTES
AMBULATORIAIS ............................... .
Grupos de orientac;ao interpessoal e din~mica
Grupos de orientac;ao comportamental,
cognitiva e educacional .......................... .
Grupos de Apoio ....................................... .
Grupos de manutenc;ao e reabilitac;ao ....... ..
Refer~ncias ................................................ .
CONCLUSA.O ......................................... ..
Indice remissivo
65
66
73
74
74
83
86
90
108
109
109
124
130
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142
144
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172
174
177
190
200
207
208
209
,..
INTRODU~AO
Psicoterapia de Grupo foi escrito por do is destacados
psiquiatras
da Stanford
University Medica/tenter, os Drs.
Sophia Vinogradov e Irvin D. Yalom. A Dra. Vinogradov,
uma das mais competentes e brilhantes
da nova
gerac;ao de
psiquiatras, comb ina
urn s6lido passado de pesquisas basicas
com excelente conhecimento e
experi~ncia em psiquiatria
clfnica e psicoterapia de grupo. 0 Dr. Irvin D. Yalom e urn
dos grandes nomes
da psiquiatria norte-americana.
Seu
livro classico, The Theory and Practice of Group
Psychotherapy, serve como modele de comparac;ao para
todas as outras obras publicadas sobre psicoterapia de grupo.
o Dr. Yalom firmou-se como urn dos maiores especialistas
na area da psicoterapia de grupo.
Os dois auto res complementaram-se perfeitamente neste
Manual. A Dra. Vinogradov, por ter conclufdo recentemente
sua resid~ncia em psiquiatria, apresenta tecnicas praticas e
especfficas de grande valia, principalmente
para
0 uso dos
residentes psiquiatricos e outros recem-formados no
tratamento de pacientes em psicoterapia de grupo. A
sabedoria do
Dr. Yalom, sua extensa
experi~ncia clfnica e
seu imcomparavel conhecimento sobre questoes te6ricas
da psicoterapia
de grupo evidenciam-se ao longo deste
livro. Combinando seus respectivos talentos e energias, eles
produziram
urn manual para a pSicoterapia de grupo que
sera lido e relido pelos residentes que desejam conhecer os
fundamentos desta importante modalidade de tratamento e
por psiquiatras e terapeutas mais experientes que desejam
renovar seus conhecimentos.
o Manual de Psicoterapia de Grupo aborda os princfpios
e
tecnicas fundamentais para a organizac;ao de urn grupo e
conduc;ao da psicoterapia de grupo. 0 Capitulo 1 define a
Psicoterapia de Grupo / 1

5. psicoterapia de grupo, resumindo dados sobre seu campo
de alcance, relev8.ncia clinica, eficiencia e propriedades
singulares. Q Capitulo 2 focaliza-se naqueles fatores tera­
peuticos que contribuem
para a eficacia da psicoterapia de
grupo e salienta as
for<.;as que podem influenciar estes fa­
tores. Qutros capitulos descrevem a forma<.;ao do grupo, a
solu<.;ao de problemas comuns que ocorrem na terapia de
grupo, e discutem importantes tecnicas psicoterapeuticas
que
podem melhorar
0 trabalho com 0 grupo. Finalmente,
os Drs. Vinogradov e Yalom apresentam uma discussao
sobre dois grupos frequentemente formados
na pratica
cli­
nica, quais sejam, grupos de pacientes internados e pa­
cientes ambulatoriais.
Dr. Robert E. Hales
1
o QUE
E A PSICOTERAPIA
DE GRUPO?~
A psicoterapia de grupo e a aplica<.;ao das tecnicas
pSicoterapeuticas a urn grupo de pacientes. Mas e mais do
que isto. Na psicoterapia individual, uma pessoa treinada
estabelece
urn contrato profissional com urn paciente e rea­
liza
interven<.;6es verbais e nao-verbais com 0 objetivo de
aliviar a ansiedade, mudar 0 comportamento mal-adaptado
e encorajar 0 crescimento e desenvolvimento da personali­
dade .
. Na terapia de grupo, entretanto, tanto as intera<.;6es
paciente-paciente quanta as intera<.;6es paciente-terapeuta
sao usadas, a medida em que ocorrem no setting do grupo,
para efetuar mudan<.;as no comportamento mal-adaptado
de cad a
urn dos membros do grupo. Em outras palavras,
0
pr6prio grupo, bern como a aplica<.;ao de tecnicas e inter­
ven<.;6es especfficas pelo terapeuta treinado, servem como
urn instrumento para a mudan<.;a. Esta caracteristica d6 a
psicoterapia de grupo seu potencial terapeutico singular.
OCAMPO DA PSICOTERAPIA DE GRUPO NA
PAATICA ATUAL
Atualmente, a terapia de grupo abrange urn amplo
espectro de praticas, que vai desde grupos interacionais de

6. longa dura~ao para pacientes nao internados ate grupos
de livre participa~ao para a crise aguda. Esta tecnica deri­
va-se de tr~s caracterfsticas flexfveis dos grupos de terapia:
seu
setting, seus objetivos e sua estrutura de tempo (ilus­
trada
na Tabela 1).
SETTINGS-
Os settings clfnicos dos grupos de psicoterapia variam
muito e afetam toda a estrutura e funcionamento do grupo.
Ilustraremos este
ponto comparando grupos em do is set­
tings
clfnicos acentuadamente diferentes:
0 setting da ala
de interna~ao psiquiatrica e 0 da clfnica de atendimento
externo.
Grupos de Pacientes internos:
ocorrem em uma unidade psiquiatrica,
reunem-se diariamente,
sao compostos por indivfduos com varios proble­
mas psiquiatricos agudos,
sao obrigat6rios,
apresentam uma alta rotatividade na composi~ao
dos membros, devido a curta _dura~ao da hospita­
liza~ao.
Grupos de pacientes externos:
sao grupos voluntarios, estaveis na composi~ao
dos membros,
reunem-se uma vez
por semana em uma clfnica
psiquiatrica,
consistem
d_e indivfduos que apresentam nfveis
similares e estaveis
de funcionamento.
Existem
excec;5es a esta simples dicotomia. Algumas
unidades
de
interna~ao formam grupos voluntarios homo­
. g~neos com base no nIvel de funcionamento, embora a
composi~ao de seus membros ainda mude muito, diaria-
4 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
~
mente. Alem disto, os grupos de pacientes psiquiatricos ex­
ternos envolvem muitas variac;5es, desde 0 grupo mensal de
livre participac;ao ate 0 grupo interacional que se reune
duas vezes por semana, em consu1t6rios particulares.
Grupo de pacientes internados
versus grupo de pa-
cientes ambulatoriais
e apenas uma das distin~5es de uma
faixa de
settings,
ja que a terapia de grupo tambem e pra­
ticada em uma ampla variedade de situa~6es clfnicas. Estas
vaG desde os pequenos grupos diarios, para pacientes man­
tidos em regime de hospital-dia, ate as reuni5es semanais
da equipe e os grupos de apoio. Grupos especializados para
sfndromes clfnicas, tais como os grupos de orienta~ao para
pacientes diabeticos ou grupos de apoio para pacientes
com lupus, podem ser mantidos dentro ou fora do hospital,
enquanto outros tip os de grupos especializados -grupos
para pacientes que sofreram estupro, grupos para vetera­
nos do
Vietna -estao associados aqueles centros que ofe­
recem servi~os de aconselhamento especificos, tais como
centro de atendimento
para
vltimas de estupro, ou centro
de atendimento a veteranos de guerra.
OBJETNOS
Os objeUvos dos grupos de psicoterapia ocupam urn
amplo espectro. Em urn dos extremos encontramos os ob­
jetivos ambiciosos dos grupos interacionais de longa dura­
~ao, ou seja, alfvio dos sintomas e a1tera~ao do carater. No
outr~ extremo esta 0 objetivo mais limitado, porem mais
crucial, de restabelecer 0 funcionamento e prepara~ao para
a alta, como ocorre nos grupos de terapia para pacientes
internados agudos.
Entre estes dois extrem~s, estao os objetivos terap~u­
ticos da grande maioria dos grupos de psicoterapia. Para
alguns, tais como os grupos para ajuste de medica~ao ou os
grupos para pacientes internados ou nao, com doenc;as men­
tais cr6nicas, 0 objetivo mais importante e a manutenc;ao
Psicoterapla de Grupo / 5

7. TABELA 1.
Settings
Pacientes
internados
Unidade
psiquiatrica pa-
ra pacientes in-
ternados agu-
dos
Servi~o para
pacientes cro-
nicos interna-
dos
Pacientes
ambulatoriais
Pratica privada
ou clfnica psi-quiMrica geral
Clfnica de me-
dica~ao psi-
qu iatric a
Grupo compor-
talmental
em
clfnica
medica
Centro de
tratamento
para 0 abuso
de substancias
Clfnica medica
especializada
Centro de
aconselhamen-
to
Abrangencia da Pratica Atual da Psico-
terapia de Grupo
Exemplo de
Objetivos Tempo de Dura-
Grupo
"ao
Grupo diario de Restaura~ao de 1-2 dias a varias
alto nfvel de funcionamento
semanas
funcionamento normal
Grupo peque-Reabilita~ao Semanas a meses
no, diario para
baixo nfvel de
funcionamento
Grupo intera-Alfvio dos sin-1-2 anos
cional
semanal tomas e altera-
~ao do carater
Grupo mensal Educa~ao, ma-Indefinido
de livre partici-nuten~ao do
pa~ao para funcionamento
ajuste da medi-
ca~ao
Grupo semanal Altera~ao de 2-3 meses
para transtor-comportamen-
nos alimentares to espedfico
Grupo diario Confronto da 3 meses
para a recupe- nega~ao; ma-
ra~ao precoce nuten~ao da
de alcoolistas sobriedade
Grupo de apoio Educ?l~ao; Indefinido
para pacientes apoio;
diabetic os socializa~ao
Grupo semanal Apoio; 2-3 meses
para pessoas catarse;
enlutadas socializa~ao
do funcionamento psicossocial apropriado. Muitos outros,
incluindo os grupos para treinamento das habilidades so­
cia is e os grupos especializados de auto-ajuda, of ere cern
~educa<;ao, socializa<;ao e apoio. A maioria dosgrupos de
curta dura<;ao orientados para os sintomas, focalizados so­
bre 0 comportamento (por exemplo, aqueles que se focali­
zam sobre a bulimia, agorafobia ou cessa<;ao do habito de
fumar) tern por objetivo a altera<;ao de comportamentos
especfficos.
QUESTOES DE TEMPO NOS GRUPOS
A dura<;ao de urn grupo psicoterapeutico consiste na
vida do grupo (isto e, 0 numero de sess6es durante as quais
o grupo se encontrara) e o tempo de permanencia de seus
membros. Estes dois fatores estao interligados ao setting
clfnico e objetiV'os do grupo; ambos variam amplamente. Os
grupos de pacientes internados, por exemplo, sao uma par­
te inquestionavel do programa de tratamento e, portanto,
mantem-se indefinidamente; a popula<;ao da enfermaria po­
de mudar, diferentes tipos de pacientes podem ser ou nao
ser hospitalizados, mas 0 grupo e mantido a cada dia, fa<;a
chuva ou fa<;a sol. A vida de urn grupo de pacientes ambu­
latoriais e muito mais variavel. Estes podem existir apenas
por uma sessao -como por exemplo, urn grupo de livre
participa<;ao na interven<;ao em crise, em urn centro de
saude para estudantes - ou podem ser de longo prazo e ter
urn numero indefinido de sess6es, renovando periodicamen­
te seus membros, a medida em que os pacientes finalizam
sua participa¢o e sao substituldos por novos membros.
o tempo de permanencia dos membros no grupo de­
pende dos objetivos deste. Em urn grupo ambulatorial orien­
tado
para a
intera<;ao, com objetivos cllnicos ambiciosos, os
membros a1can<;am maximos beneffcios terapeuticos ap6s
urn periodo de urn a tr~ anos. A vida do grupo e indefini­
da, e os membros egressos sao substituldos por outros, para
PSicoterapia de Grupo / 7

8. que 0 mlmero de participantes do grupo seja mantido apro­
ximadamente constante. Contudo, outros tipos de grupos
no setting de pacientes ambulatoriais usam urn esquema de
tempo limitado,· especialmente
se se focalizam sobre urn
problema espedfico.
Por exemplo, urn grupo educativo­
comportamental
para pacientes com transtornos alimenta­
res
poderc~ ser projetado para se encontrar por 12 sessoes.
As questoes abordadas neste tipo de grupo e 0 modo como
sao dispostas serao, necessariamente, muito diferentes da­
quelas
para os grupos de longo prazo.
RELEV ANCIA CLiNICA DA PSICOTERAPIA DE GRUPO
Embora a pratica atual da psicoterapia de grupo te­
nha uma longa faixa de atua<;ao, a educa<;ao psiquiatrica
corrente diminuiu a ~nfase do ensino e da pratica da psi­
coterapia de grupo nos ultimos anos. Esta tend~ncia pode
ser explicada pela volta
da psiquiatria ao modele medico,
com
0 interesse pelas causas biol6gicas e tratamentos far­
macol6gicos
para a
doen<;a mental. Contudo, a terapia de
grupo e urn modo de tratamento amplamente praticado e
empregado em
urn imenso
mlmero de settings com uma
comprovada efetividade.
EFICAcIA CLiNICA
A psicoterapia de grupo
e urn tratamento tao efetivo
quanta a pSicoterapia individual, no tratamento de varios
transtornos psicoI6gicos(1). Trinta e dois estudos que com­
param diretamente os tratamentos individuais e
de grupo
para os problemas interpessoais foram analisados(2). Em
24 destes,
nao foram constatadas diferen<;as significativas
entre as duas modalidades. Nos oito restantes, descobriu­
se que a psicoterapia de grupo era mais efetiva
do que a
psicoterapia individual.
8 / Sophia Vinogradov & Irvin D.
Ya/om
Resultados de multiplos estudos testaram a eficacia do
tratamento em grupo
para uma ampla faixa de problemas
psicol6gicos e transtornos
con;~ortam,entais,. desd~ 0 com-
1Jortamento interpessoal neurotIco ate a soclopatI~, ~b~so
de substancias e doen<;a mental cronic~ (~-5). As eVI~e~clas
das pesquisas sustentam 0 consenso chmco do beneflclo da
psicoterapia de grupo_
POPULAr;OES-ALVO PARA 0 TRATAMENTO
Urn numero imenso de pacientes psiquiatricos sao tra­
tados principal ou unicamente em grupos. Isto e particular­
mente verdadeiro nos
settings institucionais e no tratamento
dos doentes mentais cronicos.
Pelo menos metade de todos
os hospitais psiquiatricos e urn quarto de ~od~s as institui­
c;oes penais, sem mencionarmos a vasta malona dos centros
comunitarios de saude mental, usam os tratamentos em gru­
pos(6). Muitas organizac;oes de manutenc;ao da saude
(HMOs)(*) tambem fazem uso substancial da t,:rapia de
grupo(7).
No geral, isto representa uma
po~ula<;ao poten­
cial de pacientes
na casa das centenas de
mtlhares.
GRUPOS NAO-PSIQUIATRICOS
Urn numero imenso de pacientes nao-psiquiatricos com­
parece a grupos de tratamento espec.i~lizado. 0 u~o ~c:s
grupos de educac;ao e apoio para famlhar~s e para l~d:Vl­
duos com doenc;as cronicas ou com determmadas condlc;oes
medicas e abundante na area da saude. Grupos de educa­
<;ao para diabeticos, para conjuges que ~recisam enf~entar
a doenc;a de Alzheimer, grupos de apOlO para paclentes
com cancer e grupos de reabilitac;ao p6s-infarto do miocar­
dio sao apenas uns poucos exemplos de urn modo crescente
de intervenc;ao psicossocial.
(*) No original "health maintenance organization".
Psicoterapia de Grupo / 9

9. Os grupos de auto-ajuda e autoconhecimento sao, ainda,
uma outra forma
de tratamento e
interven~ao usada por
muitos clientes nao-psiquiatricos. Talvez 12 a 14 milhoes
de indivfduos compareceram a alguma especie de grupo de
auto-ajuda em 1983, tais como 0 dos Alcoolistas An6ni­
mos(8). Centenas de milhares de norte-americanos conti­
nuam a buscar 0 envolvimento em grandes grupos de au­
toconhecimento, tais como 0 Lijespring nos Estados Uni­
dos. As empresas utilizam freqGentemente seminarios e
encontros que refor~am os prindpios da dinAmica de gru­
po a fim de fortalecerem as habilidades de gerenciamento
dos altos executivos. Inevitavelmente, quase todos os tera­
peutas,
de quaisquer tendencias, encontrarao pacientes que
ja tiveram urn contato anterior com alguma forma de ex­
periencia de grupo.
EFICIENCIA DA PSICOTERAPIA DE
GRUPO
o fato da psicoterapia de grupo ser amplamente em­
pregada para
urn grande numero de pacientes e clientes, ja e urn indicativo da eficiencia deste tipo de interven~ao
psicoterapeutica.
usa EFICIENTE DOS RECURSOS
A fim de facilitar 0 tratamento de urn grande numero
de pacientes tuberculosos,
urn internista de Boston, Jo­
seph
Pratt, come'$ou a utilizar encontros de grupos para
educar e tratar seus pacientes. Muitos destes eram indigen­
tes e nao poderiam pagar urn profissional particular; mui­
tos estavam debilitados, desesperan~osos e esquecidos pe­
los 6rgaos de atendimento a saude. Pratt organizava gru­
pos
de
20 ou 30 pacientes e proferia palestras a eles uma
ou duas vezes por semana(9); isto marcou 0 infcio da tera­
pia
de grupo.
m
I .~nnhlrl VlnnnYl'IAnu Jlr fruit'> n V"I"' ......
Atualmente, a terapia de grupo ainda mantem esta
vantajosa caracterlstica de cria~ao e inova'$ao. Urn grande
numero de pacientes pode ser tratado com 0 usa eficiente
.4' de tempo, espa~o, pessoal e outros recursos. Nos servi<;os
~ comunitarios e settings institucionais, onde uma quantida­
de enorme de pacientes deve ser atendida por
urn numero
limitado
de profissionais da saude, urn encontro em grupo
torna posslvel a psicoterapia, mesmo quando a
propor<;ao
de profissionais-pacientes e demasiadamente baixa para per­
mitir que isto ocorra em base individual.
RELAC;Ao CUSTO-BENEFicIO
Pratt trabalhou com pacientes indigentes que n.ao po­
deriam pagar por
urn outro tratamento;
aMm dele, varios
pioneiros do enfoque de grupo trataram indivfduos psic6ti­
cos que podiam ser atendidos apenas em grandes institui­
<;oes. Durante e ap6s a Segunda Guerra Mundial, 0 numero
fantastico de casos psiquiatricos e 0 numero limitado de
profissionais e recursos econ¢micos para os hospitais, na
Inglaterra, transformaram 0 tratamento em grupo na moda­
lidade mais pratica - e levaram a uma explosao na pratica
e pesquisa da terapia de grupo.
Em pelo menos uma pesquisa, 0 tratamento em grupo
mostrou ser mais consistentemente eficiente e/ou com me­
lhor rela'$ao custo-beneflcio do que 0 tratamento indivi­
dual(2).
No futuro, onde os pagamentos por terceiros exer­cerao urn papel de importAncia ainda maior, estas conside­
ra'$oes praticas de rapidez e efetividade de custos terao
ainda mais peso. Varios terapeutas de grupo com uma visao
muito clara do futuro a longo prazo-ja sugeriram que logo
os medicos precisarao justificar a terapia individual e defen­
der suas decisoes de nao usarem a terapia de grupo, mais
efetiva em termos de custo! (10)
Psicoterapia de Grupo / 11

10. PARTICULARIDADES DA PSICOTERAPIA
DE GRUPO
Embora a terapia de grupo seja mais efetiva em ter­
mos
de custos, suas vantagens transcendem as considera­c;6es meramente econ6micas: ela e uma forma de trata­
mento que
faz uso de propriedades terapeuticas (micas
nao
compartilhadas por outras especies de psicoterapias. A te­
rapia de grupo e urn modo incomparavel de psicoterapia,
porquese baseia em urn instrumentoterapeutico muito
poderoso, 0 setting de grupo. 0 poder deste instrumento
deriva-s~ da importancia exercida pelas interac;6es pes­
soais
sobre nosso desenvolvimento psicol6gico.
RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS E
DESENVOLVIMENTO PSICOLOGICO
Ao descrever 0 Menino Selvagem de Aveyron em
1799, urn psic610go frances observou que uma crianc;a cria­
da em completo isolamento
da sociedade e das
intera~6es
humanas apresentaria certamente "urn estado de deficien­
cia mental.
.. urn estado no qual
0 individuo, privado das
capacidades caracterfsticas
de sua especie, arrasta-se pela
vida miseravelmente, despido igualmente da inteligencia e
dos afetos ...
"(ll). Urn substancial complemento dos rela­
cionamentos interpessoais e crucial para 0 desenvolvimen­
to psicol6gico humane normal.
Seguindo-se
esta simples premissa, a personalidade e
os
padr6es de comportamento podem ser vistos como
0
resuItado das interac;6es iniciais com outros seres humanos
significativos. Sabemos,
por exemplo, que
0 vinculo e 0
apego bem-sucedidos sao imperativ~s para 0 desenvolvi­
mento psicol6gico
tanto nos primatas quanta nos seres
humanos. Harry Stack Sullivan
foi urn dos primeiros psi­
quiatras e te6ricos a salientar a
liga¢o entre psicopatolo­
gia e uma hist6ria desenvolvimental de relacionamentos
12 / Sophia Vinogradov & Irvin D.
Ya/om
interpessoais distorcidos(12). As modernas escolas de psico­
terapia dim?tmica enfatizam que 0 tratamento psiquiatrico
deve ser dirigido para 0 entendimento e corre~ao destas
'distorc;6es interpessoais.
~,
INTERAC;OES INTERPESSOAIS PROPORCIONADAS
PELA PSICOTERAPIA DE GRUPO
Se concordamos com a afirmac;ao de Sullivan de que
a personalidade e quase que inteiramente 0 produto da
intera~ao com outros seres humanos significativos, e que a
psicopatologia surge quando estas intera~6es e as percep­
~6es relativas a elas sao distorcidas, conc1ufmos, entao, que
o tratamento psiquiatrico deve ser dirigido para a correc;ao
das distor~6es interpessoais. 0 objetivo muito especffico
deste tipo de tratamento e possibilitar a participa~ao cola­
borativa do indivfduo com ouiros e a obten~ao de satisfa­
~6es interpessoais no contexto de relacionamentos realistas
e mutuamente gratificantes -em resumo, possibilitar que
leve uma vida mais rica e gratificante com outros(13). "Ad­
qUite-se a saude mental na medida em quese tenha cons­
ciencia dos pr6prios relacionamentos interpessoais"
(14).
Embora
0 exame e correc;ao das distor~6es interpes­
soais possam ocorrer no contexto de
urn relacionamento de
duas pessoas, ou de terapeuta-paciente,
urn grupo de varias
pessoas reunidas proporciona uma arena interpessoal maior
e potencialmente mais poderosa. Nos
settings de grupo, os
pacientes
tern a sua disposic;ao urn leque Jmenso de relacio­
namentos; devem interagir uns com os outros, com os Hde­
res dos grupos, com pessoas de diferentes bagagens de
vida, com membros do mesmo sexo e com membros
do . sexo oposto. Os membros devem aprender a lidar com suas
simpatias; antipatias, similaridades, diferenc;as, inveja, timi­
dez, agressao, medo, atrac;ao e competitividade. Tudo isto
ocorre sob 0 escrutfnio do grupo onde, com uma cuidadosa
lideranc;a terapeutica, os membros dao e recebem feedback
Psicoterapia de Grupo / 13

11. acerca do significado e efeito de suas varias interac;6es uns
com os outros. Desta forma, 0 pr6prio setting de grupo
torna-se
urn instrumento
terap~utico bast ante espedfico.
EXPERIENCIAS GRUPAIS COESNAS
o poder potencial da terapia de grupo deriva-se, tam­
bern, de urn curiosa fen6meno relatado em muitos segmen­
tos de nossa sociedade: uma pervasiva sensac;ao de cres­
cente isolamento interpessoal e social.
As
experi~ncias de
grupo
saoubfquas, mas
experi~ncias de coesao dentro do
grupo, que oferec;am apoio, que facilitam a auto-reflexao,
parecem escapar mais e mais de nossas vidas modernas e
industrializadas. Os grupos sao parte integral das nossas
experi~ncias desenvolvimentais, desde 0 infcio, na unidade
familiar, passando pela sala de aula, ate as pessoas que
nos rodeiam
no trabalho, no lazer e em casa. Ao mesmo
tempo, ouvimos queixas sobre uma crescente
alienac;ao
interpessoal na vida, moderna, sobre uma sensac;ao de iso­
lamento, anonimidade e fragmentac;ao social.
Talvez em razao disto, e tambem porque pode of ere­
cer uma experi~ncia tao poderosa e unica, 0 setting de
grupo vern sendo cada vez mais usado, nao apenas por
profissionais da saude mental, mas tambem por leigos. Urn
numero imenso de grupos especializados funciona de urn
modo suportivo e, ocasionalmente, altamente terap~utico.
Os exemplos proliferam: A1coolistas An6nimos, Pais ou
Maes Solteiros (*), [Excepcionais (no Brasil)], Recovery,
Inc. (para lidar com 0 stress emocional), Comedores Com­
pulsivos An6nimos, "Mended Hearts" (para pacientes que
sobreviveram-
ao infarto do miocardio) -para citarmos
apenas alguns dos grupos de auto-ajuda e grupos especia­
lizados, disponfveis entre leigos.
0 numero crescente de gru-
(*) "Parents Without Partners", no original.
14'j Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
pos usados no setting nao-psiquiMrico indica uma necessi­
dade geral de experi~ncias coesivas e de apoio, em grupo,
pelo publico leigo.
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ID: The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, 3rd,
ed. New York, Basic Books, 1985
14. Sullivan. HS: Conceptions of Modern Psychiatry. New York, W. W.
Norton, 1940.

12. 2
COMO FUNCIONA A
PSICOTERAPIA DE GRUPO?
A psicoterapia de grupo usa fat ores terap~uticos es­
pecfficos. Devemos identificar estes fatores especificos, pa­
ra compreendermos os caminhos comuns pelos quais os
grupos ajudam seus membros a mudar. Este principio sim­
plificador ajuda-nos, tambem, a compreender 0 que acon­
tece
aos diferentes membros dentro do mesmo grupo.
OS FATORES TERAPEUTICOS
Nas ultimas tr~s decadas, varios enfoques de pesqui­
sas foram usados
para responder a pergunta:
"Como fun­
ciona a psicoterapia de grupo?" -incluindo a entrevista e
testagem
de pacientes de terapia de grupo com bons resul­
tados, bern como questionarios dirigidos a terapeutas com experi~ncia-em grupos e observadores treinados. A partir
destes metodos, os pesquisadores identificaram varios me­
canismos de mudan<;a na pSicoterapia de grupo, ou seja,
os fatores curativos ou terap~uticos(l).
Existe urn alto grau de superposi<;ao entre os varios
sistemas
de
classifica~ao propostos por diferentes investi­
gadores(2,
4}. Yalom desenvolveu, empiricamente, uma lis­
ta de 11 fatores dos mecanismos terapeuticos que operam
na psicoterapia de grupo, como segue:
1.
Instila<;ao de esperan~a
2. Universalidade
3. Oferecimento de informa<;6es
4. Altrufsmo
5. Desenvolvimento de tecnicas de socializa<;ao
6. Comportamento imitativo
7. Catarse
8. Reedi<;ao corretiva do grupo familiar primario
9. Fatores existenciais
10. Coesao do grupo
11. Aprendizagem interpessoal.
INSTILAc;Ao DE ESPERANc;A
A fe em urn modo de tratamento e, em si mesma,
terapeuticamente efetiva, tanto quando 0 paciente tern uma
alta expectativa de obter auxfiio ou quando 0 terapeuta
acredita na eficacia do tratamento(5,
6). Embora a
instila<;ao
e manuten~ao da esperan~a sejam cruciais para todas a
psicoterapias, esta exerce urn papel fmpar no
setting grupal.
Em todos os grupos de terapia, existem aqueles
pa­
cientes que apresentaram melhoras, bern como membros
que ainda
estao no estagio mais baixo de aHvio de seus
problemas. Os pacientes frequentemente observam, ao fi­
nal da terapia, que 0 testemunho da melhora apresentada
. pelos outros ofereceu-Ihes grandes esperan<;as quanta a sua
pr6pria melhora. Grupos tais como Alcoolistas An6nimos
,
dirigidos aqueles que abusam de
alcool e outras subsMn­
cias, usam 0 testemunho de ex-alcoolistas ou aditos recupe-
-rados para inspirarem esperan~a nos novos membros. Mui­
tos dos grupos de ajuda-mutua surgidos na ultima decada,
tais como os Compassionate
Friends (para pais enlutados
pela
perda de filhos) ou Mended Hearts (para padentes de
cirugias cardfacas), tambem colocam muita
~nfase na insti­
la~ao de esperan<;a.
PSicoterapia de Grupo / 17

13. UNIVERSALIDADE
Muitos pacientes atravessam a vida com uma sensa­
<;ao de imenso isolamento. Estao secretamente convenci­
dos de serem unicos em sua solidao ou sua miseria emo­
cional, que apenas eles t~m certos problemas ou impulsos
inaceit€tveis. Estas pessoas estao habitualmente isoladas
do resto da sociedade e t~m poucas oportunidades para
urn intercambio social franco e honesto. Em urn grupo de
terapia, especialmente em seus est€tgios mais iniciais, os
pacientes experienciam urn enorme alivio,
ao perceberem
que
nao estao sozinhos com seus problemas.
Alguns grupos especializados,
na verda de,
tern seu
foco sobre 0 auxfiio aos indivfduos para os quais 0 segredo
tern sido uma
parte especialmente importante e isola dora
de suas vidas.
Por exemplo, muitos grupos estruturados de
curta dura<;ao para pacientes bulfmicos exigem uma reve­
la<;ao franca acerca das atitudes relativas a imagem corpo­
ral e relatos detalhados sobre h€tbitos de comer e indu<;ao
de v6mitos. Via de regra, os pacientes experienciam gran­
de alfvio quando descobrem-que nao estao sozinhos e que
seus problemas sao universais e compartilhados por outros
membros do grupo.
OFERECIMENTO DE INFORMA<;OES
a oferecimento de informa<;oes ocorre em urn grupo
sempre que
urn terapeuta
da instru<;ao didatica ace rca do
funcionamento flsico ou mental,
ou sempre que
0 aconse­
lhamento ou orienta<;ao direta sobre problemas de vida
sao oferecidos pelo lfder ou por outros membros do grupo.
a uso didatico da educa<;ao ou aconselhamento, embora
seja pouco utilizado em grupos interacionais de Ionga du­
ra<;ao, e muito valorizado em outros tipos de grupo.
1~ / Sonhia Vinoaraaov & Irvin n Y{Jlom
Instru~ao Did6.tica
Muitos grupos de auto-ajuda -tais como Alcoolistas
An6nimos, "Recovery, Inc", Make Today Count (para pa-
,t cientes com cancer), Jogadores Compulsivos An6nimos e
similares -enfatizam a instru<;ao didatica. Sao us ados tex­
tos, especialistas proferem palestras e os membros sao vi­
gorosamente encorajados a trocarem informa<;oes. as gru­
pos especializados dirigidos a pacientes com
urn
transtorno
medico ou psicoI6gico especffico ou a pessoas que passam
por uma crise (por exemplo, indivfduos obesos, vftimas de
estupro, epileticos ou pacientes com dores cr6nicas) ba­
seiam-se em
urn componente
didatico; os lfderes of ere cern
instru<;ao explfcita acerca da natureza da doen<;a ou situa­
<;ao de vida do indivfduo. as terapeutas coordenadores de
grupos especializados freqt1entemente ensinam aos mem­
bros do grupo a desenvolver mecanismos de manejo e
im­
plementam
tecnicas de redu~ao do stress ou tecnicas de
relaxamento.
Aconselhamento
Diferentemente da
instru<;ao didatica explfcHa ofereci­
da pelo terapeuta, 0 aconselhamento direto pelos membros
ocorre sem exce<;ao em todos os tipos de grupos terap~uti­
cos. Grupos que nao se focalizam sobre a intera<;ao fazem
usa explfcito .e efetivo de sugestoes diretas e orienta<;ao
oferecidos tanto pelo Ifder quanta pelos outros membros.
Por exemplo, os grupos de orienta<;ao comportamental, os
grupos de prepara<;ao para a alta hospitalar e Alcoolistas
An6nimos se utilizam consideravelmente do aconselhamen­
to direto.
as grupos de
prepara<;ao para a alta podem dis­
cutir sobre os acontecimentos de uma visita experimental
do paciente a sua casa e oferecer sugestoes para urn com­
portamento alternativo, enquanto os Alcoolistas An6nimos
usam orienta<;ao e slogans diretivos ("Urn dia de cada vez"
ou"Noventa encontros em noventa dias"). As pesquisas
sobre os grupos de orienta<;ao comportamental com agres-
Psicoterania de Gruno / 1 q

14. sores sexuais do sexo masculino observaram que a forma
mais efetiva de orientac;ao da-se atraves de instruc;6es ope­
racionalizadas sistematicas
ou atraves de sugest6es alter­
nativas sobre como chegar
ao objetivo desejado(7).
Nos grupos terapeuticos interacionais
dinamicos, 0
aconselhamento e uma parte invaric~vel da vida inicial do
grupo, mas tern valor
lim ita do para seus membros. Mais
tarde, quando
0 grupo como urn todo passou do estagio da
soluc;ao de problemas e comec;ou a engajar-se no trabalho
interacional, 0 reaparecimetno de busca de aconselhamen­
to ou oferecimento deste, em torno de determinada ques­
tao, sugere que 0 grupo esti5. evitando 0 tr-abalho da terapia.
ALTRUfSMO
Em todos os grupos de terapia, os pacientes tornam­
se extremamente uteis uns aos outros: compartilham pro­
blemas similares e of ere cern apoio, reasseguramento, su­
gest6es e
insight uns aos outros. A experiencia de ser
util
a outros membros do grupo pode ser supreendentemente
gratificante
para opaciente que
recem ingressou no grupo
e se sente desvalorizado
ou acha que nada tern a oferecer
a qualquer pessoa; esta
e uma das raz6es pelas quais a
terapia de grupo aumenta, com
tanta freqo.encia, a auto­
estima.
0 fator terapeutico do altrufsmo e pr6prio da tera­
pia
de grupo; os pacientes que
estao em psicoterapia indi­
vidual q uase nunca passam pela experiencia
de serem
uteis
ao seu psicoterapeuta.
o ate altrufsta nao apenas melhora a auto-estima,
mas tambem desvia a atenc;ao dos pacientes que gastam
muito
de sua energia imersos em uma m6rbida auto-absor­c;ao. 0 paciente apegado em ruminac;6es acerca de suas
pr6prias tragedias psicol6gicas e subitamente impelido a
ser util a outra pessoa. Por sua pr6pria estrutura, os grupos
9.0 I Soohia Vinogradov & Irvin D. Yalom
terapeuticos reforc;am 0 ato de ajuda aos demais e op6em­
se
ao solipsismo(*).
.'Ii DESENVOLVIMENTO DAS TECNICAS DE
SOCIALlZAC;AO
o aprendizado social -0 desenvolvimento das habili­
dades sociais basicas -e urn fator terapeutico que opera
em todos os grupos de psicoterapia, embora a natureza das
habilidadesensihadase a· explicitat;ao do processo variern
imensamente, dependendo do tipo do grupo.
Em alguns
grupos,
e explicitarnente enfatizado 0 desenvolvimento das
habilidades sociais, tais como aqueles q!1e _preparam pa­
cientes com internac;6es longas para a alta-ou aqueles para
adolescentes com problemas de conduta. T ecnicas de dra­
matizac;ao frequentemente sao usadas na preparac;ao dos
pacientes
para entrevistas de emprego ou para ensinar ado­
lescentes a convidar uma garota
para
danc;ar.
Nos grupos mais orientados para a interac;ao, os pa­
cientes aprendem acerca do comportamento mal-adaptado
a partir do
feedback honesto que of ere cern uns aos outros.
Urn paciente pode, por exemplo, aprender sobre 0 efeito
desconcertante de evitar 0 contato visual durante as conver­
sas, ou sobre 0 efeito que sua voz sussurrante e brac;os
constantemente cruzados tern sobre os outros, ou sobre uma
vasta gama de outros habitos que, sem seu conhecimento,
tern prejudicqdo seus relacionamentos sociais.
(*) Segundo Aurelio Buarque de Holanda 0 termo Solipsismo indica uma
doutrina filos6fica segundo a qual a (mica realidade no mundo e 0 eu,
isto e, a atitude que consiste em sustentar que 0 eu individual de que
se tern consciencia, com suas modifica<;oes subjetivas, e que forma
toda a realidade.(N.R.)
Psicoterapia de Grupo / 21

15. COMPORT AMENTO IMITATIVOo-
E diffcil avaliar a import~ncia do comportamento imi­
tativo como urn fator terap~utico, mas as pesquisas psicos­
sociais indicam que os psicoterapeutas subestimam sua
im­port~ncia(8). Na terapia de grupo, os membros benefi­
ciam-se
da
observa<.;ao da terapia de urn outro paciente
com problemas similares,
urn
fen6meno chamado de apren-
dizagem
por
substitui<.;ao. .
Por exemplo, uma mulrrer tfrhfda-e reprimida que
observa outra mulher na experi~ncia do grupo, com urn
comportamento mais extrovertido e· uma aparencia mais
atraente pode, entao, ela mesma, experimentar, como a
outra, novos metodos
para pentear-se e arrumar-se.
Ou,
ainda, urn homem reprimido emocionalmente, solitario, po­
de come<.;ar a imitar 0 comportamento de outro homem do
grupo que recebeu
feedback
positiv~ das mulheres do gru­
po por expressar-se aberta e francamente.
CATARSE
A catarse, ou a ventila<.;a:o das eino<.;oes, e urn fator
terapeutico que esta ligado a qutr()~ processos em urn gru­
po, particularrnente com a universaliclade e coesao. 0 puro
ato da ventila<.;ao das emo<.;oes, por si s6, embora acompa­
nhado
por uma
sensa<;ao de alfvio emocional, raramente
promove uma mudan<;a duradoura para 0 paciente. De
extrema importancia, entretanto, e 0 compartilhar afetivo
do seu mundo interno
e,
entao, a a£eita<;ao deste pelos
outros membros do grupo. Ser capaz=de expressar emo­
<;oes fortes e profundas e ainda asslm ser aceito pelos
outros, levanta duvidas quanto a creQ&a fntima do indivf­
duo de que e basicamente repugnante, -inaceitavel ou inca­
paz de ser amado.
A psicoterapia e simultaneamente uma experiencia
emocional e corretiva. Para que ocorra a mudan<;a, 0 pa-
22 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
ciente deve primeiro vivenciar intensamente algo no setting
do grupo e depois passar pela catarse que acompanha a
forte experiencia emocional. Entao, 0 mesmo deve integrar
.E; evento catartico, por meio da compreensao do significado
deste, primeiro, no contexto do grupo, e a seguir, no con­
texto de sua vida fora do grupo. Este princfpio e discutido
em maiores detalhes
na
se<.;ao sobre aprendizagem inter­
pessoal e 0 focosobre 0 aqui-e-agora da psicoterapia de grupo.
REEDIC;Ao CORRETIVAr;>O
GRUPO FAMILIAR PRIMARIO
Muitos pacientes ingressam na terapia de grupo com
uma hist6ria de experiencias altamente insatisfat6rias em
seu primeiro e mais importante grupo, 0 da famflia original.
Uma vez que a terapia de grupo oferece urn leque tao
grande de possibilidades de recapitula<;ao, os pacientes po­
dem come<;ar a interagir com os lfderes ou outros membros
como interagiam, em determinado momento, com os paiS e
irmaos.
Urn paciente de carater dependente pode atribuir ao
lfder urn conhecimento e poder irreais. Urn indivfduo rebel­
de e desafiador pode considerar 0 tetapeuta como alguem
quebloqueia a autonomia no grupo ou que tira a individua­
lidade dos membros. 0 paciente .regressivo ou ca6tico pode
tentar dividir
os co-terapeutas que trabalham com
0 grupo
ou mesmo todo 0 seu pr6prio grupo, acionando discordan­
cias e provocando antipatias. 0 paciente competitiv~ pode
rivalizar com os outros membros pela atenc;ao do terapeuta
ou talvez buscar aliados em
urn
esfor<;o para derrotar os
terapeutas. E
urn iridivfduo autodestrutivo pode negligen­
ciar seus pr6prios interesses em
urn
esfor<;o aparentemente
aItrulsta
para aplacar ou prover as necessidades dos outros.
T odos estes padroes de comportamento podem representar
uma
reedi<;ao de viviencias familia res anteriores.
Psicoteravia de Gruvo / 23

16. De capital import&ncia na psicoterapia interacional
de grupo (e, em
urn grau menor, em outros setting de
grupo que fazem uso do
insight psicologico)
e, que estes
tipos de conflitos familiares precoces nao apenas sao reen­
cenados, mas sao recapitulados de forma corretiva. 0 lfder
do grupo nao deve permitir que estes relacionamentos ini­
bidores do crescimento imobilizem-se no sistema rfgido, e
impenetravel que caracteriza muitas estruturas familia res.
Ao contrario, 0 lfder deve explorar e desafiar os papeis
fixos
no
grupo, e continuamente encorajar os membros a
testarem novos comportamentos.
FATORES EXISTENCIAIS
Urn enfoque existencial ao entendimento dos proble­
mas do paciente postula que a luta suprema do ser huma­
no da-se com os pressupostos de nossa exisMncia: morte,
isolamento, liberdade e falta de significado(9).
Em certos
tipos de grupos de pSicoterapia, particularmente naqueles
centralizados nos pacientes com
cancer ou doen~as medi­
cas cr6nicas e terminais, ou nos grupos para enlutados,
estes pressupostos existenciais exercem urn papel central
na terapia. Ate mesmo os grupos terapeuticos "c1assicos" Mm
urn fluxo consideravel de preocupa~oes existenciais se 0
lfder do grupo est a informado e possui sensibilidade para
estas questoes. No curso da terapia, os membros come~am
a perceber que existe urn limite para a orienta~ao e apoio
que
podem receber de outros. Podem vir a descobrir que
os maiores responsaveis pela autonomia do grupo e pela condu~ao de suas vidas sao eles proprios. Aprendem que,
embora se possa estar proximo a outros, existe, ainda as­
sim, lima, solidao inerente a existencia que nao pode ser
evitada. A medida em que aceitam estas questoes, apren­
dem a enfrentar suas limita~6es com uma maior humildade
e coragem. Na pSicoterapia de grupo, 0 relacionamento
24 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
franco e confiavel entre os membros -0 simples encontro,
intimo -tern urn valor intrfnseco, ja que oferece presen~a
eo "estar com alguem" , face as duras realidades existenciais.
COEsAo
A coesao do grupo e urn dos aspectos mais complexos
e absolutamente integrais de
urn grupo eficaz de psicotera­
pia. A coesao refere-se
a atra~ao que os membros do grupo
Mm entre si e pelo proprio grupo. Os membros de urn
grupo coeso aceitam uns aos outros, of ere cern apoio e es­
tao inclinados a forma rem relacionamentos significativos
dentro do grupo. As pesquisas indicam que os grupos coe­
sos atingem melhores resultados terapeuticos(lO}.
A coesao na pSicoterapia de grupo e urn fator terapeu­
tico analogo a alian~a entre terapeuta e paciente na psico­
terapia individual. . A maioria dos pacientes psiquiatricos .
tiveram uma hist6ria pobre de relacionamentos afetivos -
jamais, antes, foram
urn membro necessario, integral e par­
ticipativo de
qualquerespecie de grupo, e a vigorosa e
eficaz experiencia de uma terapia de grupo
e, em si mesma,
curativa. Alem disto, 0 comportamento social exigido para
que os membros sejam considerados como urn grupo coeso
e o. mesmo necessario para 0 indivfduo adaptar-se em sua
vida social fora do grupo.
A coesao do grupo tambem oferece condi~oes de acei­
ta~ao e compreensao. Os pacientes, sob condi~oes de coe­
sao do grupo, estao mais inclinados a se expressar e a
explorar seus pr6prios comportamentos, a se conscientizar,
integrando os aspectos ate entao inaceitaveis de si mesmos,
e se relacionando
de modo mais profundo com os outros. A
coesao em
urn grupo favorece as
revela~oes intimas, 0 as­
sumir riscos e a manuten~ao construtiva da confronta~ao e
conflito; todos estes fen6menos facilitam a eficacia da psi­
coterapia.
PSicoterapia de Grupo / 25

17. Os grupos aItamente coesos sao grupos estaveis, com
maior assiduidade, compromisso e participac;ao ativa dos
pacientes, e rotatividade mInima de seus membros. Alguns
settings de grupo, tais como aqueles especializados em de­
terminado problema ou transtorno
(urn grupo de apoio a
pacientes com
c~ncer, urn grupo para estudantes femininas
de Direito, mantido em
urn centro de
saude universitario)
desenvolverao, em razao dos problemas comuns comparti­
lhados pelo grupo, uma grande coesao imediata. Em ou­
trasespecies de grupos, especia1mette aqueles onde 0 in­
gresso dos membros muda frequentemente, 0 lfder deve
facilitar ativamente 0 desenvolvimento deste importante e
pervasivo fator terap~utico (ver CapItulo 7).
APRENDIZAGEMJNTERPESSOAL: UM FATOR
TERAPEUTICO COMPLEXO E PODEROSO
Na psicoterapia de grupo, cada membro ja traz con-.
sigo urn conjunto pr6prio de interii~6es interpessoais pas­
sIveis de serem exploradas. Contudo,
urn poderoso fator terap~utico da aprendizagem interpessoal frequentemente
e ignorado, mal aplicado ou mal compreendido pelos lfde­
res, talvez porque 0 entendimentp __ e encorajamento da ex­
plorac;ao interpessoal exija uma ccinsideravel habilidade e
experi~ncia do terapeuta. Para definirmos e compreender­
mos 0 uso da aprendizagern interpessoal na terapia de
grupo, devemos exarninar quatro conceitos subjacentes:
1. A
import~ncia dos relacioffamentos interpessoais.
2. A necessidade de experi~ncias emocionais corre­
tivas
para a eficacia da psicoterapia.
3.
0 grupo como urn rnicrocosmo social.
4. A aprendizagem a partir de padr6es comporta­
mentais no microcosrno social.
26 /
Soohia Vinoaradov & Irvin D. Yalom
A IMPORTANcIA DOS RELACIONAMENTOS
INTERPESSOAIS
." Os
relacionamentos interpessoais contribuern nao ape­
flas para 0 desenvolvirnento da personalidade, como discu­
timos anteriormente, mas
para a
g~nese da psicopatologia.
As interac;6es interpessoais podem, assirn, ser usadas na
terapia tanto para entender-se quanta
para tratar-se as per­turbaC;5es psicol6gicas.
ReIacionamentos Interpessoais e 0
Desenvolvimento da Psicopatologia
Devido ao prolongado perfodo de desarnparo durante
~ primeira inf~ncia, a necessidade de aceitac;ao e seguranc;a
mterpessoal e tao crucial para a sobreviv~ncia da crianc;a
em desenvolvimento quanta qualquer necessidade biol6gica
basica(ll). Para garantir e promover esta aceitac;ao inter­
pessoal, uma crianc;a em desenvolvirnento acentua aqueles
aspectos de seu comportamento que encontram aprovac;ao
ou atingem os fins desejados e suprime aqueles aspectos
que geram puniC;ao ou desaprovac;ao. A menininha que esta.
crescendo em urn ambiente domestico rfgido onde a expres­
sao da emoc;ao e desencorajada, por exernplo, aprende lo­
go a reprimir suas emoc;5es espont~neas em favor de urn
comportamento mais distanciado.
. A psicopatologia surge quando as interac;6es com ou-
t:as pess?as significativas resuItaram em fixac;6es que per­
slstem alem do perfodo de formac;ao inicial -distorc;6es no
modo como a pessoa tende a perceber os outros, distorc;6es
no entendimento das necessidades Intimas pr6prias e dos
outros e distorc;6es no modo como 0 individuo· reage a
varias interac;6es pessoais. "Parece nao haver qualquer agen­
te mais efetivo do que uma outra pessoa,
para fazer com
que
0 mundo renasc;a para alguem ou, paralisar a realidade
na qual se esta alojado, atraves de urn olhar, urn gesto, ou
uma observac;ao". (12)
Psicoteraola dl'! (;rllnt' / ?7

18. Relacionamentos Interpessoais e
Sin tom as Apresentados
as pacientes geralmente nao tern consciencia da im­
port~ncia das questoes interpessoais sobre suas condi<.;oes
c1fnicas. Buscam tratamento para 0 alfvio de varios sinto­
mas perturbadores, tais como ansiedade
ou depressao. A
primeira tarefa do psicoterapeuta orientado
para-a intera­
<.;ao interpessoal e concentrar-se na patologia interpessoal
subjacente a
urn determinado complexo
sintomatico; em
outras palavras, 0 terapeuta traduz os sintomas psicol6gi­
cos
ou psiquiatricos em linguagem interpessoal.
Considere,
por exemplo,
0 paciente que se queixa de
depressao. Raramente 0 psicoterapeuta obtera resultados
se abordar a "depressao" em si mesma. 0 agrupamento
tfpico
de sintomas de humor disf6rico e sinais vegetativos nao oferece, em si mesmo, urn auxflio para 0 infcio do
processo de mudan<.;a na psicoterapia. Em vez disto, 0
terapeuta reladona-se com a pessoa deprimida e verifica
os problemas interpessoais subjacentes que surgem
da de­
pressao e a exacerbam (problemas tais como
dep_endencia,
servilismo, incapacidade para expressar c6lera e hipersen-
siblidade
para a
rejei<.;ao). .
Uma vez que estes temas de mal-adapta<.;ao tenham
sido identificados, 0 terapeuta deve abordar questoes mais
palpaveis. A dependencia, raiva, servilismo e hipersensibi­
lidade emergirao no relacionamento terapeutico e
se tor­
narao acessfveis a analise e a mudan<.;a.
EXPERIENCIAS EMOCIONAIS CORRETNAS
A terapia e uma experiencia emocional e corretrva.
as pacientes devem experienciar algo fortemente, mas tam­
bern devem compreender as implica<.;oes desta experiencia
emocional. 0 trabalho terapeutico consiste de uma sequen­
cia alternada de, primeiramente, evoca<.;ao e expressao do
afeto e, em segundo lugar, da analise e entendimento deste
28 / Sophia Vlnogradov & Irvin D.
Ya/om
afeto. Franz Alexander introduziu 0 conceito de "experien­
cia emocional corretiva" em 1946: "Para que 0 paciente
seja ajudado, deve submeter-se a uma experiencia emocio­
nai.' corretiva, apropriada para 0 reparo da influencia trau­
m6tica da experiencia anterior(13)".
Estes dois principios basicos
da psicoterapia indivi­
dual - a
import~ncia de uma forte experiencia emocional e
a descoberta, pelo paciente, de que suas rea<;oes sao ina­
propriadas -sao igualmente cruciais para a psicoterapia de
....grupo. Na verdad~, 0 settingdegrupo ?fereceum nu~~ro
muito maior de oportunidades para a genese das expenen­
cias emocionais corretivas, ja que contem uma gam a de
tensoes latentes e multiplas situa<.;oes interpessoais as quais
o paciente deve reagir.
Para que as intera<.;oes inerentes a urn setting de grupo
sejam traduzidas em experiencias ernocionais corretivas, duas
condi<.;oes fundamentais sao nece~sarias:
1. Os membros devem sentir que 0 grupo e suficien­
temente continente,
para que se disponham a ex­
pressar as
diferen<.;as e tensoes basicas.
2. Deve existir
feedback e honestidade de comunica­<.;ao suficientes para que possa ocorrer a testagem
efetiva
da realidade.
A experiencia emocional corretiva na psicoterapia de
grupo, portanto, tern
varios componentes, resumidos na
Tabela
1.
T ABELA 1. Componentes da Experiencia Emocional
Corretiva na Psicoterapia de Grupo
Caracieristicas do
Grupo
Ambiente
segura
lntera<;oes suportivas
Feedback franco
Rea<;oes honestas
Processo Resultado
Expressao de tensoes e Evoca¢o do afeto
emo<;oes basicas
T estagem
da realidade e
lntegra<;ao do afeto
exame
da experiencia emo-
clonal de cada
umdos mem-
bros
Psicoterapia de Grupo
/29

19. o GRUPO COMO UM MICRO COSMO SOCIAL
A experi~ncia emocional corretiva ocorre em urn gru­
po quando as tens6es basicas e os modos como os
indivf­
duos relacionam-se entre si podem emergir em urn am­
biente seguro e honesto, seguidos
por urn exame das inte­
rac;6es interpessoais ocorridas (e aprendizagem a partir
destas). 0 que torna a pSicoterapia de grupo a arena ideal
para esta especie de aprendizagem interpessoal e a possi­
bilidade de cada membro .do grupo produzir suas pr6prias
tens6es e se empenhar na resoluc;ao de suas dificuldades
de relacionamento no
setting do grupo. Em outras pala­
vras,
0 grupo de terapia torna-se urn microcosmo social
para cada
urn de seus membros, no qual
0 indivfduo pode,
entao, vivenciar experU~ncias emocionais corretivas.
Desenvolvimento do Microcosmo Social
Mais cedo ou mais tarde (com tempo e liberdade
suficientes, e desde que 0 grupo seja sentido como seguro),
as tens6es e distorc;6es inteipessoais subjacentes de cada
membro comec;am a emergir. Cada pessoa no grupo CQ­
mec;aa interagir com os outros membros do mesmo modo
como interage com pessoas de fora do grupo. Os pacientes
criam no grupo 0 mesmo .tipo de mundo interpessoal no
qual habitam exteriormente
ao grupo. A
competic;ao por
atenc;ao, lutas por domfnio e status, tens6es sexuais, distor­
c;6es estereotipadas sobre experi~ncias de Vida, conheci­
mentos e valores v~m, entao, a tona.
o grupo transforma-se em uma experi~ncia de labo­
ra16rio na qual as qualidades,.e fraquezas pessoais revelam­
se. Lenta, mas previsivelmente, a patologia interpessoal de
cada
indivfduo
e exibida petante os outros membros do
grupo. Arrog~ncia, impaci~ncia, narcisismo, grandiosida­
de, sexualizac;ao -todos estes trac;os eventualmente v~m a
superffcie e sao exibidos dentro dos !imites do grupo.
Em
urn grupo encorajado a desenvolver-se livremen­
te de urn modo seguro e orienta do para a
interac;ao, quase
30 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
. ue os membros descrevam seu
nao ha necess1dade p.~.ra ld des atuais com relacionan:en­
passado ou ~elatem dl IC~O~O nas vinhetas clfnicas abalxo,
tos em sua vIda extderna~ciente no grupo oferece dados bern
o'comportamento 0 p 0 embros urn a urn corne-
l! d e imediatos. s m, 'f'
mais acura os bl mas interpessoais especi ICOS
c;am a demonstrar seus ~ro e e perpetuam suas distor-
ante os olhos de t~~os 0 g!UPdos companheiros. A livre
c;6es sob 0 escrutlmo .ctol~~~~nvolver 0 microcosmo social
. t ac;ao grupal perml e
~e e;ada urn dos membros daquele grupo. .
Vinhetas CUnicas
Ih t nte que apos a promo<sao e
Elizabeth
era uma
m,: er a rae go ~bandonou uma car-
transferencia do
mando no em
t
pre
u~ bebe' logo entrou em
alt
te promiss
ora e eve , d
reira
amen _ tindo-se sufocada par uma or que
uma grave depressa~, sen A h que sua vida carecia de
. explicar
cava nao consegUla '1' mentos incluindo seu casa-
intimidade e ~ue seuS ~~ ~~~o~~em aut~nticidade. No grupo,
mento,
pareclam
~uper IC ular Era charmosa, sensivel e se
Elizabeth era multo pop t' nto raramente deixava a gru­
interessava
par
to~os. E~tre a , profundidade de sua dar
po ver atraves de s~a mas~~ra p~; sua depressao (afinal ela
e afli<sao. A vergon a se~ ~ h
a
tud") e a vergonha ainda
i1 giada e tm a 0,
era rica, prev e b maus tratos que tivera,
maior pela infancia de
po reza e mos tipos de relaciona­
levaram-na a recriar
n°dis~rup~ as me:
tereis
que estabelecera
mentos cordiais, mas tan.es e e
'd SOC'lal e em seu casamento.
em sua VI a
ueixando-se de que
sua vida
nao
Alan juntou-Se ao grupo ~ . mas apenas uma mesmice
tinha altos e ?aixos e~ot~~~:a~%igos Intimos e, embora fos­
neutra. e funclonal. ::0 ofissionalmente, tinha uma atitude
se mUlto bem-suce ~.o P: intimidadora em seu local de tra­
compulsiva,
compebhva I
-distancia Embora tivesse
balho,
que mantinha as
c~ e~as a emo ao'da conql}ista se­
freqiientes
encontros
roman:cos, a . <Se A mulh~r a quem
xual i~cial in~vitavelmente e:~~~~~;~:e 'com ele e saira de
ele ~a1S quena recusara-se a ntimento de vazio. Alan logo
sua vida, deix~do:o co~:: ~: de grupo. Embora ele fosse
recriou
esta
s1iua~a~ n~ e
P
com facilidade de expressao,
um membro partiCl?~tiVO d . condescendente sobre
estabelecia
um dommlO mor az, mas
psicoterapia de Grupo / 31

20. as mulheres do grupo, incluindo a co-terapeuta. As compa­
nheiras fernininas de seu grupo come<sararn a sentir-se es­
pezinhadas e
se afastaram dele. Ele tambem adotou um
modo extremamente competitivo e intimidador com
rela<sao
aos homens do grupo e logo todos os membros come<sararn
a evitar quaisquer interal$oes significativas ou de conteiido
emocional
com ele. Alan rapidamente conseguiu isolar-se
de todos
os relacionamentos gratificantes no microcosmo
social
do grupo, perpetuando seu sentimento de imenso vazio.
Bob
era urn jovem artista rebelde, com uma tendencia para
a delinquencia.
Sua vida 1cS. fora era caracterizada por desa­
fiar figuras de autoridade e
de status profissional, desafio .. este pueril e inefetivo, oposto a uma afirma¢o de maturi­
dade. Ele evitava
uma verdadeira
cornpeti¢o em sua vida
social e profissional, e
sua atitude era seriamente prejudicial
ao seu sucesso financeiro e profissional. No grupo, ele ado­
tou rapidarnente
0 papel de provocador e freqQentemente
desafiava e provocava os outros membros. Seu relaciona­
mento
com
0 co-terapeuta tornou-se especialmente comple­
xo: Bob logo sentiu-se incapaz de
encarar
0 terapeuta nos
olhos
ou aceitar qualquer feedback
positiv~ dele. Quando
questionado, Bob recusava-se a responder, e as vezes dizia
que
tinha medo de
come<;ar a chorar. 0 trabalho com este
grupo comecsou a clarificar 0 outr~ lade do modo desafiador
de Bob e ele gradualmente come~ou a compreender a natu­
reza contradependente de sua -rebeldia. Na verdade, Bob
era uma pessoa de pendente com um forte desejo de ser
cuidado e estimado, e seu temor com relacsao a estes desejos
levava-o a
ado tar esta
alliude desafiadora caracterlstica, tan­
to dentro do
grupo quanta em uma vida fora deste.
A APRENDIZAGEM
ATRAVES DO
COMPORTAMENTO NO MICROCOSMO
SOCIAL
Em razao da ampla fabre de experi~ncias emocionais
corretivas oferecida no
setting de grupo, esse processo psi­
coterapico oferece
ao terapeuta urn instrumento extrema­
mente poderoso
para a
mudanc;a, isto e, a aprendizagem
interpessoal. Este processo -no qual a psicopatologia emer­
ge das interac;6es interpessoais distorcidas e e incorporada
32 / Sophia Vinogradov ~Irvin D. Y%m
u 0 torna-se um microcosmo. social a
nestas; em que 0 d
gr
p bro exibe sua patologia mterpes-
d
'd em que ca a mem b expe-
me 1 a f db k permite que cada mem ro soal; e n,o qu~l. 0 ee ~~e seu comportamento interpes~oal
dencie, Identlflqu; ~ ~ eado esquematicamente na sequ~n­
mal-adapt~do -: e e 1~0 na Tabela 2(14,15).
cia a segUlr e e resum
1
-
. elos Padroes Comporta-
TABELA
2, Aprendlzag
em
p Sial do Grupo
mentais no Microcosmo oc
Exposi<sao da patologia interpessoal
Feedback e auto-observa¢o
Compartilhar de rea<$6es
d
U
ltados do compartiihar de rea<$6es
Exame e res
Entendimento
da propria opiniao acerca de si mesmo
. t d m
sensO de responsabilidade pela ima_-
DesenvolVlmen 0 e u
d
' esmo diante dos outros
gem
eSl m
_ d 6pria capacidade para efetuar mudan¢s na
Percep<sao a pr
apresenta¢,o de si mesmo
1.
2.
3.
A psicopatologia e a sintomatologia emerdgem d~s
, t rpessoais mal-adapta os e sao
relacionamentos
me. muitos desses relaciona-
rpetuadas
par esses, .
pe , t rpessoais mal-adaptados baselam-s
e
mentos
me. .
experi~n­
nas distorc;6es surgidas nas pnmeuas
cias do dese~v?lv~:~;;o. liberdade e contin~ncia
De~~e que aJ~u 0 ter~p~utiCo evolui dentro de
Suflclentes, 0 9 P . d . do 0 universo
um microcosmo social, repro uzm
social de cada membro, .
Ocorre uma sequencia interpessoal regular.
psicoterapla de Grupo I 33

21. I
I '
!
,
i Ji~
: I
! !
• il
i1
'!
Exposi~do da pat%gia: Os membros exibem sua conduta
~aI-ad~ptada ~ara~terfstica a medida em que as ten­
soes e mterac;oes mterpessoais emergem dentro do
grupo.
Feedback e
auto-observa~do: Os membros compartilham
observac;6es acerca do comportamento uns dos ou­
tros _e d~cobrem alguns de seus pontes cegos e dis­
!orc;oes mterpessoais despercebidos ate entao.
Rea~oes compartilhadas: Os membros apontam os pontes
fracos
uns. dos outrose compartHham entre si respos­
tas e sentlmentos
em
relac;ao ao comportamento in­
terpessoal uns dos outros.
Resultado do compartilhar de
rea~6es: Cada membro co­
mec;a a ter urn quadro mais objetivo de seu pr6prio
comportamento e do impacto que este apresenta 50-
bre outras pessoas. Sao escIarecidas as distorc;oes in­
terpessoais.
A
opinido pr6pria acerca de si mesmo: Cada membro tor­
~a-se con~ciente do modo como seu comportamento
mfluenci~ as opinioes de outros e, dar, 0 modo como
ele
pr6pno
v~ a si mesmo.
Sensa d~ .responsabilidade: A conscientizac;~o da respon­
sabdldad~ na correc;ao de distorc;6es das relac;oes in­
terpessoals e no estabelecimento de uma vida inter­
pessoal mais saudavel, resulta da compreensao sobre
como essas relac;oes interpessoais influenciam a auto­
imagem.
Percep~do da pr~pri? capacidade para efetuar a mudan~a:
Com a aceltac;ao daresponsabilidade pelos dilemas
interpessoais da vida, cada membro comec;a a perce­
ber que pode mudar 0 que criou.
Grau de afeto: Quanto mais afetivamente carregados fo­
r~m os eventos nesta seqii~ncia, maior sera 0 poten­
CIal para a mudanc;a. Quanto mais os diferentes pas-
50S da aprendizagem interpessoal ocorrerem como
uma experi~ncia emocional corretiva, mais duradou­
ra sera esta.
34 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/nrn-
A aprendizagem interpessoal e 0 mecanisme funda­
mental para a mudanc;a em grupos interacionais nao-estru­
turados de longa durac;ao, e alto nivel de funcionamento.
~"Nestes settings, na verdade, os elementos da aprendizagem
interpessoal sao considerados pelos membros como 0 as­
peeto mais uti! da experi~ncia da terapia de grupo(16, 17).
Nem todos os grupos terap~uticos concentram-se de urn
modo explfcito sobre a aprendizagem interpessoal; entre­
tanto, a interac;ao interpessoal, com seu rico potencial para
a aprendizpgem e a mudanc;a, ocorre sempre que urn grupo
se reune. E conveniente que todos os terapeutas de grupos,
de todas as tend~ncias, estejam familiarizados com estes
princfpios fundamentais.
FOR~AS QUE MODIFICAM OS FATORES
TERAPEUTICOS .
A terapia de grupo e urn f6rum para a mudanc;a, cuja
forma, conteudo e processo variam consideravelmente nos
grupos de diferentes
settings e com diferentes objetivos e no
pr6prio grupo,.em momentos diversos.
Em outras palavras,
varios tipos de grupos fazem uso de diferentes conjuntos de
fatores terap~uticos e, aIem disto, a medida em que urn
grupo evolui, variados conjuntos de fatores entram em ce­
na. Tr~s forc;as modificadoras influenciam os mecanismos
terap~uticos que ope ram em qualquer determinado grupo:
o tipo de grupo, 0 estagio da terapia e as diferenc;as indivi­
duais entre os pacientes.
TIPOS DE GRUPO
Diferentes tipos de grupo usam diferentes fatores tera­
p~utlcos. Quando os pesquisadores pedem que os membros
de grupos interacionais de longa durac;ao para pacientes
nao internados identifiquem os fatores terap~uticos mais
importantes em seu tratamento, eles resumidamente sele-

22. cionam uma constela~ao de tres -aprendizagem interpes_
soal, catarse e autoconhecimento(14).
as pacientes inter­
nados, por outro lado, identificam outros mecanismos: ins­ti1a~ao de esperan~a, pOr exemplo, e 0 fator eXistencial
que os habilita a assumir responsabilidades(18,
19).
Qual a
razao para essas diferen<;as? Por urn lado, os
grupos de pacientes internados geralmente tern alta rotati­
vidade de seus membros e sao bastante heterogeneos em
sua composi~ao c1fnica; pacientes com for<;a de ego, moti­
va~ao, objetivos e PSicopatologia bastante diferentes en­
contram-se no mesmo grupo, por perfodos de tempo diver­
sos. A1em disso, esses pacientes, habitualmente ingressam
no hospital em estado de desespero, ap6s terem esgotado
todos os outros recursos disponfveis. A insti1a~ao de espe­
ran~a e a Possibilidade de assumir responsabilidade sao os
fatores rna
is importantes para tais pacientes. as pacientes
ambulatoriais que participam de grupos de maior tempo
de
dura~ao com nfvel SUperior de funcionamento, sao mais
estaveis e estao motivados para trabalhar em questoes mais
suUs e complexas do funcionamento interpessoal e autoco­
nhecimento.
as grupos centrados nos conceitos de auto-ajuda, tais
como os AIcoolistas. An6nimos e Recovery, Inc., ou grupos
especializados de apoio, tais como Compassionate Friends
("Amigos Solidarios", para pais enlutados), tern uma agen­
da clara e definida quanto ao foco. Nestes grupos, urn
conjunto inteiramente diferente de fatores terapeuticos tais
como universalidade, orienta<;ao, altrufsmo e cOesao(20),
serao mais eficazes.
FASES DA TERAPIA
As necessidadess e objetivos dos pacientes mUdam
durante 0 curso da PSicoterapia, assim como os fatores
terapeuticos mais uteis a eles. Em seus estagios iniciais, urn
grupo de pacientes ambulatoriais envolve-se com 0 esta-
36 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
.. e manutenc;ao dos participantes e
belecimento de hmltes t. como instilac;ao de esperan~a,
dominam os fatores alS
pre _ niversalidade.
orienta~ao e u t . como altruismo e coesao do grupo,
~. Outros fatores, alS de pacientes ambulatoriais
to
rnam-se salientes nos grupo~ Sua natureza entretanto,
to da terapla. ,
durante todo 0 e~p .£ t dos mudam dramaticamente
e 0 modo como sao m~m : a ue ~ grupo esta. Considere 0
de acordb com 0 estaglo ~o ~ no infcio do grupo, os pa­
altrufsmo, por exemftlo., ; oferecendo sugestoes uns aos
cientes manifestam a rUlsm, riadas e mostrando envol­
outros, fazendo perguntas .aproPnte podem ser capazes de
t -0 Postenorme , _
vimento e a en<;a. rlh r mais profundo de emoc;ao e urn
expressar urn compar 1 ~
envolvimento mais gen~m~. tor terapeutico cuja natureza e
A coesao e urn ou ro oa assar do tempo. Inicialmente,
papel no grupo muda f~~m_ e Pno apoio e aceitac;ao entre os
a coesao do gru~o re ete sfacilita a revelac;ao intima e~tre
membros. Postenor~~n :' a coesao do grupo torn a posslvel
os membros e, por llltlm, '1 'as tensoes tais como ques-
b minarem var ,
aos mem ros exa _ fn essenciais a aprendizagem
toes de confronta<;ao e c?n t~~~o os pacientes participam
interpessoaL Quanto
m}als. os fatores terapeuticos de
de
urn grupo,
mhai~ va ~::~terac;ao interpessoal(17).
coesao, autocon
eClmen
DIFERENl;AS INDIVIDUAlS ENTRE as PACIENTES
. . t . de grupo tern suas pr6-
Cada ~aciente n~l~s~~o e:~~~alidade, nfvel de funcio­
prias necessld~des, estl ia lda paciente encontra urn d~­
namento e pSl~opatol01 t terapeuticos que the benefl­
termi.nado conJunto de a
o,res
l
de funcionamento mais alto,
ciam.
Os pacientes ~e uma n~v~endizagem interpessoal mais
por exemplo, ,:alonza; bai~o nivel de funcionamento no
do que os paclentes e d d gropos de pacientes inter-
Em um estu
0 e. .
mesmo grupo. . d acientes escolheram a consclen-nados, ambos os hpos e p
Psicoterapia de Grupo / 37
, I
1,1

23. tizac;ao quanto a responsablidade e a catarse como os ele­
mentos tlteis da terapia de grupo; entretanto, os pacientes
de funcionamento mais baixo tambem valorizavam a insti­
lac;ao da esperanc;a, enquanto os pacientes de nivel de
funcionamento mais alto selecionavam a universalidade,
aprendizagem
por
substituic;ao e aprendizagem interpes­
soal como experh~ncias adicionais uteis(19).
A experi~ncia de urn grupo assemelha-se a urn "res­
taurante"
terap~utico,
self-service(*), no sentido de que
muitos mecanismos diferentes de mudanc;a estao disponf­
veis e cada paciente individual "escolhe" aqueles fatores
que melhor servem as suas necessidades e problemas. Con­
sidere a catarse: 0 indivfduo passiv~ e reprimido beneficia­
se da experi~ncia e expressao de afetos fortes, enquanto
que alguem com falta de contrale dos impulsos ganha com
o autocontrole e uma estruturac;ao intelectual da experi~n­
cia afetiva. Alguns pacientes precisam desenvolver habili­
dades socia
is muito basicas, enquanto outros beneficiam­
se com a
identificac;ao e explorac;ao de questoes interpes­
soais muito mais sutis.
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Psicoterania de Gruno / 39

24. 3
CONSTRUINDO AS BASES
PARA UM GRUPO DE
PSICOTERAPIA
o trabalho da pSicoterapia de grupo nao comec;a no
primeiro encontro, pois quando este ocorre, 0 llder ja rea­
lizou uma prime ira tarefa, a de estabelecer uma entidade
ffsica onde nada existia. Neste papel de fundador, 0 tera­
peuta e 0 catalisador inicial do grupo e sua forc;a unifica­
doraprimaria: os membros relacionam-se uns com os_ou­
tros, inicialmente, atraves de seu relacionamento comum
com 0 Ifder e, depois, com os objetivos e estrutura que ele
escolheu para 0 grupo (Tabela 1).
AVALIAC;Ao DOS LIMITES E
ESCOLHA
DE OBJETIVOS
Todos os
llderes gostariam de estabelecer urn grupo
de terapia estavel, que se encontrasse regularmente e que
tivesse membros homogeneos e motivados, capazes de tra­
balhar para conquistar objetivos terapeuticos ambiciosos
-mas, na verdade, muito poucas situac;oes clfnicas com as
quais 0 terapeuta se defronta reunem estes criterios ideais.
Portanto, os terapeutas devem seguir do is passos para a
formulaC;ao dos objetivos de urn grupo:
40 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
1. Devem primeiro avaliar as condic;oes clinicas dOU
restric;oes imutaveis dentro das quais 0 grupo e­
vera trabalhar.
~. 2. Devem examinar, depois, os fatores extr1insecos
que influenciam 0 grupo e mudar aque es que
impedem 0 grupo funcionar efetivamente.
Uma vez que 0 lider tenha estabelecido a melh.or ~s­
trutura possivel para urn grupo, dados estes fc:
to
:
es
mtrm­
secos~ extrinsecos,podera entao escolher os obJettvos apro~
priados.
TABELA 1. Construindo as Bases para um Grupo de
Psicoterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
A
valiac;ao de restric;oes cunicas
Restrlc;oes d(nlcas Intrlnsecas: fatos da
vida, e coisas que nao podem ser mudadas, deve:n ser
incorporados
na estrutura do grupo do modo
malS
terapeutico possivel.
Fatores extrlnsecos: Coisas que podem ser _
mudadas pelo terapeuta na melhor estruturac;ao
posslvel do grupo, dadas as li~ta<5oes intrlnse~s.
Estabelecimento da estrutura baslca para 0 grupo.
_ Popula¢o de pacientes.. .
_ Apoio
da equipe de
proflsslonalS
_ Restric;6es gerais de tempo
_ Extensao do tratamento
_ Objetivo geral do tratamento
Formula¢o de objetivos espedficos para 0 grupo
_ Apropriados a situa¢o clinica . _
Passlveis de serem executados dentro das restnc;oes de
tempo ··d d d
_ Confeccionados sob medida,
de acordo com as capaCl a es os
membros do grupo
Determinac;ao do setting e nucleo de participantes
Enquadramento do tempo para 0 grupo:
_ Freqiiencia das sessoes
_ Horarios de reunioes
_ Dura¢o dos encontros
_ Dura¢o do grupo
_ Uso
de um grupo aberto ou fechado Decisao sobre necessidade de urn co-terapeuta . .
Combina<;;f1o da terapia de grupo com outros tratamentos, se mdlcado.
Psicoterapia de GrLlpo / 41-
.~.

25. RESTRIC;OES INTRiNSECAS
As restri~6es intrfnsecas estao inseridas no contexto
clfnico de
urn grupo de terapia;
sao fatos da vida que·
simplesmente nao podem ser mudados, e 0 lfder do grupo
deve encontrar maneiras de se adaptar a eles. por exem­
plo; os pacientes que estao sob liberdade condicional po-.
dem ser obrigados a comparecer compulsoriamente a um
grupo e 0 lfder deve levar isso em considera~ao quando __ tl
a
previsao dos resultados da participac;ao deste indivfdi.:ttY.·
Os nfveis de motiva~ao entre os pacientes em liberdade
condicional, num grupo obrigat6rio serao muito diferentes
daqueles de casais que comparecem a
urn grupo de
igreja
para a resoluc;ao de conflitos conjugais. Outros fatores clf­
nicos intrfnsecos, tais como durac;ao do tratamento (por
exemplo, grupo em uma enfermaria para pacierites com
cancer), tambem influenciam a sele~ao de objetivos apro­
priados para 0 grupo. ,
FATORES EXTRfNSECOS
Os fatores extrfnsecos sao aqueles que se tornaram-·
essenciais ou uma regra basic a em determinadg settititi
clfnico, e embora possam parecer, a primeira vista, imuta-­
veis, sao fatores que podem sofrer a influ~ncia de urn tera­
peuta, enquanto este formula objetivos apropriados para
urn grupo de terapia. Por exemplo, uma unidade de inter­
nac;ao pode ter apenas urn ou dois encontros do grupo por
semana, com dura~ao de 30 minutos, mas antes do tera­
peuta escolher objetivos limitados para esta estrutura tem--
poral insatisfat6ria, ele deve primeiro verificar se estas res­
tric;6es de tempo podem ser mudadas de modo que objeti­
vos mais ambiciosos possam ser atingidos.
OsJatores extrfnsecos sao arbitnlrios e 0 terapeuta
tern poderes
para
muda-Ios. Muitos deles consistem de ati.:.
tudes clfnicas; por exemplo, a equipe administrativa de
42 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m
uma clfnica de medicina comportamental pode achar que a
psicoterapia de grupo nao e uma parte importa~t: do pro­
gram a clinico. Neste caso,
urn terapeuta da chmca pode desejar organizar urn grupo para a reduc;ao do stress, mas
achara diffcil obter encaminhamentos adequados, espa~o
ou apoio burocratico. Os terapeutas devem fazer tentativas
vigorosas
para abordar e mudar estes fatores extrfnsecos,
antes de realmente estabelecer urn grupo de terapia.
FORMULAC;Ao DE OBJETIVOSVIAvEIS
Depois de revisar as restric;6es intrfnsecas encontradas
em
urn grupo e modificar os fatores extrfnsecos que influen­
ciam
0 trabalho terapeutico, 0 lfder ja possui uma clara
noc;ao sobre a estrutura geral do grupo. Esta inclui .. a p~pu­
lac;ao de pacientesj extensao do tratamento, frequencla e
durac;ao dos encontros e apoio da equipe ~Tabela 1) .. 0
pr6ximo passo do terapeuta e formar urn conJunto de obJe­
tivos apropriado a situac;ao clinica e passivel de ser atingido
dentro do tempo disponfvel. Os objetivos do grupo de longa
durac;ao para pacientes ambulatoriais sao ambiciosos: ofe­
recimento de alfvio sintomatico e, tambem, alterac;ao da
estrutura do carater. Uma tentativa de aplicac;ao destes mes­
mos objetivos para
urn grupo
p6s-intemac;ao de pacientes
esquizofr~nicos cr()nicos resultara em urn nihilismo terap~u­
tico; Em grupos com tempo limitado, especializados, os ob­
jetivos devem ser espedficos, viaveis e definidos
de acordo
com a capacidade e potencial dos membros do grupo.
o grupo deve ser uma
experi~ncia bem-sucedida. Os
pacientes ingressam na pSicoterapia sentindo-se derrotados
e desmoralizados e a ultima coisa que precisam e de urn
outro f~acasso, por causa de sua incapacidade para cumprir
a tarefa do grupo. AIem disto, se os lfderes formulam obje­
tivos irrealistas para
urn grupo, eles mesmos podem tornar­
se irritados e impacientes com a falta de progresso de
sellS
pacientes, e isto comprometera sua capacidade para traba-P.<:irntprtrnitr riP r::rJlnn I 4~
I
if
-, I
: !
;

26. lhar terapeuticamente. A escolha de objetivos para grupos
especializados de terapia e discutida em detalhes nos capf­
tulos 7 e 8.
SETTING E NUMERO DE PARTICIPANTES
o setting e 0 tamanho de urn grupo terapeutico de­
pendem das restric;6es clfnicas relevantes. 0 terapeuta que
comec;a urn grupo de reuni6es quinzenais em urn lar inter­
mediario(*) tomara decis6es acerca do setting e nurnero
muito diferentes daquelas tomadas por
urn consultor psi­quiatrico que assessora a equipe de urn hospital que traba­
lha com pacientes com AIDS.
SETTING
DO GRUPO
E importante que 0 terapeuta de grupo escolha urn
local para as reuni6es que esteja realmente disponfvel, te­
nha tarnanho adequado, assentos confortc5.veis e propor­
cione privacidade e liberdade, sem intervenc;6es. Isto e
verdadeiro tanto para os encontros de pSicoterapia de gru­
po tradicionais quanto para forrnas alternativas de traba­
lho
de grupo, tais como reuni6es
de equipes de profissio­
nais. 0 lfder deve verificar os locais que pretende usar para
seu trabalho com 0 grupo de antemao, ou a sessao podera
transformar-se em uma louca balburdia para encontrar uma
sala adequada, conseguir cadeiras suficientes e lidar com
interrupc;6es nao planejadas.
Urn setting circular das cadeiras sempre e necessario:
todos os membros do grupo devem ser capazes de verem
uns
aos outros.
0 uso de sofas em muitas enfermarias e em
alguns
settings mais casuais,
nao ajuda em nada a boa
interac;ao. Se tres ou quatro membros sentam-se lade a
(*) "Halfway house", no original. (NR)
lado em urn sofa, nao podern ver uns aos outros e, conse­
qiienternente, a maioria das observac;6es sao dirigidas ao
terapeuta, a pessoa visfvel para todos. M6veis no centro da
sa@, ou membros do grupo sentados em nfveis acentuada­
mente diferentes (alguns em cadeiras, outros no chao) obs­
curecem 0 contato visual direto e interferem com a boa
interac;ao.
Alguns terapeutas of ere cern cafe e cha no local do
encontro, 0 que ajuda a ansiedade inicial dos pacientes.
Esta e uma tecnica util com grupos em andamento de pa­
cientes em baixo nfvel de funcionamento (tais como grupos
de medicac;ao para esquizofrenicos) e para certos grupos de
curta durac;ao. Por exemplo, em urn grupo de curta durac;ao
para c6njuges enlutados, 0 oferecimento de refrigerantes
ajuda a salientar os aspectos de apoio social das sess6es(
*) (1).
NUMERO DE PARTICIPANTES
o tamanho 6timo de urn grupo esta intimamente rela­
cionado com os fatores terapeuticos que 0 lfder deseja im­
plementai no trabalho com 0 mesmo. Organizac;6es tais
como Alcoolistas An6nimos e
Recovery, Inc., que se ba­
seiam fundamentalmente na sugestao,
orientac;ao e supres­
sao para mudar 0 comportamento dos membros, operam
com ate 80 membros. Em contraste, os lfderes que traba­
lham em uma comunidade terapeutica (por exemplo,
urn lar
intermediario), podem fazer uso de
urn conjunto inteira­
mente
-diferente de fatores terapeuticos: podem desejar uti­
lizar a pressao do grupo e a interdependencia para imple­
mentar
urn senso de responsabilidade individual para com
a comunidade social. Nesta especie de
setting, e com estes
tipos de objetivos terapeuticos, os grupo de aproximada­
mente 15 membros
sao mais apropriados.
(*) 0 leit~r deve levar em conta 0 publico americana para 0 qual 0 livro
foi escrito originalmente. (NR)
Psicoterapia
de Grupo / 45
,1
. i
Ii
;. l'
"1-,.
in
.. (I

27. o tamanho ideal para urn tlpico grupo orientado pa'
ra a intera<;ao interpessoal e de 7 ou 8 membros, e certa­
mente, nao mais do que 10. Urn mlmero muito pequeno d~,
membros nao of ere cera a massa crftica necessaria de inte­
ra<;6es interpessoais. Nao existirao oportunidades suficien­
tes
para uma ampla
valida<;ao consensual de diferentes
pontos de vista e os pacientes apresentarao uma tend~ncia
para interagirem urn de cada vez com 0 terapeuta, em vez
de uns com os outros. Qualquer urn que ja tenha tentc;tdg
conduzir urn grupo com apenas dois ou tr~s pacientes co­
nhece a frustra<;ao deste empreendimento. Em urn grupo
com mais de 10 membros, havera uma intera<;ao ampla e
produtiva, mas alguns membros serao deixados de fora:
nao haven~ tempo suficiente para examinar e compreen­
der todas as intera<;6es de cada urn dos membros.
Quando se trabalha com pacientes internados, ou quan­
do se esta liderando grupos especializados para pacientes
ambulatoriais, 0 foco nao sera orientado tao explicitam"m­
te sobre a intera<;aolnterpessoal quanto no grupo tlpicode
intera<;ao -mas 0 terapeuta ainda devera ter como obje­
tivo urn grupo ativo e engajado, que encoraje a participa­
<;ao ativa de tantos membros quanta possivel. 0 tam~fiho
6timo do grupo que permite aos membros compa!i~ar
experi~ncias uns com os outros varia de urn mrnim~ ae_ 4
ou 5 ate urn maximo de 12; grupos de 6 a 8 paclentes
of ere cern a maior oportunidade
para
0 intercambio verbal
entre todos os pacientes.
ESTRUTURACAo DE TEMPO PARA 0 GRUPO
Na pSicoterapia de grupo, 0 lfder tern a exclusiva
responsabilidade no estabelecimento e manuten<;ao de to­
dos os aspectos da estrutura<;ao do tempo dentro das res­
tri<;6es conhecidas do setting clfnico. Estas incluem a dura­
<;ao e frequ~ncia das sess6es, bern como 0 usa de grupos
fechados ou abertos.
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DURA(;Ao DAS REUNIOES
, A dura<;ao 6tima ?ara uma sessao de terapia de grupo
est,a entre 60 e 120 mmutos(2). Vinte a trinta minutos sao
necessarios para que 0 grupo se "aque<;a" e pelo menos
sessenta minutos sao necessarios para a elabora<;ao dos
principais temas da sessao. Existe
urn ponto de gradual
desaquecimento,
ja que ap6s cerca de duas horas a maioria
dos terapeutas come<;a a sentir-se exausto e os grupos tor­
nam-se repetitivos e cansados. Este princi'pio tambem vale
para as reuni6es de equipe de profissionais, onde as sess6es
com tempo limitado e rnais focalizadas estao inseridas no
contexto da atividade (seminarios de treinamento).
Os grupos que consistem de pacientes de baixo nivel
de funcionamento, com alcance de aten<;ao mais curto e
que podem tolerar somente estfmulos socia
is limitados exi­
gem sess6es mais curtas. Enconfros de 45 a
60 mi~utos
permitirao que estes grupos mantenham sua coesao e se
focalizem sobre
urn m1mero limitado de quest6es, sem esgo­
tar as capacidades dos Pacientes mais frageis.
Para aqueles
grupos. que se encontram com menor frequ~ncia ou que se
centrahzam em
urn trabalho interacional com
nivel de fun­
cionamento superior, sao necessarios pelo menos 90 minu­
t~ de sessao, para que se obtenham resultados. Alguns
hderes. de grupos. c,?ncedem urn tempo fixo adicional para
o processo de reVlsao ou para a revisao das observa<;6es do
terapeuta,
ao final de cada sessao(2).
FREQUENCIA DAS REUNIOES
A frequ~ncia das ses6es de grupo varia amplamente,
de no~o dependendo das restri<;6es clfnicas e objetivos te­
rap~uflcos do grupo em questao. Em urn dos extremos es­
tao .as ses~6es que ocorrem uma vez por dia, tipicas de urn
setting de mterna~o, onde os grupos terap~uticos reunem­
se preferencialmente de tres a seis vezes por semana. No
I ""'7

28. outro extremo, estao os grupos de apoio, de medica<;ao,
que se reunem uma vez por m~s, ou os seminarios de
treinamento de equipe, que ocorrem uma
vez a cada ano. Urn esquema de reunioes de uma vez por semana e
mais comum em trabalho de grupo para pacientes ambu­
latoriais e serve bern para grupos
de apoio ou especializa­
dos,
em particular para aqueles
qUg operam com urn ml­
mero determinado de sessoes. Grupos especializados para
pacientes ambulatoriais com uma agenda limitada, tais co­
mo urn grupo de apoio para pacientes com narcolepsia;
geralmente encontram-se de quinze em quinze dias
ou men­
salmente.
Para que os grupos interacionais de longa dura­
<;ao tenham sucesso, devem reunir-se pelo menos uma vez
por semana; sessoes duas vezes par semana, quando pos­
slveis, aumentam significativamente a intensidade e pro­
dutividade do grupo.
usa DE
GRUPOS ABERTOS X GRUPOS
FECHADOS
A decisao de formar urn grupo aberto ou fechado
esta intimamente relacionada com 0 setting cUnico, objeti­
vos e prazo de dura<;ao previsto do grupo. Urn grupo fe­
chado encontra-se por urn numero pre-determinado de ses­
soes, come<;a com urn numero fixo de membros, e, ap6s a
sessao, fecha suas portas e nao aceita qualquer novo mem­
bra. Alguns settings
c1fnicos ditam exatamente quando urn
grupo fechado deve
come<;ar e terminar. Por exemI?lo, em
urn centro de saude universitario, urn grupo de apOlO para
alunos de gradua<;ao que Mm problemas com suas disser­
ta<;oes deve operar apenas no period a acad~mico; 0 per.fo­
do letivo e as ferias exigem que a grupo comece e termme
em uma data espedfica. Alguns grupos fechados, tais
co­
mo aqueles para os transtornos alimentares ou para enlu­
tados,
Mm urn protocolo para urn numero pre-determinado
de sessoes com uma agenda espedfica planejada para ca­
da sessao.
Em contraste, os grupos abertos sao mais flexfveis
quanto ao ingresso de novos membros em estrutura. Alguns
perm item a flutua<;ao dos participantes -por ex., urn grupo
parl1 pacientes intern ados em uma unidade psiquiatrica, com
as entradas e altas de pacientes -enquanto outros mant~m
urn mesmo numero, pela substitui<;ao dos membros que
deixam a grupo. Os grupos abertos geralmente tern urn
conjunto mais amplo de objetivos terap~uticos e geralmen­
te se reunem indefinidamente; e, embora
os membros en­
treme saiam,
0 grupo tern umavidapr6pria. Mesmo que os
membros de grupos para pacientes ambulatoriais possam
sair quando atingem seus objetivos terap~uticos (em media,
ap6s 6 a 18 meses),
novos membros
sao introduzidos para
substituf-Ios.
Em alguns centros de treinamento psiquiatrico
existem grupos
form ados
ha mais de 20 anos e esses grupos
Mm side 0 terreno de prepara~ao profissional para gera­
<;oes de residentes.
usa DE CO-TERAPEUTA
A maioria dos terapeutas de grupo preferem trabalhar
com urn co-terapeuta. No trabalho de co-terapia, os tera­
peutas complementam e ap6iam
urn ao
outr~. A medida em
que trocam opinioes e examinam intui<;oes juntos, a faixa
de observa<;ao e 0 poder terap~utico de cada urn dos tera­
peptas sao ampliados.
CO-TERAPEUTAS DE SEXOS OPOSTOS
Uma equipe de co-terapeutas de sexos opostos apre­
senta vantagens unicas.
Em primeiro lugar, recria a confi­gura<;ao familiar original que, para muitos membros, au­
menta a carga afetiva do grupo.
Em segundo lugar, muitos
pacientes podem obter beneffcios pela
observa<;ao dos te­
rapeutas de ambos os sexos trabalhando juntos
com respei­
to
mutuo e sem a deprecia<;ao, explora<;ao ou sexualiza<;ao
PSicoterapia de Grupo / 49
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29. que eles tao freqOentemente presumem existir em associa­
c;oes entre homens-mulheres. E, mais irnportante, os co­
lfderes masculinos e femininos of ere cern
ao grupo urn set­
ting
mais amplo para possfveis
reac;oes transferenciais. Os
pacientes apresentarao diferenc;as acentuadas em suas rea­
c;oes a cad a urn dos co-terapeutas. Com uma dupla MF,
por exernplo, uma mulher com caracterfsticas sedutoras no
grupo, pode
apaixonar-sepelo terapeuta
masculinoe ig­
norar a terapeuta feminina,
urn padrao que
nao emergiria
com tanta clareza em
urn grupo liderado apenas
por urn ..
terapeuta. au, ainda, urn homem do grupo pode aliar-se a
lfder do sexo feminino em urn esforc;o para cornpetir com
o terapeuta masculino.
as membros
terao fantasias e concepc;oes errc:meas
sobre 0 relacionamento entre terapeutas de sexos diferen­
tes. Estas geralmente referem-se a pensarnentos e emoc;oes
quanta ao equillbrio de poder entre os dois lfderes (quem
realmente lidera 0 grupo?) e a questoes de sexualidade
(sera que os dois terapeutas tern urn relacionamento sexual
fora
do grupo?). Em
'um grupo coeso,de alto nfvel de fun­
cionamento e com co-terapeutas experientes e rnaduros,
estes importantes temas podem e devem ser exploradbs
abertamente.
OS CO-TERAPEUTAS E OS GRUPOS DIFfcEIS
a modelo de co-terapia e particularmente utH para
terapeutas principiantes e para terapeutas experientes que
trabalham com uma populac;ao de pacientes diffceis. Alem
de esclarecer distorc;oes transferenciais, os co-terapeufas
ap6iam-se mutuamente na manutenc;ao da objetividade,
em face da pressao macic;a do grupo. FreqOentemente, 0 .
terapeuta que trabalha sozinho com 0 grupo podera sentir­
se pressionado a compartilhar a opiniao do grupo, espe­
cialrnente em situac;oes onde a posic;ao do terapeuta e
impopular.
SO / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

.j
CASO ILUSTRATIVO
Dois terapeutas experientes trabalhavarn em urn gropo onde
uma mulher solitiuia relatou ter-se envolvido romanticamen-
~" te com urn paciente psiquilttrico na ala hospitalar onde tra­
balhava
como
voluntltria. Ela flagelou-se verbalmente por
isto
na
sessao do grupo e, em urn esfor<;o para apoilt-la, os
outros membros desculpararn unanirne e vigorosamente seu
comportamento e tentaram pressionar os Hderes
tambem pa­
ra uma posi<;ao condescendente. Trabalhando juntos, os co­
terapeutas
conseguiram apoiar urn ao
outr~ e manter sua
objetividade pro fissional, uma posi<;ao que, em Ultima anali­
se, ajudou a paciente a colocar seu cornportamento sob uma
perspectiva mais clara.
Os co-terapeutas sao indispensaveis para a ajuda-mu­
tua durante urn ataque pelos membros do grupo. Urn tera­
peuta "sob a mira de urn rev6lver" pode sentir-se demasia­
damente ameac;ado para clarificar 0 ataque ou para enco­
rajar uma agressao adicional sem parecer defensivo ou con­
descendente., Nao existe nada mais desconcertante do que,
sob ameac;a, urn lfder dizer: "E incrivelmente positivo voce
poder expressar seus reais sentimentos e me atacar. Va em
frente!" Entretanto, urn co-lfder pode, nestas situac;oes, aju-_
dar urn paciente a canalizar e expressar sua raiva pelo outro
lfder de urn modo apropriado e, entao, ajuda-Io a examinar
a origem e 0 significado dessa raiva.
Os co-terapeutas tambem podem ajudar urn ao outro
quando se torna necessario trazer a baila t6picos diffceis
que estao sendo mantidos encobertos no grupo, particular­
mente quando existe
urn acordo entre os membros do gru­
po para manter estes t6picos abafados.
Por exemplo, em
urn grupo onde todos os membros estao deliberadamente
evitando mencionar urn intercambio emocional ocorrido na
sessao anterior, os co-terapeutas podem comec;ar a sessao
apresentando, urn de cad a vez, suas reac;oes e pensamentos
sobre aquela sessao.
Psicoteravia
de-Gruvo / 51

30. DIFERENC;AS DE OPINIAO
Quando os co-terapeutas t~m uma diferen~a de opi­
niao durante uma sessao do grupo, dois fatores devem ser
considerados: 0 nfvel de funcionamento e a maturidade do
grupo. Os pacientes com
urn nfvel mais baixo de funciona­
mento, que
sao mais frageis ou instaveis, nao devem ser
expostos a conflitos entre os co-terapeutas, nao imporlan­
do quae gentilmente estes sejam express ados. Similarmen­
te, urn grupo interacional,
para pacientes de alto nfvel de
funcionamento que
recem come~ou, ainda nao esta sufi­
cientemente estavel ou coeso
para tolerar uma divisao na lideran~a.
Posteriormente, nos grupos estaveis e orientados pa­
ra a intera~ao, a honestidade dos co-terapeutas acerca de
pontos de discordancia pode contribuir substancialmente
para
0 fortalecimento e abertura do grupo. Quando os
membros observam os do
is lfderes, a quem respeitam, dis­
cordando abertamente e sUbsequentemente resolvendo suas diferen~as com honestidade e delicadeza, passam a v~-los
nao como autoridades infalfveis, mas como seres humanos
com imperfei~6es. Isto e benefico para membros que ten­
dem a reagir a outros cegamente de acordo com papeis
estereotipados (tais como figuras representantes de autori­
dade) e que precisam aprender a diferenciar as pessoas de
acordo com os atributos individuais. Os terapeutas que
utilizam a terapia de grupo devem ter caracterfsticas pes­
soais que Ihes permitam se engajar no processo de explo­
ra~ao franca dos sentimentos e de resolu~ao de conflitos
(ver a se~ao sobre a transpar~ncia do terapeuta).
DESVANTAGENS E PROBLEMAS DA CO-TERAPIA
As principais desvantagens do modele de co-terapia
originam-se dos problemas existentes no pr6prio relacio­
namento entre os dois terapeutas. Se os lfderes sentem-se
~? I .c;l"lnhilI Vinoaradov & Irvin D. Yolom
desconfortaveis um com 0 outr~ ou sao fechados e compe­
titivos, ou, ainda, se discordam amplamente acerca de estilo
e estrategia, seu grupo nao podera trabalhar eficientemen­
te"A principal causa de fracasso ocorre quando os co-tera­
p:utas assumem posi~6es ideol6gicas imensamente diferen­
tes(3). Portanto, ao escolher urn co-llder, e imporlante sele­
cionar-se alguem diferente 0 bastante-,--em estilo individual,
para poder servir como complemento, mas similar quanta a
orienta~ao te6rica e com 0 qual exista uma afinidade pes-
soal, conforlavel e estavel. .
Sempre que dois terapeutas de nfveis muito diferentes
de experi~ncia lideram conjuntamente um grupo, devem ser
ambos receptivos e maduros; devem sentir-se conforlaveis·
um com
0 outr~ e em seus papeis de colaboradores ou
professor e aprendiz. A dissocia~ao e um fenomeno que
ocorre frequentemente em gruposliderados
por co-terapeu­
tas e alguns pacientes
t~m uma sensibilidade muito grande
para as tens6es no relacionamento entre os dois profissio­
nais. Por exemplo, se um terapeuta novato sente inveja da
experi~ncia e conhecimentos clfnicos_ de um terapeuta mais
antigo, um membro do grupo que pretenda dividi-Ios pode­
ra maravilhar-se com tudo 0 que 0 terapeuta mais experien­
te disser e denegrir todas as interven~6es do terapeuta mais
jovem. .
Ocasionalmente, to do 0 grupo divide-se em duas fac­
~6es, com cad a um dos terapeutas tendo um time de pa­
cientes aliados; isto ocorre quando os pacientes sentem que
Mm um relacionamento especial com urn ou outro dos tera­
peutas, ou quando sentem que um dos terapeutas e mais
inteligente, mais experiente, mais atraente ou tem caracte­
rfsticas etnicas similares ou areas de proelemas tambem
similares -por exemplo, 0 co-Hder alcoolista recuperado
de
um grupo para tratamento de alcoolistas. A
dissocia~ao,
como 0 problema de sUbagrupamento (discutido em uma
outra se~ao deste livro), deve sempre ser assinalada e aber­
tamente interpretada no grupo.
PSicoterapia de Grupo
I 53

31. COMBINA(:AO DA PSICOTERAPIA DE GRUPO
COM OUTROS TRATAMENTOS
A psicoterapia de grupo freqOentemente e combina­
da com outras modalidades de tratamento. Por exemplo,
alguns dos pacientes em
urn grupo podem estar envolvidos
em uma psicoterapia individual concomitante, com outros
terapeutas; quando isto ocorre,
0 paciente esta realizando
uma terapia conjunta e esta e a forma preferfvel de com­
bina<;ao de psicoterapias. Na terapia combinada, todos ou
alguns dos membros do grupo estao em uma psicoterapia
individual concomitante com 0 terapeuta do grupo. A psi­
coterapia de grupo tambem pode
ser combinada com bre­
ves consultas clfnicas;
por exemplo, pacientes com doen­
<;as mentais cronicas em urn centro comunitario de salide
mental podem ter uma breve sessao com seu terapeuta ou
com 0 psiquiatra que prescreve seus medicamentos, e de­
pois participarem de uma sessao semanal de grupo.
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL MAIS
PSICOTERAPIA DE GRUPO
Quando e litH combinar-se a pSicoterapia individual
com a terapia de grupo? Algun pacientes passam por crises
de vida ta,? serias que precisam de urn apoio individual
temporario, alem da terapia de grupo. Outros estao tao
cronicamente incapacitados pelo medo ou ansiedade ou
agressividade a ponto de necessitarem de psicoterapia in­
dividual para poderem permanecer no
grupoe participa­
rem efetivamente. A psicoterapia individual e a psicotera­
pia de grupo complementam-se uma a outra quando
0
terapeuta individual e 0 de grupo apoiam urn ao outro,
estao em freqOente contato e quando a psicoterapia indi­
vidual e orientada para a intera<;ao interpessoal e explora
sentimentos evocados pelas sess6es do grupo.
A psicoterapia individual concomitante pode atrapa­
lhar a psicoterapia de grupo de varias formas. Quando
54 /
Soohia Vinoaradov & Irvin D. Yalom
existe uma diferen<;a acentuada de enfoque entre 0 terapeu­
ta individual e 0 terapeuta do grupo, os pacientes podem
ficar confusos e as duas terapias podem funcionar de forma
antagonica uma a outra. Por exemplo, urn paciente em
psfcoterapia individual de orienta<;ao dinAmica, que esta
sendo encorajado a associar livre mente e explorar recorda­
<;ees e fantasias da infAncia, pode ficar perplexo e ressenti­
do quando este tipo de comportamento e ativamente de­
sencorajado no grupo e quando 0 engajamento interpessoal
orientado para a realidade, no aqui-e-agora, e exigido.
Por outro lado, 0 paciente que esta acostumado com
o apoio e gratifica<;ao nardsicas da psicoterapia individual,
que se habituou a explorar fantasias, sonhos, associa<;oes e
recorda<;oes e a ser 0 foeo exclusivo da aten<;ao de urn
terapeuta, pode frustrar-se com 0 grupo, especialmente nas
reunioes iniciais, que of ere cern menor apoio pessoal e po­
dem ser dirigidas mais a constru<;ao de uma unidade coesa
e
ao exame
das intera<;oes imediatas do que a explora<;ao
profunda da vida de cada urn de seus membros.
A psicoterapia individual e a psicoterapia de grupo
podem tambem interferir uma com a outra se os pacientes
usam suas sessoes individuais
para esgotar urn afeto que
seria melhor expressado no grupo. Alguns pacientes divi­
dem ativamente suas duas formas de psicoterapia e compa­
ram
0 apoio que recebem de seu terapeuta individual com
os desafios e confronta<;oes que vivenciam no grupo.
GRUPOS DE APOIO EM CLiNICAS DE MEDICAC;Ao
A psicoterapia de grupo freqOentemente e usada nas
clfnicas de medica<;ao, uma combina<;ao humanitaria e pra­
tica de tratamentos geralmente dirigida aqueles com doen­
<;as psiquiatricas cronicas. Os pacientes que comparecem
quinzenal ou mensalmente a estas clfnicas, geralmente para
pegar prescri<;oes de medicamentos antipsicoticos ou de If­
tio, tam bern participam de uma reuniao de grupo. As ses­
s6es sao altamente estruturadas e seu foco esta na educa-
Pslcoterapia de Grupo I 55

32. <;ao sobre medicamentos e na solu<;ao de problemas pn5.ti­
cos dos pacientes. A pSicoterapia de grupo e usada para
personalizar, melhorar e reforc;ar a adesao ao tratamento
clfnico e 0 tratamento pelo paciente. As pesquisas demons­
tram repetidamente a eficacia
da
pSicoterapia de grupo
nestas cHnicas e, na verdade, as evid~ncias indicam que 0
atendimento p6s-hospitalar oferecido nos grupos e supe­
rior
ao atendimento p6s-hospitalar individual(4, 6).
REFERENCIAS
1. Yalom, ID, Vinogradov S: Bereavement groups: techniques and the­
mes. Int J
Group
Psychother 1988; 38; 419-457
2. Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd,
ed, New York, Basic Books,
1985
3.
Paulson, I, Burroughs J, Gelb C: Co-therapy: what is the crux of the
relationship? Int J Group Psychotherapy 1976; 26:213-224
4. Claghorn JL, Johnstone EE, Cook TH et al: Group therapy and
maintenance treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1974;
31: 361-365
5. Alden AR, Weddington WW, Jacobson C, et al: Group after-care for
-chronic schizophrenia.
J Clin
Psychiatry 1979; 40:249-252
6. Linn MW, Caffey EN, Klett CJ, et al: Day treatment and psychotro­
pic drugs in the aftercare of schizophrenic patients. Arch
Gen
Psychiatry
1979; 36:1055-1066
Sf) / Soohia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
4
FORMA~Ao DO GRUPO
PSICOTERAPEUTICO
Ap6s 0 terapeuta de grupo estruturar as bases para
urn grupo terap~utico, deve selecionar e preparar os pa­
dentes que poderao trabalhar
para
alcanc;ar as metas do
grupo. 0 terapeuta de grupo tambem e responsavel pela
criac;ao de urn ambiente terap~utico ou cultura que permita
aos novos membros trabalharem juntos de
urn modo segu­
ro e construtivo.
SELE~Ao DE PACIENTES E
COMPOSIC;Ao DO GRUPO
-Uma vez que 0 terapeuta tenha clareza quanta aos
objetivos e estrutura basica
do grupo -isto
e, uma ideia
clara da tarefa do grupo -ele deve selecionar os mernbros
capazes de realizar essa tarefa. A sele<;ao e a preparac;ao
dos membros sao extremamente importantes e influenciam
imensamente todo 0 curso do grupo.
SELE(;A.O DOS PACIENTES
A preocupac;ao mais importante do terapeuta ao sele­
cionar pacientes devera ser a formac;ao de urn grupo que
possa tornar-se coeso. Nada amea<;a mais a coesao de urn
Pslcoterapia de Grupo / 57

33. grupo do que a presen<;a de urn membro grosseiramente
diferente dos demais; portanto, 0 Ifder seleciona membros
que possam contribuir
para a integridade do grupo e que nao venham a causar perturba<;6es por serem por demais
diferentes. Urn grupo de pacientes esquizofr~nicos cr6ni­
cos nao poden~ tornar-se coeso na presen<;a de urn mem­
bro borderline manipulador, assim como urn grupo de pa­
dentes ambulatonais de alto nfvel de funcionamento nao
pode trabalhar eficientemente na presen<;a de urn paciente
psic6tico cr6nico ou de urn pacienteque freqiientemente
entra em estados dissociativos.
a criterio mais importante para a sele<;ao, nao im­
portando 0 tipo de grupo, e a capacidade para desempe­
nhar a tarefa do grupo. a estudo de fracassos nos grupos
revela que 0 desvio (a incapacidade ou recusa para enga­
jar-se na tarefa do grupo)(*) esta negativamente relaciona­
do com 0 resultado(l, 2). Urn indivfduo que se considera ou
que e considerado por outros membros como "p~r fora do
grupo", destoante ou "courinho", provavelmente nao ob­
tera beneffcios do grupo e corre 0 risco de fracassar.
Na pratica-cIfnica, 0 terapeuta nao seleciona real­
mente os pacientes
para urn grupo, mas, ao
inves disso,
desfaz a sele<;ao. as terapeuta de grupo excIuem certos
pacientes (mais freqiientemente porque os terapeutas pre­
v~em que 0 paciente assumira urn papel discordante ou
porque the falta motiva<;ao para a mudan<;a), aceitando os
pacientes restantes (Tabela 1). Tambem existirao momen­
tos na carreira
de urn terapeuta de grupo - por exemplo,
quando com grupos obrigat6rios
para pacientes internados
ou trabalhando grupos em uma prisao -em que ele
tera
uma influ~ncia mfnima sobre 0 agrupamento. Entretanto,
o Ifder do grupo deve sempre estar preparado
para exercer
a prerrogativa final do terapeuta e excluir aqueles pacien-
('~) Traduzido desvio "Deviancy", no original. (NR)
58 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
tes que sao acentuadamente. incompatfveis com as norm as
predominantes de comportamento aceitavel no grupo e que
ameacem a sobreviv~ncia do grupo. as exemplos incIuem
oS.JJacientes em agita<;ao pSicomotora ou os pacientes ma­
nfacos.
as pacientes que
nao toleram a tensao de urn set­
ting
de grupo, tais como
0 indivfduo extremamente para­
n6ide, e pacientes que sao absolutamente incompatlveis
com pelo menos
urn
outr~ membro, tam bern devem ser
excIufdos do grupo.
Em todos estes casos,
0 terapeuta de­
vera ter urn alto grau de certeza de que 0 grupo nao sera
utH (e pode ser ate mesmo prejudicial) ao paciente desvian­
te, e que a terapia dos outros pacientes estara sendo preju­
dicada. A Tabela 1 resume os criterios basicos de excIusao
e incIusao dos membros do grupo.
T ABELA 1.
Sele~ao de Pacientes para a Psicoterapia
de Grupo
Criterios de inc1usoo
-Capacidade para desempenhar a tarefa do grupo
-Motiva~ao para a participa~ao no tratamento
-Areas de problemas compativeiS com objetivos do grupo
-Compromisso de
comparecer
as reuni6es do grupo e permanecer
durante toda a sessao
Criterios de exclusoo
-Incapacidade para tolerar 0 setting grupal
• - T endencia para assumir urn papel desviante
-Extrema agita¢o
-Nao-adesao as normas de comportamento aceitaveis no grupo
-Grave incompatibilidade
com urn ou mais membros do grupo
COMPOSIC;Ao DO GRUPO
Suponha que urn terapeuta deseje come<;ar urn grupo
para adultos, filhos de alcoolistas e recebe uma lista de
espera de 15 encarninhamentos apropriados. Como ele de-

34. cidira que pacientes trabalharao juntos harmoniosamente?
Novamente, 0 terapeuta deve preocupar-se com a integri­
dade do grupo. Deverao ser selecionados membros com­
prometidos com os objetivos
da terapia e que provavel­
mente permanecerao no grupo.
o conceito fundamental na
composic;ao do grupo e
sua coesao. Uma regra efetiva ditada pelo senso comum
para grupos de pacientes ambulatoriais, de prazo mais
longo e: homogeneidade na forc;a do ego e heterogeneida­
de nas areas de problemas(3). Urn misto de estilos de per­
sonalidade, idade e areas de problemas enriquece a faixa
de interac;6es posslveis no grupo. Por exemplo, em urn
grupo de pacientes ambulatoriais orientado
para a intera­c;ao, os membros com uma faixa ampla de bagagens cultu­
rais e queixas apresentadas (digamos,
urn homem jovem
com quest6es acerca do sucesso e autoridade, uma mulher
de meia-idade lutando pela
independ~ncia emocional, uma
mulher jovem buscando romper com seu isolamento so­
cial) formarao
urn grupo rico com muitos caminhos poten­
ciais
para a
explorac;ao interpessoal. Contudo, cada mem­
bro deve possuir a forc;a de ego necessaria para tolerar a
experi~ncia afetiva e cognitiva do exame das interac;6es no
aqui-e-agora dentro
do grupo.
A
situac;ao e diferente no grupo especializado, quan­
do os pacientes sao homog~neos quanta a uma area de
problemas importantes (quer seja urn transtorno alimentar,
luto
ou dor
crtmica e assim por diante), embora possam ser
bastante heterog~neos em termos de forc;a do ego. Sempre
que posslvel, entretanto, 0 terapeuta do grupo especializa­
do homog~neo deve ter por objetivo atingir nlveis simila­
res
de
motivac;ao e introspecc;ao psico16gica na composi­
<;ao de urn grupo homog~neo. A presen<;a de urn ou dois
membros que, recuperando-se de uma recente psicose
por
cocafna, estejam frageis,
passiv~s e avessos ao trabalho,
impede 0 progresso de urn grupo de ritmo rapido e alta­
mente motivado de indivfduos com abuso de substancias.
nO / Soohla Vinoqradov & Irvin D. Yalom
Similarmente, urn grupo estavel de pacientes psiquiatricos
cr6nicos pode desestruturar-se, se demasiada e rapidamen­
t~ pressionado por urn indivlduo agitado ou manfaco.
I
VARIACAo NO AGRUPAMENTO
Os ltderes do grupo podem desejar uma faixa ampla
ou equilibrada de participantes do grupo,
tal como compor
o grupo com
urn mlmeroJguaLde homens emulheres, ou
com uma faixa
etaria variada ou com variados nfveis de
atividade interpessoal. Com certos tipos de grupos, 0 equi­
librio da composic;ao de acordo com estes parametros in­
fluencia a "mistura" (*) ou amalgama inicial de urn grupo
e/ou dos temas surgidos
para a discussao. A
presenc;a de
vilivos em grupos estruturados para enlutados, por exem­
plo, muda imensamente 0 ritmo e ~nfase das interac;6es do
grupo, quando comparado com encontros de grupo que
consistem apenas de vilivas(4) .
Alguns grupos exigem mais sutileza no balanc;o da
composi~ao de seus afiliados. Urn grupo de apoio para
jovens alunas de Administra<;ao de Empresas consistira ne-
". '
cessanamente, de membros do mesmo sexo, mesma faixa
eta ria geral e alguns interesses comuns pela carreira. Entre­
tanto, a composic;ao do grupo pode beneficiar-se imensa­
mente de
urn equilibrio de estilos de personalidade e nfveis de atividade. A presen<;a de urn ou dois indivfduos agrega­
dores freqOentemente oferece a "fagulha" que acende urn
grupo homog~neo. Ter-se em mente uma composic;ao equi­
librada entre estes membros e seus colegas mais reflexivos
contribuira muito
para manter urn alto nfvel de
estimula<;ao
no grupo.
(ole) NR -No original" ... the initial jelling ... " (onde jell cHornar-se gelatinoso).
PSicoterapia de Grupo / 61

35. EXCLusAo DE PACIENTES INCOMPATivEIS
EMUMGRUPO
o lfder que esta selecionando pacientes e compondo
urn grupo terapeutico deve aprender a localizar previa­
mente aqueles candidatos que estao sob risco de se torna­
rem desviantes com rela<;ao ao resto do grupo. Uma das
raz6es que dificulta a realiza<;ao desta tarefa e que nem
sempre e possivel prever-se 0 comportamento subsequente
do grupo a partir das informa<;6es disponfveis no procedi­
mento de triagem. Nao existe informa<;ao mais valiosa do
que uma narrativa acerca da participa<;ao anterior do can­
didato em grupos. 0 candidato que fracassou em terapias
de grupo anteriores, que recebe com hostilidade a ideia de
trabalho em grupo, que nao possui habilidades sociais,
introspec<;ao psicol6gica ou nfvel de aten<;ao para partici­
par na tarefa de grupo ou que, ainda, tenha expectativas
irrealistas, provavelmente sabotara as primeiras tentativas
do grupo para a coesao (Tabela 2).
Para urn grupo orientado para a intera<;ao, 0 tera­
peuta deve usar uma ou duas entrevistas iniciais
para
fo­
calizar-se no funcionamento interpessoal do paciente no
passado, presente e durante a pr6pria entrevista. 0 tera­
peuta deve avaliar a capacidade do paciente para tolerar
varios tipos de intera<;6es interpessoais e para refletir so­
bre elas. Quest6es apropriadas incluem: "0 que voce achou
da entrevista de admissao
ao grupo,
ate agora? Alguma
coisa
fez com que
voce se sentisse desconfortavel? Como
voce se sente revelando coisas sobre si a alguem quase
estri:mho?" 0 candidato que nao consegue responder a
esta especie de quest6es,
ou que nem mesmo compreende
seu significado,
sera rapidamente exclufdo das intera<;6es
interpessoais do grupo. Este indivfduo impedira 0 trabalho
de qualquer grupo que fa<;a uso da aprendizagem interpessoal.
62 / Soohla Vinoaradov & Irvin D. Yalom
T ABELA 2. Reconhecimento do Paciente Incompati­
vel para a Psicoterapia de Grupo
'. -Fracasso anterior na terapia de grupo
# -Hostilidade it ideia de trabalho em grupo
-Usa 0 grupo para buscar contatos sociais
-Possui expectativas irrealistas
acerca do resultado do tratamento
-
J?<ibe comportamento manfaco, agitado ou paran6ide
- E incapaz
de participar na tarefa do grupo
PREPARA~Ao DOS PACIENTESPARA A
PSICOTERAPIA DE GRUPO
. Uma das tarefas essenciais do terapeuta e preparar os
paclentes
para
0 grupo. A prepara<;ao pre-grupo diminui as
desistencias, aumenta a coesao e acelera 0 trabalho de te­
rapia(5'J 6). Uma completa prepara<;ao dos pacientes ajuda
a coloca-Ios
em
condi<;6es de iniciarem a tarefa de grupo.
Isto, por sua vez, afeta 0 trabalho inicial do lfder a medida
em que este come<;a a construir uma cuItura terapeutica e a
levar 0 incipiente grupo na dire<;ao de seus objetivos.
FINALIDADE DA PREPARACAo PRE-GRUPO
Muitos pacientes mantem ideias e~()neas sobre 0 va­
lor e eficacia da terapia de grupo. Sentem que esta e uma
. fc:
rma
mais barata e dilufda de pSicoterapia e, portanto,
nao tern
urn valor
tao grande quanta a terapia individual.
Estas expectativas negativas devem ser abordadas aberta­
mente e corrigidas, a fim de se comprometer 0 paciente
plenamente no tratamento. Outros pacientes expressam preo­
c~pa<;6es acerca do pr<?cedimento e do processo: Quantos
sao os membros do grupo? Como sao os seus membros?
Ate que ponto sao feitas confronta<;6es negativas? E quanto
a confidencialidade?
Urn dos temores mais presentes e a ideia de ter que se
revelar e confessar transgress6es vergonhosas a uma au-
Pslcoterapla de Gruoo /
6.~

36. di~ncia de estranhos host is. 0 terapeuta deve aliviar este
temor salientando a seguranc:;a e apoio do grupo. Uma
outra preocupac:;ao com urn e urn medo do contagio mental,
de ficar ainda mais enfermo atraves da associac:;ao com
outros pacientes psiquiatricos. Frequentemente, esta e uma
preocupac:;ao de pacientes esquizofr~nicos ou borderlines,
embora possa ser observada em pacientes qu~ ?rojetam
seus proprios tern ores de autodesprezo ou hoshhdade 50-
bre outros.
Urn enfoque cognitiv~ .para a preparac:;ao cia .terapia
de grupo possui varios objetivos:
1. Oferecer uma explicac:;ao racional ao paciente 50-
bre 0 processo de terapia de grupo.
2. Descrever
os tipos de comportamento esperados
dos pacientes no grupo.
3. Estabelecer
urn contrato acerca do compareci-
mento
as sess6es.
4. Levantar as expectativas acerca dos efeitos do
grupo.
5. Prever alguns dos problemas, desencorajamento
e frustrac:;ao que poderao ser sentidos pelos pa­
cientes nos primeiros encontros (Tabela 3).
-Subjacente a lUcio 0 que 0 t~peuta diz esta . urn
processo de desmitificac:;ao e estabeleclmento de ~~~ ahan­
c:;a terap~utica. Esta preparac:;ao abrangente posslblhta que
o paciente tome uma decisao inform ada . de entrar em urn
grupo de terapia e melhora 0 compromlsso com 0 grupo
antes mesmo
da primeira
sessao.
PROCEDIMENTO DE PREPARACAO PRE-GRUPO
Todos os pacientes de terapia de grupo, nao impor­
tando sua situac:;ao clinica ou nivel de funcionamento, de­
vern ser informados sobre a hora, local, composi~ao, pr~­
cedimento e objetivos do grupo. Em alguns settmgs, tals
64 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Y%m
-!
como uma unidade de pacientes internados ou urn grupo
em clinica de medicac:;ao, a preparac:;ao para a terapia de
grupo e minima, e habitualmente e feita em 5 ou 10 minu­
·tos. Isto nao significa, porem, que nao tenha importicia
.tou possa ser negligenciada. Mesmo esta breve preparac:;ao
orientara os pacientes para a experi~ncia de grupo e of ere­
cera orientac:;6es acerca de como usar melhor '0 grupo.
T ABELA 3. Prepara~ao dos Pacientes para a Psico­
terapia de Grupo
Flnalldade da preparafao pre-grupo
-Explicar os prindpios da terapia de grupo
Descrever normas
para
0 comportamento apropriado no grupo
Estabelecer contrato
sobre comparecimento regular
-Levantar expectativas acerca
da utilidade do grupo
-
Prever problemas iniciais e minimizar seu imp acto
Procedimento da preparafao pre-grupo
-Ocorre durante 5-10 minutos de cada sessao em grupos para
pacientes internados; ocorre durante 30-45 minutos nas entre­
vistas
para pacientes ambulatoriais
-Orienta paciente
para hora,
local,composi¢o e objetivos do grupo
Descreve
uma
sessao tlpica do grupo em termos claros, concre­
tos e apoiadores
-Estabelece concordancia acerca do comparecimento e ace rca
do comportamento apropriado no grupo
-
Se
0 grupo ja esta em andamento, oferece uma descri<;ao dos
eventos recentes
no grupo (por ex., resumos escritos)
-
Observa problemas comuns iniciais (sentir-se deixado de fora
desencorajado pela falta
de
mudan<;as rapidas, frustrado po;
nem sempre poder falar)
Para a maioria dos grupos de pacientes externos, a
prepara<;ao e mais bern feita em urn perfodo de 30 a 45
minutos durante uma ou duas sessoes individuais que 0
lfder mantem com os pacientes antes de iniciar 0 grupo.
Estas consistem frequentemente de sess6es de admissao ou
inclusao-exclusao. Uma vez que os terapeutas tenham d~ci­
dido em uma ou em duas sess6es que 0 paciente esta apto
Psicoterapia de Grupo / 65

37. a terapia de grupo, podem entao prosseguir na prepara<.;ao
do paciente para 0 grupo.
Os pacientes Mm uma grande ansiedade inicial e os
terapeutas devem evitar 0 acrescimo da ansiedade sec un­
daria que surge ao ser lan<.;ado em uma situa<.;ao ambfgua,
intrinsecamente amea<.;adora. Portanto, 0 objetivo funda­
mental na prepara<.;ao pre-grupo e descrever 0 grupo em
termos elaros, concretos e incentivadores. Isto oferece aos
pacientes uma estrutura cognitiva que lhes possibilita par­
ticipar mais efetivamente no grupo desde 0 infcio. Se su­
mafios escritos sao usados no grupb,b terapeutapode
oferecer aos pacientes novos varios destes sumarios de
encontros recentes, de modo que eles possam familiarizar­
se com os nomes de outros membros e com os temas que
estao sendo tratados pelo grupo.
CONSTRUINDO A CULTURA DO GRUPO
Sempre que, urn grupo de pessoas se reline, seja em
urn
setting profisslonal, social ou mesmo familiar, este
de­
senvolve uma cultura, urn conjunto de regras ou normas
nao-escritas que determina os comportamentos aceitaveis
no grupo. Na terapia de grupo,
0 lfder deve criar uma
cultura
de grupo na qual ocorram as
interac;oes vigorosas,
honestas e efeti'(as. Uma terapia de grupo tende a nao
desenvolver uma \cultura terap~utica por si mesma, e a
lfder deve dedicar uma consideravel atenc;ao a esta tarefa.
COMO AS NORM AS sAo MOLDADAS?
As normas construfdas no infcio da vida do grupo Mm
uma consideravel perman~ncia, e sao moldadas pelas ex­
pectativas dos membros do grupo a medida em que come­
c;am 0 grupo e pelo comportamento do terapeuta durante
a vida inicial deste grupo. 0 terapeuta influencia ativa­
mente este processo de estabelecimento de normas de dois
66 / Sophia Vinogradov & Irvin D. YaTom
modos diferentes: explicitamente (por prescric;ao das regras
e reforc;o comportamentaI) e implicitamente (pelos mode­
los)(*).
. Inicialmente -durante a preparac;ao dos pacientes
para a terapia de grupo ou nas primeiras sessoes -0 lfder
explicitamente prescreve regras especfficas para 0 compor­
tamento apropriado no grupo, tal como compartilhar preo­
cupac;oes acerca da imagem corporal em urn grupo de pa­
cientes com transtornos alimentares. Uma vez que urn gru­
po tome seu rumo, os lfderes comec;am a moldar as normas
mais sutilmente, por exemplo, recompensando 0 comporta­
mento desejavel atraves
do
reforc;o social. Se urn membro
habitualmente tfmido comec;a a participar, ou se os mem­
bros comec;am a oferecer uns aos outros feedback esponM­
neo e honesto, este novo comportamento e recompensado
. verbalmente ou n~o':verbalmente, atraves de mudanc;as na
linguagem corporal do terapeuta, contato visual e expres­
sao facial.
o terapeuta tambem molda implicitamente as normas
terap~uticas no grupo atraves de modelos. Em urn grupo de
terapia para pacientes agudos internados, 0 Ifder modela
uma aceitac;ao e apreciac;ao nao-crftica as qualidades e areas
de problemas dos membros. Em urn grupo de treinamento
das habilidades sociais para esquizofr~nicos, 0 lfder pode
preferir modelar uma conversac;ao direta, simples e social­
mente gratificante. Nao importando 0 nfvel de funciona­
mento do grupo, 0 lfder eficaz oferece urn modelo de hones­
tidade interpessoal e espontaneidade para os membros de
se~ grupo. Mas a honestidade do terap-euta sempre transpi­
ra Junto a urn fundo de responsabilidade: nada tern mais
preced~ncia sobre 0 objetivo de ser litil ao paciente (ver a
sec;ao sobre transpar~ncia do terapeuta).
(*) (NR) Os autores estao se referindo a uma tecnica comportamental
oferecimento de modelos. '

38. NORM AS GERAIS DE PRO CEDI MENTO NO GRUPO
As normas gerais de procedimento no grupo devem
ser ativamente moldadas pelO lfder ao conceber cada gru­
po. 0 desenho de procedimentos mais terapeutico de urn
grupo e nao-estruturado, esponM.neo ou de livre fluxo. Ate
mesmo nos grupos especializados· que tern urn protocolo
ou agenda espedficos, tais como 0 grupo de educac.;ao
para 0 infarto do miocardio, 0 terapeuta deve ajudar os
membros a interagir esponM.nea e honestamente. 0 lfder
pode precisar intervir vigorosamente para evitar 0 desen­
volvimento de
urn procedimento nao-terapeutico, por exem­
plo, urn
"taking-turns format", na qual os membros ali­
nham-se figurativamente com relac.;ao aos problemas atuais
espedficos ou a crises vitais,revezando-se
urn
apos 0 ou­
tro. Neste caso, 0 terapeuta pode interromper e perguntar
como este comportamento de revezamento iniciou-se ou
que efeito tern sobre 0 grupo. 0 lfder tambem pode indicar
que 0 grupo tern muitas outras opc.;oes de procedimentos a
sua disposic.;ao. _
o terapeuta tambem deve atentar para os limites de
tempo do grupo e transmitir 0 senso de preciosidade do
tempo para 0 grupo (Tabela 4). Comec.;ar e terminar as
sessoes dentro do horario, fazer com que os membros per­
mane~am na sala durante toda a sessao, alertar 0 grupo
quanta a futuras ausencias e discutir abertamente sobre
atrasos ou faltas a sessoes, sao procedimentos que contri-
-buem para a coesao do grupo e influenciam 0 processo
terapeutico logo
no infcio da vida do grupo.
o
GRUPO DE AUTOMONITORAMENTO
o grupo de automonitoramento aprende a assumir
responsabilidade
por seu proprio funcionamento, uma nor­
ma que deve ser encorajada em todos os grupos de tera­
pia. Qualquer terapeuta que
ja tenha trabalhado em urn
grupo onde os membros dependem completamente do lfder
para orientac.;ao, conhece, de prime ira-mao, os sinais do
grupo passivo. Os pacientes sao uma audiencia que veio
j'ssistir uma pec.;a, que espera que 0 lfder fac.;a a cortina
subir e a ac.;ao comec.;ar. 0 encontro do grupo e formal,
pesado, forc.;ado. Apos cada sessao, 0 lfder sente-se fatigado
e irritado pela carga de ter de faze-Io funcionar.
TABELA
4. Mantendo os Limites de Tempo no Grupo
de
Psicoterapia
o terapeuta deve:
-Garantir que os encontros do grupo ocorram
em interval os
regulares e marcados.
-
Comecsar e terminar cada sessflO do grupo no horc~rio
-Pedir que os membros cheguem pontualmente e permanecsam na
sala durante toda a sessao.
-Alertar 0 grupo sobre ausencias planejadas ou mudancsas no horario.
-Discutir abertamente atrasos
ou faltas.
-Proporcionar continuidade
entre as sessoes, recordando discussoes
anteriores, observando
como os membros mudaram ao longo do
tempo, observando
interacsoes novas e diferentes no grupo.
Como 0 terapeuta pode construir uma cultura que enco­
raje 0 desenvolvimento de urn grupo com automonitora­
mento? Mantendo
em mente que, inicialmente,
apenas 0
.lfder sabe a definic.;ao de sessao produtiva e dinAmica. Ate
mesmo em urn grupo altamente estruturado e especializa­
do, ha espac.;o para a autonomia e espontaneidade dos
pacientes. 0 terapeuta pode comec.;ar, no infcio do traba­
lho com cada grupo, a compartilhar seu conheCimento com
os pacientes e a educa-Ios lentamente para reconhecerem
uma
boa sessao, quando puderem dizer:
"Esta foi uma boa
sessao e todos Iucraram muito. Detesto ve-Ia terminar." A
func.;ao de avaliac.;ao pode entao ser transferida para os
pacientes: "Como 0 grupo esta indo ate agora, no dia de
hoje? Qual
foi a parte mais satisfat6ria?" E, finalmente,
Pslcoterapia de Grupo
T09

39. pode-se ensinar aos membros que eles Mm capacidade
para influenciar 0 curso de uma sessao: "As coisas anda­
ram com lentidao hoje. a que poderiamos fazer para mu­
dar isso?"
AUTO-REVELAC;Ao ("Self-disclosure")
Os pacientes obterao beneffcios da terapia de grupo
somente se revelarem muito acerca de
si mesmos. A orien­ta<;ao inicial mais pratica a ser oferecida aos pacientes e a
de que deverao fazer revela<;oes intimas, mas em seu pr6-
prio ritmo e de
urn modo que lhes
pare<;a segura e respal­
dado pelos outros. a terapeuta afirma esta questao expli­
citamente durante os encontros individuais pre-grupo, e
tenta levar esta proposta avante ativamente durante a cons­
tru<;ao inicial da cultura do grupo. Por exemplo, durante a
primeira revela<;ao intima feita por urn paciente, 0 tera­
peuta realiza freqo.entes e gentis verifica<;oes para ver em
que ponto este membro deseja parar.
a pacierite jamais deve ser punido par suas revela<;oes.
Urn dos eventos mais destrutivos que podem ocorrer em
urn grupo e 0 de os membros usarem material pessoal,
intimo e doloroso, que foi revelado no grupo, contra ou~
tros, em momentos de conflito. Por exemplo, quando Bill,
urn membro jovem e agressivo, zanga-se com Sue por esta
nao se aliar a ele em uma discussao, ele pode inflamar-se
e acusa-Ia de ser "basicamente uma pessoa desleal -afi­
nal, voc~ chegou a dizer que ja se envolveu em urn caso
com
urn homem
casado!". Neste ponto, 0 terapeuta deve
intervir vigorosamente: este comentario nao apenas e urn
golpe baixo, mas prejudica importantes normas do grupo,
de coesao, seguran<;a e confian<;a. Qualquer outro trabalho
que esteja sendo realizado no grupo deve ser suspenso, de
modo que 0 incidente possa ser entendido e salientado
como uma viola<;ao da confian<;a. De urn ou de outr~ mo­
do, 0 terapeuta deve refor<;ar a norma de que as revela-
<;oes intimas nao apenas sao importantes, mas devem ser
feitas em
urn ambiente seguro.
A
revela<;ao intima e sempre urn ato interpessoal, e as
.',,' suas impJica<;oes tambem devem tornar-se parte da cultura
terap~utica do grupo. a importante nao e que se divida urn
segredo ou se descarregue uma culpa, mas que se revele
algo relevante para 0 relacionamento de si com os outros.
a terapeuta deve estar pronto
para apontar que a revela­<;ao de si mesmo resulta em urn relacionamento mais rico e
~ais c()rIlple}{o com os outros d() grupo. Quando umpa­
clente condescendente e arrogante admite que sempre se
sentiu mental e fisicamente inferior aos outros, isto permite
que os membros 0 compreendam melhor, que se sintam
~ais pr6ximos e mais calorosos com rela<;ao a ele e 0 pa-'
clente, por sua vez, pode abandonar sua pose de superiori-
dade no grupo. .
OS
MEMBROS
COMO AGENTES DE
AuxiLIO E APOIO
a grupo aumenta sua coesao quando os membros 0 re­
con.hecem ~omo uma rica fonte de informa<;oes interpes­
soals e apC;)lo. a terapeuta deve refor<;ar continuamente a
no<;ao de que 0 grupo funciona melhor quando cada mem­
bro e visjo como urn agente potencial de auxflio e apoio aos
~utros .. As vezes, 0 lfder pode ter de desistir de urn papel
Simpatico de fonte de sabedoria e conhecimentos ou de
arbitro maximo nas questoes do grupo!
. ~or exemplo, presumamos que urn membro expresse cu­
nosldade sobre seu habito de contar anedotas iongas e
desconexas.
Em vez de vir com uma resposta de especialis­
ta,
0 terapeuta diz ao paciente que qualquer informa<;ao
que este deseje sobre seu comportamento esta presente na
sala, e apenas precisa ser corretamente encontrada.
au, se
urn membro esteve recebendo feedback sobre sua atitude amea<;adora e dominadora no grupo, 0 lfder pode perguntar:
Psicoteran/n rIp (:;YII"r> I 71

40. "Elizabeth, voc~ poderia pensar sobre os ultimos 45 minu­
tos? Que comentarios foram mais uteis para voc~? Que
comentarios foram menos beneficos?"
o grupo funciona melhor se seus membros aprec.iam 0
auxflio precioso que podem oferecer uns aos outros. Para
refor~ar esta norma, 0 terapeuta chama a aten«;ao para os
incidentes demonstrando a utilidade
ou apoio
mutuo dos
membros uns
para os outros em momentos de crise ou
necessidade.
0 terapeuta tambem ensina explicitamente
··modes mais efetivos de ajuda mutua entre os membros.
Por exemplo, ap6s urn paciente ter trabalhado por urn
longo tempo com 0 grupo sobre algum tema 0 terapeuta
observa: "Acho que Frank e Anita lheofereceram opini6es
muito uteis sobre sua depressao, Vince. Parece que voc~
considerou os comentarios deles mais uteis quando foram
bastante espedficos e the ofereceram algumas alternativas. "
CONTINUIDADE ENTRE AS SESSOES
A cultura terap~utica ideal e aquela na qual os pacientes
valorizam imensamente seu grupo de terapia. A continui­
dade entre as sess6es
e urn fim a ser atingido; as sess6es
do grupo assumem maior peso e valor se sao parte de urn
processo evoiutivo e continuo em vez de varios eventos
estaticos desconectados uns dos outros. Esta potente con­
tinuidade geralmente s6 e possfvel em grupos de pacientes
ambulatoriais com alto nfvel de funcionamento ou em cer­
tos grupos de apoio especializados muito intensos (tal co­
mo urn grupo para enlutados). Contudo,
nao importando
a especie de grupo
ou
restri«;6es clfnicas, 0 terapeuta deve
refor~ar qualquer continuidade existente entre as sess6es,
de todas as formas possiveis.
Os terapeutas podem come«;ar a salientar a continuida­
de compartilhando pensamentos que tiveram sobre 0 gru­
po entre as sess6es. Os llderes do grupo tambem podem
refor~ar 0 comportamento des membros quando testemu­
nham sobre a utilidade do grupo em suas vidas fora deste
72 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
._'.
I
r
ou quando indicam que estiveram pensando sobre os outros
membros durante a semana.
Urn segundo passo e enfatizar a continuidade no envol­
vijnento, tern as e intera«;6es do grupo enquanto estes ocor­
rem, de sessao para sessao. Urn grupo de born funciona­
mento continuara a trabalhar nos temas de uma sessao
para outra, mas alguns grupos precisarao de encorajamento
para refletirem sobre os temas que se entrela«;am entre os­
encontros (e que contribuem para a constru«;ao do micro­
cosmo social de cad a
urn dos membros do grupo).
Mais do que qualquer coisa,
0 terapeuta e 0 unificador
de tempo
para
0 0 grupo, conectando eventos e ajustando
as experi~ncias na matriz temporal do grupo. "Isto lembra
muito 0 que John esteve dizendo duas semanas atras". au
"Ellen, notei que desde que voc~ e Jud tiveram aquela
discussao, tr~s semanas atras, voc~ parece mais deprimida
e retrafda. a que voc~ sente agora com rela«;ao a Jud?" Se
o lfder chega a iniciar uma sessao do grupo, isto apenas
deve ocorrer a servi«;o do oferecimento de continuidade
entre as sess6es. "A nossa ultima reuniao foi muito intensa!
Imagino que emo«;6es e sentimentos voc~s levaram para
casa, depois de nosso encontro?" (Uma exce«;ao a isto ocer­
re nos grupos de pacientes internados, onde 0 llder do
grupo rotineiramente come«;a a reuniao. Ver capitulo 7).
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Yalom ID: A study of group therapy dropouts. Arch Gen Psychiatry
1966; 14:393-414
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group psychotherapy
and early treatment predictors. Int J Group Psychother 1986; 36: 145-152
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MAL: Psychotherapy Through the Group Process. New York, Atherton Press, 1964
Yalom ID, Vinogradov S:Bereavement groups: techniques and the­
mes. Int J. Group Psychotherapy 1988; 38:419-457
Piper W, Debbane E, Bienvenu J, et al: Preparation of patients: a
study of group pretraining for group psychotherapy. Int J Group
Psychother 1982; 32: 309-325
Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd ed.
New York, Basic Books, 1985.
Psicoterapla de Grupo / 73

41. 5
SOLU~AO DE
PROBLEMAS COMUNS NA
PSICOTERAPIADE GRUPO
o trabalho terap~utico come~a quando 0 grupo se
forma e adquire estabilidade. Os principais fatores tera­
p~uticos -coesao, altruismo, catarse, aprendizagem inter­
pessoal -
ope ram com uma
for~a e eficacia crescentes e
nao existe limite para 0 enriquecimento e complexidade
das sessoes do grlipo. Entretanto, nao e possivel apresen­
tar normas especfficas atraves da consideravel diversidade
de situac;oes e resultados que os terapeutas encontram nas
sessoes de grupo. Contudo, certas preocupac;oes comuns
ocorrem com tanta freqOencia, em todos os grupos, que
merecem ser mencionados: incluem problemas de partici­
pa~ao dos membros, subgrupos, conflifo e manejo dos pa­
cientes problematicos.
PROBLEMAS QUANTO A PRESENCA E
PARTICIPACAo DOS MEMBROS
o desenvolvimento inicial e a poMncia terap~utica
dos grupos sao forte mente afetadas pelos seguintes prob.le­
mas: a rotatividade dos participantes, atrasos e aus~nCIaS
sao fatos da vida de todos os grupos.Infelizmente estes
fatos ameac;am a estabilidade e integridade do grupo. Os
74 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%~~m
terapeutas freqOentemente consideram diffcil confrontar os
membros com estas questoes, talvez temendo que uma po­
siC;ao firme ameace ou afaste definitivamente 0 paciente
A!ue esta apresentando ambivalencia com relac;ao ao grupo.
Quando os terapeutas nao examinam estes problemas, tor­
nam-se coniventes com 0 comportamento que diminui a
coesao do grupo.
AUSENCIAS
As ausencias desviam a atenc;ao e a energia de urn
grupo incipiente de pacientes ambulatoriais de suas primei­
ras tarefas desenvolvimentais, trazendo-as para 0 problema
da manutenc;ao dos membros. Este problema e desgastante
e desmoralizante tanto
para os membros do grupo quanta
para os terapeutas.
Os membros questionam 0 valor do
grupo; os terapeutas sentem que a sobrevivencia do grupo
esta ameac;ada, mas precis am abordar estas questoes com
os pacientes presentes, em vez de com os ausentes.
As aus~ncias tambem rompem a continuidade de encontro­
para-encontro e se perde muito tempo resumindo os even­
tos para os pacientes que perderam as sessoes anteriores.
o terapeuta freqOentemente sentir-se-a compelido a
consertar a
situa~ao e, em urn esfor~o desesperado para
manter a afiliac;ao estavel, podera adotar uma postura par­
ticularmente sedutora ou doce com relac;ao ao paciente que
se ausenta de sessoes. Isto nao apenas reforc;a a patologia
interpessoal do paciente, mas tambem prepara 0 terreno
para acusa~oes de favoritismo, por outros membros do grupo.
Atrasos e comparecimentos irregulares devem ser de­
sencorajados, se nao especificamente proibidos, em todos
os
setting de grupos. Quando ocorrem repetidamente logo
no infcio da vida de
urn grupo, devem ser corrigidos ime­
diatamente atraves de
urn assinalamento do lfder -
0 nu­
mero regular de participantes e absolutamente crucial para
a sobreviv~ncia do grupo em seu inicio. Posteriormente, na
Psicoterapia de Grupo / 75

42. vida de urn grupo, os atrasos e 0 comparecimento irregular
podem ser abertamente interpretados
sob a perspectiva
das
intera<;oes do grupo. Sempre que a situa<;ao nao puder
ser melhorada e as aus~ncias continuarem a perturbar 0
andamento do grupo, 0 terapeuta deve afastar 0 membro
em questao.
A situa<;ao e radicalmente diferente nos grupos de
pacientes internados. Aqui, a rotatividade contInua de par­
ticipantes afeta fortemente a coesao, mas nao e devida a
urn fen()meno que possa ser interpretadoemtermos de
resist~ncia ou patologia interpessoal. Com os grupos de
pacientes internados, 0 terapeuta deve adotar tecnicas es­
peciais para minimizar os efeitos negativos da mudan<;a na
composi<;ao do grupo; em parte, 0 problema das aus~ncias
e evitado recompondo a vida do grupo a uma unica sessao. (*)
ABANDONOS
No curso normal de urn grupo terap~utico de longa
dura~ao para pacientes ambulatoriais, 10 a 35% dos mem­
bros desistirao nos primeiros 12-20 encontros(l, 2). Os aban­
donos sao muito comuns em todos os tipos de grupos, e
geralmente consistem de pacientes que preferem.afastar-se
ap6s descobrirem que sao incapazes ou sentem-se relutan­
tes
para realizar a tarefa do grupo. Em urn grupo aberto,
o
terapeuta
mantem 0 numero de participantes do grupo,
substituindo os desistentes
por novos membros. Os abandonos sao amea<;adores para a estabilidade
do grupo par varias razoes:
1. Eles consomem tempo e energia a medida em
que os lfderes e os membros tentam impedir que
os indivfduos
abandonem
0 grupo.
(*) (NR) as autores sugerem considerar cada sessao de grupo como
tendo comei$o, meio e fim e nao como e tradii$ao na psicoterapia,
onde se considera a continuidade de sessao a sessao.
76 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m
2. Impedem 0 desenvolvimento da coesao, amea­
<;ando a estabilidade da afilia<;ao (membership).
3. Eles desvalorizam implicitamente (e as vezes ex­
plicitamente) 0 grupo.
Os abandonos tambem sao amea<;adores para 0 lfder,
especialmente para 0 llder com pouca exp~ri~ncia, e 0 te­
rapeuta pode impensadamente tornar-~e b,~Julador ou sedu­
tor em
urn
esfor<;o para manter urn paclente no grupo. Com
o tempo, estaatitude torna-:sec:ntiterap~utica para 0 ?rupo.
Quando urn paciente esta fortemente convencldo d~
seu desejo de abandonar 0 grupo ou quando urn grupo fOl
perturbado pelo comportamento de urn desistente ~~ po­
tencial, apesar das tentativas
do terapeuta para auxlha-Io a
participar do grupo,
0 lfder deve ajudar 0 paciente a. ~ban­
donar 0 setting rapida e decisivamente. A responsablhdade
principal do terapeuta e com 0 grupo como urn todo, e
embora os lfderes possam preferir encaminhar os que aban­
donam
para outras formas de tratamento, a tare fa mais
importante
e ajudar os membros restantes a sentirem qu~ 0
grupo e uma fonte estavel e valorizada ~e apoio e terap~a.
Os terapeutas conseguem isto colocando sutilmente 0 desls­
tente no contexto ("Mary descobriu que nosso grupo para
enlutados evocou muitas recorda~oes dolorosas para ela")
e oferecendo urn fechamento para 0 fato, geralmente fazen­
do com que 0 desistente passe parte de sua ultima sessao
d~spedindo-se do grupo.
, 0 fndice de abandono no grupo e reduzido atraves de
uma vigorosa prepara<;ao pre-terapia(3). Se os problemas e
frustra<;oes gerais que surgem no infcio do grupo sao pre­
vistos antecipadamente, ha uma menor probabilidade de
realmente ocorrerem.
DESLIGAMENTO DE PACIENTES DO GRUPO
o paciente cujo comportamento perturba e impede
continuamente 0 processo do grupo e urn problema signifi-
Psicoterapia de Grupo / 77

43. cativo para 0 terapeuta. Este paciente -que nao trabalha
efetivamente no grupo, apesar de todos os esfor~os d?
llder _ experimentara urn dos varios resultados negah-
vos(4) (ver Tabela 1).
TABELA
1. Efeitos e Conseqiiencias para
0 Pacien­
te Perturbador no Grupo de PSicoterapia
Efeitos sobre 0 grupo:
_ Amea<;a a coesao do grupo.
_ Desmoraliza
os outros membros.
_
Aumenta a ansiedade e inibe a
participa<;ao.
_ Perturba 0 processo normal de matura<;ao do grupo.
Consequencias para 0 paciente perturbador: .
_ Aumenta 0 senso de isolamento interpessoal do paclente.
For<;a 0 paciente aum papel d~~viante quanta ao resto do grupo.
_ Diminui a motiva¢o para parhclpar no tratamento.
Amplia a patologia interpessoal
do paciente.
o terapeuta deve fazer todos os
esforc;os, ~ara mudar
o comportamento de urn· paciente problemahco e
para
permitir que ele se tome urn membro integrado no
grup~.
Quando esses esfor<;os fracassam, 0 terapeuta deve desh­
ga-Io do grupo rapidamente e sem pesar. I.sto e melhor
feito em uma entrevista individual de deshgame~to, na
qual 0 terapeuta tenta antecipar metod?s alternahvos de
compreensao da experi~ncia mal-sucedlda do grupo (tal
como falta de prontid~o para a taref~ grupal o,u p?~C~
adapta~ao ao grupo). Esta entrevista fmal tambem e uhl
para 0 paciente que prefere abandonar 0 grupo por von-
tade pr6pria. I
Quando urn paciente e desligado de um grupo pe 0
Hder (se nao por vontade pr6pria), ha ~n:a p?~erc:sa re~­
<;ao dos outros membros do grupo. 0 ahvlo.ln1Clal e segu~­
do por nfveis profundos de ansiedade, denvada de ~entl­
mentos de abandono e rejei~ao. 0 terapeuta deve aJud~r
os membros a interpretarem 0 ocorrido de um modo malS
realista e construtivo: 0 de que os interesses do paciente e
do grupo nao estavam sendo atendidos e que 0 paciente
que partiu pode obter beneffcios maiores por uma outra
·Jorma de terapia. 0 lfder alivia a ansiedade do grupo se
# continua a assumir responsabilidade pelo membro que par­
tiu -atraves da recomendac;ao de uma forma alternativa de
psicoterapia
ou encaminhando
0 paciente a outros terapeutas.
o desligamento de urn paciente de urn grupo e inco­
mum e diffcil, mas e urn passo terap~utico extremamente
importante quando
urn paciente perturbador
esta claramen­
te sabotando 0 trabalho do grupo. Anecessida:de de desli­
gar
urn paciente de urn grupo
e minimizada atraves da
selec;ao cuidadosa de candidatos a terapia de grupo.
INGRESSO DE NOVaS MEMBROS
Sempre que 0 numero de participantes do grupo cair
indesejavelmente nos grupos de pacientes ambulatoriais,
para cinco ou menos, 0 terapeuta deve introduzir novos
membros. Isto pode ocorrer a qualquer momento, durante
o curso
do grupo, mas freqiientemente
WO ocorrer momen­
tos crlticos na vida de urn grupo em que 0 ingresso de novos
elementos no grupo e mais comum. A substitui<;ao dos pri­
meiros desistentes sera mais adequada se ocorrer nos pri­
meiros
12 a
20 encontros iniciais. Outro perfodo de substi­
tuic;ao ocorre quando membros que apresentam melhoras
estao saindo do grupo, ap6s aproximadamente 12 a 18 meses.
Momento para 0 Ingresso de um Novo Membro
o sucesso da introdu~ao de novos membros depende
em grande parte do
timing adequado. as membros do
gru­
po habitualmente nao recebem bern ou nao assimilam os
novos membros facilmente
se
0 grupo esta em crise ou
ativamente engajado em uma luta destrutiva,
ou entrou
su­
bitamente em uma fase de coesao mais profunda. Por exem­
plo:
um grupo que
esta, pela primeira vez, lidando com
Psicoterapia de Grupo / 79

44. sentimentos hostis com rela~ao a um paciente controlador
e egolsta,
ou um grupo que desenvolveu recentemente coe­sao e confian~a suficientes a ponto de um membro c~m­
partilhar, pela primeira vez, u~ segn~do extremamente lm­
portante como um incesto na mmncla.
Se urn grupo esta funcionando bem, alguns terapeu-
tas adiam 0 ingresso de novos membros ate mesmo qua~­
do 0 numero esta em apenas quatro ou cinco membros.
Mas em geral, e mais sensato nao retardar a ~:>usca de
novos membros e come~ar prontamente a seleclonar no­
vos candidatos em potencial. Urn grupo de apenas quatro
ou cinco membros nao possui massa crltica suficiente, cru­
cial
para as
intera~6es efetivas e acabar~ par est~gnar-se.
o periodo mais apropriado para a mtroduc.;ao de no­
vos pacientes e quandc: os membros sentem ~ necess.idade
de urn novo estfmulo.
As vezes, membros
malS expenentes
encorajarao ativamente 0 terapeuta a acrescentar novas
pessoas
ao grupo.
0 recem-chegado serve como um novo
estfmulo interpessoal e
pode dar nova vida a um grupo que come~ou a tornar-se repetitivo.
Prepara~ao dos Novos Membros
Os pacientes que entram em urn gru~o ja e~ anda­
mento necessitam nao apenas da preparac.;ao ha.~:)ltual p~­
ra a terapia de grupo mas tambem de p~eparac.;ao .especl­
fica que os ajude a lidar com as ten~oes pr6pnas que
acompanham 0 ingresso em urn grupo Ja f~rma~o. Novos
_ pacientes que entram em grupos. estabele~l?os fl~am per­
plexos com a sofisticac.;ao, honest1~ade, fa~lhdade mterp~s­
soal e ousadia dos membros malS expenentes. Tambem
podem sentir'tnedo ou temer 0 contagio, ja que estao em
urn confrontomais direto com membros que revelam aber:
tamente lados mais vulneraveis ou "mais doe~te~" de S1
mesmos do que geralmente e revelado nos pnme1ros. en­
contros de um grupo novo. 0 terapeuta pode ant~c1par
para os recem-chegados estes sentimento~ de perp!ex1dage
e exc1usao ao ingressarem uma cultura a qual nao estao
RO / SODhia Vinogradov & Irvin D. Yalom
acostumados, devendo reassegura-Ios de que poderao en­
trar e participar com 0 seu pr6prio ritmo.
Tambem pode ser utH descrever ao paciente recem­
cl1egado os principais fatos dos encontros passados, espe­
cialmente se 0 grupo esta passando par um conflito particu­
larmente intenso ou esta discutindo quest6es especialmente
delicadas.
Se
0 terapeuta usa a tecnica de resumos escritos,
c6pias dos resumos de varios encontros anteriores devem
ser dadas
ao novo membra antes de seu ingresso no grupo. Adapta~ao do Novo Paciente
o novo paciente deve ser aberta e gentilmente intro­
duzido nos primeiras dois encontros. Nos grupos maduras,
um ou varios dos membros mais experientes tomarao esta
iniciativa, mas
as vezes esta tarefa recaira sobre 0 lfder do
grupo. Em geral, basta simplesmente indagar-se sobre a
experh~ncia do recem-chegado sobre 0 encontra: "Mark,
esta foi sua primeira sessao. Como the pareceu nosso en­
contro? Sera que voc~ considera diffcil ingressar no grupo?"
o terapeuta deve auxiliar 0 novo paciente a assumir
controle sobre Sl,!a participa~ao. Por exemplo: "Shirley, va­
rias perguntas the foram feitas hoje. Como voc~ se sentiu?
Bem-vinda? Ou houve muita pressao?" Ou: "Bob, notei
que voc~ esteve silencioso hoje. 0 grupo estava empenha­
do em assuntos pendentes dos encontros anteriores, quan­
do voc~ nao estava presente. Como voc~ se sentiu? Alivia­
do? Ou voc~ preferiria que Ihe tivessem dirigido algumas
perguntas?"
Outras Considera~6es Terapeuticas
o m1mero de pacientes novos intraduzidos em um
grupo influencia consideravelmente 0 seu ritmo de absor­
~ao. Um grupo de seis o~ sete pode absorver um novo
membra com apenas uma ligeira movimenta~ao. 0 grupo
faz apenas uma breve pausa no fluxo do trabalho e rapida­
mente coloca 0 novo membra no fluxo de intera~6es.
Pslcoterapla de Grupo / 81

45. Em contraste, urn grupo de quatro subitamente con­
frontado com tr~s novos membros torna-se sobrecarrega­
do. Ha uma pausa significativa e cessa todo 0 trabalho em
andamento: 0 grupo redireciona sua energia para a tarefa
de incorporar os novos membros. 0 terapeuta deve ficar
atento aos sinais de dissocia<;ao implfcita das palavras "n6s"
e "eles" ou quando ouve os r6tulos "os membros antigos"
e "os membros novos" . Ate que a incorpora<;ao se com­
plete, pouco trabalho terap~utico adicional podera ser c~n-
qUistado. -
A introdu<;ao de novos membros pode melhorar ~ur­
preendentemente 0 processo terap~u!ico dos membros a~­
tigos quepodem responder a urn re~en:-~he~ad?co~ esh­
los altamente idiosincrasicos. Urn pnnclplo slgmflcativo da
terapia de grupo e que todos os estfmulos importantes
apresentados
ao grupo propiciam uma.
varied~de de, r~s­
postas pelos participantes. Esta oportumd~d~ nao esta dlS­
ponfvel na psicoterapia individual, co~shtumdo uma das
prindpais for<;as ou vantagens da terapla de grupo.
David, um empresario atraente, arrogante e extr~mamente
bem-sucedido, ingressou em urn grupo ambulatonal de lon­
ga duracoao com alto nivel de funcionarnento e com uma
afiliacoao estavel. Em duas sessoes, ele_ prov~cou u~a en­
xurrada de novas e estimulantes reacooes e mteraCOoes no
grupo, ate entao um grupo um tanto con;plac~nte, aquies­
cente
aooiador e cauteloso. Jim, que ate entao desfrutara
de
u~ p~pel de poderosa Hderancoa, como urn jovern rebel­
de, dominante e desafiador, sentiu-se extremamente
amea­COado e expressou espontaneamente su? fantasia de cortar
ern tiras os pneus do autom6vel de Davld. Duas das mulhe­
res do grupo descobriram-se atraidas
por David, enquanto
uma terceira, Lucy, descobriu muitas
semel~ancoas entre
David e seu marido e entao comeCOou a relaclOnar-se com
ele de modo confrontador.
As diferentes respostas despertadas no contexto gru­
pal
por urn
e&tfmulo com urn, tal como a entrada de urn
novo membro~-- podem ser e~plicadas por diferen<;as no
mundo interno e pelo processamento fndividual do estfmu-
82 /
Sophia Vlnoqradov & Irvin D. Yalom
10, de cada membro. A investiga<;ao dessas diferen<;as ofe­
rece
urn acesso especial para
0 mundo interno de cada
pessoa do grupo.
SUBGRUPOS
Urn segundo problema comum encontrado na terapia
de grupo e 0 desubgrupos - a divisao do grupo em unida­
des menores. A forma<;ao de subgrupos freqOentemente ocor­
re
em grupos depacientes extern()s, e quase que invariavel­
mente ocorre nos grupos de pacientes internados.
Urn sub­
grupo surge da cren<;a de dois ou mais membros de que
podem obter mais gratifica<;ao de urn relacionamento uns
com os outros do que de
urn relacionamento com todo
0
grupo. Este processo pode paralisar 0 trabalho de grupo de
urn modo sutH, mas poderoso e 0 terapeuta deve estar aler­
ta para a sua ocorr~ncia e estar pronto para confronta-Io
quando aparecer.
A FORMACAo DE SUBGRUPOS
Urn subgrupo pode existir completamente dentro dos
limites da sal a de terapia de grupo, a medida em que mem­
bros que percebem a si mesmos como similares formam
coalisoes com base na ida de, etnia, valores e educa<;ao
semelhantes, etc. Os membros restantes do grupo, excluf­
dos desta "panelinha", geralmente nao possuem habilida­
des socia
is necessarias e
nao se unem, habitualmente, em
urn segundo grupo. Este fen6meno de "dentro do grupo" e
"fora do grupo" e observado com maior for<;a nos grupos
de pacientes internados.
o sUbagrupamento tambem pode ocorrer fora do gru­
po, na forma
de
socializa<;ao extragrupo. Uma panelinha de
tr~s ou quatro membros come<;ara a ter conversas particu­
lares, a tomar cafe ou jantar juntos, trocando telefonemas,
compartilhando observa<;oes particulares e interagindo uns
I ........

46. com os outros. Ocasionalmente, dois membros podem en­
volver-se sexualmente e manter a natureza de seu envolvi­
mento em segredo do resto
do grupo; ironicamente, os
temas da terapia de grupo freqiientemente tornam-se
urn
segredo compartilhado entre os dois.
PERIGOS DO SUBAGRUPAMENTO
As complicac;6es surgem para todos os membros do
grupo, quer pertenc;am aum subgrupo ou nao. Os mem­
bros do subgrupo sentem-se lea
is ao subagrupamento, man­Mm segredo deste para 0 resto do grupo e comec;am a
sentir-se inibidos em sua expressao de sentimentos e pen­
samentos. Aqueles exclufdos do subgrupo podem expe­
rienciar fortes sentimentos de inveja, competic;ao e inferio­
ridade. Geralmente, e extremamente diffcil para os mem­
bros que sao deixados de fora comentarem sobre seus
sentimentos de exc1usao.
No subagrupamento baseado em
atrac;ao sexual ou
namoro, ser parte de
urn casal torna-se mais importante do
que
0 trabalho do grupo. Uma mulher do-grupo que secre­
tamente comec;ou a namorar urn homem do grupo pode
interessar-se mais em parecer atraente para seu parceiro
do que em ter interac;6es honestas com os outros mem­
bros; seu namorado, dentro do grupo, pode tratar os ou­
tros membros masculinos como rivais a serem derrotados.
Estes membros nao estarao inclinados a revelar areas de
problemas que possam fazer com que parec;am rom&ntica
ou sexualmente indesejaveis; assim, a tarefa do grupo, de
revelaC;6es intimas honestas, e sabotada.
Os pacientes que violam as normas do grupo atraves
do subagrupamento estao optando por uma gratificac;ao
imediata das necessidades, em vez de pelo envolvimento
em uma verdadeira aprendizagem interpessoal e mudanc;a.
o subagrupamento que nao e examinado no grupo, quer
ocorra dentro ou fora da sessao
do grupo,
e uma forma
potente de resist~ncia. Prejudica 0 trabalho do terapeuta e
R4 / Soohfa Vfnoaradov & Irvin D. Yalom
mina os esfon;os dos outros membros para serem francos,
para darem
feedback honesto e para participarem plena e
autenticamente no processo de grupo. -
#
CONFRONTANDO 0 SUBAGRUPAMENTO
Os membros de urn subgrupo podem ser reconhecidos
por
urn notavel c6digo comportamental. Concordam uns
com os outros
nao importando a questao e evitam confron­
tac;6es entre eles pr6prios; trocam olhares significativos quan­
do
urn membro de fora da panelinha expressa-se; chegam
e saem da sessao juntos. Em
urn par
rom&ntico, ocorrem
fiertes, gestos sedutores e interac;6es provocativas, com a
exclusao do resto do grupo. Os membros de urn subgrupo
tambem freqiientemente juntam-se para apoiarem uns aos
outros em uma desvalorizac;ao sutil (e as vezesnada sutil)
das contribuic;6es dos outros membros.
o subagrupamento representa uma situac;ao que con­
tern tanto altos riscos quanta grandes beneffcios. Nao e a
socializac;ao extragrupo que, em si, prejudica 0 grupo, mas
a conspirac;ao de sil~ncio em torno dele. Se a tarefa prima-·
ria do grupo e examinar em profundidade os relacionamen­
tos interpessoais
entretodos os membros, a
socializac;ao
extragrupo inibe este exame. Os materia is importantes -0
relacionamento entre os membros que estao interagindo
fora do grupo, sentimentos de
exc1usao em pacientes que :nao sao parte desta interac;ao -permanecem encobertos, e
a tarefa do grupo e sabotada. 0 terapeuta deve identificar
e confrontar abertamente este processo enquanto ele ocor­
re no grupo.
Na preparac;ao pre-grupo, 0 terapeuta tenta evitar a
ocorr~ncia do subagrupamento dizendo que todo 0 com­
portamento extragrupo deve ser sUbsequentemente levado
ao grupo para discussao. Quando isto ocorre, osubagrupa­
mento deve ser explicitamente identificado e explorado:
"Les­
lie, notei que voc~ e Frank ap6iam-se especialmente urn ao
outro, ao ponto de excluirem os outros membros de suas
Psfcoterapla de Grupo / 85

47. interac;oes". Quando as poderosas questoes que provocam
o subagrupamento sao confrontadas pelo grupo e discuti­
das abertamente, podem ser de grande importancia tera­
p~utica no pr6prio grupo que estao prejudicando. 0 con­
fronto do subagrupamento e de importancia crucial para 0
terapeuta que trabalha com grupos baseados na interac;ao
interpessoal, e e bern menos importante em outros tipos de
grupos.
MANEJO
DO CONFLITO NO GRUPO
o confIito, urn outro problema comum na terapia de
grupo, 12 inevitavel no curso do desenvolvimento de urn
grupo. Como 0 subagrupamento, representa urn processo
de altos riscos e de beneffcios no grupo: pode tanto sabo­
tar quanta facilitar
0 trabalho do grupo.
CLARIFICAC;Ao DO CONFLITO
o confUto em urn grupo pode, frequentemente, ser
sinalizado inicialmente pela presenc;a de sutis interac;oes
interpessoais negativas que vao desde ligeiro sarcasmo ate
piadas de mau-gosto, crfticas condescendentes e fr~nco
descaso dos comentarios do outro. A resoluc;ao do conflito
12 quase impossivel na presenc;a desta especie de hostilida­
de.
Como ocorre com
0 subagrupamento, a tarefa do tera­
peuta 12 tomar manifesto 0 que esta encoberto: "Bob, no­
'-~->
tei que voc~ 'cortou' Mary varias vezes hoje. Imagino se
voc~ nao esta se sent indo urn pouco zangadopor causa . __ ",-"C
das respostas das mulheres do grupo aos seus comentarios,
na semana passada".
S6 raramente 0 conflito 12 expresso aberta e irada­
mente entre os membros do grupo. Quando a raiva e a
hostilidade francas manifestam-se em grupos de baixo
fun­
cionamento, geralmente representam a falta de controle do
impulso
eiou a expressao afetiva primitiva e ca6tica que
86 / Sophia Vinogradov & Irvin D.
Y%m
esmaga os membros que a experienciam. Esta especie de
conflito quase nunca pode ser desviada efetivamente para
a aprendizagem interpessoal.
~" Nos grupos maduros e de alto nivel de funcionamento ,
a razao ostensiva para urn ataque aberto 12, habitualmente,
apenas
urn sinal indicador para as verdadeiras questoes
sUbjacentes.
CASO PARA ILUSTRACAo
Em um grupo para mulheres graduadas em ciencias e enge­
nharia,
uma das Ifderes foi seriamente criticada pelos mem­
bros por sua
posi~ao franca e confrontadora durante uma
reuniao anterior, onde encorajara Kate, uma mulher jovial,
ainda que controlada, a compartilhar explicitamente alguns
sentimentos dolorosos evocados por
uma visita familiar em
vias de acontecer.
"Uma vez que voce obviamente nao sabe
como gostamos de fazer as coisas aqui", exclamou uma das
mulheres mais zangadas do grupo
para a
llder, "teremos de
apreilder a Ihe dizer para calar a boca!".
Esta lfder era razoavelmente nova no grupo; substituf­
ra a terapeuta que fundara 0 grupo, uma mulher com urn
estilo interpessoal muito gentil que deixara 0 grupo para
engajar-se em outras atividades profissionais. Embora 0 gru­
po nao tivesse reconhecido imediatamente a sensac;ao de
perda ou abandono quando da partida de sua terapeuta
anterior, nem urn senso de prejufzo ou impoMncia por ter
de aceitar outra pessoa em seu lugar, a nova lfder era con­
tinuamente confronfada com antagonismo, raiva despro­
porcional e crfticas em todas as suas primeiras interac;oes
com 0 grupo.
usa DO CONFLITO PARA A PROMOC;Ao DA
APRENDIZAGEM INTERPESSOAL
Como, exatamente, 0 confUto pode ser direcionado
no grupo e usado a servic;o do crescimento interpessoal?

48. Em primeiro lugar, 0 terapeuta deve encontrar 0 nfvel
adequado
para
0 grupo. 0 conflito quando impulsivo e
amea<;ador e contraprodutivo para qualquer grupo, mas
muito pouco conflito -especialmente com pacientes de
alto nfvel de funcionamento -deixa 0 grupo estagnado,
excessivamente cauteloso e superficial. Aqui,
urn nfvel ra­
zoavel de
confronta<;ao, raiva e resolu<;ao do conflito pode
oferecer uma experiencia carregada de aprendizagem afe­
tiva
para os membros do grupo.
A
coesao do grupo e 0 pre-requisito essencialparao
manejo bem-sucedido do conflito. Os membros devem ter
desenvolvido
urn sentimento de respeito e
confian<;a mu­
tua e devem valorizar suficientemente 0 grupo para serem
capazes de tolerar algumas intera<;6es desconforlaveis. Os
pacientes precisam compreender que a comunica<;ao fran­
ca deve ser mantida, para a sobrevivencia do grupo. T 0-
dos os membros devem continuar a lidar diretamente uns
com os outros, nao imporlando 0 quanta se irritem com
isso. Devem ser estabelecidas normas que tornem claro
que
os membros do grupo
estao ali para compreenderem
a si mesmos, nao para superarem-, derrotarem ou ridicula­
rizarem uns aos outros. Alem disto, todos devem ser consi­
derados com seriedade. Quando urn grupo come<;a a tratar
f "b d " " . h " uma pessoa como se osse urn 0 e ou counn 0 ,
cujas opini6es e sentimentos sao consideradas apenas su­
perficialmente, a expectativa na efetividade do tratamento
para este paciente foi completamente abandonada,
porem
nao oficialmente.
MANEJO-DO CONFLITO EM UM NivEL
TERAPEUTICO
Nem todos os grupos toleram 0 mesmo nfvel de con­
flUo em diferentes pontos de seu desenvolvimento. A con­
fronta<;ao aberta da conflitiva explicitada entre dois mem­
bros de urn grupo de pacientes externos de longa dura<;ao
seria devastadora em urn grupo de medica<;ao para esqui-
88 / Sophia Vlnogradov & Irvin D, Ya/om
zofreni~os. Uma discordancia genti! e cautelosa pode ser
apropnada em urn grupo com tempo limitado para pacien­
tes com transtorno de panico, enquanto poderia ser vista
~omo uma evita<;ao aos rea is sentimentos em urn grupo
ambulatoriaI de pacientes de longa dura<;ao.
o mesmo grupo pode nao tolerar igual nfvel de confU­
to em momentos diferentes do seu desenvolvimento. IniciaI­
mente,
urn grupo precisa investir sua energia no desenvol­
vimento de coesao,
confian<;a e apoio. Em suas fases inter­
mediarias,estegrupo come<;aaexplora<;ao construtiva da
discordancia e confronta<;ao. Muito mais tarde, enquanto os
membros estao terminando a terapia, desejam focalizar-se
novamente sobre os aspectos positiv~s e maisfntimos da
experiencia do grupo, em vez daqueles aspectos de divisao.
Os terapeutas devem ajudar os membros a expressarem
discretamente as ~iverg~ncias bern cedo na vida do grupo,
de modo que a ralva nao se acumule ate nfveis explosivos
mais tarde.
o confli.to
facil~ente sai fora de controle, nao impor­
t~ndo qual seJa 0 setting do grupo. Os lfderes devem intervir
vlgorosamente para manterem 0 conflito dentro de limites
c~:mstrutivos. Mais freqiientemente, isto inclui ajudar os pa­
clen~es a expressarem raiva mais franca e diretamente, ga­
rant~ndo que tod~ ~enha.rn oportunidade para reagir a esse
sentlmento. 0 obJetlvo do terapeuta e ajudar cada membro
a aprender algo a partir da raiva na intera<;ao uns com os
outros.
CASO PARA ILUSTRA<;Ao
Sherry, uma profIssionru realizada, I acusou iradamente uma
outra mulher do grupo, mais tradicionrumente feminina. Sue
de tomar muito tempo do grupo. "Voce me faz cruar 'e m~
perder completamente sempre que come<;a com suas hist6-
rias longas e romanticas, Acho que voce e uma chorona
manipuladora que tenta fazer
com que todos
nos tenhamos
pena de voce", Sue respondeu com lagrimas e retraimento.
Para transformar esta confronta<;ao em uma experiencia de
Pslcoterapla de Grupo / 89

49. aprendizagem para 0 grupo, a terapeuta buscou varias li­
nhas de questionamento: Por que Sherry esta tao zangada
com Sue, , quando os outros nao estao? Sera que tem
inveja da feminUidade (ou do casamento) de Sue? Por que
Sue e tao passiva? Sera que acha que Sherry esta certa?
Sera que pensa que sem suas longas hist6rias nao teria
nada a dizer? Como os outros membros respondem a esta
raiva? Quem tem medo? Quem deseja que as duas bri­
guem?
Quem deseja que
fa<;am as pazes? Por ~emplo, por
que Butch, um dos membros masculinos, esta fazendo. de -
tudo para que Sue e Sherry fa<;am as pazes e digam cOlSas ..
agradaveis uma a outra? Sera que ele esta tentando seduzic-=
a ambas? Ou sente-se amedrontado com a raiva de uma
mulher?
Como ocorre com qualquer experi~ncia cruzada :de
afeto no grupo, 0 terapeuta encoraja rea~6es, feed.b~~k
ativo e valida~ao consensual - urn consenso de opmtao
sobre a verdadeira natureza e significado do conflito -de
todos os membros do grupo.
PACIENTES
PROBLEMATICOS
Os problemas de cada paciente sao-comp)exos e~ni­
cos, e exigem muitas interven~6es planejadas, ~erseveran­
tes e cuidadosas do terapeuta. Entretanto, e~lste.m ~lgu­
mas constela~6es comportamentais comuns ou paciehtes
problematicos estereotipados, que sao especialmente c6ns­
trangedores
para
0 terapeuta e para 0 grupo..: .~mbqra a
maioria das estrategias para lidar-se com os paclentes -pro­
blematicos perten~am ao setting de pacientes ambulato­
riais, alguns destes prindpio.s basi:os tambe~ POdf~~}~r
aplicados aos grupos de paclentes mternados. _.
o MONOPOLIZADOR
o pesadelo dos terapeutas de grupo e 0 monopoliza­
dor, uma pessoa que e compelida a falar interminavelmen­
te sobre qualquer coisa e sobre tudo, absorvendo todo 0
q() / Soohia Vinoaradov & Irvin D. Yalom
tempo e aten~ao do grupo. 0 monopolizador insiste em
descrever -em detalhes obsessivos -conversas que teve
com outros ou incidentes complicados de fora do grupo ou
·do passado, t6picos que sao apenas ligeiramente relevantes
"para a tarefa do grupo. Alguns monopolizadores garantem
seu espa~o assumindo 0 papel de terapeuta aspirante ou
interrogador
do grupo, e ainda outros usam materiais se­
xualmente instigantes.
Pacientes extremamente histribnicos
freqOentemente apresentam uma serie de problemas maio­
res de vida que sempre parecem demandar aten~ao imedia­
ta, urgente e prolongada
pelogrupo.
Rea~ao do Grupo
Embora urn grupo inicialmente receba bern e encoraje
o paciente monopolizador -que automaticamente preen­
che as lacunas e oferece alguma atividade
ao grupo -
0
humor rapidamente e substitufdo por frustra~ao e raiva.
Inicialmente, os membros nao estao inc1inados a silenciar 0
falante, por medo de nao serem polidos ou de nao parece­
rem suficientemente solidarios a hist6ria do monopolizador,
ou porque temem incorrer
na
obriga~ao de preencherem 0
sil~ncio que se segue. Isto rapidamente transforma-se em
irrita<;ao a medida em que os membros come~am a sentir­
se sufocados pelo mon6logo unilateral.
Aiem disso, 0 paciente monopolizador representa uma
amea~a sutH para as normas fundamentaisde procedimento
do grupo. Os pacientes percebem que sao encorajados a se
manifestarem no grupo e a revelarem muito de
si mesmos,
mas aqui
esta urn paciente que fala muito e ainda assim
deve de alguma forma ser sHenciado. 0 monopolizador,
portanto, e urn problema que 0 grupo, e especialmente urn
grupo incipiente, simplesmente nao consegue manejar sozi­
nho.
Enfoques Terapeuticos
-Como regra geral, 0 terapeuta faz bern ao esperar que
urn grupo solucione seus pr6prios problemas; mas ao !idar
PslcoferaDicn:te Gruoo / 91

50. com urn monopolizador, 0 terapeuta deve intervir pessoal
e ativamente: em primeiro lugar,
para evitar que
0 mono­
polizador cometa 0 suiddio social no grupo, e em segundo,
para abordar a questao do porque urn paciente que fala
demais deve ser silenciado.
Urn enfoque duplo e mais efetivo. Para come~ar, 0
terapeuta considera 0 grupo que se permitiu ser monopo­
lizado. Ele indaga sobre os motivos
para
0 grupo permitir
que
urn membro carregue toda a sessao sobre os ombros. Talindaga~ao surpreendera 0 grupo, cujos membros fo­
ram, ate ai, vftimas passivas do monopolizador. 0 lfder
pode desejar observar que
por seu silencio, os outros mem­
bros permitem que
0 paciente monopolizador fa~a todas as
revela~oes sobre si ou aja como urn para-raios da raiva do
grupo, poupando 0 resto dos membros, da necessidade de
assumir responsabilidade
por qualquer trabalho do grupo. Uma vez que os membros tenham come~ado a discutir
abertamente sobre as varias razoes para sua inatividade
em face do monopolizador, podem reassumir seu com pro­
misso de participar na tarefa do grupo.
A seguir, o-terapeuta deve trabalhar diretamente com
o monopolizador. A mensagem imediata do terapeuta
ao
monopolizador
e ilusoriamente simples: "Nao desejo ouvir
menos de voce, desejo ouvir mais" . Embora cad a terapeu­
ta -planeje as interven~oes de acordo com 0 estilo pessoal,
a mensagem basica aos monopolizadores deve ser que,
atraves da fala compulsiva, eles mantem 0 grupo sob seu
dominio e evitam que os outros se relacionem significati­
vamente com eles -escondem seu 44eu" real por tras de
uma barreira de palavras.
Geralmente, a causa profundamente enraizada do com­
portamento do monopolizador nao e bern compreendida
senao muito tarde na terapia e, de qualquer modo, a inter­
preta~ao da causa oferece pouco auxflio para 0 manejo
real do comportamento perturbador enquanto este ocorre
no grupo. E bern mais efetivo concentrar-se na manifesta-
92 / -SOphia Vinogradov & Irvin D. Y%~~m
~ao do self pelo paciente e na resposta dos outros membros
ao comportamento monopolizador.
o PACIENTE SILENCIOSO
o inverso do mbnopolizador, 0 membro silencioso e
menos abertamente perturbador mas igualmente desafiador
para 0 terapeuta. Sessao ap6s sessao, ao longo de intera­
~6es tempestuosas do grupo e brincadeiras bem-humora­
das, 0 paciente silencioso de algum modo consegue p~rma­
necer quieto, retraido e sem envolvimento no processo de
grupo.
Causas do Silencio
Os pacientes podem ser silenciosos por varias razoes.
Alguns experienciam tamanhci vergonha ou urn temor tao
grande de fazerem revelaC;6es intimas que temem que qual­
quer verbalizac;ao possa compromete-Ios em fazer revela­
~oes progressivamente mais intimas. Qutros sentem tanto
conflito acerca de parecerem agressivos, consciente ou in­
conscientemente, que nao conseguem assumir a auto-afir-
mac;ao ou assertividade inerente do falar em grupo. -
Alguns pacientes, particularmente aqueles com certas
carac~e.:isticas. narcisistas, exigem nada menos do que a
.. perfel~ao de SI mesmos e, assim, jamais falam no grupo por
'medo de serem imperfeitos. Qutros, frequentemente mem­
bros com sentimentos de desprezo pelo grupo, mantem dis­
tancia ou conseguem atingir uma sensa~ao de dominio e
controle, mantendo
urn silencio superior e
etereo.
Aqueles pacientes que temem ou se sentem especial­
mente amea~ados por determinado membro do grupo po­
dem habitualmente falar apenas quando este membro esta
ausente. Alguns temem manifestar 0 que parece ser uma
extrema carencia e permanecem silenciosos para nao cho­
rarem, tremerem
ou parecerem fracos, enquanto outros,
PSicoterapia de Grupo / 93

51. ainda caem em periodicos sil~ncios, em urn esfon;o para
punir~m outros ou para fOr<;arem 0 grupo ou os Hderes a
lhes
dar
atenc;ao.
Enfoques Terapeuticos
o manejo apropriado depende, em grande parte, das
causas individuais para 0 sil~ncio. Estas podem sef de­
preendidas, em parte, das entrevistas individuais pre-gru­
PQ e dos indicadores nao-verbais do paciente, bern como
das poucas
contribuic;6es verbais que ele pode ter feito no
grupo. 0 terapeuta deve tentar criar urn terreno interme­
diario -permitindo que cada paciente module seu proprio
grau de participac;ao, e ainda assim, periodicamente, fa­
zendo
urn
esforc;o para incluir 0 paciente silencioso.
Urn meio efetivo de inclusao e 0 terapeuta comentar
sobre 0 comportamento nao-verbal; isto e, quando por
gestos, meneios ou express6es faciais 0 paciente evidencia
interesse, tensao, tristeza, Mdio ou divertimento em reac;ao
aos processos grupais. Frequentemente, 0 terapeuta pode
apressar a participac;ao de urn membro silencioso no grupo
encorajando os outros membros a refletirem sobre suas
percepc;6es acerca deste membro, e depois pedindo que 0
individuo sHencioso valide essas percepc;6es.
Mesmo quando repetidos incentiv~s, convites e enco­
rajamentos sao necessarios para obter-se a participac;ao de
urn membro silencioso, ainda e possivel evitar fazer do
paciente
urn objeto passivo por meio de repetidas
verif~a­
c;6es: "Voc~ deseja ser incentivado a falar, nesta sessao?
Como the pareceu, quando the dei a palavra? Qual seria a
questao ideal a ser indagada
de
voc~, hoje, que the ajuda­
ria a participar do grupo?"
Se resistindo a todos os esforc;os, a participa¢o de
urn paciente permanece muito limitada mesmo ap6s tr~s
meses de sess6es, 0 prqgn6stico e pouco promissor. Embo­
ra urn paciente silencioso possa obter algum beneficio do
94 / Soohla VlnoaraQov & Irvin D. Yalom
grupo por meio da aprendizagem vicaria(*), ha urn ponto
em que a gratificac;ao diminui. 0 grupo se tornara cada vez
mais frustrado e confuso enquanto incentiva, encoraja e
2esafia em vaG 0 paciente silencioso e bloqueado. A posi­
c;ao do paciente no grupo se tomara mais e mais insuporta­
vel devido
ao desencorajamento e
desaprovac;ao do grupo,
e ele assumira
urn papel de
"bode". Sob este tipo de cir­
cunstAncia, a probabilidade de participac;ao espontAnea tor­
na-se ainda mais remota. Sess6es individuais concomitan­
tes podem ser uteis para ajudar 0 paciente neste momento.
Se esta provid~ncia fracassa, 0 terapeuta deve considerar
seriamente a retirada do paciente do grupo.
o PACIENTE
ESQUIZ6IDE, OBSESSIVO OU
DEMASIADAMENTE RACIONAL
Os pacientes emocionalmente bloqueados, isolados e
interpessoalmente distantes frequentemente buscam a tera­
pia
por uma vaga
sensac;ao de que algo esta faltando. Nao
conseguem sentir, nao conseguem amar, hrincar, nem zan­
gar-se; nao conseguem chorar. Sao espectadores de si mes­
mos; nao habitam seus pr6prios corpos e nao experienciam
verdadeiramente suas proprias experi~ncias. Estes pacien­
tes frequentemente sao descritos como esquiz6ides, as vezes
com trac;os obsessivos; sao quase sempre demasiadamente
fpcionais em suas interac;6es e respostas.
Em urn grupo terap~utico, este paciente tera evid~n­
cias de que a natureza e intensidade de sua experi~ncia
emocional diferem consideravelmente daquelas dos outros
membros. 0 paciente pode, inicialmente, ficar confuso com
esta discrepAncia e pode
conc1uir que os outros membros sao melodramaticos, excessivamente instaveis, falsos ou sim-
("') (NR) "Vicarious" no original, traduzlvel por vicaria, no sentida de
"par tabela", indireta.
Pslcateraola de Grueo / 95

52. plesmente de diferente temperamento. Eventualmente, en­
tretanto, os
padentes esquiz6ides
come~am a querer saber
acerca de si mesmos. Come~am a suspeUar que existe,
dentro de
si mesmos, urn grande reservat6rio de sentimen­
tos inexplorados e
nao expressados.
Rea~ao do Grupo
De urn modo ou de outro, verbal ou nao-verbalmen­
te, 0 paciente esquiz6ide transmiteseuisolamento emocio­
nal aos outros membros. Os membros tornam-se aguda­
mente conscientes da racionalidade persistente do pacien­
te e da
aus~ncia de urn envolvimento emocional real. A
resposta dos outros membros vai des de a curiosidade e
confusao ate a descren~a, solicitude, irrita~ao e, finalmen­
te, frustra~ao. Frequentemente os outros membros inda­
gam do paciente: "Mas como voc~ se sente sobre isto ... ?"
Logo, percebem que estao, de certo modo, falando urn
idioma estrangeiro com 0 paciente esquiz6ide. Eventual­
mente, 0 grupo come~a a dizer a estes pacientes 0 que
deveriam sentir e que especie de emo~oes deveriam estar
expressando. Os encontros tornam-se muito previslveis,
enquanto os membros revezam-se na tentativa de acender
emocionalmente 0 paciente que permanece demasiadamen­
te racional e distante. As intera~oes com 0 paciente tor­
nam-se cada vez mais desanimadoras.
As vezes os mem­
bros apelidam
0 membro como "0 refrigerador" ou "Dr.
Spock" (*), e 0 paciente, portanto, torna-se uma fonte de
grande divertimento
para
0 resto do grupo - urn papel que
apenas 0 isola ainda mais.
Enfoques Terapeuticos
As pesquisas indicam que as investidas emocionais
no grupo nao sao efetivas para mudar 0 comportamento deste
(*) (NR) Personagem da "Jornada das Estrelas", serie da TV.
96 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
tipo de paciente(2), e 0 terapeuta deve evitar aliar-se aos
demais membros do grupo nesta cruzada. Em vez disso,
podera usar varias tecnicas ordenadas de estfmulo que em­
sora nao drasticas, sao, a longo prazo, rna is efetivas p~ra 0
paciente esquiz6ide.
Como prime ira interven~ao, 0 terapeuta encoraja 0
paciente a diferenciar os membros do grupo. Apesar de
todos os protestos em contrario, 0 paciente nao se sente
exatamente da mesma forma com rela~ao a todos no grupo.
"John, notei que voc~ parecia ouvir Nina atentamente ho­
je.
De que forma
voc~ pode comparar os comentarios'dela
com os de Joan? Quem foi mais utH a voc~ nesta reuniao
de hoje? Com quem voc~ sente maior afinidade?" 0 pa­
ciente tam bern pode ser indagado acerca de diferentes rea­
~oes a cada urn dos co-terapeutas.
o lfder ajuda os pacientes esquiz6ides a permanece­
rem com os sentimentos que desprezam, por julgarem in­
consequentes
ou irracionais e a internalizarem esses senti­
mentos. Quando este paciente admite:
"Bern, pode ser que
me sinta
urn pouc_o
irritado", 0 terapeuta sugere que ele
pode ficar com estes sentimentos, por enquanto. "Olhe sua
irrita~ao at raves de uma lerite de aumento. Descreva exata­
mente 0 que v~, para n6s. Ninguem jamais disse que voc~
prec!sa discutir apenas sobre os grandes sentimentos." AMm
disso; 0 terapeuta gentilmente interrompe os metodos cos­
t~meiros de evitamento usados pelo paciente: "De alguma
forma, voc~ afastou-se de algo que parecia importante. Quan­
do voc~ estava falando com Julie, pensei que voc~ estivesse
quase chorando. Algo estava aconteeendo em seu intimo".
. Uma outra teenica extremamente utH e eneorajar-se 0
~aclente a .observar seu pr6prio corpo e as sensa~oes soma­
fleas. Frequentemente 0 paeiente esquiz6ide obsessivo ou
dema~iad~mente controlado e racional que ~ao e eapa~ de
expenenelar ou descrever 0 afeto, tern consci~ncia dos sen­
timentos equivalentes as rea~oes auton6micas e somaticas
-aperto no est6mago, suores, maos frias, rubor facial. As
PSicoterapia de Grupo / 97

53. vezes, observar uma aIterac;ao na posic;ao corporal, tal co­
mo urn cruzar os brac;os ou uma tend~ncia para inclinar-se
para tras, pode ser urn indicador util de reac;ao emocional.
Gradualmente, 0 grupo ajuda 0 pc;tciente a traduzir estas
sensac;6es corporais em seus significados psicol6gicos: "Bill,
voc~ cruza seus brac;os sempre que Sally tenta faz~-lo falar.
o que estes brac;os cruzados estao dizendo? D~ voz a eles."
No grupo, os.pacientes esquiz6ides significam tanto
alto-risco quanto alta-gratificac;ao. Se conseguem perseve­
rar, continuar no grupo e nao serem desencorajados por
sua incapacidade para mudarem seu estilo interpessoal ra­
pidamente, provavelmente obMm beneffcios consideraveis
da terapia de grupo.
o QUEIXOSO QUE REJEITA AJUDA
o paciente queixoso que rejeita ajuda, tambem co­
nhecido como 0 paciente de "sim, mas ... ", tern urn padrao
comportamental diferenciado no grupo, solicitando, implf­
cita
ou explicitamente
0 auxflio do grupo, pela apresenta-.
c;ao de problemas ou queixas, e depois rejeitando ou sabo­
tando qualquer auxflio oferecido. Estes pacientes continua­
mente trazem problemas ambientais. e somaticos para 0
grupo, freqOentemente com hist6rias de tumultos famiiia­
res
ou questoes profissionais complexas,
preocupac;6es com
a saude e similares. Alem disso, estes problemas sao des­
critos de
urn modo que os faz parecerem insuperaveis. N a
verdade, os queixosos rejeitadores de ajuda
obt~m uma
certa satisfac;ao e orgulho da suposta insuperabilidade de
seus problemas.
A medida em que
0 grupo faz tentativas her6icas e
dedicadas para chegar a varias soluC;6es para a rna situa­
c;ao do paciente, a rejeic;ao do auxflio torna-se inegavel.
Esta rejeic;ao assume muitas formas sutis e variadas. As
vezes, vern na forma de uma resposta ambivalente de "Sim,
mas ... ". As vezes, enquanto 0 conselho e ace ito verbal-
98 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%~~m
mente, jamais e seguido; ou, se e, geralmente fracassa para
a melhora na situac;ao do paciente, que relata isto ao grupo
com uma satisfac;ao apenas mal disfarc;ada.
Rea~ao do Grupo
Os efeitos sobre 0 grupo sao 6bvios. Os outros mem­
bros, inicialmente solfcitos, rapidamente entediam-se e se
irritam, depois ficam frustrados e confusos. 0 queixoso re­
jeitador de ajuda parece ser
urn faminto de queixas, urn "buraco negro", sugando a energia e aconselhamento do
grupo. Pior ainda, nao existe desacelerac;ao, ao longo do
tempo, nas demandas do paciente. A fe no processo do
grupo fica abalada, enquanto os membros sentem-se impo­
tentes e e quando perdem as esperanc;as de terem suas
proprias (do queixoso) necessidades apreciadas pelo grupo.
A coesao e prejudicada a medida em que as aus~ncias au­
mentam ou a medida em que os pacientes subagrupam-se
em
urn
esforc;o para excluir 0 queixoso.
o padrao comportamental do queixoso que rejeita aju­
da e devido a sentimentos altamente conflituosos acerca da
depend~ncia e necessidade de gratificac;ao. Por urn lado, 0
paciente sente-se indefeso, insignificante e totalmente de­
pendente dos outros, especialmente do terapeuta, para de­
senvolver senso de valor pessoal. Qualquer atenc;ao do te­
rapeuta melhora temporariamente sua auto-estima. 0 opos­
to -uma rejeic;ao percebida ou uma sensac;ao de ser igno­
rado pelo terapeuta -
faz
com· que a auto-estima decaia
acentuadamente. Por outr~ lado, a posic;ao dependente do
queixoso que rejeita ajuda pode ser confundida pela des­
confianc;a pervasiva e hostilidade para com figuras autori­
tarias, e pela inveja e rivalidade
para com os outros mem­
bros do grupo.
Psicoteraoia de Gruno / 99

54. Enfoques Terapeuticos
Urn caso grave de queixoso que rejeita ajuda e urn
desafio clfnico extrernamente diffcil, e rnuitos destes pa­
cientes alcanc;ararn uma vitoria de Pirro(*) sobre 0 tera­
peuta e 0 grupo, fracassando triunfantemente na terapia.
Estes pacientes solicitam aconselhamento nao por seu va­
lor potencial, mas
para
rejeita.-Io; portanto, e urn engano 0
terapeuta confundir 0 auxflio requisitado com 0 auxflio
necessario. 0 terapeuta tambem erra ao expressar qual­
quer frustrac;ao e ressentimento, ja que a retaliac;ao com­
pleta 0 cfrculo vicioso e baixa a auto-estirna do queixoso
ainda mais.
o terapeuta deve, inicialmente, mobilizar os princi­
pais fatores
terap~uticos da terapia de grupo a servic;o do
queixoso, encorajando 0 paciente a fazer uso da universa­
lidade, identificac;ao e catarse. 0 papel do altrufsmo ou de
ser litH aos outros, tambem e uma nova experi~ncia para
o queixoso que rejeita ajuda.
Estes pacientes, podem ser auxiliados a reconhecer
seu
padrao caracterfstico de reiaciolamento e
0 efeito que
t~rn sobre os outros membros, somente apos sentirem-se
como participantes do grupo· e comec;arem a se preocupar
com seu impacto interpessoal sobre os outros. Pod em ser
encorajados a tentarem novos mod os de comunicarem suas
necessidades
ao grupo, novos modos de falarem com os
outros membros, em vez de falarem a eles sem considera­
los.
Os membros do grupo podem oferecer feedback sobre
o tipo de comunicac;ao que faz com que se sintam mais
pr6ximos
ao queixoso e sobre
0 tipo de comunicac;ao que
os afasta.
Eric Berne considerou 0 padrao do queixoso que re­
cusa ajuda como 0 mais comum,en todos os arranjos de
grupos sociais e
de psicoterapia, e batizou-o de
"Por que
voc~ nao ... -Sim, mas ... "(S). 0 uso destes rotulos descriti-
(of<) (NR) Ganhai a batalha, mas perder a guerra.
laO/Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
vos, se e feito em urn tom carinhoso, gentil e brincalhao,
ajuda a tornar 0 processo mais transparente e acessfvel aos
membros do grupo. Uma vez que eles possam identificar 0
~'processo de "sim, mas ... ", podem oferecer feedback inter­
pessoal especffico
ao queixoso que rejeita ajuda sempre
que
0 processo ocorre.
o PACIENTE BORDERLINE (LIMiTROFE)
Os psicoterapeutas de grupo desenvolveram recente­
mente
urn interesse pelos pacientes borderlines por duas
razoes. Em primeiro lugar,
ja que os pacientes borderlines
sao de diffcil diagn6stico em uma unica sessao de triagem,
muitos medicos inadvertidamente introduzem pacientes
bor­
derlines
em grupos de terapia que consistem de pacientes
com funcionamento
em urn nfvel superior de
integrac;ao do
ego. Uma vez no grupo, 0 paciente borderline representa
urn serio desafio: os afetos primitiv~s e as tend~ncias per­
ceptivas altamente distorcidas do paciente
borderline in­fluenci~m imensamente 0 curso da terapia de grupo.
Em segundo lugar, muitos pSicoterapeutas conclufram
que a terapia de grupo e 0 tratamento de escolha para 0
paci~mte borderline, particularIhente se realizada associ ada
com a psicoterapia individual. Alem disso, as evid~ncias das
pesquisas indicam que os pacientes
borderlines valorizam
muito a terapia de grupo -freqQentemente mais do que a
psicoterapia individual(2).
Vantagens do Tratamento de Borderlines na
Terapia de Grupo
Uma das gran des vantagens da psicoterapia de grupo
para 0 tratamento de pacientes borderlines e 0 poderoso
teste da realidade oferecido
por urn fluxo contInuo de feed­
back
e
observac;oes dos outros membros do grupo. Por este
motivo, a regressao do paciente
borderline sob stress
e bern
menos pronunciada na psicoterapia de grupo do que na
Pslcotprnnlrr A,,, r.:.r .. __ I 1 (\1

55. psicoterapia individual. 0 paciente pod~ ~i~torcer" ~tuar
ou expressar necessidades e tern ores pnmltIvos caotIcos,
mas os indicadores continuos e multiplos da realidade nos
grupos terap~uticos mant~m estes sent!mentos. .
o potencial do paciente borde rime para mtensas. e
incapacitantes distor~6es da transfer~ncia ou transfe.r~n~la
psic6tica e reduzido na situa~ao de gru~o.:. Em. pnm~lro
lugar, os outros membros corrigem as visoes ?Ist~rcld~s
sobre 0 terapeuta; as vezes, 0 terapeuta precisa mduzlr
este processo ativamente, solicitando especific~ment: que
os outros membros ratifiquem ou, como e mals frequente
o caso, corrijam as percep~6es do paciente borderline.. ,
Em segundo lugar, a oportunidade de transfer~ncla.e
dilufda no setting grupal. 0 paciente desenvolvera s:ntI­
mentos menos intensos mas mais variados em rela<;ao a
varios indivfduos rio grupo. Ou, se os sentimentos de trans­
fer~ncia tornarem-se muito ativos, 0 paciente borderline
pode temporariamente descansar, retra.ir-se o~ desenga­
jar-se no
setting de grupo de urn modo Imposslvel em urn
modele de psicoterapia individual. .
Deste modo, os pacientes
borderlines podem benefl­
ciar-se do fator
terap~utico de identifica<;ao com 0 lfder,
-sem 0 perigo de fundirem os limites pesso~is c~m ~ tera­
peuta ou de cafrem em uma transfer~ncla pSlc6tlca. 0
grupo oferece ao paciente uma oportumdade de obt~r urn
maior distanciamento do terapeuta, e desta perspectIva, 0
paciente e capaz de observar e internalizar aspectos do
comportamento do terapeuta. Por exemplo, os pacient~s
borderlines podem notar como 0 terapeuta ouve. e ap~>la
os membros no grupo, e entao podem prossegUlr, at~ a
incorpora~ao do mesmo comportamento em seus relaclo­
namentos com outros membros do grupo ou com outros
indivfduos fora do grupo.
Enfoques terapeuticos
A pSicoterapia individual com
paci~ntes borderlin~s e
caracterizada por uma alian~a terap~utIca flutuante e ms-
102 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
taveI. Os pacientes freqQentemente sao incapazes ou relu­
tam em usar a pSicoterapia individual para obter uma mu­
dan~a pessoal, e em vez disso buscam a gratifica~ao prim i­
.tiva ou desforra no relacionamento terap~utico.
,. Ao contrario, a etica do trabalho em pSicoterapia fica
mais evidente em urn grupo, e a observa~ao de que os
outros membros podem trabalhar na terapia de grupo _
que outros podern-buscar objetivos concretos, mudan~as
manifestas e obter feedback positiv~ por seu novo compor­
tamento -e urn importante cQrretivo para 0 pacientebor'­
derline. 0 pSicoterapeuta deve redirecionar a aten<;ao do
paciente
borderline para este
fen6meno, repetidamente, es­
pecialmente quando lidando com
urn paciente particular­
mente carente e dependente e que se focaliza excIusiva­
mente na
extra~ao de suprimentos para suas necessidades
das pessoas a sua volta.
Embora os pacientes
borderlines possam sentir-se fe­
ridos nos encontros do grupo quando confrontados por ou­
tros membros, a mensagem fundamental
e que os outros
membros do grupo consideram-no seriamente e respeitam
sua capacidade para assumir responsabilidade
por suas
a~6es
e para mudar seu comportamento. 0 terapeuta deve enco­
rajar continuamente 0 grupo a assumir esta posi~ao com
rela«;ao ao paciente borderline. Se 0 grullo responde ape­
nas it facil tend~ncia do paciente borderline para sentir-se
ferido e rejeitado, ou se 0 grupo come«;a a temer a raiva
inicial do paciente
borderline, a psicoterapia de grupo fra­
cassa.
0 grupo nao mais of ere cera feedback honesto ao
paciente e ele assumira urn papel nocivo e divergente com
o resto do grupo.
Os problemas centrais do paciente borderline estao na
~sfera da int~midade e integra«;ao do self e 0 fator terap~u­
flco de coesao tern imporM.ncia decisiva. Se 0 paciente e
capaz de aceitar 0 feedback oferecido pelo grupo e se seu
comportamento nao e tao perturbador a ponto de criar urn
papel de bode expiat6rio ou desviante, entao 0 grupo trans­
forma-se em
urn refugio extremamente importante. Este re-

56. curso e especialmente importante para pacientes borderli­
nes
frageis que ficam facilmente abatidos pelo stress do dia
a dia. Uma vez que estes pacientes desenvolvam confian~a
no grupo, podem servir, surpreendentemente, como im­
portante influ~ncia estabilizadora. Freq(lentemente pode­
se ouvir pacientes borderlines referirem-se orgulhosamen­
te ao grupos de terapia como "0 meu grupo". Uma vez
que este representa 0 tinico aspecto estavel e apoiador de
. seuambiente,ejaqueos pacientesborderlines sofrem de
grave ansiedade
de
separa~ao, estes pacientes freq(lente­
mente trabalham duro
para manterem
0 grupo unido, ser­
vindo como os membros mais fieis e repreendendo os ou­
tros membros
por se atrasarem ou ausentarem.
o sentimento de pertencer do paciente aumenta pelo
fato
de que
0 paciente borderline, quando nao indevida­
mente perturbador, freq(lentemente e um grande recurso
para 0 grupo terap~utico. Os lfderes do grupo freq(lente­
mente notam que 0 facil acesso do paciente as necessida­
des, fantasias e temores inconscientes
pode liberar um pou­
co um grupo demasiadamente controlado.
As
associa<;6es
do paciente borderline ao processo do grupo oferecem
materiais preciosos e facilitam 0 trabalho terap~utico, es­
pecialmente
em
compara<;ao a companheiros mais inibi­
dos, retrafdos
ou reprimidos.
Advertencias finais
A
tend~ncia dos pacientes borderlines para distorce­
rem as intera<;6es interpessoais e a sua vulnerabilidade
geral
para a
rejei<;ao real ou imaginada sao taograndes
que quase sempre e necessario a psicoterapia individual
combinada ou conjunta adicional. Este usa de psicotera­
pias combinadas e mais eficaz quando 0 lfder do grupo e
o
terapeuta individual
estao em comunica~ao urn com 0
outro e quando a terapia individual e orientada para 0
entendimento interpessoal. A razao mais comum para 0
fracasso do tratamento com pacientes borderlines nos gru-
104 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
J
pos de psicoterapia e a exclusao da psicoterapia individual
suplementar(6).
Apesar dos recentes esfor<;os para a precisao diagn6s-
4 tica, 0 termo "borderline" ou "limftrofe" freq(lentemente
transmite poucas informa<;6es sobre 0 comportamento sa­
liente do indivfduo na pratica. Assim, a decisao quanto a
incluir-se
ou
nao urn paciente borderline em urn grupo de­
pende mais
da personalidade e caracterfsticas da pessoa
que
esta sendo triada do que da ampla categoria diagn6sti­
ca em si mesma. 0 terapeuta deve avaliar nao apenas a
capacidade
do paciente para tolerar a intensidade intera­
cional do grupo de psicoterapia, mas tambem a capacidade .
do grupo
para tolerar as demandas interpessoais e tenden­
cias regressivas daquele determinado paciente.
o trabalho com
0 paciente borderline geralmente con­
some
urn tempo e energia significativos, e os grupos mais
heterogeneos podem tolerar,·
na melhor das hip6teses, ape­
nas
urn ou do is pacientes borderlines.
Os pacientes mais
grandiosos, arrogantes, altamente host
is ou extremamente
narcisistas
nao tern urn futuro brilhante no grupo, e 0 pa­
ciente deve ter
capacidadepara tolerar quantidades mfni­
mas de
frustra<;ao ou crfticas sem entrar em um grave "ac­
ting out" ou chantagem emocional. Com estas advertencias
em mente, entretanto, 0 paciente borderline pode frequen­
temente ser tratado com sucesso
na pSicoterapia de grupo.
o
PACIENTE PSIC6TICO AGUDO
o grupo enfrenta urn serio desafio quando urn mem­
bro torna-se agudamente psic6tico no curso do tratamento.
o destino deste paciente, a resposta dos outros membros e
as
interven<;6es eficazes do terapeuta dependerao do mo­
mento em que a agudiza<;ao ocorre na hist6ria do grupo e
do papel que 0 paciente mantinha neste. Em urn grupo
antigo, mais estabilizado e maduro -especialmente quan­
do 0 paciente ocupou um papel valorizado -os membros
Psicoterapia de Grupo / 105

57. do grupo apresentam uma maior propensao para apoia­
rem e serem efetivos na crise.
Envolvimento do grupo
Diante de urn paciente psic6tico que agudiza, em urn
grupo, muitos psiquiatras voltam, reflexamente, ao modelo
medico e simbolicamente demitem
0 grupo, intervindo ener­
gicamente de
urn modo individualizado. Na verdade, eles
dizem
ao grupo:
"lsto e muito grave para voc~ maneja­
rem". Esta conduta pode, as vezes, ser antiterap~utica. 0
paciente amedronta-se ainda mais pela mudan~a na atitu­
de e papel do terapeuta e 0 grupo, como for~a terap~utica,
e diminufdo.
Urn grupo maduro e coeso e perfeitamente capaz de
lidar com a ernerg~ncia da descompensa~ao de urn mem­
bro. Embora possam existir varios erros iniciais, 0 grupo
possivelmente considerara todas as eventualidades e assu­
mira todas as a~6es que 0 terapeuta teria considerado. As
vezes, 0 grupo elege a interven~ao apropriada, tal como
tranquiliza~ao do paciente agudamente psic6tico e 0 auxf­
lio
para que busque
hospitaliza~ao. Em outros momentos,
o grupo concorda que 0 terapeuta deve assumir urn papel
de lideran~a. e agir decisivamente.
Os membros de urn grupo de psicoterapia, que parti­
cipam ativamente do planejamento da a~ao, comprome­
tem-se mais com a viabilidade e acompanhamento do pla­
no. Eles,
por exemplo, poderao comprometer-se mais ple­
namente com
0 atendimento geral a urn membro aguda­
mente psic6tico e, mais importante, com seu reingresso no
grupo, se reconhecem que 0 atendimento ao paciente tam­
bern e problema do grupo e nao apenas do terapeuta.
Considera~6es terapeuticas
A experi~ncia de testemunhar 0 desenvolvimento de
uma psicose aguda em
urn membro cria uma crise pessoal
em alguns, se
nao em todos. Sentimentos de culpa e talvez
10f} I ~nn"'ll1 Vinnnrl1rl,..'lIl J&. Tr"ln n V",1,...,,,,,,
I
I
de terem provocado a psicose interligam -se com 0 medo de
que tambem eles possam perder 0 controle e deslizarem
para
urn abismo similar.
Os membros sentirao raiva do
" paciente agudamente psic6tico por perturbar 0 fluxo do
, processo do grupo e por mudar as expectativas e 0 modele
habitual
da sessao do grupo. Expressarao
preocupa~ao pe­
la aparente fragilidade do paciente e desejarao saber 0
progn6stico deste quanta ao reingresso no grupo.
Quando
urn dos membros experiencia uma descom­pensa~ao psic6tica, pode haver alguns beneffcios inespera­
dos para 0 grupo; sua coesao e refor~ada quando os mem­
bros compartilham intensas experi~ncias emocionais e as
dominam com sucesso. Entretanto, em geral, 0 grupo paga
urn alto pre~o pela experi~ncia, especialmente se 0 pacien­
te psic6tico consome uma quantidade maci~a de energia
por
urn
perfodo prolongado de tempo (em termos praticos,
isto significa rna is do que uma sessao). Os outros membros
podem abandonar 0 grupo e este pode Hdar com 0 paciente
perturbado de
urn modo cauteloso e velado ou simplesmen­
te tentar ignorar os sintomas psic6ticos,
0 que agrava ainda
mais 0 problema.
Urn dos problemas mais diffceis em urn grupo de psi­
coterapia e a presen~a de urn membro manfaco ou hipoma­
nfaco. Os pacientes manfacos ou hipomanfacos oprimem os
outros membros com sua grandiosidade, irritabilidade e ener­
gia sem dire~ao; eles consomem a maior parte do tempo e
. energia do grupo sem extrafrem qualquer beneffcio deste.
Tambem, freqilentemente, deixam-se levar
por
intera~6es
interpessoais muito ca6ticas ou manwulativas ("Nao com­
preendo pOl'que os Hderes estao me dizendo para nao falar
tanto e
para .abrandar meus comentarios -caras,
voc~
estao aqui para me ajudar e eu deveria sentir-me conforta­
vel por lhes coritar tudo, nao e mesmo?")
Nestas situa~6es crfticas, 0 terapeuta deve intervir ra­
pidamente, instituindo a farmacoterapia apropriada, se in­
dicada. 0 Hder pode precisar ver 0 paciente perturbado em
sess6es individuais enquanto a crise existir. Aqui, tambem,
Psicoterapia de Grupo / 107

58. o grupo deve explorar completamente as implicac;6es e se
unir
na decisao, a menos que
0 membro seja tao perturba­
dor que deva ser afastado do grupo tao rapidamente quan­
to possivel.
REFERENCIAS
1. Yalom ID: A study of group therapy dropouts. Arch Gen Psychiatry
1966; 14:393-414
2. Yalom
ID: The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, 3rd.
ed. New York, Basic Books, 1985.
3. Connelly JL, Piper WE, DeCarufel FL, et al: Premature termination
in group psychotherapy; pretreatment and early treatment predic­
tors. Int J Group Psychother 1986; 36: 145-152
4. Dies RR, Teleska PA: Negative outcome in group psychotherapy, in
Negative
Outcome in
Psychotherapy. Edited by Mays DT, Franks
CM. New York, Springer Publishing Company, 1985
5. Berne E: Games People Play. New York, Grove Press, 1964
6. Horwitz, L: Group psychotherapy for borderline and narcissistic pa­
tients. Bull Menninger Clin 1980; 44:181-200
108 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Ya/om
6
"
TECNICAS DO
PSICOTERAPEUTA DE
GRUPO
Embora as psicoterapeutas individuais e de grupo fre­
quentemente usem tecnicas psicoterap~uticas similares -
tais como a escuta ou atenc;ao empatica, aceitac;ao nao­
crftica e interpretac;ao -existem varias intervenc;6es espe­
cfficas a pSicoterapia de grupo. Bas incluem trabalhar no
aqui-e-agora, 0 usa da transpar~ncia pelo terapeuta e 0
emprego de diversos procedimentos auxiliares, que fazem
crescer 0 trabalho grupal.
o TRABALHO NO AQUI-E-AGORA
T odos os grupos, mesmo aqueles sem uma lideranc;a
direta (por exemplo, urn grupo de auto-ajuda sem lfder
designado), podem desenvolver urn ambiente onde a maior
parte dos fatores terap~uticos, desde a universalidade ate 0
altrufsmo, estejam operativ~s. 0 fator tera~utico da apren­
dizagem interpessoal, entretanto, ocorre apenas naqueles
grupos orientados
por urn psicoterapeuta treinado.
A aprendizagem interpessoal na pSicoterapia de grupo
exige
urn
lfder experiente nas tecnicas terap~uticas especf­
ficas do trabalho no aqui-e-agora. Em geral, os princfpios
de trabalho no aqui-e-agora e 0 usc da aprendizagem inter-
Pslcoterapla de Grupo /109

59. pessoal Mm os melhores resultados nos grupos interacio­
nais tfpicos, mas estes conceitos podem ser modificados
para servir as necessidades de outros tipos de grupos e
formam uma parte essencial dos recursos
Mcnicos de qual­
quer terapeuta de grupo(l,
3).
IMPORTANcIA DO AQUI-E-AGORA
o objetivo principal dos grupos terap~uticos de longa
dura«;ao para pacientes ambulatoriais e, em urn grau me­
nor, de muitos outros tipos de grupos, e ajudar cada indi­
vfduo a compreender, tanto quanto possfvel, suas intera­
«;5es com os outros membros do grupo, inc1uindo os tera­
peutas. Para isto, os membros devem aprender a focalizar
sua aten<;ao sobre as intera<;5es interpessoais imediatas
que ocorrem no grupo.
Foco sobre 0 presente
o princfpio mais fundamental para
0 psicoterapeuta
de grupo e 0 foco sobre 0 presente, sobre 0 que emerge
na sala no aqui-e-agora da sessao do grupo. Ao focalizar
diretamente sobre 0 aqui-e-agora, 0 lfder garante a parti­
cipa«;ao ativa de todos os membros, e ao faz~-lo, maximiza
o poder e efici~ncia do grupo. 0 terapeuta salienta para 0
grupo que as transa<;5es mais importantes sao aquelas que
ocorrem na sala do grupo, sob os olhos de cada
urn e de
todos os membros.
o foco grupo
terap~utico e mais poderoso se nao e
hist6rico, se tira a ~nfase do passado· hist6rico e ate mes­
mo
da vida cotidiana dos membros
la fora, em favor do
aqui-e-agora no grupo. Isto nao significa que a hist6ria
nao seja importante; significa, apenas, que 0 grupo traba­
Iha mais eficientemente nas intera<;5es que ocorrem no
presente imediato, onde
cadamembro tern uma oportuni­
dade
para experienciar e examinar essas
intera<;6es.
11 0 I Sonhla Vinoaradov & Irvin D. Yalom
Evoca~ao e Exame do Afeto
Para ser terapeuticamente efetiva, uma experi~ncia de
~. grupo deve conter urn componente afetivo e urn componen­
te cognitiv~. Os membros do grupo devem envolver-se uns
com os outros em uma matriz afetiva; devem interagir livre­
mente, devem revelar muito de
si mesmos e devem expe­
rienciar e expressar importantes
emo<;5es. Mas tambem pre­
cisam
observaresta
experi~ncia emocional de fora e inte­
grar e compreender 0 se\Jsignificado. Assim, urn foco no
aqui-e-agora consiste de uma seqiMncia alternada de evo­
ca<;ao do afeto seguida pelo exame do afeto(4, 5).
A aus~ncia do componente afetivo ou do componente
cognitiv~ na experi~ncia do aqui-e-agora coloca a terapia
em risco. Os grupos de encontro eram, frequentemente ,
eventos excitahtes e poderosos nos anos 60 e 70, mas seus
participantes descobriram que uma forte experi~ncia emo­
cional sem urn exame subsequente nao produzia muita apren­
dizagem real. Nenhuma mudan<;a terap~utica real ocorre a
menos que os membros do grupo possam integrar 0 que
aprenderam no aqui..:e-agora e depois transferir esta apren­
dizagem
para a
situa<;ao real de vida. Similarmente, os lfde­
res que
se. focalizam exc1usivamente sobre
explica<;5es e
integra<;ao intelectual terminam extraindo toda a expressao
de afeto espont~neo e criam urn grupo esteril e sem vida.
Existem, no foco sobre 0 aqui-e-agora, dois estagios:
evoca<;ao do afeto, seguida por exame do afeto (Figura 1).
Cada urn deles e importante, mas sao diferentes em carater
e demandam dois conjuntos bastante distintos detecnicas:
1. Para 0 primeiro estagio, 0 estagio da experi~ncia
emocional, 0 terapeuta necessita de urn conjunto de
tecnicas que "mergulhe" (aprofunde) 0 grupo em
suas intera«;5es imediatas.
2. Para 0 segundo estagio, a clarifica<;ao da experi~ncia
emocional, 0 terapeuta precisa de urn conjunto de
Dclrl"lfeorrmln ,leo (:;rllnn I 111

60. tecnicas que ajude 0 grupo a transcender a si proprio
a
fim de examinar e interpretar sua propria expe­ri~ncia
IMERSAo DO GRUPO NO AQUI-E-AGORA
A fim de "mergulhar" os membros do grupo nas tran­
sac;6es ou interac;6es ativas, vigorosas e honestas uns com
osoutros, 0 terapeutadeve, em primeiro lugar, educar os
membros acerca da natureza e imporM.ncia destas intera­
c;6es, durante a preparac;ao pre-grupo e, mais tarde, deve
focalizar 0 grupo continuamente no presente imediato.
Ensino sobre 0 enfoque do aqui-e-agora
aos membros
o ponto de partida para a moldagem do grupo foca­
lizado no aqui-e-agora e a preparac;ao pre-grupo. Usando
instruc;6es diretas, 0 lfder oferece ao paciente uma explica­
c;ao racional para 0 enfoque no aqui-e-agora atraves de
uma discussao breve e simplificada do enfoque interpes­
soal
para a terapia.
Os pacientes beneficiam-se de uma
descric;ao explfcita sobre como varios tipos de problemas
psicologicos surgem de seus relacionamentos
(e
sao mani­
festados nestes) com outros e como a terapia de grupo eo
local ideal para observar atentamente os relacionamentos
interpessoais.
Sem este tipo de preparac;ao explfcita, os pacientes
ficam confusos pelo foco no aqui-e-agora
do
grupo. Afinal,
eles buscaram a terapia
para lidar com sentimentos disf6-
ricos tais como ansiedade, raiva
ou depressao. Como
po­
deriam nao ficar confusos ao descobrirem-se em urn grupo
onde 0 terapeuta Ihes pede para revelar seus sentimentos
diante de sete estranhos?
Para aliviar este tipo de confusao
e assegurar que os pacientes participem plenamente,
algu­
rna especie de ponte cognitiva deve ser oferecida aos mem­
bros. Este tipo de ensino tambem permite que os pacientes
112 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
vejam que 0 terapeuta tern urn enfoque racional e coerente
para 0 empreendimento da terapia de grupo.
~Inter~c;ao do Grupo
Via de ligac;ao do processo Evocac;ao do afeto
~ ExaJe do afeto
FIGURA 1. A Tecnica do Aqui-e-Agora da Psicoterapia de Grupo
Refor~ando 0 foco no aqui-e-agora
Ap6s lanc;ar as fundac;oes para 0 foco no aqui-e-ago­
ra, na preparac;ao inicial pre-grupo, 0 lfder continua a re­
forc;ar este foco ao longo de toda a terapia. Os experientes
terapeutas de grupo pensam em termos de "aqui-e-agora"
durante todo 0 tempo, e se consideram como "pastores" ou
guias, mantendo 0 grupo operando no campo das intera­
c;6es atuais. Qualquer desvio para 0 pass ado, para a vida
fora do grupo ou
para a
intelectualizaC;ao deve ser sutilmen­
~e direcionado para 0 presente. Sempre que 0 grupo enga­
Ja~se em alguma discussao do tipo "la-e-entao" ("Meu pri­
meiro marido abusava muito
de mim quando
bebia") 0
lfder do grupo deve encontrar urn modo de trazer os m~m­
bros de volta ao aqui-e-agora: "Ellie, 0 que the traz isso a
mente no grupo, hoje? Sera que voc~ esta sentindo que
alguns dos homens do grupo nao estao the tratando com a
gentileza que voc~ gostaria?"}
A primeira sessao
Oterapeuta comec;a a conduzir 0 grupo para 0 aqui­
e-agora na primeira sessao. Considere por urn momento 0
Pslcoterapla de Grupo / 113

61. infcio de qualquer grupo de terapia. Tipicamente, algum
membro poe as coisas em movimento, ao compartilhar
com 0 grupo urn importante problema ou preocupa~ao de
vida e explica sobre os motivos de estar agora neste grupo
de terapia. Habitualmente, esta revelac;ao propicia tanto 0
apoio quanta alguma revelac;ao similar de outros, e em urn
curto perfodo de tempo os membros do grupo come~am a
compartilhar
urn material muito rico. Para fazer 0 grupo imergir no aqui-e-agora, 0 tera­
peuta orientado para a intera~ao intervem, mais tarde nes­
te encontro, com urn comentario tal como "Este grupo
comec;ou bern, hoje. Muitos de voc~s dividiram conosco
algumas coisas importantes ace rca de si mesmos.
Mas fico
pensando se algo mais aconteceu aqui. (E, naturalmente,
o terapeuta sabe perfeitamente que algo aconteceu). Cada
urn de
voces descobriu-se em uma sala com estranhos.
Sem duvida voces olharam uns para os outros e se medi­
ram dos pes a cabec;a, para tirar suas conclusoes iniciais".
Com isto, as pessoas no grupo estarao ja prestando muita
atenc;ao e 0 terapeuta entao estabelecera a tarefa do gru­
po: "Talvez pudessemos passar 0 resto do encontro de
hoje discutindo quais sao suas primeiras impressoes." Ou,
em urn grupo mais fragil, de funcionamento em urn nivel
inferior, onde os membros considerariam esta tarefa aber­
ta ameac;adora, uma sugestao aIternativa poderia ser: "Tal­
vez pudessemos dizer uns aos outros 0 que gostamos mais
sobre a participaC;ao uns dos outros ate agora."
Estas intervenc;oes nao sao sutis. Sao iristtuc;oes fir­
mes e explfcitas para comec;ar-se 0 processo da interac;ao
no aqui-e-agora. Contudo, a vasta maioria dos grupos,
nao importando sua composic;ao ou orientac;ao, respon­
dem favoravelmente a esta intervenc;ao. Ate mesmo os
grupos de pacientes hospitalizados desenvolvem esta tare­
fa com considenlvel facilidade e beneffcio, desde que te­
nham sido colocados limites apropriados.
114 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
11
Encorajamento das revela~6es intimas no
aqui-e-agora
Os psicoterapeutas de grupo devem ser ativos e cuida-
k dosos, para manter a discussao do grupo no aqui-e-agora.
Devem dirigir 0 conteudo do material de fora do grupo para
dentro do grupo, de afirmac;5es genericas para as revela­
C;5es pessoais. Se urn paciente relata que tern muito medo
de comparecer a festas porque sempre
diz co is as estupidas,
o terapeuta pode perguntar que coisas
"estupidas" ele dis­
se hoje para 0 grupo. Quando uma paciente afirma que se
sente embarac;ada em falar sobre certas coisas no grupo, 0
terapeuta pode perguntar 0 que a paciente prev~ que ira
acontecer se assumir 0 risco de falar sobre algo "embarac;o­
so". Se urn paciente que esta preocupado sobre as revela­
c;oes intimas supoe que as pessoas possam rir ou fazer crlti­
cas:,o lfder pergunta: "Quem, aqui no grupo, riria de vo­
ce? Uma vez que 0 membrodo grupo revele suas suposi­
C;6es sobre as reac;oes dos outros, esta aberta a porta para
urn born trabalho interacional. Outros membros do grupo
p6dem confirmar ou, como e mais freqOentemente 0 caso,
refutar estas suposic;oes.
Identifica~ao de problemas anaiogos, dentro e
fora
do grupo Urn principio b6sico na ativaC;ao do aqui-e-agora e
identificar-se urn problema an610go dentro do grupo para
algum problema externo ao grupo e entao trabalhar-se so­
bre 0 an610go de dentro do grupo, em vez de na situac;ao
'externa. Se, por exemplo, urn paciente traz para a sessao
uma narrativa sobre uma briga com sua esposa, na qual ela
acusou-o de ser insensfvel, 0 lfder do grupo deve procurar
alguma manifestac;ao deste conflito no aqui-e-agora. 0 te­
rapeuta pede voltar a atenc;ao do grupo para algumas ses­
soes recentes, quando os membros queixaram-se de que
este paciente nao era realmente empatico com os seus pro­
blemas (deles). Ou, ainda, 0 terapeuta pode pedir que algu­
mas das participantes do grupo imaginem-se casadas com
este paciente; ate que ponto pod em imaginar-se em urn
contato emocional fntimo com ele? Sem uma intervenC;ao

62. desta especie, 0 grupo gastara suas energias ajudando 0
paciente a resolver as razoes para a briga com a esposa -
urn modo extremamente inefetivo de se usar
urn grupo. Em
geral, quando recebem dados incompletos ou tendencio­
sos, os grupos quase sempre
estao destinados ao fracasso
na soluc;ao dos problemas externos, e os membros termi­
nam
por sentirem-se frustrados ou desencorajados.
Implica~oes interacionais do comportamento
dentro do grupo
o terapeuta com experi~ncia no trabalho com 0 aqui­
e-agora e capaz de usar quase todos os incidentes ocorri­
dos no grupo como
urn trampolim para a
explorac;ao inte­
raciona!. Se urn paciente monopoliza 0 grupo com urn
relato detalhado de 20 minutos sobre urn evento de sua
inf8.ncia, 0 lfder deve tentar compreender os aspectos inte­
racionais deste comportamento. 0 lfder pode lembrar ao
paciente que ele disse, na primeira sessao, que freqilente­
mente sente que os outros nao 0 escutam. "E possivel", (0
terapeuta poderia indagar) "que este seja urn desses mo­
mentos?" Urn outro enfQque poderia ser levantar a ques­
tao sobre os motivos de 0 paciente preferir pronunciar este
mon610go hoje no grl.lpo. "0 que os outros membros do
grupo pensam? Sera que isto poderia estar relacionado a
uma sensac;ao de ter sido ma1compreendido na sessao da
seman a passada?" 0 paciente, ainda, poderia ser encora­
jado a parar 0 mon610go e aventurar-se, fazendo uma hi­
p6tese sobre como os outros membros estao reagindo ao
que ele esta dizendo neste momento. Qualquer destes en-
. ~ foques tern 0 mesmo efeito: eles afastam os membros do
grupo de
urn mon610go orientado para
0 conteudo no qual
nao podem participar, levando=-os a discutir os relaciona­
mentos entre eles mesmos.
Seguran~a e gratifica~ao no aqui-e-agora
Os indivfduos nao se engajam natural e facilmente no
·aqui-e-agora. Isto e novo e amedrontador, especialmente
para muitos pacientes que nao tiveram relacionamentos
116 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
I
I
~
intimos e honestos anteriormente ou que passaram suas
vidas mantendo certos pensamentos e sentimentos -raiva,
dor, intimidade -encobertos. 0 terapeuta deve oferecer
, muito apoio, refon;o e treinamento explfcito. Urn primeiro
passo e ajudar os pacientes a compreender que 0 foco no
aqui-e-agora nao e sin6nimo de confrontac;ao e conflito. Na
verdade, muitos pacientes t~m problemas nao com a raiva
ou c6lera, mas com a intimidade e a expressao honesta e
nao-exigente ou nao-manipuladora dos sentimentos positi­
vos. Assim, e importante encorajar, precocemente no gru­
po, a expressao de sentimentos positiv~s, bern como outros
tao ou mais crfticos.
o lfder deve ensinar aos membros do grupo como
solicitar e como oferecer
urn feedback proveitoso, que seja
relevante
para as
interac;oes do grupo, especffico e pessoa!.
As observac;6es ou solicitac;6es que tenham a ver com 0 la­
e-entao ou que sejam globais e abstratos -tais como "0
que devo fazer acerca de minhas brigas com meu namora­
do?" ou "Voc~ e realmente uma pessoa agradavel" ou "Se­
ra que sou uma mulher interessante?" -nunca sao uteis.
Quanto mais especffica a questao ou
feedback, mais
utH e
potente sera. Muito mais praticas sao solicitac;oes tais como:
"Eu gostaria de explorar os motivos pelos quais estou con­
tinuamente travando discussoes com os homens deste gru­
po" e feedback tal como: "Fico mais interessado e me sinto
mais intimo de voc~ quando voc~ compartilha sua dor co­
migo, mas me desinteresso quando voc~ se apresenta como
alguem que ja sabe todas as respostas e precisa de muito
pouco do grupo" .
o ENTENDIMENTO SOBRE 0 AQUI-E-AGORA
A segunda etapa do foco sobre 0 aqui-e-agora exige
do terapeuta
urn conjunto inteiramente diferente de
func;6es
e tecnicas. Se a primeira etapa demanda a ativac;ao e imer­
sao do grupo em sua experi~ncia afetiva imediata, a segun­
da demanda refiexao, explicac;ao e interpretac;ao. Esta fase
Pslcoterapla de Grupo / 117

63. do .tra~al~o, do grupo. e chamada de processo grupal. Se
vanos mdlvlduos engaJam-se em uma discussao 0 conteu­
do desta discussao e 6bvio: consiste das palavra~ explicita­
das dos problemas importantes abordados.
Mas
0 processo
da discussao e inteiramente diferente. 0 processo refere-se
ao modo como este conteudo e expressado e 0 que revela
sobre a natureza
do relacionamentos entre os indivfduos
que
estao mantendo a discussao.
Aten~ao voltada para 0 Processo do Grupo
o terapeuta de grupo deve sempre atentar para 0
p:ocess? de comunica<;;ao em urn grupo -deve ouvir a
dlscussao do grupo com aten<;;ao ao modo como as pala­
vras sao trocadas e como elas lan<;;aram luz sobre os rela­
cionamentos entre os participantes. Considere, por exem­
plo, a paciente que subitamente revela
ao grupo que quan­
do
crian<;;a, foi sexualmente molestada por seu pai adotivo.
Os membros do grupo provavelmente sondarao a paciente
para uma revela<;;ao mais "vertical": pedirao detalhes so­
bre .0 abuso, por quanta tempo durou, que papel a mae da
pacIente exerceu e
se
0 fato afetou seu relacionamento
com os homens. .
. Urn psicoterapeuta orientado para 0 processo est6
malS pr_eocupado com a revela<;;ao "horizontal" (isto e, a
revela<;;ao sobre a revela<;;ao) e, assim, atentara para os
~spectos relacionais, do aqui-e-agora de sua revela<;;ao. 0
hder considerara questoes tais como: Por que Betty esta
revelando isto a n6s hoje, em vez de em aIgum outro dia?
o que the p:rmitiu assumir-este risco hoje? 0 que evitou
esta revela<;;ao antes? 0 que a paciente prev~, como res­
posta do grupo? Ela preocupa-se especialmente com a rea­
<;;ao de algum dos membros? De quem?
o reconhecimento do processo e urn componente da
arte da pSicoterapia e requer uma longa aprendizagem.
Para compreender 0 processo, e preciso registrar conti­
nuamente todos
os dados disponfveis: Quem escolhe quais
lugares? Quem sempre
esta atrasado? A quem os membros
118 / SODhia VinoaradoIJ /(, 1ruln n VI1I .... ,.,.,
observam quando falam uns aos outros? Quem se encontra
com quem ao final do grupo?
De que forma
0 grupo modi­
fica-se quando
urn determinado membro
esta ausente?
Parte dos dados mais preciosos consiste das rea<;;oes
# do proprio terapeuta, que devem ser utilizadas no trabalho.
Se 0 terapeuta sente-se impotente ou frustrado ou enten­
diado em uma sessao do grupo, e muito provavel que mui­
tos outr-es membros do grupo sintam-se da mesma forma.
Similarmente, quando 0 lfder sente-se engajado ou excitado
com as intera<;;oes do grupo, isto frequentemente e urn sinal
de uma reuniao rica e pr6dtitlva.
Reconhecimento das Tensoes Basicas do Grupo
Para reconhecer e entender 0 processo no aqui-e-ago­
ra, 0 terapeuta deve manter em mente que certas tensoes
estao presentes em certo grau, em todos os grupos de tera­
pia. Uma das rna is fundamentais destas tensoes e a luta
pelo poder. Outras incluem os conflitos basicos enfrentados
por
cada membro do grupo:
1~ 0 conflito da rivalidade entre irmaos e a necessi­
dade de apoio mutuo;
2.
0 conflito entre a voracidade e 0 desejo de ajudar
outra pessoa;
3. 0 conflito entre 0 desejo de se fundir no corpo
confortador do grupo e 0 medo de perder a valio­
sa autonomia individual.
o terapeuta que consegue reconhecer e demonstrar
estas tensoes basicas quando elas se manifestam no grupo,
pode manter
urn trabalho efetivo dentro deste. Como urn
exemplo
clInico, citamos 0 caso de urn homem jovem, com
boa linguagem verbal e desafiador que ha muito exercia 0
papel de membro dominante do grupo. Quando urn homem
mais velho, muito bem-sucedido e agressivo juntou-se co­
mo membro novo
ao grupo,
0 membro mais jovem gradual­
mente retraiu-se, deprimiu-se e, logo depois, anunciou sua
Psicoterapia de Grupo / 119

64. intenc;ao de deixar 0 grupo. S6 depois que 0 terapeuta
chamou sua atenc;ao para 0 conflito de poder, e que 0
paciente comec;ou a explorar seus sentimentos de compe­
tic;ao e inveja para com 0 membro novo.
Processos do Grupo como um Todo
As vezes, surgem situac;oes nas quais todo 0 grupo e
dominado por uma emoc;ao contagiante, que influencia
imensamente 0 trabalho, chegando ao ponto de fazer sub­
mergir a dimimica individual. Dois destes casos ja foram
descritos: a presenc;a de urn membro agudamente psic6ti­
co, uma situac;ao que pode colocar todo 0 grupo em uma
posic;ao desamparada e dependente, e 0 desligamento de
urn membro discordante dos demais membros, que pode
resultar em urn grupo ansioso ou resistente.
Wilfred Bion desenvolveu
urn modelo considerado mui­
to pratieo por alguns terapeutas de grupo, para
0 entendi­
mento dos processos do grupo como
urn todo. Bion des­
creveu
tres est ados emocionais basicos e recorrentes do
grupo como
urn todo:
1.
0 acasalamento ocorre quando urn grupo esta em
urn estado de expectativa otimista, esperanc;osa.
Os membros do grupo frequentemente unem-se
de uma forma apoiadora e agem com 0 prop6sito
de preservar 0 grupo, encontrando forc;a ou urn
novo lfder por meio da uniao dos membros.
2. A depend~ncia ocorre quando urn grupo esta em
urn estado de desamparo ou perplexidade. Os
membros agem com 0 objetivo de obter apoio,
carinho e forc;a de alguem de fora do grupo, ge­
ralmente 0 lfder designado.
3. A
luta e Juga ocorre quando urn grupo
esta em
urn estado agressivo, hostil ou temeroso. Aqui, os
membros agem com 0 objetivo de evitarem algo
no grupo, entrando em conflito ou evitando a
tarefa proposta.
120 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
As fases do desenvolvimento de urn grupo influen­
ciam, em
urn dado momento, os estados emocionais basicos
acima descritos ou seja, os processos que ocorrem no grupo ~; como urn todo. Por exemplo, urn grupo para pacientes am­
bulatoriais, com alto
nfvel de funcionamento,
recem forma­
do andava bern ate as primeiras 16 sessoes. Este grupo
est'ava em uma explorac;ao Giffcil, porem produtiva da con­
frontac;ao e do conflito entre os seus membrc:>~. Quando urn
novo paciente, uma mulher jovem, c0rIlpehhva, sedutora,
vagamente ameac;adora, foi introduzida no grupo, os. mem­
bros subitamente uniram-se e esqueceram todas as dlferen­
c;as e conflitos existentes entre eles. Isto contrast.ou com
sessoes anteriores, nas quais 0 grupo absorvera dOlS novos
membros quase sem nenhuma inquietac;ao e imediata e
confortavelmente retomara a tarefa anterior de estabeleci­
mento da coesao.
Dois tipos de process os do grupo como
urn todo sur­
gem como obstaculos para
0 progresso do grupo:
1. aqueles que envolvem temas carregados de ansie­
dade;
2. aqueles que envolvem normas antiterapeutieas pa­
ra 0 grupo.
No primeiro, surge
urn tern a
tao ameac;ador para 0
grupo em urn nfvel consciente ou inconsciente, que este se
recus~ a confrontar 0 problema abertamente e, em vez dis­
so, assume uma ac;ao evasiva, chamada de fuga do grupo.
Exemplo de Caso
Em urn grupo de apoio, dinamico e coeso de alunas de
Administra<$ao, houve uma sub ita mudan<$a na lideran<$a quan­
do
uma das co-terapeutas, uma residente de psiquiatria, em fun~ao do rodfzio do servi~o, foi removida do grupo sem
uma comunica<$ao adequada. Dois encontros mais tarde, os
membros
passaram toda a
sessao falando sobre doen~as gra­
ves
em suas
familias, mortes recentes de av6s e perdas de
membros
da
familia ou amigos intimos -houve muita emo­
~ao espontanea, e dois membros habitualmente reservados
P.<:Ir:ntpYl1nll1 riP nr"nn / 1? 1

65. choraram, reeordando a morie de urn avo ou av6 amados.
Nilo houve ~quer men¢o explfcita a mudan<;a na lide­
ran<;a do grupo, e quando os novos co-terapeutas tentaram
trazer 0 ass~to a baila, os membros dedicaram-se ainda
mais vigorosamente a recontar
as hist6rias de suas vidas
fora
do grupo:
'--
o outro Rfocesso no grupo como, urn todo, e que
bloqueia 0 trabalho, e 0 desenvolvimento de normas ou
padroes antiterap~uticos no grupo: Por urn lado, isto inc1ui
o desenvolvi~~o de uma grave contradepend~ncia -urn
grupo queresiste a todas as sugestoes ou interpreta<;oes do
terapeuta. ComO-na vinheta c1inica acirna, 0 processo de
resisMn~ia asJJ1,t?rpreta<;oes frequenternente esta interliga­
do com 0 desejo do grupo de evitar confrontar-se com
ternas carregados de ansiedade.
Em urn grupo irritado e
ativo
de estudantes de medicina, por exernplo, os mem­
bros rejeitaram
~m massa, veementernente, as sugestoes
do lfder de que parte de sua raiva derivava-se de medos
pessoais acerca da' morte, de impoMncia e decad~ncia:
"Nao estarno&'.1preocupados com qualquer dessas coisas;
estamos desgostosos com 0 modo arrogante como os resi­
dentes com os quais estamos trabalhando tratam os pa-
dentes
indige~s". .
O~ grup~ambem po?em des
7
nvolver urn padrao
oposto, ~ mas-"~lmente antIterap~uttco, de extrema de­
pend~ncia, um~ltua<;ao na qual os lfderes sao vistos como
figuras rnagicas"portanto potencialmente perigosas, e 0
grupo rflaci<;a!lle-nteatribui-Ihes urn poder fantastico e se
recusa a v~-los como seres humanos reais. Ou, ainda, urn
grupo pode desenvolver regras que vao contra 0 reconhe­
dmento ou ~v01Vimento de tensao entre os membros.
Em urn BruPQ ~ a.poio para pais ou rnaes sozinhos, por
exemplo, a ci11fll"ra do grupo era de extrema sensibili~a~e
e respeito; 0 -grupo como urn todonao apenassupnmla
quaisquer diferen<;as de opiniao ou conflito que ~!l1.ergiam
entre os membros, mas recusava-se a permitir que OS-fijem-,
bros reconhecessem e identWcassern~gostos eprefer~ncias:
pessoais.
122 / Soohia Vinoaradov & Irvin D. Yalom
o terapeuta deve decidir' quando salientar os aspectos
interpessoais de uma intera<;ao e quando enfatizar 0 proces­
so do grupo como urn todo. Como regra geral, sernpre que
~ surge urn tema crftico para a existencia ou funcionarnento
terap~utico de todo 0 grupe, deve ser realizada uma inter­
ven<;ao no grupo como urn todo. 0 terapeuta descreve 0
processo que esta observando no grupo usanc:io urn dos dois
enfoques seguintes:
1. identificando e nomeando a
resist~ncia do grupo,
especificamente, isto e, fazendo urn comentario
especffico sobre a exist~ncia ou a natureza de urn
processo do gnipocomo urn todo, que esta evi­
tando que 0 grupo lide com uma questao real
apresentada (por exemplo, comentando sobre 0
modo como a tristeza pela morie de urn dos av6s
pode simbolizar a tristeza pela perda de
urn tera­
peuta
no grupo para as alunas de
Administra<;ao); ou
2. apontando os efeitos da resist~ncia -por exem­
plo, observando 'que 0 processo atual do grupo
como
urn todo pode estar tendo
efeitos prejudi­
cia
is sobre os
varjos membros ou sobre 0 grupo
em geral ("Acho--que Anna e Lynne precisam ex­
plorar 0 que parece ser uma diferen<;a muito real
de opinioes, mas os membros continuam mudan­
do de assunto. De alguma forma, desenvolvemos
urn grupo onde
e impossivel falarmos construtiva­
mente sobre nossas diferenc.;as.")
As interpretac.;oes dogr.upo_ como urn todo sao apenas
urn pequeno aspecto do papel teiap~utico do lfder do gru­
po. Na verdade, algumaspesquisas rnostraram que os tera­
peutas que limitam suas observac.;oes apenas aos comenta­
rios sobre 0 grupo como um. todo sao inefetivos. As inter­
venc.;oes feitas sobre 0 grupo como urn todo nao apresen­
tam tanta possibilidade de instigarem 0 auto-exame ou a
intera<;ao interpessoal quanto as interven<;oes realizadas pa­
ra
urn membro individual ou para uma dupla de membros (1.8).

66. usa DA TRANSFERENCIA E TRANSPARENCIA
A transfer~ncia que diferentes membros do grupo de­
senvolvem em relac;ao ao lfder e urn evento poderoso, com
grande potencial terapeutico: a reac;ao irrealista e estereo­
tipada de
urn membro para com
0 lfder pode ser examina­
da ~ avaliada por todos os outros membros do grupo. Alem
disso, 0 terapeuta pode usar a transpar~ncia -suas pr6-
prias reac;6es, franqueza e honestidade -para responder
aos membros
epara esclarecer expectativas e
reac;oes ir­
realistas no grupo.
TRANSFERENCIA
NO GRUPO DE PSICOTERAPIA
Uma fonte realista de fortes sentimentos em relac;ao
ao lfder do grupo esta na apreciac;ao explfcita ou intuitiva
dos membros acerca do grande poder exercido pelos tera­
peutas de grupo. A
presenc;a e imparcialidade consistente
dos terapeutas sao essenciais para a sobreviv~ncia e esta­
bilidade
do grupo. Eles
nao pod em ser depostos. Podem
acrescentar novos membros, retirar membros antigos e mo­
. bilizar uma imensa tensao
no grupo em torno de qualquer
questao que desejem.
Entretanto, os membros do grupo consideram os te­
rapeutas de grupo
tambem sob uma perspectiva irrealista.
A verdadeira transfer~ncia ou deslocamento do afeto de
urn objeto anterior digamos, figuras parentais originais, e
uma das fontes. Outras fontes desses fen6menos sao as
atitudes conflitantes ace rca
da autoridade - por exemplo, depend~ncia, autonomia e rebeliao -que se tornam per­
sonificadas no lfder.
E, ainda, uma outra fonte,
e a tend~n­
cia do paciente para imbuir os psicoterapeutas com aspec­
tos
de super-homens, tais como sabedoria maxima sobre a
natureza humana, de modo a usa-los como escudos contra
a
,ansiedade existencial.
124 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yo 10m
Evitando a Enfase Indevida sobre a Transferencia
A verdadeira transfer~ncia, compreendida em termos
,psicodinAmicos, tambem ocorre nos grupos de psicoterapia.
$Na verdade, e poderosa e influencia radicalmente a nature­
za das interac;oes do grupo. Mas, assim como em qualquer
grupo existirao p,acientes cuja terapia depende da resoluc;ao
da distorc;ao da transfer~ncia, tambem existirao muitos ou­
tros cuja melhora depende da aprendizagem interpessoal
que se deriva nao do trabalho de transfer~ncia com 0 tera­
peuta, mas do trabalho orientado para a interac;ao entre os
membros do grupo, trabalhando questoes tais como compe­
tic;ao, explorac;ao ou conflitos de intimidade e conflitos sexuais.
Alguns terap eutas, pariicularmente aqueles com uma
orientac;ao psicanalftica tradicional, salientam exagerada­
mente a transfer~ncia e apenas realizam intervenc;oes trans­
ferenciais do grupo. Por exemplo, dada a opc;ao de focalizar
sua atenc;ao sobre 0 relacionamento entre dois membros ou
entre
urn membro e ele mesmo,
0 terapeuta sempre esco­
lhera esta ultima. Ou pode sempre interpretar 0 relaciona­
mento entre dois pacientes apenas enquanto este
diz res­
peito a ele, -
por exemplo, que do is membros que
apoiam
urn ao outr~ estao tentando excluir 0 terapeuta, ou provo­
car ciumes,
ou provar que podem ter bons resultados sem
urn terapeuta.
Se os terapeutas v~em apenas os aspectos de
transfer~ncia no grupo, fracassarao no encorajamento da
explorac;ao de muitas outras interac;oes importantes. Alem
disso, nao conseguirao relacionar-se autenticamente com
muitos dos membros do grupo.
as terapeutas de grupo devem fazer born uso de quais­
quer atitudes irracionais ou irrealistas com
relac;ao a si mes­
mos sem,
ao mesmo tempo, negligenciarem suas (deles)
muitas outras
func;oes no grupo. Para trabalharem efetiva­
mente com a transfer~ncia, os terapeutas devem ajudar os
pacientes a reconhecer, compreender e mudar suas reac;oes
distorcidas. N a terapia de grupo existem dois enfoques prin­
cipais para a resoluc;ao da transfer~ncia, a validac;ao con­
sensual e a transpar~ncia do terapeuta.
PSicoterapla de Grupo / 125

67. .. ____ " .... ~.::; .... aual
. Na validac;ao consensual, 0 terapeuta encoraja urn
paelente a comparar suas impress6es sobre urn evento no
grupo com· as impress6es
de outros membros.
Por exem­
plo,
se
todas os membros do grupo concordam com uma
visao do terapeuta como confrontador e autocratico entao
esta r~ac;ao do paciente ao terapeuta deriva-se de' forc;as
globals do grupo relacionadas ao papel do lider ou a rea­
c;ao nao e absolutamente irrealista e 0 paciente ~sta perce­
bendo 0 terapeuta com bastante clareza! Os terapeutas
tambem Mm pontos cegos.
~e, por outro lado, apenas' urn membrodo grupo
pOSSUl uma determinada opiniao sobre 0 terapeuta, entao
este membro pode ser ajudado, para que examine a possi­
bilidade
deestar venda
0 terapeuta do grupo e, talvez
outras pessoas, at raves de urn prisma interior distorcido. A
validagao consensual permite que os pacientes reconhe­
gam os modos idiosinerasicos pelos quais imbuem 0 tera­
peuta com caracterfsticas nao percebidas por outros mem­
bros do grupo.
TRANSPARENCIA DO TERAPEUTA
Os te.rapeutas de grupo devem aprender a responder
a seus pacientes de uma forma auMntica, a compartilhar
seus sentimentos de maneira criteriosa e responsavel e a
reconhecer ou refutar motivos e sentimentos que lhes sao
at:ibufdos. Em outras palavras, devem examinar seus pr6-
pnos pontos cegos e demonstrar respeito pelo feedback
que os n:embros the of ere cern. Como exemplo clinico, po­
demos eltar
urn. homem contestador em urn grupo de apoio
para estudantes que acusou uma das terapeutas de ser
demasiadamente confrontadora e impaciente quando pe­
dia que
0 paciente compartilhasse algumas rea<;6es com
urn companheiro do grupo; a terapeuta reagia desta for­
ma, conforme 0 estudante descrevera, por causa de senti-
126 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom

1
mentos de tedio e superioridade com rela<;ao ao grupo. Em
resposta, a terapeuta lembrou-lh~ gentilmente so~re seu
habito de entrar em conflito com flguras representahvas de
autoridade, mas tambem reconheceu que ela reeebera feed­
back
sobre sua
impaci~ncia repetidas ~ezes, ant~. Eia real­
mente sentira-se entediada com 0 ntmo mam~estame~te
cUidadoso do discurso do grupo -talvez ela hvesse sido
excessivamente ativa. Quando os terapeutas dem~:mst!~~
este tipo de transpar~ncia pessoal, e sempre mals. d~f~cll
para os membros do grupo manterem suas crenc;as flChclas
ou estere6tipos sobre os lfderes.
Obje~oes a Transparencia do Terapeuta
A principal. obje<;ao a transpar~ncia do pSicoterapeuta
esta base ada na cren<;a psicanalftica tradicional de que 0
fator terap~utieo mais crucial na pSicoterapia e a reso~uc;ao
da transfer~ncia entre paciente-terapeuta. Em uma pSlcote­
rapia de grupo, entretanto, outros fatores terap~uticos t~m
igual ou maior importancia, e 0 terapeuta deve usar cnte­
riosamente sua pr6pria pessoa dentro do grupo para enco­
rajaro desenvolvimento-desses outros fatores. No modelo
da
transpar~ncia interpessoal, 0 terapeuta atenta para a
configurac;ao de normas ou padr6es, e para a ativa¢? do
aqui-e-agora e esclarecimento
do proeesso.
Descentrahz~n­
do sua posiC;ao no grupo atraves do uso da transpar~ncla,
o terapeuta apressa 0 desenvolvimento da autonomia e coe-
sao no gruPQ· . -
Os terapeutas habituados a manterem uma poslc;ao
autoritaria com relac;ao aos seus pacientes, especialmente
os medicos treinados no modelo medico, podem temer uma
perda do poder e respeito dos membros do grupo quando
exibirem suas reais rea<;oes. Podem imaginar que, ao reve­
larem algo de
si mesmos, os pacientes perderao a
fe ou os
ridicularizarao. 0 terapeuta que ja. teve alguma experi~ncia
pessoal de terapia de grupo reconhece a falacia destas cren<;as.
Uma outra obje<;ao levantada pelos terapeutas para as
revela($oes intimas, e 0 medo de uma escalada continua, 0
Psicoterapia de Grupo / 127

68. temor de que, ao revelarem sobre si, 0 grupo insaciavel
demande mais e mais informac;oes. Fortes forc;as no grupo
opoem-se a esta tend~ncia: embora os membros sintam
uma imensa curiosidade acerca do lfder do grupo, tambem
desejam que 0 terapeuta permanec;a misterioso e todo­
poderoso. Embora apreciem 0 feedback responsavel e
promotor do crescimento e a honestidade pessoal do lfder,
poucos esperam ou desejam detalhes dos problemas pes­
soais
do terapeuta.
Orienta~6es para 0 Uso da Transparencia
Existem muitos enfoques diferentes para a transpa­
r~ncia do terapeuta, dependendo do estilo pessoal do tera­
peuta e dos objetivos do grupo em qualquer determinado
momento. Uma importante orientac;ao pode ser obtida per­
guntando a
si mesmo qual a finalidade das
revelac;oes inti­
mas
em qualquer momento, no grupo -
"Sera que estou
tentando facilitar a resoluc;ao da transfer~ncia? Sera que
estou estabelecendo
urn modele em urn
esforc;o para criar
padroes terapeuticos? Estou tentando auxiliar a aprendiza­
gem interpessoal dos membros, trabalhando sobre seu re­
lacionamento comigo? Estou tentando apoiar e demons­
trar minha aceitac;ao pelos membros, ao dizer algo como:
"Valorizo e respeito voce e demonstro isso me dando"?
Em todos os momentos, 0 terapeuta deve considerar se a
transparencia esta de acordo com outras tarefas do grupo
terap~utico.
Intera~6es e Transparencia entre
Terapeuta-Paciente
Sempre que ocorre uma interac;ao terapeuta-pacien­
te, especialmente quando envolve
feedback do paciente
para
0 terapeuta, 0 terapeuta deve estar pronto para en­
gajar-se em uma auto-revelac;ao criteriosa. Se, por exem­
plo, uma anoretica jovem e excessivamente servil, obse­
quiosa, deseja
saber se
0 lfder do grupo esta zangado com
128 I Sophia Vlnogradov & Irvin D. Ya/om
ela por ter perdido uma sessao, 0 terapeuta pod,e resp~nder
indicando que sim ele preocupou-se e tambem es~a u_m
ouco irritado por nao ter recebido qualquer comumcac;ao
,~, ~obre sua aus~ncia. Ele entao pode explora~ as repercus­
soes e significado de suas reac;oes com a pac1ente e com 0
resto do grupo: Como ela se sente, .ao saber sobre sua
irritac;ao? Sera que isto e 0 q~e a pac1~nte esperava, ou a
irritac;ao nao the parece razoavel? Sera que parte dela es­
perava uma reac;ao irritada do terapeuta? Co~o os ou!ros
membros do gruposentem-se sobre a aus~nc1a da paC1en­
te? Sera que alguem mais do grupo tern feedback para 0
lfder, sobre as reac;6es dele?
Ao receber
feedback dos membros do grupo,
0 tera-
peuta deve considerar tres prindpios gerais:
1. 0 terapeuta deve considerar 0 feedback sedriamd~n­
te, escutando, considerando e responden 0 1re-
tamente.
2. 0 terapeuta deve obter validac;ao cons Sensual: co­
mo os outros membros se sentem? era que 0
feedback e, primariamente, uma reac;ao ,de tr~ns­
fer~ncia, ou sera que corresponde bern a reahda­
de como confirmada pela maioria dos membros
do' grupo? Se esta -baseado na realid~,d:, 0 tera­
peuta deve confirmar abertamente: .S1m, acho
que voc~ tern razao ao observar a rap1dez c~m a
qual the critiquei. Outras pessoas nota ram mmha
d " irritabilidade, semana passa a .
3. 0 terapeuta deve medir 0 feedback em relac;aoda
sua pr6pria experi~ncia interna: Sera que 0 fee -
back e adequado? Ha algo importante a ser apren­
dido? Quando os membros do grupo comentam
que 0 lider parece distante e superior, este pode
descobrir que isto realmente se ajusta a seus sen­
timentos pelo grupo; 0 entendimento sobre estes
sentimentos pode oferecer importantes liC;6es pa­
ra 0 futuro trabalho terap~utico.
Psicoterapia de Grupo / 129

69. o papel do terapeuta passa por uma metamorfose
gr~dual durante a vida de qualquer grupo interacional re­
latIvamente est~vel e ,tambem durante muitos dos grupos
de longa durac;ao, malS especializados (tal como urn grupo
a longo prazo
para a
recuperac;ao de alcoolistas ou urn
grupo ?e apoio para enfermeiros de unidades d~ atendi­
mento ~~tensivo), No infcio, os terapeutas ocupam-se com
uma mmade de func;6~ necessarias para a criac;ao do gru­
po e com 0 de~envolvlmento de urn sistema social no qual
0I?eram ~s mUltos fato,res !erap~uticos, Os terapeutas tam­
bern dedlcam-se a atIvac;ao e esclarecimento do aqui-e­
agora, de modo que possa ocorrer uma aprendizagem in­
terpessoal apropriada, Gradualmente, 0 terapeuta prosse­
gue em uma interac;ao com 0 grupo como urn membro
hon,esto e auto-revelador e os estere6tipos iniciais que os
paclentes lanc;am sobre ele tornam-se mais diffceis de se­
rem mantidos.
PROCEDIMENTOS AUXILIARES
,0 arsenal ~terap~utico de urn lfder de grupo pode ser
amph~d? at raves do uso de process os auxiliares -tecnicas
e~?eclahzadas que podem nao ser essenciais, mas que fa­
clhtam 0 curso da terapia, Estas incluem 0 uso de resumos
escritos, fitas de videoteipe e exercfcios estruturados A
pra~icidad: potencial destes processos auxiliares depe~de
mUlto do tIpo de grupos de terapia em questao.
RESUMOS ESCRITOS
o curso da maioria dos grupos para pacientes exter­
nos, ~~pecialmente os grupos orientados para a interac;ao,
e facdltado p,elo usa de resumos escritos(4, 5). 0 terapeuta
de grupo redlge uma descric;ao simples e concisa da sessao
d~ grupo ap6s cada encontro, e envia uma c6pia (de apro­
xlmadamente duas
ou
tr~s paginas de espac;o simples entre
130 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
as linhas) a cada membra do grupo no dia seguinte. Estes
resumos of ere
cern urn contato extra com
0 grupo entre os
encontras.
Objetivos
o resumo serve a varias
func;6es. Oferece urn entendi­
mento sobre os eventos no aqui-e-agora da sessao e facilita
a integrac;ao de experi~ncias afetivas poderosas no grupo.
Classifica as sess6es como boas, produtivas
ou resistentes,
observa e recompensa ganhos dos pacientes
nogrupo e
prev~ desenvolvimentos indesejaveis no grupo, minimizan­
do, assim, seu impacto. Aumenta a coesao do grupo, salien­
tando similaridades entre os membros, enfatizando a ex­
pressao de carinho e outras emoc;6es positivas e oferecendo
continuidade de uma sessao para outra,
o resumo e urn f6rum ideal para as interpretac;6es,
quer seja para a repetic;ao das interpretac;6es feitas durante
a sessao (que podem ter cardo em ouvidos moucos se pro­
nunciadas em meio a uma violenta discussao)
ou para no­
vas
interpretac;6es que ocorreram ao terapeuta ap6s a ses­
sao. Os resumos tambem sao urn recurso adicional para a
transpar~ncia do terapeuta. E, mais importante, os resumos
of ere cern esperanc;a aos pacientes, ajudando-os a percebe­
rem que 0 processo do grupo esta andando conforme 0
desejado e que os terapeutas Mm urn senso coerente do
desenvolvimento do grupo a longo prazo.
Caracteristicas Gerais
Embora
os resumos sejam usados apenas raramente,
os pacientes sao un~nitnes ria avaliac;ao positiva desta tec­
nica, A maioria deles _aguarda a chegada do resume sema­
nal pelo correio ansiosamente; l~em e 0 consideram seria­
mente. Muitos rel~em os resumos varias vezes e quase todos
os arquivam para futura consuIta. A perspectiva e compro­
misso terap~utico dos pacientes sao aprofundados; 0 reIa­
cionamento entre paciente-terapeuta e reforc;ado. Nao ocor-
Psicoterapia de Grupo / 131

70. rem serias complica<;oes de transfer~ncia, quebras de con­
fidencialidade ou outras conseqO~ncia adversas.
Os resumos semanais devem ser honestos e diretos,
acerca do processo
da terapia no grupo.
Sao virtualrnente
id~nticos aos sumarios que os terapeutas usarn para seus
pr6prios arquivos e estao baseados na premissa de que
cada paciente e urn pleno colaborador do processo tera­
p~utico. E que a psicoterapia e refor<;ada e nao enfraque­
cida pela desrnistifica<;ao. A orienta~ao do material resumi­
do reflete a orienta<;ao terap~utica do grupo. Em urn grupo
de intera<;ao de longa dura<;ao,o resumofocalizaas refle­
xoes doterapeuta sobre algumas das dinAmicas e implica­
<;oes destas transa<;oes. Em urn grupo para pacientes exter­
nos com tempo limitado com objetivos mais modestos, 0
foco dos resumos e inteiramente diferente. Em urn grupo
para c6njuges enlutados, por exemplo, os resumos t~rn
uma natureza mais descritiva e salientam alguns dos mo­
dos como os membros lidam com os problemas do luto:
solidao, mudan<;a no papel SOCial, disposi<;ao dos bens do
c6njuge falecido, confronta<;ao com questoes existenciais
(morte, solidao, significado
da vida, arrependirnentos). Nas
paginas seguintes,
0 leit~r encontrara exemplos de resu­
mos de do
is tipos diferentes de grupos.
VIDEOTEIPES
Alguns terapeutas transformam a
grava<;ao em video­
teipe em
urn dos aspectos centrais da terapia. Fazem ar­
ranjos para uma
reprodUl;ao imediata de certos segmentos
durante uma sessao ou programam regularmente feprodu­
<;oes em determinadas sess6es. Outros consideram a Mcni­
ca 6til, mas preferem usa-la como urn dispositivo didatico
ou, ocasionalmente, como urn auxflio ao processo terap~u­
tico(9,10).
Embora 0 feedback de outros com rela<;ao ao pr6prio
comportamento seja importante, jarnais e tao convincente
quanta as informa<;6es que se descobre por si mesmo; a
132 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
partir deste ponto de vista, 0 videoteipe oferece urn feed­
back
poderoso e imediato. Olhar a si pr6prio no videoteipe
pela primeira vez, freqOentemente,
e uma experi~ncia sig-
. nificativa que confronta radicalmente a auto-imagem. Nao
~raramente, os pacientes subitamente recordam u~ feed­
back
anterior recebido de outros mernbros. Com urn
Impac­
to dramatico, percebem que 0 grupo foi honesto e quem
sabe ate mesrno superprotetor nas confronta<;6es anteriores.
EXEMPLOS DE RESUMOS ESCRITOS DE SESSOES DE
GRUPOTERAPIA
I. Grupo de Conjuges Enlutados: tempo limitado (8 sessoes), gru­
po fechado
Primeira Sessao
.. , Ap6s passarmos algum tempo aprendendo os nomes uns dos outros,
pedimos que os membros nos falassem urn
pouco sobre si mesmos e
0 que
estao vivendo no momento. Pedimos que, por enquanto, fossem apenas
ate onde se sentissem confortaveis, sem abrir lembran~as demasiadamen­
te dolorosas.
Janet
come<;ou contando-nos sobre si. Foi casada por tres
anos e seu marido morreu quatro meses atras, de leucemia. Ela serviu-lhe
como enfermeira e tambem trabalhou fora neste periodo. Ap6s a morte do
marido ficou tudo muito dificil. Um dos seus primeiros desejos foi 0 de
conseg~r imediatamente um novo relacionamento ...
... Ao final do
encontro, perguntamos aos membros como se sentiram
durante
as
apresenta<;oes. Ellen estava surpresa por ter conseguido falar
mais, no grupo, do que pensava ser capaz. Bob contou-nos que s~ sentiu
apreensivo por
estar no grupo porque quando fala sobre seu luto
IStO lhe
causa muita dor. Discutimos brevemente sobre as vantagens de buscar em
nosso interior nossos sentimentos, ao inves de tentar desviar nossa aten­
<;210 para 0 exterior. Embora 0 confronto com nossos pr6prios sentimentos
tristes seja doloroso,
se faz
necessario explorar nosso interior completa­
mente,
para que possamos viver em nossa pr6pria companhia ...
Oitava Sessao
Esta foi uma sessao muito engajada e produtiva, com varias questoes
dolorosas sendo discutidas abertamente.
Foi nosso
ultimo encontro e 0
final do grupo foi discutido amplamente ...
Ps/coterapla de Grupo / 133

71. Come~arnos falando sobre 0 arrependimento e se as pessoas po­
deriam lastimar por coisas que desejavarn ter dito no grupo e que nao
disseram. Isto fez com que Ellen e Janet dissessern que sentiam remorsos
por nao terem se comunicado tao plenamente com seus maridos, como
gostariam pouco antes da morte destes ...
... Examinamos a questao relativa
ao alfvio da pressao que
0 sen­
timento de culpa exerce em cada individuo. Ellen falou sobre seu arre­
pendimento
por
nao ter side mais expressiva no grupo. Apontamos que,
ao iniciar sua participa~ao no grupo, ela, na verdade, achara diffcil falar
para os outros membros .. Mas ao longo das oito semanas aqui, ela falou
com crescente honestidade e confian~a. Embora ela nao possa alterar
seu passado, esta assumindo este luto tragico em sua vida e telltando
aprendercom esta experiencia, para alterarseu futuro. Di:lqui a cinco
anos, ela nao tera razoes para lamentar seu comportamento quando
lembrar do passado e notar quae expressiva tornou-se em seus sentimen­
tos
com seus fUhos e arnigos fntimos ...
II. Grupo de
Intera~ao de Longa Dura~ao: tempo i1imitado,
aberto (mantido com oUo membros)
Decima-sexta sessao
Hoje 0 grupo foi intenso e honesto. Pareceu-se com urn ponto de turning
point,
onde questoes mais profundas
come~am a ser exploradas.
Alan come~ou, dizendo ao grupo que lera urn artigo sobre mhos aduItos
de alcoolistas e imaginara
se este tipo de
organiza~ao nao seria melhor
para ele e se deveria ou nao sair deste grupo. Recebeu muito feedback
sobre isso. Sophia observou 0 quanta Alan estava ficando fntimo do
grupo e cogitou se ele pensava em deixa-Io porque isso 0 amedrontava.
Mais tarde, ao falar sobre
as ferias, Alan rnencionou apenas as partes
boas. Irv perguntou
se ele
nao estava obedecendo a uma proibi~ao inter­
na de jamais queixar-se. Alan respondeu "Sim!" e disse que aprendera
isto quando crian~a. Entao, foi capaz de compartilhar com 0 grupo algu­
mas partes solitarias e insatisfat6rias de suas ferias. Muitos membros
sentiram-se neste ponto realmente envolvidos com Alan. Bill disse que,
pela primeira vez, pudera sentir empatia por Alan, e nao ficar irritado
com seu jeito "professoral". Alan esfor~ou-semuito no grupo hoje e
pareceu apreciar 0 contato estabelecido com os outros membros. Espe­
ramos que isto nao the pare~a dernasiadamente intima ou amedrontador,
quando pensar no assunto ...
134 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
Mary reaImente agiu de uma forma diferente, hoje. Assumiu posi~oes
fortes no grupo, em vez de exercer seu papel habitual de apoio ou de
apaziguamento. Uma outra grande mudan~a foi ter cornpartilhado algu­
mas recorda~oes dolorosas de sua infancia, que sabemos ter sido diffcU
. para ela. Irv pressionou-a um pouco mais, e ela teve contato com alguns
I!! sentimentos tristes e vergonhosos. Depois, Irv e Sophia indagaram porque
estes sentimentos sempre vern a tona ao final da sessao, quando nao h6
mais tempo para sua explora~ao com a pessoa ...
A decisao do terapeuta, de usar videoteipe como urn
procedimento auxiliar regular, depende, em grande parte,
do foco e objetivos
do grupo no momento.
Por exemplo, os
terapeutas em
urn programa de tratamento intensivo de
terapia de grupo
para pacientes com
doen~as funcionais
(somaticas) tem-se apoiado muito no exame de sessoes de
videoteipe para obterem imagens mais claras da auto-apre­
sentac;ao(11).
Habitualmente, as rea~oes iniciais dos pacientes a re­
produ~ao do "teipe" referem-se a atrativos ffsicos e manei­
rismos. Nas reprodu~oes subsequentes, os pacientes come­
<;am a observar rna is atentamente suas intera<;5es com os
outros, seu retraimento ou timidez, sua preocupac;ao cons i­
go mesmos ou afastamento e hostilidade. Frequentemente
ocorrem profundas percepc;6es: pela primeira vez, os pa­
cientes observam com seus pr6prios olhos seu comporta­
mento global e 0 impacto deste sobre os outros.
as pacientes, geralmente, sao receptivos a sugestao
de grava<;6es. Frequentemente, entretanto, preocupam-se
com a confidencialidade e precisam ser reassegurados des­
tao Se a fita sera vista por qualquer outra pessoa externa ao
grupo (por exemplo, estudantes, pesquisadores ou supervi­
sores), 0 terapeuta deve ser expUcito acerca da finalidade
desta apresenta«;ao e da identidade dos interessados em ver
o videoteipe; deve, tambem, obter permissao escrita de
fodos os membros.(*)
(*) (NR) Recomendamos consultar a legisl~ao brasUeira sobre direitos
dos pacientes.
Psicoterapia de Grupo
I 135

72. EXERCfcIOS ESTRUTURADOS
.. 0 termo "exercfcios estruturados" refere-se as muitas
atlvldades de grupo nas quais os membros seguem urn
~onjunto esp~cffico de ord~ns, geralmente prescritas pelo
!lder. Estes tlPOS de exerclcios exercem urn papel rna is
Importante nos grupos breves e especializados do que nos
~,r~~~s de longa durac;ao para pacientes ambulatoriais.(4,
Finalidade
A base 16gica precisa sobre os procedimentos varia
mas, em geral, os exercfcios estruturados Mm por finalida~
de acelerar 0 processo grupal. Alguns deles (procedimen­
tos introdut6rios tipo
go-around ou
tecnicas de aqueci­
mento) superam os primeiros passos, hesitantes e diffceis,
de urn grupo. Qutros agilizam a
interac;ao, distribuindo
tarefas individuais que impedem 0 comportamento social
defensivo e estereotipado (por exemplo, fazendo com que
os membro: em urn novo grupo unam-se em pares e des­
crevam a SI mesmos brevemente para seus parceiros de­
pois fazendo com que
cada membro apresente seu pa'rcei­
ro
para
t?d~ ? grupo). Qutras tecnicas, ainda; agilizam 0
trabalho mdIvIdual, ajudando os membros a reconhecerem
emoc;6es reprimidas ou a explorarem partes desconhecidas
de si mesmos, ou a atentarem para sensac;6es ffsicas. A
Tabela 1 contem exemplos de exercfcios estruturados.
TABELA
1. Exemplos de Exercfcios Estruturados nos
Grupos de Psicoterapia
Pede-se que os membros formem pares. Cada pessoa descreve a si mes­
rna para 0 parceiro, por alguns minutos. 0 grupo reune-se novamente.
Cada membro, entao, apresenta seu parceiro ao grupo e jala por ele
des:re~endo ~raderrsticas pessoais, uma breve biografia, preferencias ~
antipahas, asp1ra~es etc. Depois, os membros examinam como lhes pa­
receu descrever a SI mesmo com detalhes pessoais para a outra pessoa e,
136 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
entao, fazer com que aquela p~soa. compartUhe a de~cri<;ao com
d
0 grutpo).
(Grupo para abuso de subsmnclas -recuperac;ao em an amen 0
P de-se que cada membro do grupo traga sua fotografia preferida com
e
l
menos
uma outra pessoa. Enquanto
0 grupo esta em arculo, cada
~, ~:S~oa descreve 0 que ha de especiOal na fobtogradfia, enqua~to esta ~
do apreciada pelos participantes. s mem ros 0 grupo sao encoraJa-
~n . •
dos a compartUharem suas reaCSoes. (Grupo para paclentes. em regime
de hospital-dia)
o membros do grupo recebem papel e lapis e devem escrever seus pr6-
~ s obituarios. Pelo que seriam lembrados? 0 que consideram como
.. ~:~~adeiras conquistas de vida? Os membro;' entao Ieemseus "obituarios"
voz alta para 0 grupo e dao e recebem feedback uns dos outros.
em "b t )
(Grupo para enlutados; "workshop so re a mor e e 0 morrer
Urn membro do grupo (0 "perguntador") sai da sala da sessao. Enquanto
esta fora, 0 grupo seleciona uma pessoa que sera "0 personagem". 0
"perguntador" volta a sala e tenta a~ivinhar a identidade do pers?nag~m,
fazendo tres perguntas. Todas as tres perguntas devem ser do bpo: Se
esta peS$oa fosse um/uma (flor, animal, carro, ou qualquer outra
categoria de objet os),
de que tipo
seria?" Cada membro, incluindo 0
personagem, deve responder cada questao em sua vez (por exemplo, "Es­
ta pessoa seria urn lirio") -sem fornecer a identidade do personageml Ao
final do
drculo de respostas as
tres perguntas, 0 perguntador tenta adivi­
nhar a identidade do sujeito. 0 grupo entao discute como as percep¢es
de diferentes pessoas sobre 0 mesmo personagem levaram-nas a dar dife­
rentes respostas.
Pede-se que os rnembros pensem sabre c hUrrx>r em que estac e depois
usem duas cores para descrever esse humor. Cada membro compartilha
suas duas cores
com
0 grupo, e este tenta deduzir 0 humor do paciente e
seu raciocicio para a escolha destas duas cores. (Grupo para pacientes
cronicos internados)
Cada membro recebe sete fichas de arquivo e um lapis; pede-se que cada
urn escreva uma caraderfstica pessoal que 0 identifique em cada cartao
S f " "s _1 ~ d ,." (por exemplo, " ou pro essora ou OU rugut::m que a ora muslca ou
"Sou uma pessoa impetuosa"). Entao, os membros sao instrufdos a orde­
narem as sete fichas de modo que a caraderfstica mais superficial esteja
na frente, a mais profunda por Ultimo. Por varios minutos, os membros
meditam sUenciosamente
ace rca de renunciar
a primeira identidade, mais
superficial. Depois, wo para 0 pr6ximo cartao, e para 0 pr6ximo, e assim
por diante, ate que tenham meditado sobre renunciar as suas caraderfsti­
cas identificadoras mais profundas. 0 processo entao e repetido ao con­
trario e os membros reassumem as varias identidades desde a mais profun-
Pslcoterapla de Grupo /137

73. da ate a mais superficial. 0 grupo discute sobr
mentos evocados pelo exerdcio (G d e os pensamentos e senti­
para nao-pacientes) . rupo e crescimento pessoal,
P~de-se que os membros respondam it . " A •
nuIhao de d6Iares 0 que faria?" T t pergunta. Se voce hvesse urn
quanto as mais pr~fundas sao n~ces ~n. 0 a~ respost~s mais engra9ldas
ragir em torno da res posta de cada s:~%bro.g(ri° e encorajado .a inte­
internados com baixo nlvel d f. rupo para paClentes
e unclonamento)
Pede-se que os membros tragam suas _., .
¢o e abram na pagm· a ond d anota~oes dlanas sobre alimenta--
e escrevem 0 ., d' .
alimentar ("comiIanr,,") 0 1 t eplso 10 mals recente de binge
"$'"" • s re a os entao sao passad
esquerda.
Cada membro
Ie 0 registro inicial do vizi h os para a pessoa it
o resto do grupo e compartilha _ n 0 em voz alta para
ambulatoriais com transtornosuasl" rea~otes (G) rupo para pacientes
salmen ares
Cada membro recebe uma ficha e urn l' .
anonimamente na ficha uma C01'S alapls. Os membros escrevem,
.' , a que re mente gostam .
e
uma COlsa que gostariam de mud E t
_ em Sl mesmos
centro
da sala, e misturadas. Cada
%~ ~ as sa~ postas em uma pilha, no
a Ie em voz alta. Os membros en!" m ro r~hra uma ficha, ao acaso, e
(Grupo p6s-hospitaliza~ao) ao compartilham suas rea~oes it ficha.
minut~~ o:xepr~~io ebstruturado pode exigir apenas alguns
, . e a sorver toda uma sessao E b
~~frclc.l~ possa ser predominantemente verbal'ou ~a~~~er~ -
, eXlS e, sempre, urn componente verbal, no sentido em
q~e sempre gera elem;ntos que 0 grupo discute subse­
qo.entemente. Os exerclcios estruturados podem envolver
o grupo como
urn todo, urn elemento frente ao ru
0
face-a-face, ou podem envolver cada indivfduo do g p ,
s;~ara~amente. Para exemplificar 0 primeiro tipo de g:~~~
~~c~~' qU~r~~~~I~~~o ~~ todo, pode-se uti~izar uma tecni-
internados pI . q urn. grupo de paclentes cr6nicos
aneJe urn passelO ou excursao No se und
caso, envolvendo
urn elemento vis-a-vis
ao' g d 0
mos exemplificar com 0 denominado "exe ~r~pod' po e­
fian~a" t d rClClO a con-
, em que 0 os os membros devem permanecer em
pe e u,m dos elementos ficara no centro do grupo tam bern
em pe, mas com os olhos fechados e caindo ~ara tras,
138 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
permitindo ao grupo apoia-Io ou ampara-Io. Por ultimo,
nos ·exerdcios que incluem cada indivfduo do grupo, em
separado, urn exemplo seria aquele em que "fazendo a
roda" ou "em cfrculo" (a tecnica de aquecimento go-around
" mencionada no infcio desta se~ao) cada membro vai dando
suas impress6es iniciais sobre cada
urn dos membros do
grupo.
Urn outro tipo de exercfcio "em cfrculo", util no
infcio da vida do grupo, e fazer-se com que cada membro
compartilhe uma
parte de sua hist6ria. Em urn grupo para c6njuges enlutados, pede-se que os membros, durante uma
sessao inicial, tragam uma fotografia do casamento para
mostrarem
ao resto do grupo.
Muitas das tarefas e
tecnicas j6 descritas nas se~6es
anteriores -estabelecimento de normas, ativa~ao do aqui­
e-agora, entendimento do aqui-e-agora -usam enfoques
com uma qualidade prescritiva ("A opinUio de quem, espe­
cialment~, Ihe importa, no grupo?" "Pode olhar para Mary,
enquanto fala com ela?" "Como voc~ se sentiu, contando
isto a n6s?", "Em uma escala de risco de 1 a 10, quanta
voc~ arriscou-se conosco, hoje?").
T odos os psicoterapeutas de grupo experientes usam
alguns exercfcios estruturados, as vezes de urn modo espon­
tAneo e sutil(13). Por exemplo, se urn grupo est6 tenso e
bloqueado
-e experiencia urn
sil~ncio de urn ou dois minutos
(urn minuto de sil~ncio parece urn tempo muito longo, em
urn grupo!), alguns lfderes podem pedir que os membros
reunam-se em
urn cfrculo, onde cada urn diz brevemente
0
que esta sentindo ou pensou dizer, mas nao 0 fez, naquele
sil~ncio. Este exercfcio gera dados muito preciosos.
Limita~oes
o uso excessivo de exercfcios estruturados e contra­
producente. Em uma terapia de grupo a longo prazo, os
membros avan~am mais, em termos terap~uticos, se os lfde­
res os encorajam a experienciarem sua timidez ou suspic6-
cia e a compreenderem a dinAmica subjacente em vez de
Psicoterapia de Grupo / 139

74. I
'
i
:1
:)
'
prescreverem urn exercfcio que impede a manifesta<;ao des­
ses sentimentos jogando os membros em uma profunda
revela<;ao ou expressividade de si mesrnos.
Nos
settings para pacientes agudos ou settings a lon­
ga
dura<;ao, tais como grupos para pacientes internados e
certos grupos especializados para pacientes ambulatoriais,
a situa<;ao e mais complexa. Frente a urn tempo limitado
que deve ser litil a muitos pacientes diferentes, os terapeu­
tas podem descobrir que os exercfcios estruturados sao
extremamente liteis; eles aumentam a participa<;ao do pa­
ciente, oferecem uma tarefa diferenciada e apropriada
ao
grupo e aumentam sua
efici~ncia. Mas existe uma armadi­
Iha a ser evitada. Sempre que os terapeutas fazem uso
maci<;o de tarefas estruturadas, correm 0 risco de criarem
urn grupo dependente. Sao estabelecidas normas nas quais
a
maior parte das atividades e
intera<;6es no grupo sao
gerados at raves de orienta<;6es do lfder, em vez de at raves
da participa<;ao ativa e motivada dos membros. as pacien­
tes
de urn grupo altamente estruturado e centrado no tera­
peuta
come<;am a sentir que todo 0 auxflio emana apenas
do terapeuta. Isto nao permite que suas habilidades desen­
volvam-se e os membros deixam de obter os beneffcios
que 0 auxflio e recursos de outros membros do grupo po­
deriam oferecer. 0 terapeuta, portanto, deve tra<;ar uma
linha entre fortalecer e infantilizar 0 grupo.
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Psicoterapia de Grupo / 141

75. 7
GRUPOS PARA PACIENTES
INTERNADOS
Qualquer tentativa para classificar-se 0 amplo leque
de grupos especializados na pratica clfnica atuaI; come~a­
ria com a linha divis6ria entre settings para pacientes in­
ternados e pacientes nao internados. A categoria geral de
grupos
para pacientes internados pode ser ainda subdivi­
dida de acordo com
0 nfvel de intensidade de sintornas
(Figura
1). as grupos para pacientes internados agudos,
tais como aqueles que se reunem nas alas
psiquiatricas dos
hospitais gerais, tern rnuitas caracterfsticas cornplexas, que
foram descritas
ao longo de todo este livro (Tabela 1).
Ha
urna diferen<;a, na natureza dos grupos para pacientes in­
ternados cr6nicos que se pode encontrar no hospital da
Veterans Administration ou em uma instituic;ao de atendi­
menta psiquiatrico de longa -dura<;ao para doentes mentais
cr6nicos. Estes uItirnos grupos mostrarn uma maior seme­
lhan<;a com os grupos de p6s-hospitaliza<;ao e grupos de
medica<;ao clfnica, em urn setting para pacientes ambulato­
riais.
Embora tenhamos colocado os grupos para pacientes
ambulatoriais no
p610 oposto aos grupos para pacientes
internados, os terapeutas que trabalham com certos tipos
de grupos para pacientes internados especializados encon­
trarao muitas das mesmas situa<;6es clfnicas e utilizarao
rnuitas das mesmas tecnicas que seus cole gas no setting
142 I Sophia Vinogradou & Iruln D. Ya/om
,
I
I
i
pacientes ambulatoriais (0 leitor deve consultar as se­
p~ra espondentes sobre grupos especializados para pa-
~~e~t~~~xternos). Afinal, urn grupo de orienta<;ao comp?r­
tamental, para pacientes com anorexia ne,rvosa, m~nhdo
em uma ala medica-psiquiatrica, tern um num:ro ~alor de
.milaridades do que de diferen<;as, em rela<;ao a mesma
~specie de grupo mantido em uma clfnica para transtornos
alimentares.
TERAPIA DE GRUPO
~ _______ GRUPOS PARA
GRUPOS PARA ------ PACIENTES EXTERNOS
PACIENTES INTERNADOS
/
Grupos para
pacientes internados agudos
/
Grupos da
equipe de atendimento
Grupos de·.
alto nivel de funcionamento
Grupos
para
pacientes internados cronicos
Grupos conforme
0 nivel
~ GrupO'd'
baixo nivel de funcionamento
FIGURA 1. Esquema Classificatorio para Grupos Especializado
s
de psicoterapia
TABELA 1. Caracteristicas dos Grupos de psicotera­
pia para Pacientes Internados
Rhpidas mudan.;sas na composic:sao do grupo _ ..
Pacientes submetidos a uma breve hospitaliza.;sao parbclpam do
grupo somente
por algumas sessoes .
Encontros frequentes (habitualmente,todos
os dias)
_
Pouca ou nenhuma prepara.;sao pre-grupo
Presen~a de grave psicopatologia . .
Grande heterogeneidade na psicopatologl,: dos paclentes
Equipe rotativa/falta de continuidade nos bderes
do grupo
psicoteraola de
Gruno I 14::

76. -Efeitos variados do ambiente da unidade ou enfermaria sobre 0
processo do grupo
-Presen~a desocializa~ao extragrupo
-Pode ser a (mica forma de psicoterapia disponfvel ao
paciente
GRUPOS PARA PACIENTES
AGUDOSINTERNADOS
A fim de modificar as tecnicasgeraisde pSicoterapia
de grupo para que
se apropriem a qualquer setting espe­
cializado, seja
urn grupo para pacientes internados agudos
ou
urn grupo de longa
dura<;ao para a recupera<;ao de
aIcoolistas, 0 terapeuta deve seguir tr~s pass os:
1. Avaliar a situa~ao c1fnica: 0 terapeuta deve deter­
minar as restri<;5es cIfnicas mutaveis e imutaveis
que envolvem 0 grupo que deseja conduzir. Deve
tentar alterar as restri<;5es mutaveis em uma dire­
<;ao favoravel ao grupo.
2. Formular objetivos: 0 terapeuta deve desenvol­
ver objetivos -apropriados e exeqQfveis dentro das
restri<;5es c1fnicas existentes.
3. Modificar"a tecnica tradicional: 0 teiapeuta deve
manter os princfpios basicos da terapia de grupo,
mas alterar tecnicas para adaptarem-se ao setting
c1fnico e para atingir os objetivos especfficos.
Nesta se<;ao, ilustraremos estes tr~s passos como sao
aplicados ao grupo de terapia para pacientes internados
agudos(l). Estes grupos ocorrem em unidades psiquiatricas
gerais para aduItos e
envolvem uma ampla faixa de pa­
cientes agudos que
sao hospitillizados por urn numero qua­
se que ilimitado de problemas, desde tend~ncias suicidas
ate psicose ou descontrole comportamentaI. A fim de se
conduzir
efetivamente os grupos para pacientes interna-" dos, sao necessarias modifica<;5es radicais da tecnica.
144 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
.~ ;
t
I
I
I
I
AVALIA9Ao DA SITUACAo CLiNICA
o terapeuta deve come<;ar com uma completa avalia­
• 0 ao do setting clinico, determinando quais das restri<;oes sao
~ fntrfnsecas a situa<;ao cl!nica e, portan~o, estao aIe~. do
controle, e quais sao extnnsecas e potencIalmente modlflca-
veis. d . t
As limita<;5es intrfnsecas para 0 setting e paClen es
internados agudos -sobre as quais 0 terapeuta nao tern
controle --inc1uema rapida rotatividade dos pacientes (os
pacientes frequentemente se apresentarao ap~nas por um~
sessao do grupo!) e a gravidade e heterogeneldade da PSl­
copatologia entre os pacientes h~spitalizados. A!em disso, a
rotatividade
na equipe de atendlmento nas umdades para
pacientes internados frequentemente impede a continuida­
de na
lideran<;a dogrupo (Tabela 1).
As restri<;5es extrinsecas derivam-se da falta de apoio
administrativo para a terapia de grupo. Por exemplo, a
polftica da enfermaria pode ser a de marcar os grupos uma
ou duas
vezes por semana por breves
perfodos, de nao ter
urn terapeuta de grupo permanente; de designar profissio­
nais inexperientes como lfderes ou de tirar pacientes do
grupo. 0 trabalho do terapeuta que est a planejando urn
grupo para pacientes internados come<;~ c;>m uma,ca:npa­
nha para conquistar as melhores condl<;oes pOSSlVelS. 0
apoio da equipe administrativa e clfnica deve ser obtido,
para assegurar-se que a terapia de grupo seja uma parte
integral do programa da enfermaria, que 0 tempo do grupo
seja estabelecido e garantido para todos os pacientes e que
existam instala<;6es adequadas para as reunioes do grupo.
Os diretores do servi<;o ou programa devem ser persuadidos
sobre a eficacia e importAncia da terapia de grupo, usando­
se, se necessario, dados disponiveis de pesquisas recentes.
Urn terceiro fator, que influencia a terapia de grupo
para pacientes internados e 0 milieu, 0 ecossistema rna is
amplo no qual 0 grupo estft inserido. Processos paralelos
ocorrem em todo 0 sistema e 0 stress dentro da unidade -
Psicoternnln AD r.r .. ~~ I 111 C;

77. entre pacientes, entre estes e a equipe de atendimento ou
entre membros da equipe -voltara
para
0 grupo feito urn
bumerangue. Por exemplo, uma luta acirrada entre dois
enfermeiros que competem par uma posi~ao administrati­
va pade ser subitamente refletida na tensaa irrompida en­
tre dais membros dominantes no grupo de terapia para
pacientes internadas. (*)
FORMULACAo DE OBJETIVOS ESPECiFICOS
Vma vez que 0 terapeuta tenha arranjado as melho­
res candi~oes possfveis (tais como uma sala de reunioes
apropriada, tempo suficiente e garantido para 0 grupo,
const~ncia dos lfderes e algum controle sobre a composi­
~ao do grupo), deve prosseguir na formula~ao de objetivos
apropriados
para
0 grupo. Estes objetivos devem ser espe­
cfficos, viaveis no enquadramento do tempo do grupo, e
elaborados de acordo com as capacidades dos pacientes
para que a terapia de grupo seja uma experi~ncia bem­
sucedida (Tabela 2).
Seis objetivos viaveis para 0 grupo de pacientes in­
ternados , descritos por Yalom(1) sao:
1. Engajar 0 paciente no processo terap~utico: aju­
da-Io a envolver-se em urn processo que 0 tera­
peuta considera construtivo e apoiador e que 0
paciente desejara continuar ap6s a alta do hospi­
tal. Para alguns pacientes, a hospitaliza~ao e seu
primeiro contato com a psicoterapia.
2. Ensinar os pacientes que falar ajuda, e que po­
dem usar a pSicoterapia para obterem beneffcios
para
si mesmos.
(oj<) (NR) Os autores se referem ao "fenomeno "Stanton-Schwarte", des­
crito originalmente
em 1949.
3. Localizar problemas: ajudar os pacientes a
apren­
derem como identificar 0 comportamento inter­
pessoal mal-adaptado. Deste modo, os pacientes
identificam areas que podem ser trabalhadas em
uma terapia posterior. Abre-se uma ampla rique­
za de dados a partir da psicoterapia de grupo
para pacientes internados, mas ha muito pouco
tempo
para a sua
explora~ao completa (no grupo).
4. Diminuir a sensa~ao de isolamento do paciente,
tanto
no hospitalquando na vida externa a este.
5. Permitir que os pacientes sejam
uteis a outros. Os
pacientes que entram no hospital sentem-se des­
valorizados e ganham muito ao aprenderem que
podem ajudar outros.
6. Aliviar a ansiedade relacionada it hospitaliza~ao:
encorajar os pacientes a compartilhar preocupa­
~oes acerca do estigma da hospitaliza~ao psiquia­
trica, a discutir sobre acontecimentos estressantes
na unidade (comportamento bizarro de outros pa­
cientes, tensoes entre a equipe, pacientes aguda­
mente perturbados) e a serem confortados por
outros membros do grupo.
TABELA 2. Modifica~Oes nas Tecnicas Gerais de Psi­
coterapia de Gr~po para 0 Grupo de Pa­
cientes Agudos Internados
1. Avaliar a situa~ao cI(nica: Ver Tabela 1
2. Formular obJetivos aproprlados:
-Engajar 0 paciente no processo terapeutico
-Ensinar os pacientes que falar ajuda
-Ensinar sobre dificuldades,
para localizar
0 problema no
comportamento interpessoal mal-adaptado
-Diminuir a sensa~ao de isolamento do paciente
-Permitir que os pacientes sejam uteis aos outros
-AIiviar a ansiedade relacionada
ao hospital
3. Modificar as
teen/cas gerais para ajust6.-las ao
setting
de pacientes internados
Psicoterapia de Grupo / 147

78. -Adotar uma estrutura de tempo diferente
-Usar apoio direto
-Enfatizar 0 aqui-e-agora
-Oferecer estruturac;ao
MODIFICA9Ao DAS TECNICAS GERAIS PARA
ATINGIR -SE OBJETIVOS ESPECfFICOS
Uma vez que tenham sido estabelecidos objetivos apro­
priados, 0 terapeuta deve modificar as tecnicas habituais
para atingf-los. Isto significa que os terapeutas variarao
suas estrategia e tatica basicas no uso de diferentes fatores
terap~uticos. Por exemplo, urn terapeuta pode preferir sa­
lientar a universalidade e 0 compartilhar de informa~6es
em um grupo de pacientes psic6ticos cr6nicos, mas, como
descreveremos, salientara a solidariedade ou altrufsmo, coe­
sao e aprendizagem interpessoal em um grupo para pa­
cientes internados agudos.
Os grupos para pacientes internados agudos sao ra­
dicalmente diferentes dos grupos tradicionais de
longa du­ra~ao para pacientes ambulatoriais (Tabela 1). Assim, eles
exig~m uma modifica~ao radical na tecnica, particularmen_
te
nas
areas de enquadramento do tempo, grau de apoio,
uso
da
ativa~ao do aqui-e-agora e estrutura.
AItera~ao na Estrutura de Tempo
o lfder do grupo para pacientes internados deve ado­
tar uma estruturade gruposde curta dur~ao, em fun~ao
da rapida rotatividade e da mudan~a diaria na composi~ao
do grupo. Os terapeutas devem considerar a vida de urn
grupo para pacientes internados como sendo de apenas
uma sessao e devem lutar para oferecerem algo uti! para
tantos pacientes quanto
possivel, durante esta sessao. Uma estrutura de tempo de sessao unica demanda
eficMncia. Nao se pode desperdi~ar 0 tempo: 0 lfder tern
148 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m
• • . unldade para engajar cada pa~lente
apenas uma um~~ ~PO~sta necessidade por eficiencla de-
e nao deve per, -~" 'dade do terapeuta. Este deve es~ar
manda uma malo~ a IVI upo chamar os membros, apOla-
arado para ahvar 0 gr ,
f;:~ interagir pessoalmente com eles.
Apoio -'A '
" de eriar uma expen~nCIa
A fim de atingir os o~~{~~V~~m uma t~ri.:lpia de gru?O
construtiva, se~ura e ~ 0 lfder deve minimizar 0 confhto
Para pacientes
mternEa os,
_ da estrutura temporal altera-
' io m razao , d
e sahentar 0 apo . 'te urn alto nivel de ansleda e. e um
da e uma vez que eXlS , erienciado pelos paclentes
ag~do sentimento de cr~se t e:Pgrupos deve oferecer apoio
internados, 0 terapeut'b es ~ mais direto e simplesmente
rapido e diretamente. m
t
0 0 esforros de cada paciente,
abertamen e os ':$ ,
reconhecer~se 'des contribui~6es positivas e nsco~.
suas inten~oes, quahda , d membros afirma que conSI-
Se, por exempIo, urn os 'to atraente 0 lfder deve,
dera uma mulher d~ grufe° p~c~~nte pelo fat'o de ter expos:
eriteriosamente, apOlar es terI'ormente 0 paciente fOl
I'd d cogitar se an
to isso. 0 I er po ed' a~ao por uma outra pessoa
capaz de expressar sua d: ~~~nalar que esta franqu-eza en­
tao abertamente, ou po 'r r'ISCOS e revelar sentimen-
'~~a~~1 t
coraJa outros me t positiv~s do comport amen 0
tos importantes. Os aspec ~s I' ntados e nao os aspectos
d a pessoa sao sa
Ie
ou defesas e urn
, te que insiste em bancar 0
negativos. Por exempl~, ,? pa~~e~eceber comentarios positi­
"assistente do terapeu a POt '0 terre no esta preparado,
b 'uda aos ou ros, ,
vos so re sua aJ 'to a' sua falta de interesse por SI
- a suave cn lca d
entao, para
urn
, edir algo pessoal aos outros 0
mesmo e sua relutSncla em p
grupo. 0 ativamente apoiador para pa-
o terapeuta de grup t-de ajudar todos os pacientes
cientes internados,
faz ques
ao, Imente os pacientes irritan-
' d grupo espeela. ,
a obter apolo 0 it aciente absorto em Sl mesmo,
tes ou eontestadores. m p
Psicoterapio de Grupo / 149

79. que incessantemente se queixa da condi~ao de sua saude,
ou de urn problema situacional insoluvel, rapidamente alie­
nara qualquer grupo. Quando os terapeutas identificam
este comportamento, devem intervir rapidamente,
para evi­
tar
0 desenvolvimento de animosidade e rejei~ao no gru­
po. Podem, par exemplo, dar ao paciente a tarefa de in­
troduzir novos membros no grupo ou dar
feedback a ou­
tros membros, ou de tentar adivinhar e expressar a avalia­~ao de cada membro sobre 0 grupo, naquele dia.
o terapeuta tambem pode reenquadrar 0 comporta­
mento irritante de um paciente: "Talvez voc~ tenha car~n­
clas, tambem, mas tern problema em pedir 0 que precisa.
Imagino
se sua
preocupa~ao com sua saude (ou suas finan­
~as, seu marido ou algo assim) nao e urn modo de pedir
algo do grupo". 0 auxflio para que 0 paciente formule
uma solicita~ao explfcita por aten<;ao do grupo frequente­
mente gerara uma resposta positiva dos outros membros.
o terapeuta deve prever e evitar a confronta<;ao e
conflito sempre que posslvel. Se os pacientes sao irritaveis
ou crfticos, os terapeutas devem canalizar parte da raiva
por si mesmos ("Varias pessoas parecem aborrecidas, em
nossa sessao de hoje. Sera que eu poderia fazer alguma
coisa de
um-modo
diferente?"). Se dois pacientes estao
posicionados no grupo como adversarios, 0 lfder pode lem­
bra-los que os atritos frequentemente ocorrem entre duas
pessoas parecidas,
ou que
Mm sentimentos de inveja uma
-pela outra. Entao, cada paciente pode ser convidado a
falar sobre aqueles aspectos do outro que admiram
ou
invejam, ou a discutir sobre como se assemelham ao seu
adversario.
-
Quando os terapeutas conduzem urn grupo de pa­
cientes com grave regressao, devem oferecer apoio ainda
maior de
urn modo ainda mais direto.
0 comportamento
dos pacientes deve ser reenquadrado de alguma forma
positiva; 0 paciente silencioso, par exemplo, pode receber
agradecimentos
par ter permanecido na sal a durante toda
a
sessao; 0 paciente que deixa a sala cedo pode ser cum-
150 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
. ermanecido por 20 minutos; os pacien-
P
rimentado por ter p . dos por terem prestado aten-
t
· podem ser apOla d b·
tes ina IVOS _ Sentenc;as inapropria as ou 1-
t;ao durante toda a ~e~aodevem ser rotuladas como tenta-
, ,zarras ditas po~ pa~len es 0 grupo e 0 foco do grupo deve,
~'tivas de comuntl~at;a~t~~~direcionado, afastando-se do pa­
entao, ser gen l.me
dente com desvlO.
Enfase sobre 0 Aqui-e-Agora
. es sobre a eficacia do lera­
As considera~oes. antenor
tt
· 9 para pacientes interna-
t
· ·d de e apOlO no se In d f
P
euta, a IVl a f 1 uma a necessidade 0 oco
-d· . uem de orma a 9 ,
dos nao Im.m, ara ao a terapia para grupoS
sobre ° aqUl-e-ago
ra
en: c.omp fo~o no aqui-e-agora pode
de pacientes .ambul~tonalsd 0 aprenderem muitas habili-
judar os paclentes mterna os a
~ades interpessoais importantes:
1. comunicat;aO rnais cl~r~~
2. aproximat;ao com.ou ' positivos
3. expressac: de _sentlme; o:os maneirismos pessoais
4. conscientlzac;ao qutan 0 ssoas
que afastarn as ou ras pe ,
5. aten~ao, capacidade 'para escutar,
6. oferecimento de apOlO,
7. revela<;ao de si mesdmo,
8. forrnac;ao de amiza es.
d· -s cUnicas do grupo para pa-
Entretanto, as con !C;o~ do tratamento e psicopa-
cientes internados (durac;a~ reveodificac;oes na tecnica ba-
tologia mai~ grave) de~~~ ::\:mpo suficiente para elabo­
sica do aqUl-e-agora. ~ vez disso 0 terapeuta ajuda
rar questoes
intef
rpel~soals. Ep~oblemas i~tetpessoais impor-
ientes a oca lzarem E t e ie
os pac l"dades interpessoais. sa esp c
tantes e. a re!ordare~bi~~~s interacionais e refon;o positiv~
de focahzaC;ao e pr t to de uma (mica sessao do grupo, e
ocone ~e~t~o dd
o
con
eXesclarecido para os pacientes.
este prmclplO eve ser
pslcoterapla de Grupo
I 151

80. Proporcionando Estrutura
o trabalho com urn gru:po de pacientes internados agudos
requer estrutura; nao hA lugar para 0 terapeuta nao-dire­
tivo
ou para
0 grupo desestruturado e de livre curso em fluxo.
Os lfderes dos grupos of ere cern estrutura para 0 grupo de
pacientes internados de varios modos:
1. instruindo e orientando os pacientes quanta
a
natureza e finalidade do encontro,
2. estabelecendo limites de espa~o e tempo muito
.. clarospara ogrupo,
3. usando urn estilo pessoal claro, facilmente com­
prensfvel e confiante que ofere~a reasseguramen­
to aos pacientes ansiosos ou confusos e contribua
para urn sentimento de contin~ncia.
o modo mais eficaz e exp}fcito de se oferecer estru­
tura
no setting para pacientes internados
e construindo-se
em cada sessao uma seq(1~ncia consistente de eventos.
Embora diferentes sess6es de grupo
para pacientes inter­
nados tenham diferentes
seqQ~ncias, dependendo da com­
posi~ao e tarefa do grupo, as seguintes sao linhas naturais
de c1ivagem:
1.
Os primeiros minutos: 0 terapeuta descreve expli­
citamente a estnitura
do grupo.
Se existem membros no­
vos (e geralmente existem, no grupo para pacientes inter­
nados agudos), este e 0 momento para orienta-los quanta
a finalidade da terapia de grupo. Deve ser oferecida instru­
~ao explfcita sobre a relevAncia do aqui-e-agora, por exem­
plo, explicando-se que a pSicoterapia
de grupo focaliza-se
sobre
0 modo como as pessoas relacionam-se urnas com as
outras, porque e isto 0 que os grupos fazem melhor. 0
terapeuta entao pode continuar, explicando que os grupos
fazem isto mais efetivamente examinando os relaciona­
mentos entre os membros do grupo. 0 terapeuta de grupo
deve salientar que, embora os pacientes possam ingressar
no hospital
por muitas raz6es diferentes,
fodos podem be-
152 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
neficiar-se da aprendizagem sobre como aproveitar mais de
relacionamentos com outros. " ~
seus 2. Dejinic;iio da tareja: 0 terapeuta ~xamma a dlr~~ao
>" is favoravel para 0 grupo, a ser assumlda .em determma­
~ ma sessao. 0 Hder pode, por exemplo, OUVlr os membros
d:ra ter uma ideia sobre as quest6es urge~tes na enferma­
~ na uele dia - urn paciente que fUglU, ou urn novo
nad,· de residentes e estudantes de medicina. 0 lfder pode
ro e}~l~r 0 oferecimento de urn exerdcio estruturado, tal co­
pr a'udar cada paciente a formular uma agenda sobre a
. m~al ~eseje trabalhar naquela sessao(l). U~ ~xem?l.o .de
qma "a enda" poderia ser a mulher jovem, hmlda, 1mbld~
~ depri~ida que gostaria de tentar expressar alguns senh-
mentos positiv~s para 0 grupo. .
3. RealizaC;iio da tareja: 0 terapeuta aJuda 0 grupo a
abordar as questoes e agendas iniciadas no c?me~o da s~:­
sao e encoraja tantos pacientes quanta posslvel, a gartlcl­
ar Cada membro do grupo e solicitado a ~o~tar so . re sua
~ea' ao ao paciente que fugiu; a paciente tlmlda.~ aJudada
iJentificar
os membros com quem se sente poslhvamente
:nvolvida e a expressar estes
se?tim~ntos. d
4 Os minutos jinais: 0 hder mdlca que a fase e
trabaU~o terminou e 0 tempo rest ante sera, dedicad~ a uma
revisao e analise do enontro. Este e 0 penodo de smtese e
"liga~ao" (*) do aqui-e-agora, no qual 0 terapeuta te~ta
esclarecer a intera~ao ocorrida no grupo durante a sessao.
Como por exemplo, 0 grupo respondeu quando urn mem­
bro h~bitualmente quieto e inibido expressou abe~amente
alguns sentimentos positivos? Co~o 0 grupo _ sentlU-se, ao
falar sobre a fuga de
urn paclente.
o Trabalho dentro do Milieu
o estabelecimento dos limites semipermeaveis .exis­
tentes entre
0 grupo de ·pacientes internados e 0 amblente
(.) 'Self-reflective loop". Periodo para, a~aves das ~efl~Oes de (~)em­
bro, serem feitas conexoes do matenal da sessao 0 grupo.
Psicoterapia de Grupo / 153

81. da enfermaria tambem e uma importante tarefa do tera­
peuta de grupo para pacientes internados. Isto e consegUi­
do estabelecendo-se contratos claros entre os pacientes e
a equipe (como parte das regras explfcitas da enfermaria
ou
do comportamento esperado) e dentro do pr6prio
gru­
po, com rela~ao aos limites basicos relacionados na Tabela
3(2).
Quando a tarefa do grupo e os limites que envolvem
a tarefa .5_ao definidos clara e explicitamente deste modo, 0
grupo para pacientes internados parecera menos fragmen­
tado e mais estavel, e sera capa.zde manter sua integridade
tam bern no ambiente mais amplo da enfermagem. AMm
disso, os pacientes pre-psic6ticos e psic6ticos ficam prote­
gidos da experi~ncia da difusao dos seus limites pessoais.
A terapia nao pode Ocorrer sem urn senso de coesao
grupal, no ambiente sempre varia vel da enfermaria. A pon­
tualidade, previsibilidade, aItas expectativas quanto ao com­
parecimento e desempenho, e encontros diarios para mi­
nimizar os efeitos das mudan<;as maci<;as na composi<;ao
do grupo contribuem para a coesao deste. AMm disso,
como descrito em uma outra se<;ao, 0 esclarecimento das
bases 16gicas e obj etivos do grupo e a orienta<;ao dos pa­
cientes quanta a estes objetivos, antes do ingresso no gru­
po ou no infcio de cada sessao, aumentam a coesao do
grupo' dentro do
milieu(3). .
T ABELA 3. Enquadramento Basico para os Grupos
Terapeuticos com Pacientes lnternados
no
Milieu
-Contratos daros acerca da pontualidade e comparecimento
para os pacientes que participam do grupo.
Infcio e termino de cada sessao do grupo no horario.
Preserva~ao do horario do grupo na enfermaria (nao-marcacsao de
atividades
que interfiram com
0 horario do grupo).
-
Preservar
0 horario do paciente no grupo (nao permitir que os pa­
cientes percam as sessoes do grupo por causa de outras atividades).
154 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%~~m
;" "
.,
_ Criterios claros para ° ingresso e participacsao do paciente no grupo e
para sua safda deste. 1 -d pacientes incompativeis com as
Limites
daros para a exc usao e
~essoes do g.rupo. ortamento aceitavel no grupo.
Normas estntas p~ra °nficdo
mp
'alidade dos temas discutidos no grupo.
Instrucsao quanta a co enCl
Finalmente, os terapeutas devneOmgrr~Cp~dp~r~U;a~i~~~!~
. essos que ocorrem
mica e os proc
d
f
.. ntemente
sao refletidos em outras
irtternados agu os reque
intera~5es da enfermaria, e vice-versa:
. al manipulador freqiientemente apre-Urn paClente transsexu , , .
-d . durante as sessoes do grupo em uma
sentava exp~osoes ~ ra:::midando os outros membros com suas
~~::!:;":~:"Z;dad' .. xuru • mrut;nd~ qU:d~' ."::;!''::':
. . . a ele com urn pronome ferrumno. m
dmglSSem. t do milieu ao paclente: membros
do grupo reflehu-se na respos a d diante das deman-
. d . comec;aram a ce er
muito expenentes a eqUlpe 1 _ em urn quarto
. t .
cl indo sua co
ocacsao
das ~rracion~is do sP;~;i:Se:Ce~cionais para 0 comparecimen~o a
part~culadr, lielcetn6csal'lSe e -ataques histrionicos que teriam side raplda-
sessoes e e r , .
mente controlados
em qualquer
outr~ paClente.
o Ifder do grupo, urn residente do segundo ano, fin:~~
mente !~e~a~'::o~~~~~~:~:i~~S g~~p~m~:sa:;~~~s .~~~s
mente. . t:a ter falado durante urn encontro da eqUlpe e
seu Ptld~l~s modos pelos quais 6 paciente estava mant~~­
~~~~~a a unidade controlada pelas suas demandas COt ledr~
, 1 demonstra que 0 terapeu a
cas e egOl=~ ~~~~:::;~r~ pacientes internados deve tra-
:::r ~ Intima colabora~ao com a equlpe, !,~r~ ide~lifi­
car a dinamica que ocorre no milieu e que esta In uenClan­
do as intera<;6es no grupo e vice-versa.

82. , ,
COMPOSlc;;:Ao DO GRUPO
A popula~ao de pacientes internados agudos e alta­
mente heterogenea tanto em termos de diagn6sticO formal
quanta em nfvel geral de resistencia e funcionamento do
ego.
Se existe qualquer similaridade ou homogeneidade
entre os pacientes internados, esta
diz respeito a terem
entrado no hospital em crise, estarem experienciando
urn
a!t~ grau de sofrimento emocional e vulnerabilidade psico­
logica e e~tarem enfrentando uma perturba~ao importante
em suas vtdas e atividades diarias. Embora todos estejam
sofrendo bastante, os pacientes internados podem ter tan­
ta disparidade nos nfveis de funcionamento a
ponto de
nao
serem absolutamnte capazes de trabalhar no mesmo tipo
de grupo terapeutico.
Dadas as necessidades terapeuticas imensamente
di­
ferent.es d.e urn esqUizofrenico paran6ide com
alucina~6es
e:cpene~ctando seu quarto epis6dio psic6tico, e urn profis­
sional (lIberal) viuvo, hospitalizado pela primeira vez com
depressao maior, esta claro que urn unico grupo composto
heterogeneamente de
todos os pacientes de uma ala de
pacientes internados agudos pode
nao ser capaz de abor­
dar todos os objetivos apropriados
para os varios mem­
bros. Ainda assim,
se os pacientes devem ser separados
em diferentes especies de grupos, em que base est a tria­
gem deve ocorrer?
Yalom aborda a questao da
composi~ao do grupo em
seu modelo abrangente de pSicoterapia
de grupo para pa­c!entes int~r~ados(l) . Ele sugere que se ofere~am aos pa­
clentes dOIS tiPOS de experiencias de grupo na unidade: urn
grupo dividido por equipe para todos os pacientes nao
importando seus diagn6sticos ou nfvel de funcionamento
(~ue consiste de urn grupo obrigat6rio, diario, de compo­
sI~ao heterogenea de 6 a 10 membros) e urn grupo deter­
minado pelo nfvel de funcionamento.
C0!ll0 exem~lo de urn grupo dividido em equipe, a
popula~ao de paclentes em uma unidade de 20 leitos e
156 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Y%m
I
I
dividida ao acaso igualmente em dois grupos pequenos,
cada
urn orientado por urn enfermeiro e urn dos residentes ., psiquiatricos da unidade .. E:t~s gru~os p_eque~os e hetero­
~ geneos encontram-se no miCIO do dla, sao ~nent.ados para
o conteudo e lidam com problemas externos, mclumdo ques-
t6es importantes do
milieu e
recep~ao ou despedida de
-pacientes que estao saindo. A finalidade desses grupos e
. oferecer urn modelo seguro, nao-intenso e nao orientado
para a intl2ra~ao interpessoal . onde ocompartilh~r de pro­
blemas, oferecimento de aconselhpmento e apOlO podem
ocorrer entre todos os pacientes. E obrigat6rio para todos
os pacientes da ala, com a exce~ao de indivfduos grave­
mente perturbados (tais como pacientes agudamente ma­
niacos); assim, ele mistura pessoas de diferentes categorias
diagn6sticas e permite que todas os pacientes se encontrem
e interajam uns com os outros. Tambem envolve todos os
pacientes da ala em uma experiencia de grupo, ate mesmo
aqueles que poderiam, a priori, ser resistentes a participa­
~ao na terapia de grupo.
o segundo tipo de grupo, 0 grupo conforme 0 nlvel,
-consiste de grupos homogeneos com base no nfvel de for­
~as do ego e funcionamento em geral. Afinal, diferentes
tipos de pacientes necessiiarao e valorizarao diferentes as­
pectos da terapia de grupo. Os pacientes diagnosticados
com rea~ao depress iva comprovadamente valorizam mais
urn grupo para a solu~ao de problemas e encorajam urn
foco sobre preocupa~6es externas, enquanto os pacientes
esquizofrenicos mostraram preferir grupos nao-verbais, orien­
tados para a atividade(4). 0 mesmo paciente tambem pode
ser capaz de progredir atraves de varios enfoques de trata­
menta e utilizar diferentes especies de grupos
ao longo de
uma
hospitaliza~ao relativamente curta. Os aspectos basi­
cos de grupos de equipe versus grupos de nfvel sao delinea­
dos na Tabela 4.
1" ••

83. Grupos para Pacientes de Baixo Nivel de
Funcionamento
Em urn grupo para pacientes com baixo nfvel de fun­
cionamento, os pacientes regress ivos , retrafdos ou desor­
ganizados participam de uma sessao de grupo breve (45
minutos), bastante estruturada e orientada para a ativida­
de. 0 objetivo do grupo para pacientes de baixo nfvel de
funcionamento e encorajar 0 contato com a realidade atra­
ves da percep~ao acurada do ambiente imediato e incenti­
var urn melhbtfurtciohamento do ego. Vma variedade de
habilidades necessarias para 0 cotidiano e questoes de
socializa~ao basica freqOentemente sao abordados, incluin­
do planejamento do or~amento, compras, aprender como
iniciar e levar avante uma conversa simples e como mane­
jar uma entrevista de emprego. A educa~ao didatica pode,
as vezes, ser usada pelos lfderes do grupo.
Em uma sessao de grupo tfpica, 0 comparecimento e
obrigat6rio; os lfderes iniciam a sessao fazendo com que os
pacientes se apresentem uns aos outros. 0 lfder entao apre­
senta 0 tema ou tarefa do grupo para aquela sessao - por
exemplo, informando 0 grupo que hoje os membros apren­
derao sobre a melhora na auto-estima. Sao dadas instru­
~6es especfficas para esta tarefa, tais como solicitar que
cada membro conte,
por sua vez, sobre uma qualidade
pessoal da qual sente orgulho.
0 feedback apoiador e po­
sitivo entao e solicitado, explicitamente, para cada mem­
bro: "Nina disse-nos que se sente orgulhosa de sua capa­
cidade para fazer amigos facilmente. Marge, 0 que voc~
acha que ha em Nina, que a torna tao amistosa?" Se
Marge responde de uma forma hostil ou inapropriada ("Ni­
na faz amigos, mas geralmente e porque deseja algo de­
les")
0
terapeuta movimenta-se rapidamente, sem tentar
fazer com que 0 grupo compreenda porque Marge esta
dando a Nina este feedback: "Parece que Marge tam bern
notou que Nina faz amigos com bastante facilidade. Esta e
uma qualidade que tados n6s gostarfamos de ter."
,I'
TABELA 4. Caracterlsticas dos Grupos por Equipe pa­
ra Pacientes Internados e Grupos por Ni­
vel para Pacientes Internados
Grupos por Equipe
Todos os pacientes participam
Comparecimento obrigat6rio
Pacientes agrupados aleatoriamen­
te
ao acaso para
0 grupo, divididos
igualmente
em grupos
Sessoes no inicio do dia
Sessoes diarias
Conduzidos
por profissionais da en­
fermaria em
rodfzio (residentes de
Grupos por N(vel
Alguns pacientes participam
Habitualmente, comparecimento vo­
luntario e contratual
Pacientes agrupados
com base no
funcionamento
, psiquiatria, terapeutas designados
para a equipe, etc)
Sessoes em horario mais tardio
Sessoes 3-4 vezes por semana
Conduzidos por terapeutas mais es­
taveis e treinados; tentativas de con­
tinuidade
na
lideran~
Uda com questoes externas orien­
tadas
para
0 conteudo'
Favorece 0 engajamento interpes­
soal de um modo apropriado ao nf­
vel de funcionamento dos pacientes
Os grupos para pacientes de baixo nfvel de funciona­
mento sao, assim, muito orientados para a conteudo, com
poucos comenta.rios sobre as intera~oes entre os membros.
Os lfderes devem monitorar atentamente 0 nfvel de ansie-
. dade no grupo, para evitarem a superestimula~ao interpes­
. soal e sensorial (por exemplo, afastando 0 foco de Nina, se
parece haver a possibilidade de discussoes). 0 comporta-
-mento mal-adaptado tanto dentro quanta fora do grupo e
identificado, abordado e desencorajado. ("Marge, voc~ dis­
se algo positiv~ a Nina, mas depois retirou. Hoje, vamos
trabalhar apenas no
feedback
positiv~. Voc~ poderia nova­
mente tentar comentar sobre a amistosidade de Nina?")
Yalom descreve urn modele de grupo interacional ela­
borado especificamente para pacientes de baixo nfvel de
funcionamento, intitulado Grupo de Foco
(Focus Group).
0
Ps/coterap/a de Grupo / 159

84. engajqmento interpessoal seguro, apoiador e nao-intenso
e promovido atraves de uma cuidadosa orienta~ao do lfder
e urn modelo organizado que fa~a uso de exercfcios estru­
turados. Os exercfcios tfpicos relacionam-se a seis areas
principais: auto-revela~ao, empatia, intera~ao no aqui-e­
agora, discussao didatica, mudan~a pessoal e jogos para 0
alfvio da tensao (ver Tabela 5). 0 terapeuta regula a inten­
sidade das intera~6esque ocorrem no grupo mudando a
aten~ao dos membros na propor~ao de conteudo/proces­
so, de
acordo com a
resist~ncia do ego e capacidade fun­
cional do grupo como urn todo.
T ABELA 5. Exempios de Exercicios Estruturados pa­
ra
Grupos de Baixo Nfvel de Funciona­
mento (Grupos de Foco)
1.
Auto-Revela{:ao:
Pede-se que os membros completem uma ou mais sequencias bre­
ves que exijam alguma auto-revelacsao segura em torno de deter­
minado assunto. Os exemplos incluem:
"Urn de meus passatempos favoritos e ."
"A ultima vez em que fiquei realmente enraivecido foi quando
" -
"Uma de minhas maiores conquistas foi ".
"Quando Jim ameacsou ferir alguem na ala ontem eu me senti
" ~
Pode-se pedir que os me?1bros se reunam em pares e comparti­
lhem suas respostas. 0 grupo entao reune-se novamente e os mem­
bros leem em voz alta suas respostas ou as respostas de seus
parceiros. 0 grupo e encorajado a compartilhar reacsoes as respos­
tas de cada membro.
2. Empatla:
Uma cole¢o de fotos de revista e colocada no centro da sala.
Pede-se que os membros escolham duas fotografias que acham
que a pessoa sentada a sua esquerda gostara. Depois, os membros,
por sua vez, mostram as fotografias que escolheram para 0 grupo
e explicam
porque pensaram que a pessoa
a esquerda gostaria delas.
3. lntera{:ao no aqul-e-agora:
Pede-se que os membros formem pares. Entao, solicita-se que
"encontrem duas coisas nas quais voces sao parecidos e duas
160 / Sophia Vinogradov & IrvlnLr. Yalom
~' .' .. :
'; ;".", ,::
coisas nas quais sao diferentes". Cada par deve, depois, comparti­
lhar seus achados com 0 resto do grupo.
4. Instru{:ao dldatlca:
o terapeuta orienta uma discussao' breve e focalizada sobre urn
topico de interesse do grupo (raiva, tensao, habilidades de comu­
nicacsao). A discussao pode ser combinada com uma tarefa esped­
fica, .ou precedida por esta: "Por favor, escrevam tres coisas impor­
tantes para a boa comunica¢o entre as pessoas".
5. Mudanl¥a pessoal:
Pede-se que os membros completem duas sentencsas:
"Uma mudancsa que desejo fazer em mim mesmo e "
"Uma ideia que tenho ace rca de como comecsar a fazer esta mudan-
csa e "
Entao os membros reunem-se em pares, compartilham suas respos­
tas e finalizam com sugestoes adicionais para iniciarem estas mu­
dancsas.
0
grupo reune-se novamente e os membros apresentam
uns aos outros as respostas e pedem sugestoes adicionais do grupo.
6. Jogos para 0 al{vlo do tensao:
Pede-se que os membros observem uns aos outros cuidadosamente
por alguns minutos. Urn membro designado do grupo e solicitado a
sair
da sala brevemente enquanto
outr~ membro na sala altera ligeira­
mente sua aparencia (tira os 6culos ou troca de bijuterias com outro
membro, ou arregacsa as mangas, etc). 0 membro designado volta a
sala e tenta descobrir a mudancsa feita~
o processo de encorajamento da intera~ao interpes­
soal atraves de meios indiretamente prescritos, orientados
para 0 conteudo, em vez de at raves de urn modo direto,
orientado para 0 processo, e a marca registrada dos grupos
de baixo nfvel de funcionamento. Estes grupos visam atin­
gir os pacientes psic6ticos com prejufzo no teste da realida­
de. Este enfoque protege os pacientes vulneraveis de uma
intimidade interpessoal que seria tanto amedrontadora quan­
to fragmentadora e que poderia agravar sua tend~ncia ao
retraimento ou ao comportamento regressivo.
Os grupos homog~neos de pacientes internados volta­
dos para indivfduos com prejufzo no funcionamento do ego
sao os grupos indicados ao tratamento de pacientes com
Pslcoterapla de Grupo / 161

85. , ~
i
"
doen<.;apsic6tica cn~nica. Estes pacientes geralmente t~m
fraco desempenho em grupos heterog~neos para pacientes
internados
enos encontros comunitarios
sao incapazes de
realizar a tarefa do grupo, sendo considerados pelos outros
membros como perturbadores. Isto agrava 0 sentimento ja
distorcido de aliena~ao e isolamento do paciente psic6tico
e 0 grupo transforma-se em mais urn fracasso. Entretanto,
em
urn modelo de grupo onde tarefas especfficas
sao pla­
nejadas especialmente
para
0 paciente com baixo nfvel de
funcionainento -tal como aprender os nomes dos outros
pacientes, realiza~ao de exercfcios estruturadosnao-amea_
~adores,discussao sobre efeitos dos medicamentos e pro­
blemas da vida diaria - e onde as intera~6es interpessoais
positivas. Sao uma feliz coincid~ncia da tarefa, 0 grupo
conquista 0 sucesso(5).
Grupos para Pacientes de Alto Nivel de
Funcionamento
O~ grupos para pacientes de alto nfvel de funciona­
mento superior visam facilitar a intera~ao e a aprendiza­
gem interpessoal no microcosmo do aqui-e-agora do grupo
para pacientes internados. Existem para os pacientes nao­
psic6ticos que conseguem tolerar a intensidade e estimula­
~ao interpessoal de urn grupo orientado para 0 processo e
que t~m a concentra~ao e atim~ao necessarias para parti­
ciparem nesta sessao de grupo.
Urn modelo para
0 grupo
de pacientes internados agudos de alto
nfvel de funciona­
mento
e 0 de Grupo de Agenda (Agenda Group) (1).
o lfder come~a 0 Grupo de Agenda ajudando cada
paciente a formular uma agenda interpessoal que gostaria
de abordar naquela determinada sessao. Se
urn paciente
pede para agendar
"Quero ter urn contato maior com meus
sentimentos"-, 0 terapeuta come~a a trabalhar, indagando:
"Adam, como podemos ajuda-Io hoje a manter urn maior
contato com seus sentimentos? Sera que existe algum mo­
do de fazermos com que seja mais facil para voc~ compar­
tilhar conosco seus sentimentos, nesta tarde?" Cada agen-
162 /
Sophia Vinogradov & Irvin D.
Y%~~m
...
'f
.... .,;
~ .'
d deve ser formada de acordo com a preocupa~ao pessoal,
a ecffica no aqui-e-agora, que possa ser enfocada
facbe-a-
esp e'ssa-
0 do grupo com 0 auxilio dos outros mem ros
face na s .' d )
( r Tabela 6 para exemplos de agen as . .
ve 0 perfodo de agendamento toma aprQ}Qmadamente
minutos ou aproximadamente
urn
ter~o do tempo do
30 0 agendamento faz com que as queIxas e preocupa­
~~~gas tornem-se espedficas e sejam d~clarad"." e~ voz
~lt de urn modo claro e coerente. Os paclentes sao or~~­
~o: a assumir responsabilidade por seu trabalho na s~ssao
do rupo e e reduzida a tend~ncia a envolver-se. em . con-
g f' da" contar hist6rias e permanecer em sII~ncIo. versa Ia ,
TABELA 6. Exemplos de Agendas Interpessoa~s de
Grupos de Nfvel Superior de Funclona­
mento (Grupos Agendados)
1.
2.
3.
4.
Paciente: "Eu gostaria de obter uma ideic: ~,ais
clara sobre 0 que os outros pensam de num . k d
Terapeuta' "Voce estaria disposto a aceitar algumfeedbac as p.~-
. . h' b ue acham de voc€? De quem, espeCl -
::~t~O ;:C~~os~~~iasder~e~ler este feedback? Por que bVoc€ q~~~
bt ' ;""''''gem mais clara quanta a opiniao dos outros so re voce.
o
er uma
....... al t' t n15.O manter
Paciente: "Eu gostaria de expressar guns sen lmen os e
tudo dentro de mim". A'
t . "Q especie de sentimentos voce gostana de ten tar
TerapeuUl. ue, ho,ie? Voce estaria disposto a expressar estes
expressar
para nos,
J'. t de
sentimentos a medida em que eles surguem em nosso encon ro, .
hoje? Podemos verificar de vez em quando, pa~a ~~rmos que espeCle
de sentimentos voc€ esta tendo dura~te a se~,ao.
Paciente: "Quero aprender a ser malS seguro. h . ?
T ta' "Voce estaria disposto a afirmar-se aqui no grupo, oJe.
erapeu . A tal como 0
Voce gostaria de tentar pedir algo para voce mesmo, maIm
tempo para voc€ no grupo? Voce tentaria dizer algo que nor en-
te deixa de dizer?" . . . I do
Paciente: "Eu gostaria de me sentir menos solitano e menos ISO a
das pessoas" ..? V ce
Terapeuta: "De quem voce se sente Isolado, ~qUl no g~upo. ~
estaria dis oslo a explorar os modos como eVlta ap~oxlmar-se as
? ~ A hoje gostaria de ten tar urn modo dlferenle d~ se
~~~~~r d: pessoas aqui no grupo? VOc€ gostaria_ q~e Ihe dess;,:
~os feedback sobre como voc€ cria distancia em rela~o as pessoas.
PsicoteraDia de GruDo / 16~

86. r6 . Ap6s 0 perfod~ de agendamento, 0 lfder passa os
~ Xlmos 300u 45 mmutos trabalhando os assuntos agen-
ados ent,~e os membros enfocando explicitamente 0 aqui­
e-agora. Adam, Rob contou-nos sobre seu div6rcio re­
cente.
Sua ?roposta
e compartilhar alguns de seus senti­
mentos aqul conosco, hOje. 0 que os comentarios de Rob
~ovo~am em voc~, em termos de sentimentos?" Ou, me-
or
amda (para um grupo como urn todo),
"Rob acabou
de nos falar sobre 0 seu div6rcio doloroso. Sera que existe
algum modo de
fazermoscomqueissosejautil para
0
assunto ag~ndado por Adam?" 0 foco no aqui-e-agora
n:elhora a mtera<;ao imediata do grupo, porque cada pa­
clen!e elaborou uma agenda que deve ser cumprida na
sessao do ~rupo, com 0 auxflio dos outros membros. A
for<;a cent.npeta da tarefa do grupo permite que varias
agendas dlferentes dos pacientes sejam atendidas simulta­
neamente.
o
Hder termina cada encontro com uma revisao que
ocorre na sala do grupo, com seus participantes. O~ co­
ter~peutas e quaisquer outros observadores (estudantes
resldentes, estagiarios da saude mental, equipe) que obser~
varam 0 grupo participam desta revisao. Os Hderes discu­
tern abertamente suas interven<;6es e 0 sucesso da agenda
de cada membro "pf"Ij""ndo a+l·va ..... e.... t -t
• ' - ~.-.. • .. & u.e os €Slor'sOS era-
P~uhcos do paciente; os observadores oferecem feedback
s.obre este processo. "Achei que Adam realmente compar­
hlhou parte de sua tristeza conosco hOje, ap6s pedirmos
que comentasse sobre a hist6ria de Rob ... Gostei do modo
como
Sue disse a Adam que isto
0 fazia parecer mais
humane e menos distante do resto de n6s". Ou "Enquanto
estavamos observando-os atraves do espelho unilateral
descobrimo-nos imaginando porque voc~s indagaram so~
bre os sentimentos de Adam, quando Mary e que apresen­
tou uma forte rea<;ao a hist6ria de Rob".
Os membros do grupo de agenda observam a revisao
da
sessao pelo terapeuta, e os efeitos
sao triplices:
164 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
.. 1 :

".>l
IJ ....
1. Isto desmistifica 0 processo de psicoterapia.
2. Oferece estrutura cognitiva e, assim, desestimula
os membros a sairem da sessao.
3. Ajuda a
tomar cada encontro
tao auto-suficiente
quanta possivel -0 enquadramento de tempo do
grupo fica reduzido a um unico encontro, 0 que
ajuda a minimizar os efeitos das mudan<;as diarias
na composi<;ao.
As tecnicas do aqui-e-agora frequentemente sao evita­
das na terapia de grupo
para pacientes intemados, porque sao erroneamente equiparadas com confronta<;ao e confli­
to. Na verdade, este enfoque e uma experi~ncia muito vali­
dante e altamente suportiva, especialmente para pacientes
que ficam perplexos por sentimentos de desamparo, isola­
mento e desengajamento. A estimula<;ao da aprendizagem
interpessoal que ocorre de
um modo
positiv~ e terap~utico
da aos pacientes uma sensa<;ao de dominio sobre seu pr6-
prio comportamento e, atraves do mecanisme de altruismo,
permite-Ihes sentirem-se uteis aos outros. Se ha uma adver­
t~ncia a ser feita, esta diz respeito aos grupos de baixo nivel
de funcionamento, onde 0 terapeuta necessitara permane­
cer alerta para as situa<;6es passfveis de rea<;6es volateis e
colericas, e quando essas ocorrem, precisara agir rapida­
mente
para tirar sua
for<;a.
GRUPOS PARA PACIENTES CRONICOS
INTERNADOS
o medico que trabalha em uma grande institui<;ao tal
como, nos Estados Unidos, a Veterans Administration Hos­
pital, uma institui<;ao de corre<;ao ou urn hospital psiquiMri­
co publico, pode ver-se confrontado com grupos de pacien­
tes internados onde os membros permanecem no ambiente
de tratamento
por varias semanas ou meses.
Os grupos de pacientes intemados cr6nicos tern as­
pectos heterog~neos. Por urn lado, algumas de suas restri-
Psicoterapia de Grupo / 165

87. I
~ Ii!
I:
<;ees clfnicas sao similares aquelas que ja descrevemos para
os grupos de pacientes internados agudos, incluindo 0 fato
de
que
0 milieu e completamente pervasiv~, que ocorre a
socializa<;ao extra-grupo, que 0 paciente esta sofrendo de
problemas graves que exigem a institucionaliza<;ao e que
. os grupos se encontram freqOentemente e as vezes sao 0
unico forum para 0 enfoque das tensees pela perman~ncia
-no hospital (Tabela 1). Contrastando com os grupos para
pacientes internados agudos, entretanto, a popula<;ao de
pacientes e mais estavel em uma ala de pacientes interna­
dos cr6nicos e, pOrlcmto, tanto a composi<;ao do grupo
quanta a composi<;ao do ambiente most ram uma certa pre­
visibilidade e continuidade.
SITUA<;;Ao CLfNICA E OBJETIVOS
A psicoterapia de grupo e usada para pacientes inter­
nados cr6nicos desde os anos 20, e as pesquisas realizadas
desde entao documentam sua eficacia na redw;ao da mor­
bidade psicologica destes pacientes. Embora 0 advento de
medicamentos antipsicoticos tenha mudado 0 quadro clfni­
co da doen<;a psicotica, as pesquisas indicam que a psico­
terapia de grupo e a farmacoterapia refor<;am uma a outra:
urn alto fndice de sucesso no tratamento de esquizofr~n1cos
foi observado quando e usada a terapia de grupo, combi­
nada com a farmacoterapia(6). Em urn outro estudo, os
esquizofr~nicos que receberam pSicoterapia de grupo rna is
medicamentos antipsicoticos mostraram uma maior melho­
ra no desempenho e comportamento social e foram hospi­
talizados com uma freqO~ncia significativamente menor,
ap6s
urn
perfodo de do is anos, do que aqueles que recebe­
ram medicamentos mais psicoterapia individual(7). Em ou­
tras palavras, 0 medicamentos nao substituiem a terapia
de grupo
para os doentes mentais cr6nicos. Se 0 tratamento de grupo dos pacientes esquizofr~ni­
cos e diffcil, isto ocorre rna is por causa de certas conside­
ra<;ees c1fnicas intrfnsecas, e nao tanto por causa da moda-
166 /
Sophia
Vinogradov & Irvin D. Ya/om
lidade de grupo. Por exemplo, os pacientes pSicoticos estao
habitualmente tendo alucina<;ees, estao paran6ides, desor­
ganizados, mudos e isolados dos outros. FreqOentement~
. '. sofrem de medo e desconfian<;a paralisantes(8, 9). As restn-
~ <;ees extrfnsecas a psicoterapia de grupo para p~c~ent~s
internados cr6nicos incluem problemas com os proflsslonals
para os grupos
de terapia (tais como problemas de escassez
de pessoal) e a
relutancia da equipe para dedicar tempo ao
tratamento em grupo.
Ha varias dificuldades para a condu~ao de grupos pa-
ra pacientes cr6nicos internados, a saber:
1. Hostilidade e
ambival~ncia em rela<;ao ao lfder,
por causa de ideac;ao paran6ide e da incapacida­
de para diferenciar entre 0 lfder e outras figuras
representativas de autoridade.
(*)
2. a grupo tern graves problemas para
0 desenvol­
vimento de autonomia e coesao.
3. A comunicac;ao e limitada e distorcida entre os
doentes mentais cr6nicos.
A coesao e a autonomia sao extremamente diffceis de
se adquirir hestes grupos, porque os membros freqOente­
mente ressentem-se com a parlicipac;ao e desvalorizam 0
grupo. Tambem mostram grande depend~ncia. do lfder e
sao mais suscetfveis a aprovac;ao do terapeuta do que a
pressao do grupo. as membros jamais aderem espontanea­
mente as normas do grupo -exigem uma confirma¢o
repetida pelo Ifder.
A comunica<;ao e Iimitada e freqOentementedistorcida
entre os doentes mentais cr6nicos.
as comentarios de
mem­
bros individuais freqOentemente sao de natureza autista e
podem nao possuir urn tema comum, ou nem mesmo rela-
(*) (NR) Segundo Portella Nunes, baseado em Searles, para 0 psic6tico,
nao ha 0 "como se"; 0 lfder eo pai, diferentemente do neur6tico, que
"ve" aspectos do pai no terapeuta.
Ps/coterapla de Grupo / 167

88. cionarem-se com 0 assunto do grupo. 0 paciente monopo­
lizador e comum, e os membros pouco conseguem lidar
com este indivfduo. A ideaC;ao suicida e a afli~ao existen­
cial ocorrem com freqii~ncia e se tornam contagiantes.
Nestas e em outras crises, os membros retraem-se uns dos
outros ou agem impulsiva
ou destrutivamente.
Os pacien­
tes projetam seus proprios conflitos intrapsfquicos sobre 0
grupo e nao aceitam interpretac;6es sobre 0 comportamen­
to do grupo.
Apesar destas diffceis considera~6es clfnicas, os tera­
peutas devem lembrar-se que 0 grupo oferece a unica ex­
peri~ncia social real, contfnua e consistente para a maioria
de seus membros. Estes pacientes devem viver juntos
por
longos perfodos de tempo, sob circunstancias de
confina­
mento e stress; a psicoterapia de grupo pode, se bern rea­
lizada, reduzir parte dos atritos cotidianos resultantes des­
tas condi~6es, enquanto gratifica as necessidades emocio­
nais dos pacientes por amizade e relacionamentos inter­
pessoais. Os fatores terap~uticos de universalidade, altrufs­
mo, comportamento imitativ~ e tecnicas de socializaC;ao
sao particularmente salientes no trabalho com esta popu­
lac;ao.
Os
objetivos dos grupos incluem:
1. aprender a relacionar-se melhor com os outros,
2. aprender a lidar mais efetivamente com proble­
mas tais como controle dos impulsos, alucinac;6es
auditivas e desconfian~a,
3. compartilhar informaC;6es sobre medicamentos,
problema
do alojamento e recursos de tratamento,
4. planejamento
de alta.
TAREFAS E
TECNICAS
Os grupos terap~uticos para pacientes cr6nicos inter­
nados consistem de quatro a oito membros. Os grupos de
nove ou mais pessoas sao de diffcil manejo, particularmen­
te quando os pacientes sao gravemente perturbadores ou
168 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Ya/om
mostram comportamento agitado. 0 comparecimento deve
ser obrigatorio e a participac;ao pode ser aumentada atra­
ves do uso de cafe e lanches como uma recompensa adicio­
nal pela presenc;a.
.. Durante cada sessao, especialmente se existe urn novo
paciente, os objetivos e regras
do grupo
d~vem ser repet~­
dos e reforc;ados, pedindo-se que urn ou dOlS membros malS
experientes as resumam. Isto serve para lembrar 0 grupo
sobre as norm as e focaliza a sessao sobre temas relevantes.
Tambem permitequeosmembros aprendam que e permi­
tido discutir sobre topicos, tais como ouvir vozes ou acredi­
-tar na exist~ncia de urn plano sinistro. Isto melhora a coe­
sao do grupo, mostrando aos novos pacientes qu~ nao sao
os unicos a terem sintomas psicoticos. As regras do grupo
que devem ser reforc;adas ativamente em cada sessao sao
mostradas na Tabela 7.
TABELA 7. Regras de Comportamento para Grupos
de Pacientes Cronic os Internados
_ Devem chegar no hon~rio
_ Devem permanecer durante toda a sessao
Nao e permitido gritar ou exibir comportamento amea~ador
Nao devem destruir m6veis ou outros objetos na
sala da sessao.
Os terapeutas devem ser ainda rna is ativos, apoiado­
res e flexfveis quando estao trabalhando com estes pacien­
tes .cronicos do que no setting para pacientes internados
agudos. Devem encorajar as interac;6es entre os pacientes
clara e diretamente -especialmente intera~6es uteis e al­
trufstas ("Kevin, voc~ poderia dizer ao Michael como obter
urn passe especial de 6nibus?"). Sempre que possivel, inte­
ra~6es gentfs no aqui-e-agora podem ser refor~adas ("Alli­
son, quem deu hoje urn conselho util, sabre 0 centro resi­
dencial de tratamento?").
Psicoterapla de Grupo / 169

89. As vezes, os lfderes podem fazer urn uso criterioso da trans­
parencia do terapeuta. Isto servifi~ como uma modelagem
de papel(*), e encorajanl 0 comportamento imitativo: "Mu­
dar-se para urn novo lugar e sempre diffcil -sei que, para
mim, fazer muitas perguntas e encontrar novos amigos
faz
com que se tome rna is
facil estar em urn lugar novo". A
franqueza e honestidade do terapeuta tambem ajudam os
pacientes a testa rem a realidade e a corrigirem reac;6es
distorcidas de transferencia: "Nao, eu nao tenho urn gra­
vad~r escondido para denuncia-lo a Veterans Administra­
tion.
Estou aqui como seu medico e mantenho confidencia­
lidade em
relac;ao ao encontro do grupo".
Urn paciente pode comec;ar a responder aos delfrios
ou alucinac;6es durante a sessao do grupo: 0 lfder deve
intervir imediatamente e,
se possfvel, pedir que os outros
membros
oferec;am feedback e orientac;ao para 0 indivfduo
pSic6tico. Vma outra dificuldade com urn e quando urn pa­
ciente monopoliza com manifestac;5es mais afetivas, do
humor (freqC1entemente manfacos); este paciente falara em
drculos
para
0 grupo, intimidando os pacientes esquizofre­
nicos tfmidos e introvertidos. Se se tornam demasiadamen­
te perturbadores, estes pacientes devem simplesmente ser
retirados da sessao.
Em resumo, os grupos para pacientes internados
cr6-
nicos devem ser socialmente apoiadores e nao-ameac;ado­
res. 0 trabalho do terapeuta ocorrera em tres areas principais:
1. encorajamento as ac;6es membro-a-membro de
qualquer forma possfvel,
2. reforc;o dos atos aItrufstas,
3. intervenc;ao habilidosa e vigorosa para 0 controle
do comportamento perturbador.
Ainda que possam parecer muito di{fceis, os grupos
de pacientes intemados cr6nicos podem contribuir muito
(*) (NR)
"Role-modeling", tecnica comportamental.
170 / Soohia Vinoaradov & Irvin D. Y%~~m
para a melhora da qualidade da vida cotidiana, na ala
. psiquiatrica
para tratamento a longo prazo e na prepara­
.
...• c;ao dos pacientes para 0 atendimento p6s-hospitalizac;ao
'. "(10 12)
It ' .
REFERENCIAS
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of 'short' vs. 'long' stay psychiatric hospitalization, II: results of
a three-year post-hospital follow-up. J Nerv Ment Dis
1977; 165:387-394
Ps/coterapia de Grupo / 171

90. 8
GRUPOS PARA PACIENTES
AMBULATORIAIS
Os
grupos para pacientes externos variam imensa­
mente em suas situac;oes clfnicas, objetivos e uso das va­
rias tecnicas. Podem ser classificados de acordo com os
amplos objetivos ou motivac;oes do grupo, resultando em
quatro principais subdivisoes:
1. grupos de orientac;ao interpessoal e din~mica
2. grupos de orientac;ao comportamental e educa-
cional
3. grupos de apoio
4. grupos de
manutenc;ao e reabilitac;ao (Figura 1)
Embora esta dassificac;ao sirva a uma func;ao heurfs-
tica e nosol6gica, existe uma grande superposic;ao nos ob­
jetivos, entre os varios tipos de grupos para pacientes am­
bulatoriais. Por exemplo, urn grupo para indivfduos que
abusam de subst~ncias, que se focalize principalmente na
mudanc;a de determinado comportamento e reeducac;ao,
tambem fara uso do apoio para seus membros, e, as vezes,
tera seu foco exclusivamente na manutenc;ao e reabilita­
c;ao. Qu, ainda, urn grupo de reabilitac;ao para esquizofr~­
nicos cronicos, as vezes, fara uso de uma moderada apren­
dizagem interpessoal. Apesar destas limitac;oes, a taxono­
mia delineada na Figura 1 permite-nos compreender as
grandes similaridades compartilhadas
por diferentes tipos
172 /
Sophia Vinogradov & Irvin D.
Y%~~m -
grupOS e transformar essas similaridades em urn plano
para a modificac;ao das tecnicas, usando os tr~
,;, .... ~c:c:(")s basicos descritos no Capftulo 7.
Muitos desses grupos especializados nao sao - a rigor
do
setting ambulatorial.
Os grupos de problemas
'c':--fTIPClIIC{)!) especializados diversos(*), comportamental e edu­
orientados, os grupos para transtornos ali-
__ .. ·", .. r,c e os grupos para abusos de substancias tambem
e florescem
em muitas unidades para pacientes
Internados.
_____ TERAPIA DE GRUPO ~
TERAPIA PARA GRUPOS DE TERAPIA PARA GRUPOS DE
PACIENTES INTERNADOS PACIENTES AMBULATORIAIS
Gr"posde Gruposde/ GruL~posdeMa-
OTientar;;:ao In-Orientar;;:ao Apoio nutenr;;:ao e
terpessoat
eDi-Comportamen-
Reabilitar;;:ao
nomico tal e Educacio­
nal .
(Grupos de
Gestalt, grupos
psicanalfticos)
Grupos para
transtornos ali­
mentares
Grupos para
abuso de subs­
tancias
Grupos para
problemas me­
dicos especiali­
zados divers os
Grupos homo­
geneos e de
apoio generi­
cos
Grupos de
apoio
para
en­
lutados e para
outros eventos
vitais catastr6-
ficos
Grupos de hos­
pital-dia e lares
intermediarios
(pensoes prote­
gidas)
Grupos
de
apoio em
clfni­
cas de medica­
<;ao e p6s-hos­
pitaliza<;ao ou
p6s-alta.
FIGURA 1. Classifica~ao da Psicoterapia para Grupos de Pacien­
tes Externos
(*) (NR) Diabetes, asma, hipertensao, cancer, etc.
Psicoterapia de Grupo I 173

91. GRU"POS DE ORIENTA~Ao INTERPESSOAL E
DINAMICA
CONSIDERA(;OES CLiNICAS E OBJETNOS
o grupo de orientac;ao interpessoal e dinamica serviu
como nosso prot6tipo
ao longo de todo
0 texto; entretan-'
to, muitas outras formas de terapia de grupo estao basea­
das em princfpios similares: os grupos de pSicodrama, gru­
pos de Gestalte grupos pSicanaliticamente orientados sao
exemplos de grupos terap~uticos que subscrevem os obje­
tivos de urn melhor entendimento sobre as motivac;6es in­
conscientes dos pacientes (din~micas) e interac;ao interpes­
soal.
Os pacientes apropriados para estes grupos sao aque­
les de alto nfvel de funcionamento e que possuem urn certo
grau de
insight e
motivac;ao para a mudanc;a. Os proble­
mas apresentados ou queixas principais sao, freqOente­
mente vagos e genericos, incluindo "relacionamentos insa­
tisfat6rios com outras pessoas'~, "dificuldades para a 9pro­
ximaC;ao com outras pessoas", "depressao", "problemas
com 0 sexo oposto" ou "conflitos conjugais", "minha vida
nao esta funcionando", "incapacidade para sentir emo­
c;oes reais". 0 terapeuta deve ser capaz de traduzir estas
queixas vagas
para a linguagem das
interac;oes interpes­
soais. FreqOentemente, na verdade, a queixa principal nao
e absolutamente 0 problema real e se torna claro, para 0
llder, que a pessoa que se queixa de depressao e ansiedade
cr6nicas, por exemplo, na verdade mostra muita raiva en­
coberta e urn comportamento passivo-agressivo.
o llder do grupo deve evitar ser levado a interac;6es
que repetem ou refletem a patologia do paciente. Por exem­
plo, urn executivo fluente e autoritario levava uma vida
amorosa insatisfat6ria; ele dizia que apenas atrafa as mu­
lheres que "desejavam alguma coisa dele" ou que "fi-
174 I Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
cavam dando em cima dele, insistentemente" (*). Logo ap6s
ingressar no grupo terap~utico, comec;ou a queixar-se de
que as coisas "nao andavam" e que desejava abandonar 0
grupO, colocando a terapeuta e os outros membros no insa-
,tisfat6rio papel
de tentarem
convenc~-lo a permanecer no
'grupo. . _.
, A composic;ao dos grupos de onentac;ao mterpessoal e
din~mica eheterog~nea, em termos de problema ou pato­
Jogia subjacente, mas os membros sa~ bastante. si~ilar~s
em termos de forc;as do ego, introspecc;ao e consclentlzac;ao
psicol6gica, motivaC;ao para mudanc;as ~ c~pacidade para
" tolerar a estimulaC;ao interpessoal. Os obJetIvos desses gru­
" pos nao sao simplesmente 0 allvio do sintoma ou queixa
, principal apresentada Oa que, como vimos, este pode nao
representar, na verdade, a verdadeira natureza do proble­
ma subjacente). Esses grupos propoem-se a efetuar mudan­
.. ~ado carater, acompanhada por mudanc;a duradoura no
, comportamento interpessoal. Para isso, a aprendizagem in-
terpessoal sera 0 fator terap~utico isolado mais importante
em operac;ao no grupo.
TAREFAS E TECNICAS
A maioria dos grupos interpessoais e psicanalfticos
reunem-se uma
ou duas vezes por semana, par
90 minutos.
A composiC;ao ideal consiste de oito pacientes, quatro ho­
mens e quatro mulheres, com uma equipe de co-terapeutas
masculino-feminino. Os pacientes que deixam 0 grupo sao
substitufdos por novos membros, mas 0 grupo e razoavel­
mente estavel ja que a maioria dos membros, para a1canc;ar
uma mudanc;a terap~utica real, permanecem no grupo par
urn ou dois anos.
(*) (NR) No original ... who "wanted something from him" or "chased
after him" ...
Psicoterapia de Grupo / 175

92. .., Os membros sao responsaveis pela introdu<;ao de te-
mas na abertura de cada sessao e pelo automonitoramento
do processo grupal. A continuidade entre as sessoes e en­
corajada pelo Hder atraves dos assinalamentos durante as
sessoes e/ou atraves do uso de sumarios escritos, entre as
sessoes.
/ A principal tarefa dos co-terapeutas e a clarifica<;ao e
interpreta<;ao do aqui-agora. Ate certo ponto, ° estilo e
verbaliza<;ao exatos destas interpreta<;oes sao uma fun<;ao
da ideologia do Hder e do tipo do grupo em questao (grupo
de Gestalt, grupo pSicodinamico, etc). Alguns Hderes pre­
ferem fazer
urn resume ao final do encontro, enquanto
outros preferem intervir sempre que existe a expressao de
sentimentos muito fortes, sugerindo,
por exemplo, que os
membros voltem
atras por urn momento para tentar com­
preender 0 que esta acontecendo no grupo. Certos tera­
peutas esperam ate compreender completamente 0 pro­
cesso do gruPO e entao of ere cern uma interpreta<;ao elabo­
rada e completa; outros intervem muito antes e expressam
intui<;ao ou dao explica<;oes experimentais, parciais ou in­
comptetas.
o meio mais efetivo da
interpreta<;ao do processo -
porque normatiza a auto-avalia<;ao e autonomia do grupo
-e ° terapeuta intervir e resumir os dados apresentados,
e depois pedir que os membros deem 0 seu entedimento.
Por exemplo, "Nao estou certo do que esta acontecendo
hoje no grupo, mas sei que Philip e Roger estao olhando
seus rel6gios e Julie esta trocando olhares com Nigel sem­
pre que Don fala. 0 que voces pensam, a respeito do que
esta acontecendo?"
A frase e 0 vocabulario das clarifica<;oes ou interpre­
ta<;oes do terapeuta variarao de acordo com sua escola
ideol6gica. 0 objetivo destas observa<;oes, entretanto, e 0
mesmo: permitir que os membros entendam e assimilem os
dados que surgem nas intera<;oes do aqui-e-agora no gru­
po. Atraves dos comentarios do
Hder sobre
0 processo (e
tambem dos outros membros), os pacientes sao levados a
176 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
um entendimento sobre sua auto-apresenta<;ao, sobre 0 im­
pacto que exercem sobre os sentimentos e opinioes dos
outros e, consequentemente, sobre pr6prio senso de valor.
Uma vez que os pacientes se responsabilizem por esta
sequencia de eventos no grupo e., por an~lo~~a, tambeI? n~
vida, devem, entao, lidar com a mdaga<;ao: Estou satlsfel-
. to com isso?" Os terapeutas que acompanham seus pacien­
tes
ao longo desta
sequencia de eventos, conquistam urn
grande avan<;o terapeutico e podem ajudar cad a urn dos
pacientes a efetuarem mudan<;as duradouras em suasyidas
interpessoais.
GRUPOS DE ORIENTA~Ao
COMPORTAMENTAL, COGNITIVA E
EDUCACIONAL
Estes grupos, focalizam-se em mudan<;as definidas de
urn determinado padrao de comportamento. Podem ou nao
fazer uso explfcito de tecnicas espedficas de terapia cogni­
tiva ou comportamental, mas compartilham objetivos simi­
lares de promo<;ao de mudan<;a no comportamento mal­
adaptado dos pacientes e frequentemente mostram os as­
pectos comuns de natureza estruturada, afili~<;ao f_e~hada ~
dura<;ao limitada. Tres exemplos representatlvos sao descn­
tos abaixo: grupos
para transtornos alimentares, grupos
pa­
ra abuso de substancias e grupos para problemas medicos
especializados diversos(*).
Esses grupos variam no usc de diferentes fatores tera-
peuticos, mas todos baseiam-se maci<;amente na coesao,
universalidade e compartihar de informa<;oes, bern como no
emprego de estrategias cognitivo-comportamentais para re­
duzir 0 comportamento mal-adaptado. Alguns dos grupos
fazem uso limitado da aprendizagem interpessoal ou auto-
conhecimento.
{0I<} {NR} diabetes, asma, hipertensao, cancer, etc.
Pslcoterapla de Grupo / 177

93. --,,:-.
GRUPOS PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS
ALIMENTARES 'X
Considera~o~s. Clfnicas e objetivos
Os grupos para trans~ornos alimentares incIuem gru­
pos
para
pessoa;; c?m oi:>esldade,. anorexia nervosa ou com­
portamento bulimlco. OS'pacient~ obesos que buscam 0
tratame_nto vao desde aqueles que desejam perder peso
por. razoes purament~: ~st?ticas, ate aqueles que sofrem de
varIOS problemas medlc<?s associ ados com a obesidade.
~ostram a~tecedentes educacionais, s6cio-econ6micos e
mterpessoals
variados.- . Os ~noreticos e bulfmi~os geralmente consistem de
n:ulher~s Jovens, freqiient~mente bern educadas e de situa­
~ao ;?cl?-econ~mic,~ abastada, habituaIinente descritas co­
mo eXlgentes... ~ perfeccionistas". Tanto os anoreticos
quanto os buhml~os ~~m auto-imagens distorcidas ("Sou
gorda e sem atrahvos ) e· mostram pre6cupa~oes similares
sobre 0 controle - e perda do controle ::-sobre si mesmos
e sobre 0 consumo de alimentos. Coritudo, os pacientes
que t~m comportarnento alimentar restritivo nao devem
ser ml~tu:ados n9 mesmogrupo com pacientes que sofrem
de buhmla(1, 2J. A corilpeti~ao intensa po de acentuar-se
quando essas duas PbPula~oes de pacientes sao tratadas
no !lle~mo gru~~. Os sistemas de cren~as sobre a alimen­
ta~ao ~os anoretlcos estao muito rigidamente defendidas e
seu b~IX.O peso. e urn le.rp.brete constante aos outros pacien­
tes nao-anoretlcos sobre seus objetivos irracionais quanta
ao peso corporal ideal. .
. Os paci~ntes com t:anstornos alimentares -seja obe~
sldade m6rblda, anoreXIa'-ou bulimia -manMm segredo
. quanto
ao seu comportamento
"alimentar anormal e sobre
sll:as preocupa~?es obse~siva.$ sobre imagem corporal e
ahmentos. U~ lmporta~te ... objetivo da terapia de grupo
.
para
e~ses paclentes e aJuda-Ios a compartilhar essas preo­
cup~~oes. Em segundo lugar, 0 grupo objetiva ajudar os
4 paClentes a avaliar e entender seus comportamentos ali­
mentares (Tabela
1).
17R
\J'_' __
Tarefas e Tecnicas
. Os grupos de transtornos alimentareS consistem de 6
a
12 membros e geralmente encontram-se por urn
mlmero
pre-determinado de sessoes (habitualmente, de 8 a 16). Os ."
grupos de anorexia e bulimia sao extremamente homog~­
neos com rela~ao ao diagn6stico, sexo, grupo erorio, en­
quarito os grupos para pacientes obesos sao·um pouco mais
heterog~neos em sua composi~ao. Os pacientes com outros
diagn6sticos psiqui6.tricos principais no Eixo I sao exclufdos ..
dos grupos para transtornos alimentares.
-0 terapeuta deve, na primeira sessao, trabalhar vigo-
rosamente para encorajar discussoes factuais e pessoais so­
bre a imagem corporal e ingestao de alimentos. Por caus~
do segredo e culpa que envolvem 0 comportamento anor­
malcom rela~aoaos alimentos, os pacientes com transtor­
nos alimentares experienciam 0 processo de auto-revela~ao
como uma experi~ncia muito poderosa. A auto-revela~ao
ajuda a coesao inicial do grupo e encoraja-a universalidade.
As discussoes abertas sobre imagem corporal distorcida ou
sabre ingestao anormal de alimentos tambem for~am os
membros a reconhecer e aceitar estes como os aspectos
es·senciais de sua d6enc;a.
TABELA 1. Objetivos Gerais dos Grupos para Trans­
torn os Alimentares
_ Auto-revela~ao sobre habitos alimentares anormais
. Auto-revela~ao sobre imagem corporal
_ Aumento no entendimento sobre as inter-rela~6es entre auto-estima,
qu~st6es de autocontrole, imagem corporal e habitos alimentares
_ Reconhecimento de fatores
(cues) que provocam
0 comportamento
. alimentar anormal
_Reconhecimento de afetos associados com comportamento alimentar
anormal
_ Educa~ao sobre principios basicos de nutri~ao saudavel, exerdcio e
metabolismo
_ . Idiomtificac;ao de dificuldades interpessoais relacionadas ao transtorno
alimentar
I 1 '7r'

94. ~s te_cnicas cognitivo-comportamentais sao us ad as em
c~mbma~ao c?m a educa~ao sobre a natureza da doen<;a,
seJa esta obesldade, anorexia nervosa ou bulimia. 0 tera­
peuta de grupo ensina os pacientes a buscarem fatores em
suas vidas cotidianas, que provocam comportamento' ali­
mentar anormal (atacar urn pacote de biscoitos ap6s Urn
telefonema tense para a mae, por exemplo) e a mudarem
seus pa~r5es habi,~uais de pensamento sobre seus corpo e
sobre ahmentos ( Se eupesar mais de 46 quilos, ficarei
gorda nos quadris''J. Os lfderes tambem podem educaros
membros sobre princfpios basicos de nutri<;ao e metabolismo.
A maioria dos program as de grupo usam as tecnicas
de automonitoramento para ajudar os membros a enten­
der os fatores que influenciam seu comportamento alimen­
tar. Os lfderes pedem que os membros mantenham um
diario e que anotem a hora e quantidade de alimentos
ingeridos, bern como os pensamentos e sentimentos que
tanto desencadeiam quanto circundam a ingestao alimen­
tar. Os pacientes aprendem a identificar os fatores situa­
cionais e psico16gicos que levam aos epis6dios bulfmicos e
!)e tornam conscientes das ideias e afetos associados com
esses epis6dios. Os terapeutas pedem que cada paciente
compartilhe seus achados com os outros membros do gru­
po, encorajando a identifica<;ao e a aprendizagem vicaria(3).
De urn modo muito didatico, 0 lfder ajuda os mem­
bros do grupo a identificar e corrigir suas concep<;5es dis­
torcidas associ ad as com a alimenta<;ao, auto-estima e ima­
gem corporal ("Voce acredita que seus pais se orgulham
de voce apenas por causa de sua aparencia e conquistas").
o terapeuta tambem pode encorajar os pacientes a exami­
nar algumas de suas dificuldades interpessoais relaciona­
das a estas questoes atraves do usa do aqui-e-agora. Por
exemplo: "Kathy, voce acabou de nos dizer que voce e tao
perfeccionista que nao consegue relaxar e fazer amigos, na
escola. Imagino se hoje nao esta se esfor<;ando para ser
urn membro perfeito do grupo, aqui".
180 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Ya/om
Os Ifderes aconselham especificamente os membros
·do grupo a desenvolverem comportamentos ou estrategias
... sempre que experienciam 0 impulso para ceder
comportamento alimentar anormal ("Voce poderia ten-
· tar telefonar para seu melhor amigo quando sentir-se triste
e sentir vontade de se exceder com alimentos"). £les refor­
ativamente sempre que um paciente descreve urn com­
,portamento novo e mais saudavel, e encorajam 0 feedback
:positiyo dos outros membro~ do grupo. .
.. A medida em que 0 fmal do grupo se aproxlma, 0
·terapeuta deve prever a ocorrencia de recaidas e sugerir
modos de lidar com elas; os membros devem ser solicitados
a rever
os mecanismos de manejo e as novas
estrategias
disponiveis, para aumentar sua auto-estima quando real-
· mente sofrerem uma recaida. Alguns Ifderes encorajam a
socializa<;ao p6s-grupo como urn meio de continuar 0 siste­
ma de apoio do grupo.
GRUPOS PARA ABUSO DE SUBSTP.NCIAS
Esta se<;ao -fara referencias especificas ao tratamento
de aIcoolistas, embora os prindpios basicos sejam aplica­
veis aqueles que abusam de subst~ncias em geral.
ConsiderCl~6es Clfnicas e Objetivos
· Os grupos para abuse de substancias atingem duas
categorias gerais de pacientes: aqueles que estao em infcio
de recupera~ao e aqueles que ja estao em franca recupera­
~ao. Os pacientes em inicio de recupera<;ao entraram em
urna fase de abstinencia e aceitaram 0 fato de nao poderem
controlar seu comportamento
em
rela<,;ao ao uso de aleool.
Este periodo de abstinencia inicial e tambem urn perfodo de
dependencia ativa e os pacientes necessitam de muito apoio
e atividades estruturadas, em seu programa de grupo.
A finalidade dos grupos de recupera~ao inicial e, pri­
maria e basicamente, auxiliar os pacientes a permanecer
Psicoterapia de Grupo / 181

95. em abstin~ncia e a atingir a sobriedade. Isto inclui a ajuda
para que os pacientes permanec;am s6brios, encorajamen_
to
pra grupos de Ms, descoberta de alternativas
compor_
tamentais para a intoxicac;ao e a manutenc;ao de urn plano
de tratamento. Os objetivos dos grupos de recuperac;ao
iniciaI sao essencialmente de confrontar a negac;ao do pa­
ciente alcoQlista -em outras palavras, de manter urn foco
no alcool em todos e quaisquer problemas que surgirem no
grupo (Tabela 2).
A. medida em que a tecuperac;ao progride, os paden-.
tes alcoolistas comec;am a experienciar relacionamentos
interdependentes e compartilhados com os outros, alcan­
c;ando uma sensac;ao de autoconfianc;a interna como uma
fonte de forc;a e apoio. "Muito do processo de recuperac;ao
diz respeito ao desenvolvimento e sintonia do self em rela­
c;ao ao todo, mais amplo" (4). Neste ponto, quando os pa~
cientes que abusam superam sua negac;ao sobre 0 usa de
subsMncias (geralmente de seis a oito meses ap6s 0 inicio
do tratamento), comec;am a se torriar capazes de tolerar e
aprender a partilhar das interac;6es interpessoais no setting
do grupo. Os objetivos dos grupos de recuperac;ao variam,
indo do apoio e foco no alcool ate aqueles com uma sutH
aprendizagem interpessoal (Tabela 2).
o terapeuta que trabalha com pacientes alcoolistas
em recuperac;ao tambem deve estar consciente de que mui­
tos desses pacientessao filhos adultos de alcoolistas (FAAs).
Alguns grupos em clfnicas para 0 tratamento de alcoolismo
sao form ados especificamente em torno de quest6es relati­
vas aos FAAs e incluem membros nao-alcoolistas que tam­
bern
sao
FAAs. Os F Ms compartilham a experWncia de
terem crescido em uma famrIia disfuncional, e os grupos
para F AAs Mm uma abrang~ncia mais ampla do que aque­
les dirigidos especificamente aos indivfduos que abusam
de subsM.ncias. Os principais objetivos para urn grupo de
F
AAs
sao ajudar os pacientes a entender suas manobras
defensivas caracterfsticas: negac;ao ("Meu relacionamento
com minha esposa e maravilhoso"), pensamento tipo ou
1 Q'J I co __ '-'-.,. -
TABELA 2. Aspectos Gerais e Objetivos dos Grupos
para
Abuso de
Substancias
Grupos para Grupos para FUhos Adultos
recupera~ao franca de
inicial recupera~ao Alcoolistas
Membros es-Membros es-Membros po-
tao na prirnei-tao numa fa-dem ou nao
ra fase de abs-se de absti- abusar de subs-
tinencia nencia conti-tancia
nua
Membros es-Mernbros co-Mernbros usam
tao em urn me~arn a ga-conjunto de de-
perfodo de nhar urn sen-fesas caracte-
dependencia so de auto- rfsticas (nega-
ativa
no gru-
confian~a ~ao, pensa-
po mento do tipo
ou/ou, necessi-
Meinbros fre-Mernbros su-
dade de contro-
qiientemente peraram a ne-Ie, senso super-
usam muita
ga~ao do abu-desenvolvido
nega~ao so-so de subs tan-de responsabi-
bre 0 abuso cias lidade)
de substan~
cias
OBJETIVOS Apoio para a Manuten~ao Confronta~ao
manuten~ao de abstinen- com 0 segredo
da abstinen-cia contfnua dos filhos de al-
cia coolistas: ter
urn dos pais'al-
coolista
Confronta~ao Uso da apren- Explora~ao dos
da nega~ao dizagem in-efeitos de cres-
do
abuso de terpessoal pa- cer com urn dos substAncias ra melhora pais sendo al-
nos relacio-coolista
narnentos in-
terpessoais
Ajuda
para que
pacientes com-
preendam suas
caracterfsticas
defensivas

96. lou ("Minha filha e perfeita, mas meu filho e impossfvel)
necessidade
de controle e urn senso superdesenvolvido
d~
responsabilidade. Inicialmente, 0 grupo precisara confron­
tar a questao mais importante para cad a membro FAA
isto e, a revelac;ao do segredo de ter urn dos pais alcoolist~
e de ser urn filho adulto de urn alcoolista. Posteriormente
o grupo progredira,
explorandoos efeitos de crescer
co~
tal segredo (Tabela 2).
Tarefas e Tecnicas
Os grupos para pacientes alcoolistas ambulatoriais e
F AAs ocorrem em uma
c1fnica
psiquiMrica geral ou clfnica
de tratamento especializado para drogas e alcool. Os pa­
cientes sao encaminhados ao grupo ap6s a desintoxicaC;ao
e alta de uma unidade de internac;ao ou ap6s sua inclusao
em urn programa de tratamento
para pacientes externos;
devem participar inicialmente
na terapia de grupo feita
especificamente
para
0 estagio agudo da recuperac;ao. Es­
tes grupos sao altamente estruturados e fazem uso maximo
do apoio, encontrando-se diariamente ou pelo menos 3
vezes
por semana por
60a 90 minutos em urn perfodo de
quatro semanas. Os pacientes entao podem deixar 0 gru­
po, indo para os grupos de recuperac;ao inicial que se
encontram uma ou duas vezes por semana durante os pr6-
ximos 6 a 8 meses de recuperac;ao.
Os terapeutas que conduzem grupos de recuperac;ao
inicial focalizam-se na substAncia abusada (por ex., alcool)
e tentam, continuamente, identificar e examinar os proble­
mas que os membros encontram no infcio da abstin~ncia.
Os pacientes podem introduzir t6picos similares aqueles
discutidos nos Alcoolistas An6nimos (AA), tais como apren­
der a viver "apenas hoje" e depois fornecer e receber
feedback sobre esses t6picos, dentro do grupo. 0 setting
de grupo oferece uma estrutura complementar para 0 mo­
delo nao-interativo dos enconrros dos AAs(4). 0 envolvi­
mento concomitante em pelo menos duas a tr~s reuni6es
184 I Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
. semanais e uma exig~ncia para os pacientes em inicio de
recuperac;ao.
o terapeuta que conduz grupos de recuperac;ao inicial
.. deve focalizar-se continuamente no alcool, desafiar 0 uso de
. negac;ao pelos pacientes e ajudar os pacientes que abusam
de substc1ncias a mudarem sua identidade e crenc;as basicas.
Os lfderes_usam tecnicas educacionais (ensinar os pacientes
sobre os efeitos fisicos e psicol6gicos do alcool) e interven­
C;oes comportamentais e cognitivas (ensinar os pacientes a
identificarem os fatoresque
oslevam a beber e a
encontra'­
rem estrategias alternativas).
Alguns program as
de tratamento preferem usar pelo
menos
urn co-terapeuta que seja urn alcoolista recuperado.
Todos os terapeutas que trabalham com alcoolistas
ja de­
vern ter observado e estar familiarizados com os encontros
dos
AA; os lfderes de grupo que desejam fazer
confronta­
c;oes efetivas devem estar famlliarizados com as tecnicas de
apoio dos
AA, inc1uindo a dos Doze
Passos, As Doze Tradi­
c;oes, os slogans dos AA e 0 uso de urn padrinho: "Entao,
voc~ acha que nao agiientara. Voc~ esta seguindo os Doze
Passos? Voc~ tern urn padrinho (Sponsor)?"
.Os lfderes devem confrontar continuamente a nega­
c;ao, as des culpas , justificativas·e defesas primitivas -tais
como a deposic;ao de culpa nos outros, projec;ao, humor
sarcastico -que ocorrem com relac;ao ao abuso de substc1n­
cias. Embora os pacientes as vezes desejem discutir sobre
os motivos para beber,
ou desejem trazer
a baila questoes
geneticas, desenvolvimentais,
de FAAs ou de
co-depend~n­
cia, 0 terapeuta de urn grupo para recuperac;ao inicial trata
isto como uma outra manobra defensiva e
em vez de
abor­
dar dessas questoes, leva 0 grupo de volta ao foco no 15.1-
cool: "Entao, voc~ esta recordando intensamente sua infc1n­
cia. De que modo essas recordac;oes estao agora afetando
seu comportamento em relac;ao a bebida?"
o trabalho do aqui-e-agora no grupo de recupera¢o
inicial e dirigido a forma<;ao de vfnculos positiv~s e constru-
Pslcoterapla de Grupo I 185

97. tivos entre os membros e ao auxflio para que os pacientes
explorem e modifiquem 0 comportamento que interfere na
recupera<;ao; por exemplo, a relutAncia em pedir e aceitar
apoio dos outros, sua arrogAncia ou orgulho, que evita que
reconhe<;am sua impoMncia diante do alcool.
Urn grupo de recupera<;ao inicial pede evoluir para
urn grupo de franca recupera<;ao, a medida em que os
pacientes progridem, passando da fase de nega<;ao, e co--
me<;am a mudar 0 foco no alcool para questoes orientadas
mais
para a
intera<;ao interpessoal. Os grupos de franca
recupera<;ao permitem e, ate mesmo exigem uma expe­
ri~ncia de grupo interativa, orientada para 0 processo e
crescem, chegando a assemelhar-se aos grupos de longa
dura<;ao para pacientes ambulatoriais, compostos de pa­
cientes nao-alcoolistas. 0 reconhecimento de dlferen<;as,
ativa<;ao do aqui-e-agora e feedback interpessoal sao, ago­
ra, parte do trabalho do grupo, em vez da ~nfase inicial e
maci<;a no apoio dos grupos de recupera<;ao inicial.
Os indivfduos podem sofrer recafdas tanto nos grupos
de recupera<;ao inicial quanta nos grupos de franca recu­
pera<;ao. A recupera<;ao sempre vern em primeiro lugar e
o indivfduo que sofreu uma recafda deve retornar
ao foco
inicial sobre a
abstin~ncia e seguir os ditames dos Ms.
Urn grupo de recupera<;ao mais maduro e orientado para
o processo, nao precisa, necessariamente, mudar 0 foco
para 0 alcool, mas os membros do grupo e os terapeutas
precisam estar conscientes de que a compulsao para beber
e poderosa, e que 0 paciente que sofreu recafda precisara
de um apoio explfcito consideravel do grupo.
Nos grupos para F
AAs, ou no grupo maduro de fran­
ca
recupera<;ao que aborda questoes relativas aos FAAs, 0
lfder deve prestar uma particular aten<;ao a varias outras
preocupa<;oes tecnicas. Em primeiro lugar, deve estabele­
cer uma estrutura externa muito clara, incluindo informa­
<;oes e expectativas consistentes sobre questoes de horario
e de pagamento, relacionadas
ao grupo. Esses limites ex-
temos tornam
0 grupo segura para os pacientes F Ms, que,
devido a seus antecedentes familiares, sao excessivamente
sensfveis a amea<;as de rompimento, falta de confiabilidade
ou controle e inconsisMncia.
Em segundo lugar, os terapeutas envolvidos com gru­
pos de
FAAs devem usar
0 apoio direto, combinado com a
transpar~ncia. Uma vez que os pacientes FMs cresceram
em famflias onde a nega<;ao era a norma, eles precisam,
especialmente, de
urn lfder de grupo que seja claro, honesto
e que trabalhe consistentemerite
paratrazera baila agendas
encobertas no grupo, para que sejam exploradas habilidosa
e seguramente. Alem disso, em razao de sua cria<;ao ca6tica
e perturbada, os pacientes
FAAs lutam, constantemente,
com
preocupa<;oes sobre 0 que e normal em termos de
sentimentos, rea<;oes e comportamento. Os terapeutas de­
vern oferecer afirma<;oes tais como:" Nessa situa<;ao, eu
teria me sentido muito magoado e irritado". Isto oferece
informa<;oes claras e confortadoras sobre as experi~ncias
emocionais do terapeuta.
Os lfderes dos grupos de F AAs devem mover-se rapida
e decididamente-entre as experi~ncias passadas e sua in­
flu~ncia sobre 0 comportamento no aqui-e-agora: "Philip,
voc~ tinha de fingir que nao notava nacia, quando sua mae
criava confusao nas festas. Penso que voc~ tern dificuldades
para reconhecer que Sylvie esta realmente irritada aqui no
grupo, hoje". Os pacientes FAAs podem parecer capazes,
agradaveis, aquiescentes e batalhadores, quando, na verda­
de, sao frageis e muito sensfveis. Sob pressao (no setting de
grupo, isto se traduz pelo medo de perda
de controle no
grupo), rapidamente voltam
as suas defesas familiares (ver
Tabela 2).
Os lfderes dos grupos de FAAs, em particular, e dos
grupos para abuso de substAncias, em geral, devem prestar
uma particular aten<;ao as questoes de contratransfer~ncia
que surgem em seu trabalho. Devem evitar a superidentifi­
ca<;ao com seus pacientes FAAs hiper-responsaveis, aquies­
centes e autocontrolados, assirn como devem evitar agir
I
10'7

98. dominados por sua frustra~ao e irritac;ao pelo comporta_
mento, as vezes, obsequioso e evitativo de seus pacientes
em recuperac;ao inicial. A supervisao ou consultoria com
outros profissionais e utH para que 0 terapeuta observe
suas pr6prias questoes
de
co-depend~ncia e de FAA.
G~UPOS PARA PACIENTES COM PROBLEMAS
MEDICOS ESPECIALIZADOS (OU ESPECIAIS)
ONERSOS
Considera(:oes Clinicas e Objetivos
Os grupos de terapia para pacientes em settings me­
dicos especializados, tais como hospitais ou clfnicas espe­
cializadas sao organizados em torno de urn processo de
doenc;a comum (por ex., infarto do miocardio, diabete
esclerose multipla). Ocorrem em urn local de atendiment~
medico, tal como uma unidade de atendimento intensivo
unidade
para
cBncer, clfnica ou unidade de hemodialise:
Sao conduzidos por profissionais da saude mental e outros
profissionais da saude com treinamento especializado na
doenc;a dos pacientes e em seu tratamento. Estes grupos
-podem seguir
urn modelo determinado com
afiliac;ao esta­
belecida
para urn numero determinado de sessoes, ou po­
dem
ter uma natureza contInua, abertos a membros em
uma base de livre ingresso, com
varios t6picos sendo dis­
cutidos, quando surgem espontaneamente no grupo. Os
membros da famnia dos pacientes ocasionalmente sao in­
clufdos no contexto
do grupo.
Os objetivos dos grupos para problemas medicos es­
peciais sao multiplos: 1) humanizar 0 ambiente do trata­
~e~to; 2) melhorar a adesao ao tratamento medico; 3)
mshlar esperanc;a em seus membros e 4) oferecer informa­
c;oes sobre problemas especfficos de saude e sobre altera­
~oes necessarias no estilo de vida.
188 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
Tarefas e Tecnicas
Os grupos de terapia breve nos settings medicos sem­
pre comec;am com as preocupa~oes principais dos pacien­
tes: 0 manejo direto e 0 impacto de suas doenc;as. Nos
.. grupos de longa durac;ao, de final mais imprevisfvel, tais
como grupos
para dialise ou
cBncer, outras questoes inter­
pessoalmente orientadas podemcomec.;ar a emergir ao lon­
go do tempo e podem ser abordadas de
urn modo brando. Os pacientes com uma grave doenc.;a medica logo apren­
dem a expressar sentimentos atraves de queixas fisicas, e 0
terapeuta de grupo deve estar muito consciente deste tema
interpessoal recorrente. Os sentimentos de raiva em rela~ao
... aqueles dos quais os pacientes dependem, depressao e sen­
timentos de desesperanc;a tambem podem ser traduzidos
em uma ladainha de queixas somaticas. Os pacientes com
doenc.;as medicas tambem expressam, frequentemente, ne­
gac.;ao ou rebeldia atraves da nao-aquiesc~ncia ao trata­
mento ou atraves de sabotagem aos pIanos
de tratamento. Os grupos para pacientes com doenc.;as medicas nao
presumem ou sugerem que a doenc;a dos membros do gru­
po e causada por sua estrutura de personalidade ou dese­
jOs, pulsoes ou conflitos inconscientes. As interpretac.;oes do
processo sao evitadas pelo Hder do grupo. Em vez disso, 0
Hder reforc.;a as habilidades positivas de manejo, altrufsmo
e as interac;oes uteis que ocorrem entre os membros do
grupo.
Osterapeutas encorajam ativamente os pacientes a
estarem disponfveis uns aos outros, como fontes de infor­mac;ao, comportamento imitativo e apoio. A socializac;ao
externa ao grupo e vigorosamente defendida.
Os limites dos grupos para problemas de clfnica medi­
ca nao sao muito fIuidos. Os c6njuges, amigos e outros
membros
da
famma podem ser inclufdos regular au intermi­
tentemente como
urn meio de adquirirem
informac.;oes acer­
ca dos problemas medicos do paciente. 0 terapeuta ajuda
os pacientes e suas fammas a livrarem-se da fantasia co­
mum de que, de alguma forma, sao culpados pela doenc;a.
Pslcoterapla de Grupo I 189

99. E dada aten~ao ao encorajamento de mudan~as no estilo
de vida
ou outros padr6es de habitos que poderiam afetar
adversamente a
doen~a, e a ~nfase sobre 0 fato de que a
doen~a e uma questao familiar na qual todos os membros
da famma podem e devem participar.
GRUPOS DE APOIO
9sgrupos.de apoio sao amplamente encontradostan_
to
no contexte de movimento de ajuda-mutua quanto no
contexto profissional. as grupos de ajuda-mutua
sao for­
mados no setting ieigo, centrados em urn determinado pro­
blema ou situa~ao de vida e geralmente nao possuem Ifde­
res; 0 numero destes grupos aumentou surpreendentemen­
te nos uItimos anos.
as grupos de apoio conduzidos por
profissionais usam
urn terapeuta treinado.
Como nos grupos de problemas medicos especiais,
os
grupos de apoio reduzem
0 medo, a ansiedade e 0 isola­
mento relativos a uma situa~ao particular, atraves dos me­
canismos de universalidade e aprendizagem por substitui­
~ao. a desenvolvimento de novos mecanismos de manejo
e novas estrategias para 0 comportamento sao fortemente
encorajados.
Considera~6es Clinicas e Objetivos Gerais
as grupos de apoio t~m uma composi~ao homog~­
nea, consistindo de membros unidos por sua luta contra
urn problema comum. Esses tipos de grupos sao organiza­
dos em torno de problemas de vida ou sintomas comparti­
lhados; exemplos incIuem grupos para f6bicos, divorcia­
dos, c()hjuges de pacientes com doen~a de Alzheimer, ai­
deticos, doentes terminais, vftimas de estupro e veteranos
do Vietna [nos Estados Unidos].
as grupos de apoio
sao mantidos em diferentes orga­
niza~6es civis e religiosas e as pr6prias sess6es dos grupos
sao mantidas em variados settings clfnicos, indo desde sa-
1 cn I C' ___ •• ,_ f T.
n r • F'"'t..,.
las para encontros, em ig~eja~, ~te os ce~tros comunitarios
ou salas de confer~ncias em chmcas. a numero de me~br,?s
varia amplamente, dependendo do setting ~ orgamza~o
esponsavel: urn grupo de apoio para divorclados mantido
~or 3 meses em urn centro comunitario judeu pode ter 15
membros, enquanto urn grupo para pessoas que sofreram 0
estupro com encontros duas vezes por semana, em urn ser­
vi~o de aconselhamento para mulheres, p~de ter. apenas 3
ou
4 membros, com uma
afilia~ao que osclla rapldamente.
Tarefas e Tecnicas Gerais
as grupos de apoio homog~neos sao usados: porque
a ~nfase em esfor~os CE>muns e uma terapia efehva para
muitas pessoas. a terapeuta usa as similaridades ~ntre ~s
membros do gtupo' para favorecer urn senso de. umversah­
dade e coesao; isso ajuda a combater os senhmen~os. d;
alien:a~ao e desmoraliza~ao que ocorrem quando 0 mdlvl-
. duo sente~se a (mica pessoa afligida pel~ problema no ~undo.
A principal c(mstata~ao, a parhr da percep~ao dos
·membros do grupo e que podem ser mais ajudados p,?r
pessoas nas mesmas circunstancias, porque aqueles que nao
passam pela mesma situa~ao nao compreendem completa­
mente 0 problema. Uma vez que os ~e~bros de urn grup,o
de apoio compartilham tantas expen~nclas e v~em .a~raves
das express6es dos rostos de seus colegas, podem ~xlglf que
os indivfduos clarifiquem seus pensamentos, sentlmentos e
experi~ncias que sao comuns a t04os. Em urn grupo de
apoio para veteranos do Vietna
por exemplo, urn depen­
dente de drogas pode ser confrontado em
rela~ao a sua
escolha de "viaj~r" e "ficar alto" , quando experiencia flash­
backs de combate que tam bern ocorrem aos outros membros.
as Ifderes dos grupos de apoio encorajam os membros
a se verem como reagindo
ao stress, em vez de como
50-
frendo de conflitos intrapsfquicos ou interpessoais. a tera­
peuta nao apenas ajuda os membros a confrontarem 0 que
e mal-adaptado ou patol6gico no comportamento uns dos

100. outros -ele deve ajudar os pacientes, ativamente, a apoia­
rem e encontrarem
boas qualidades uns nos outros. Fre­
qilentemente usam uma agenda clara, exercfcios estrutura
..
dos e
tecnicas de solm;ao de problemas e aconselhamento
no grupo.
Como exemplo clfnico,
urn residente em uma ala de
tratamento
para a AIDS sente-se sufocado e deprimido por
seus problemas durante
urn encontro semanal do grupo de
apoio. A equipe de enfermagem notou que
0 residente
jamais mostrou no grupo qualquer preocupac;ao ou triste­
za, e sugeriu que comec;asse a pedir auxflio do mesmo, em
vez
de aparentar
confianc;a. Na semana seguinte, 0 resi­
dente comec;ou a solicitar auxfiio e apoio sempre que se
sentia ansioso sobre a condic;ao clfnica de seus pacientes.
Quando 0 grupo de apoio encontrou-se novamente, 0 lfder
encorajou os membros a oferecerem
feedback
positiv~ pa­
ra 0 novo comportamento do residente.
GRUPOS PARA ENLUTADOS E PARA OUTRAS
CRISES VITAlS (EVOLUTIVAS E ACIDENTAlS)
CATASTR6FICAS
Considera~6es Clinicas e Objetivos
Os grupos de apoio para indivfduos que recentemen­
te tiveram
urn c6njuge falecido, que se divorciaram ou
enfrentam
uma, doenc;a terminal sao similares, no sentido
de
que os
merribrbs do grupo encontram-se lidando com
mudanc;as muito concretas em suas vidas e tambem com
questoes existenciais complexas e abstratas. Crises vitais
importantes de vida e alterac;oes no estilo de vida sao
estressantes para 0 indivfduo em seu cotidiano, e 0 grupo
oferece muito apoio
para seus membros, neste nfvel. En­
tretanto, os participantes desses tipos de grupos de apoio
freqilentemente envolvem-se em discussoes acerca de ques­toes mais profundas: 0 significado da vida, a direc;ao que
suas vidas tomaram e seus valores e aspirac;oes pessoais.
192 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Ya/om
o luto e urn perfodo de perda maxima e stress; 0
enlutado (e os que enfrentam eventos catastr6ficos da vida)
experiencia a perda de
urn importante papel, uma
mudaru;a
nos relacionamentos sociais com implicac;oes sobre a sua:
pr6pria mortalidade. 0 objetivo dos grupos de apoio para
enlutados e criar urn setting no qual os viuvos e viuvas
recentes possam compartilhar suas experi~ncias uns com os
outros e,
ao
faz~-lo, formem uma comunidade temporaria,
sejam profundamente compreendidos por seus com-
1.
Os encontros do grupo ajudam a combater 0 iso­
lamento social, tao comum nos enlutados recentes.
2.
As discussoes proporcionam aos membros, que estao sob grande dor e perda, urn sentimento de
universalidade.
3. 0 grupo oferece apoio para os membros, a medi­
da em que estes comec;am a examinar as mudan­
c;as no estilo de vida e cornec;am a exarninar os
novos pIanos
para
0 futuro.
Tarefas e Tecnicas
Os grupos para enlutados sao mantidos por centr~s
cornunitarios, organizac;oes religiosas e organizac;oes-parti­
culares e benemerentes de auto-ajuda. Muitos funcionarn
com
urn numero lirnitado de sessoes(8, 12) com uma afilia­c;ao fechada, mas outros ocorrem por tempo indeterminado
e de livre participac;ao.
Os grupos para pessoas que enfrentam crises vita is
(evolutivas e acidentais), tais como luto, geralmente apre­
sentam rnuito sucesso. Os membros tornam-se profunda­
mente envolvidos uns com os outros; a confianc;a, coesao e
auto-revelac;ao sao altas; os encontros freqilentemente sao
eficazes e a freqil~ncia e excelente. Recentes pesquisas com­
provam cada vez mais a eficacia dos grupos para c6njuges
enlutados.
Em urn follow-up de urn ano, os viuvos e viuvas
Pslcoterapla de Grupo / 193

101. Mm seus altos nfveis iniciais de anglistia significativamente
reduzidos numa experi~ncia de grupo de oito sessoes, man­
tida por seis meses ap6s 0 luto, quando comparados a urn
populac;;ao-controle que nao participa de urn grupo(6).
Os lfderes devem estabelecer normas para urn grupo
confiavel e apoiador, encorajar uma delicada revisao
do
processo e fazer
intervenc;;oes no aqui-e-agora, quando apro­
priadas, ajustando-os as questoes especfficas de luto e mu­
danc;;a pessoal, a medida em que aparecem no grupo. Por
exemplo, num grupo para ct>njuges enlutados, quando Mary
uma mulher organizada e tfmida que sempre se subordina~
ra ao seu marido dominador, expressou preocupac;;ao so­
bre tomar muito tempo do grupo quando falava, 0 tera­
peuta focalizou-se em sua auto-abnegac;;ao, explorando sua
sensac;;ao de ter tornado tempo demais: "Como os outros
membros sentem-se, em relac;;ao a isso? Quais sao os com­
portamentos "tern que ser" neste grupo? De onde eles
vieram?" .
Uma iritervenc;;ao que se focalize nos "comportamen­
tos tem que ser" -expectativas comportamentais pessoais
ou socialmente percebidas -e pariicularmente relevante
nos grupos para situac;;oes de crises vitais. Os membros
inevitavelmente consideram litil refletirem sobre 0 leque de
"obrigac;;oes" que trazem consigo: devem ficar de luto por
urn ano, devem dar rapidamente todos os pertences do
ct>njuge, nao devem ficar sozinhos durante 0 fim de sema­
na, ou nao devem desenvolver urn relacionamento sexual
por-um determinado perfodo de tempo.
Uma vez que a perda e uma questao tao importante
para os membros destes grupos, 0 papel do lfder no con­
trole do tempo e muito importante. Nos grupos com tempo
limitado, os terapeutas podem provocar 0 grupo atraves
da tecnica da antecipac;;ao da saudade: "56 teremos rna is
quatro reunioes do grupo. Se 0 grupo terminasse agora, 0
que voces lamentariam nao ter compartilhado conosco?"
Exerdcios estruturados especfficos, tais como pedir
que os membros tragam a sessao fotografias de seus casa-
mentos, sao lite is para a obtenc;;ao de novos materia is para
discussao ou para 0 encorajamento da auto-revelac;;ao. Em
geral, os terapeutas devem estar muito atentos para a esco-
. lha do melhor momento de utilizar os exercfcios estrutura­
, dos, para nao prejudicarem as interac;;oes mais espontaneas
e discussoes que surgem no grupo para enlutados(7).
Os terapeutas devem ter conhecimento sobre as ques­
toes e temas que preocupam os ct>njuges enlutados (ou
.1"r~,:"~'" outros que enfrentam crises vitais) a fim de facilitar a emer­
geneia e discussao desses temasno setting do grupo. Os
mais importantes desses temas, para os enlutados, sao os de
mudanc;;a, tempo e ritual, novos relacionamentos e questoes
existenciais (Tabela 3). Dois temas sao especialmente ricos
em contelido para ct>njuges enlutados e compartilham urn
certo inter-relacionamento: 0 tema de mudanc;;a (a transi<;ao
do "n6s" para 0 "eu") eo tema existencial de responsabi­
lidade por
si
mesmo e pela pr6pria vida. Ao longo do curso
dos grupos
para enlutados, os lfderes devem estar conscien­
tes de que os membros lutam com questoes complexas de
crescimento, identidade e responsabilidade pelo futuro.
GRUPOS DE APOIO PARA PROFISSIONAIS
Considera~6es Clfnicas e Objetivos
Os grupos de apoio para profissionais visam ajudar os
mesmos a lidar com' ambientes altamente estressantes tais ,
como aqueles que ocorrem em unidades de tratamento in­
tensivo (UTIs), nos programas de treinamento de residen­
tes, nas alas com pacientes que sofrem de AIDS, e, ocasio­
nalmente, em certas empresas. Muitas queixas e preocupa­
c;;oes relacionadas ao trabalho, referentes ao esgotamento
dos profissionais, surgem nesses tipos de grupos . Os exem­
plos comuns incluem:

102. 1. frustra<;ao acerca de cargas de trabalho excessi­
vas e numero inadequado de profissionais ou de
apoio administrativ~;
2. raiva quanta a distribui<;ao de poder real ou per­
cebido;
3. sentimentosde
inseguran<;a e inadequa<;ao deri­
vados de enormes responsabilidades profissionais
e de
umapressao constante para
0 desempenho
sob
stress;
4. atritos pessoais entre os colegas.
TABELA 3.
Temas principais nos Grupos de Apoio
para Enlutados
Mudan<;a: Como se faz a transi<;ao do "nos" para 0 "eu"?
Quem sou eu?
o que me da 0 senso de ser eu mesmo, de
minha propria identidade?
Tempo e ritual:
Por quanto tempo devo manter
0 luto?
Por que os rituais sao tao iiteis?
Novos relacionamentos: Quanto tempo levara ate eu poder come<;ar
novos relacionamentos amorosos?
Sera que um novo amor e uma trai<;ao ao
conjuge falecido?
Questoes existenciais: Trabalhei muito, vivi honestamente.
Por que 0 destine foi tao injusto?
d que aprendi sobre minha pr6pria mortalidade?
Como posso viver plenamente 0 que ainda me
resta de vida?
o sentido de rninha vida era ser esposa (mari­
do).
Como poderei encontrar sentido ago­
ra? Ninguem liga
se estou vivo ou mor­
to. Estou
s6 e livre.
Aqueles que trabalham nas helping professions (me­
dicina, psicologia, enfermagem,
servi<;o SOcial) e aqueles
que trabalham em
settings clfnicos carregam consigo a car­
ga adicional de enfrentarem quest5es contfnuas de perda,
cronicidade,
deformaC;6es e morte.
196 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
Os grupos de apoio para profissionais sao organizados
ocasionalmente em reac;ao a uma crise ou catastrofe espe­
cffica, isso ocorre quando os medicos que exercem fun<;6es
cidministrativas, lidando com urn setting de atendimento psi­
quiatrico agudo planejam urn seminario para treinamento
da equipe, para lidar com mudan<;as no manejo. Os encon­
tros do grupo podem continuar em uma base semanal ou_
mensal, ou como parte do workshop ou treinamento anual.
A responsabilidade pela organiza<;ao dos grupos de apoio
geralmente, esta com os administradores ou indivfduos des­
te escalao, que podem entao preferir que urn consultor ex­
terno conduza ou coordene 0 grupo.
o objetivo geral dos grupos de apoio para profissio­
nais e aumentar a comunica<;ao sobre questoes relaciona­
das ao trabalho e reduzir a tensao emocional desnecessaria
no local do trabalho. A interac;ao entre as necessidades do
indivfduo e as necessidades da instituic;;ao ou estrutura pro­
fissional (par ex., necessidades da equipe x necessidades
dos clientes em uma clfnica para abuso de substancias)
geralmente e urn dos temas subjacentes mais importantes
do grupo.
As sessoes tambem podem ser estritamente orien-­
tadas para os problemas, e podem ter objetivos especfficos
tais como ajudar a equipe a lidar com
urn paciente
Sem
limites, ensinando os membros a-desenvolverem estrategias
para lidarem com 0 tempo mais efetivamente ou instruir os
indivfduos quanta a exercfcios de relaxamento.
Tarefas e Tecnicas
o terapeuta que conduz urn grupo de apoio para pro­
fisssionais tenta criar uma atmosfera aberta e cooperativa
na qual os problemas comuns
sao examinados em conjunto,
em vez de uma atmosfera analftica que encoraja urn pr9fun­
do exame do conflito intrapsfquico.
As questoes derivadas
de problemas de fora do local de trabalho
sao evitadas, de
infcio, mas 0 impacto dos eventos pessoais, tais como casa­
mentos, div6rcios, maternidade, licen<;a-maternidade e simila-
Pslcoterapla de Grupo / 197

103. res, eventualmente surge e precisa ser examinado ate onde
afete 0 desempenho profisssional.
Uma vez que os indivfduos que organizam 0 grupo
tenham decidido sobre sua estrutura (por exemplo, 0 de­
partamento de recursos humanos de uma pequena compa­
nhia de equipamentos
para computadores pede que urn
terapeuta conduza seis encontros de
"solw;ao de proble­
mas" com todos os funcionarios de nfvel de ger~ncia) -0
lfder deve come<;;ar a estruturar as sess5es. E importante,
espedalmehte nos primeiros encontros, que 0 grupo nao
se focalize com demasiado vigor sobre 0 comportamento
ou problema individual de qualquer membro do grupo. Os
membros, em vez disso, devem encontrar problemas co­
muns a todos os indivfduos do grupo. Os grupos frequen­
temente lutam para identificar
urn
"paciente" -isto ofe­
rece urn topico para 0 empenho dos participantes e catali­
za as primeiras sess5es; entretanto, isto logo leva a
urn
comportamento de valvula de escape e
e contraproducente.
Em vez disso, 0 terapeuta deve encorajar 0 altrufsmo
e 0 aconselhamento, pedindo que os membros mais expe­
rientes compartilhem com outros os meios pelos quais Ii­
dam com as tens5es do ambiente de trabalho e descrevam
os problemas continuos que ainda acham diffceis de mane­
jar.
Se
0 grupo e formado por indivfduos irritados, entao e
melhor fazer com que os membros identifiquem, aberta e
sistematicamente, todas as suas principais tens5es e
frus­tra<;;5es, em vez de deixar que esses sentimentos vazem
indireta e obliquamente no grupo ("Esses horarios do gru­
po estao realmente interferindo com os prazos de trabalho
de meu departamento"). 0 terapeuta precisara avaliar a
expressao do conflito e os sentimentos hostfs com muito
cuidado. Express5es demasiadamente precoces e demasia­
damente vigorosas de raiva
ou
confronta<;;ao direta sao
extremamente amea<;;adoras a coesao do grupo.
Varios grupos de apoio para profissionais variam em
sua capacidade geral de integrar as intera<;;5es no aqui-e­
agora. Urn grupo para residentes em psiquiatria, por exem-
;. ,
plo, certamente sera capaz de beneficiar-se da ativa<;;ao do
aqui-e-agora e do escIarecimento do processo. Urn grupo
de apoio
para enfermeiros de
UTI, que trabalham continua­
~ente nas linhas de frente pode nao considerar litH essas
mesmas interven<;;5es; por urn lado, os membros podem ter
,,',',',.,.._~"'.~, um maior aproveitamento ao lidarem com a tensao relacio­
nada ao trabalho
e, inicialmentem podem
nao estar interes­
sados na confronta<;;ao de tens5es interpessoais da equipe.
Apenas mais tarde, apos 0 desenvolvimento de sentimentos
positiv~s e interdepend~ncia mutua, as tens5es e defici~n­
cias interpessoais no desempenho podem ser exploradas
suave e suportivamente.
Os indivfduos com profiss5es muito exigentes as vezes
sentem-se poderosos, competentes e efetivos - e em outros
momentos sentem-se como impostores - e tambem impo­
tentes e inefetivos. Osehso de efetividade pode ser melho­
rado encorajando-se os membros a identificarem e exami­
narem as quest5es 'espedficas que ameac;am seus sentimen­
tos de compeMncia. Tambem podem ser encorajados a che­
garem a
urn consenso
em torno de urn determinado confli­
to;
por exemplo, os membros de urn
servic;o de psicologia
poderao ter
urn sentimento aumentado de poder quando
agirem como
um grupo para confrontarem uma decisao
administrativa que afeta seu treinamento. Ao mesmo tem­
po,
0 Iider de urn grupo de apoio para profissionais deve
evitara promo<;;ao do comportamento que simplesmente
represente
urn acting out em torno de uma questao fugaz,
ou desencadear uma
situa<;;ao tao carregada no grupo que
a divisao e 0 subagrupamento tornem-se inevitaveis.
o "desgaste"(*) dos profissionais e urn tema particu­
larmente importante nos grupos de profissionais muito ocu­
pados. Os membros descrevem-se como incapazes de es­
quecer 0 emprego quando estao longe deste, ou de perde­
rem a capacidade para 0 prazer, pelo lazer ou 0 verdadeiro
(*) (NR) "Burn-out", no original.

104. r~laxamento. ,?lguns sao fanaticos pelo trabalho ou aned6_
mcos, D.U cromcamente infelizes com seus locais de traba_ ••.
Iho. MUltos abusam de sub.stAncias .. Os t,;rapeutas de gru_'.
P? podem empregar e ensmar tecmcas fIsicas ou psicol6_
gIcas de redu~ao d~ tensao, tais como exercfcios de relaxa_
mento, fantasIas onentadase auto-hipnose. Estas tecnica
s.ao especialmente importantes durante os seminarios d;
flm de semana ou extensos workshops.
.Os grupos de apoio para profissionais sao mais bem
mantI~os ac;> ~ongo de urn mlmerodefinidodesesso
es
ou .. '
uma dIsposI~ao de tempo tambem definida. Isto salienta
que o~ membros do grupo sao basicamente saudaveis, t~m
capacldades preservadas para lidarem com os problemas e
encontrarem solu~oes, e que nao necessitam de tratamento
formal. Esses tipos
de grupos de apoio salientam a
for~a
a compet~ncia dos profissionais, que sao encorajados :
verem a SI mesmos como reagindo as pressoes do ambien­
te .de trabalho. Manter os grupos de apoio para profissio­
nals com
urn tempo limitado, mas sendo parte de urn pro­
grama continuado previsto e marcado com
anteced~ncia
(t,:l.como urn seminario anual da equipe de profissionais)
e ubI. Este programa ajuda a integrar os novos membros e
permite .~ reexame, peri6dico dos estressores profissionais,
das hablhdades no manejo e da intera<;ao interpessoal no
local de trabalho.
GRUPOS DE MANUTEN~Ao E REABILITA~Ao
Os ~rupos de reabilita~ao e manuten~ao objetivam
tratar paclentes com doen~a mental crt mica ou problemas
comportamentais cr6nicos em varios settings para pacien­
tes externos. Muitos dos mesmos princfpios gerais discuti­
dos na se~ao sobre grupos para pacientes internados cr6-
nicos no Capitulo 7 aplicam-se a est a popula~ao.
200 / Sophia Vinogradov & Irvin D. Yalom
GRUPOS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL-DIA E
EM LARES INTERMEDIARIOS
, Os hospitais-dia, lares intermediarios (pensoes prote­
. gidas) tern dois papeis: eles servem a pacientes que recen­
, temente receberam alta de urn hospital, oferecendo uma
situa~ao de vida transit6ria e of ere cern urn setting de trata­
mento estruturado e estavel contlnuo para pacientes que,
. de outra forma, necessitariam de hospitaliza~ao.
Considera~6es CUnicas e Objetivos
Nos hospitais de atendimento diurno e halfway hou­
ses, os pacientes pass am 0 dia ou residem em uma instala­
<;ao que oferece urn programa de tratamento abrangente e
estruturado com deveres e atividades programados. Os pro­
gram as fazem usa de terapi~ ocupacional, ~tividade~ re­
creativas, exercfcios e passeios, bern como pSlcoterapla de
grupo. Diferentes programas de tratamento lidam com p~­
pula~oes clfnicas tambem muito diferentes. Alguns hOSPl­
tais-dia e lares intermediarios trabalham com uma popula­
c;ao mista de pacientes com doenc;a psic6tica alem de pa­
cientes com uma serie de outros diagn6sticos psiquiatricos.
Ouiros programas de tratamento diurno ou tratamento resi­
dencial excluem pacientes que exigem medicamentos psico­
tr6picos, ou que t~rn uma hist6ria de psicose. Em geral, os
pacientes que apresentam urn grave disturbio de conduta,
que sao ativamente suicidas ou agudamente psic6ticos, nao
sao apropriados para esses tipos de programas.
° objetivo geral dos hospitais-dia e lares intermedia­
rios e dar urn modele de vida real, enfatizando tarefas reais.
Os pacientes inc1ufdos nesses programas habitualmente tra­
balham em meio-turno, regularmente, em
urn emprego as­
salariado ou em trabalho voluntario, ou
em
varias tarefas
praticas no local da resid~ncia. As reac;oes dos pacientes a
estas atividades de trabalho estruturado e seus modos de
Psfcoterapla de Grupo /
201

105. lidarem com elas sao urn material importante a ser exami­
nado nos encontros do grupo.
Os program as de hospitais-dia e de tratamento resi­
?endal usam tr~s tipos diferentes de grupos,com tr~s con­
Juntos diferentes de objetivos em seus programas de trata­
mento:
1.
As
estrategias interpessoaiS dos pacientes sao exa­
minadas em grupos pequenos.
2.
S!tuac;;oes tipo vida real, focalizadas na coopera­
c;;ao e responsabilidade, sao criadas em settings
or.ientadospara a tarefa ou de tarefas em grupo,
tals como encontros comunitarios.
3. A aprendizagem de habilidades sociais ocorre em
grupos sociais supervisionados.
.
~lem .disso, c:s program as de tratamento em hospi­
taIs-dIa ou mstalac;;oes residenciais sao construfdos em tor­
no de tres outros aspectos importantes:
1. regras espedficas para a conduta permitida;
2.
urn corpo de dirigente-s eleito, formado por pa­
cientes do program a de
tratamento' ,
3. agendas estabelecidas por, pelo menos, alguns
dos encontros do grupo, tais como os encontros
comunitarios diarios.
o modo como diferentes pacientes reagem
as regras
e regulamentos estabelecidos,
por exemplo, ou participam
da
auto-administrac;;ao, rapidamente revela aspectos de suas
personalidades
ou pSicopatologias que possam ser adicio­~almente explorados no trabalho com 0 grupo(B). Oobje­
tIvo geral dos grupos e atingir reabilitac;;ao e apoio (Tabela 4).
Tarefas e Tecnicas
Os program as de hospitais-dia ou settings residen­
ciais t~m encontros comunitarios diarios, nos quais partici­
pam todos os pacientes, bern como grupos menores de
ont"' , _
tratamento que se encontram de tr~ a seis vezes por sema­
na. Os encontros comunitarios geralmente sao conduzidos
pelo corpo dirigente eleito pelos pacientes e tern agendas
estabelecidas (distribuiC;ao de tarefas, soluc;;ao de queixas
gerais, planejamento de passeios). Os grupos de tratamento
consistem de quatro a oito pacientes que se encontram re­
gularmente com
urn ou dois terapeutas para focalizarem-se
em quest6es de habilidades interpessoais
ou sociais espedficas.
Uma vez que a norma subjacente do programa de
tratamento eoferecer estruturasegura e 11til para os pacien­
tes, parte 00-tarefa do trabalho do grupo e apoiar e reforc;ar
a estrutura do programa, por exemplo; examinando as ten­
soes entre os pacientes ou entre os pacientes e a equipe.
Diferentemente
do trabalho em urn grupo
com fins de inte-i
rac;;ao, as normas estabelecidas para 0 comportamento (ou
a responsabilidade dos membros do grupo para mudarem
as normas) nao podem serquestionadas no grupo de trata­
mento de hospital-dia ou
setting residencial.
Pelo contrario,
asniac;oes dos pacientes as normas e expectativas estabe­
lecidas para 0 comporiamento sao importantes informac;oes
terap~uticas e formam parte do material explo~ado no tra­
balho com
0 grupo.
TABELA 4.
Objetivos para os Grupos de Tratamento
em Hospitais-Dia e Grupos de Tratamen­
to Residencial
-
-Restitui<ilO do nlvel apropriado de funcionamento psicol6gico.
-Correcsao de estrategias interpessoais mal-adaptadas.
-Melhora do funcionamento do paciente
em urn ambiente orientado
para a tarefa.
-Apoio
aos
esforcsos do paciente para desenvolver novas habilidades e
mecanismos de manejo
em settings sociais e ocupacionais.
A expectativa de assiduidade, pontualidade e honesti­
dade na
comunicac;;ao nos encontros deve ser claramente
explicitada. Os lfderes do grupo devem desencorajar ativa-

106. mente 0 subagrupamento ou manobras defensivas que di­
videm 0 grupo, e devem ajudar os membros a aprender
que seu progresso esta intimamente relacionado com 0
progresso dos outros. 0 sistema organizado de estruturas
de comit~s, atividades diarias e sessoes do grupo coloca os
pacientes
na
posi~ao de co-responsabilidade pelo seu pr6-
prio bem-estar e dos outros. 0 terapeuta encoraja os pa­
cientes a serem ativos em varios papeis e deste modo, a
ganharem
urn maior domfnio sobre suas vidas, bern como
a desenvolverem novos padroes interpessoais.
GRUPOS DE MEDICA<;Ao CLiNICA E GRUPOS DE
CUIDADOS P6S-HOSPITALARES PARA
PACIENTES CR6NICOS
Considera~oes Clfnicas e Objetivos
Os grupos de medica~ao clfnica e grupos de cUidados
p6s-hospitalares, para pacientes cr6nicos, visam atingir os
doentes mentais cr6nicos e t~m varios objetivos: educa~ao
acerca da medica~ao psicotr6pica, discussao sobre os efei­
tos colaterais dos medicamentos, melhora na adesao ao
plano de tratamento ambulatorial e a provisao de apoio e
socializa~ao(9, 11)
Os grupos caraderizam-se por encontrar-se, uma vez
por semana ou uma vez a cada quinze dias e, as vezes, ate
uma vez por m~s. Sao realizados no atendimento clfnico
ambulatorial como parte de uma consulta de revisao dos
medicamentos ou como parte do
Jollow-up-de rotina.
Os
grupos podem ser feitos antes ou depois do encontro regu­
lar dos pacientes com seu psiquiatra ou caseworker(*); as
vezes, uns substituem 0 encontro individual. Os grupos sao
ocasionalmente estruturados em torno de uma questao es­
pedfica (acontecimentos atuais, habilidades sociais) ou
(*) (NR) Auxiliar de Servi<;o Social.
204 I Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
em torno de urn medicamento espedfico (por exemplo, urn
grupo de lftio). A maioria dos pacientes que comparecem a
grupos em clfnicas de medica~ao t~m uma doen~a psic6tica
'. cr6nica e sao tratados com uma variedade de medicamen­
# tos antipsic6ticos, a longo prazo.
Tarefas e Tecnicas
--
Embora os principais principios de trabalho em grupo
com esta popula~ao sejam similares aqueles empregados
em grupos
para pacientes internados agudos debaixonfvel
de funcionamento e
para pacientes
cr6nicos internados,
existem quatro preocupa~oes especificas caraderfsticas dos
grupos de medica~ao clfnica e grupos de pacientes cr6ni­
cos, p6s-hospitaliza~ao.
A primeira dessas e a de educa~ao ace rca dos medi­
camentos psicotr6picos e efeitos dos mesmos. Embora al­
gum ensino didatico possa e deva vir do lfder do grupo, 0
lfder tambem deve encorajar 0 aconselhamento entre os
pacientes, sobre questoes de sintomatologia e efeitos cola­
terais. Os pacientes freqOentemente consideram este urn
tern a envolvente e comparam avi~amente informa~oes, fa­
vorecendo assim, 0 intercBmbio interpessoal segura e nao­
provocativo.
Em segundo lugar, a maioria dos pacientes com uma
doen~a psic6tica cr6nica tiveram alucina~oes auditivas, sin­
tomas paran6ides ou tiveram perfodos de pensamento de­
sorganizado e confuso. Estes sintomas of ere cern aos pa­
cientes do grupo urn t6pico comum para a discussao, e os
membros podem desconfirmar as experi~ncias incomuns
uns dos outros. Por exemplo,
urn paciente pode relatar que esta sendo perturbado por vozes que the falam diretamen­
te, safdas do televisor; os membros menos psic6ticos po­
dem reassegura-lo de que nao ouvem as mesmas vozes e
que, embora esta experi~ncia possa parecer real, as vozes
nao 0 sao. 0 terapeuta entao encoraja uma discussao geral
sobre as estrategias uteis para 0 manejo das alucina~oes.
Os pacientes podem compartilhar as varias tecnicas que
Pslcoterapla de Grupo I 205

107. descobriram ser uteis para lidarem com sintomas perturba_
dores, tais como evitar situac;oes estressantes, tomar uma
dose do medicamento necessario, ouvir musica, falar com
urn amigo, ou engajar-se em urn passatempo. Similarmen_
te, os pacientes com ideaC;ao paran6ide podem desconfir_
mar suas suspeitas, aprendendo a perguntar aos membros
do grupo,
de urn modo nao-afrontador, se seus temores sao reais.
Muitos pacientes psiquiatricos crOnicos, em virtude
de
sua falta de
confianc;a e fracas habilidades interpes­
soais, levam vidas solita.rias e isoladas. Consequentemen_
te, uma terceira preocupac;ao do grupo da clfnica de medi­
caC;ao ou do gr,upo de p6s-hospitalizac;ao para pacientes
crOnicos, e a meJ.hora das habilidades sociais. 0 terapeuta
deve dirigir os pacientes a tentarem novos meios de comu­
nicac;ao: "Wendy, poderia dizer-nos como se sentiu, com­
parecendo a festa de aniversario de sua irma?" Ou: "Wendy,
Terry esta preocupada sobre a reuniao de famIlia a que
tern
de comparecer -
Pode dizer-nos alguns dos modos
que voc~ encontrou para lidar com sua famflia?'"
Em quarto lugar, permitir que os pacientes expressem
seus sentimentos sobre 0 estigma e sequelas de suas doen­
«;as tambem pode tornar os encontros produtivos. Os pa­
cientes beneficiam-se de discussoes relativas a solidao, alie­
na¢o e desesperanc;a sobre a possibilidade de melhora,
discussoes que, as vezes, assumem proporc;oes exisfenciais.
o lfder do grupo precisara ser empatico, sem recorrer a
condescend~ncia ou otimismo exagerado: "0 mundo pare­
ce muito injusto quando se pensa em ter de viver com uma
doenc;a crOnica" . Embora a raiva discutida como uma ques­
tao gerat, ou a raiva por pessoas ou eventos de fora do
grupo possa ser tolerada, a raiva expressada entre os mem­
bros do grupo deve ser manejada firmemente pelo tera­
peuta e 0 tema deve ser diplomaticamente mudado.
o encorajamento e feedback que os pacientes rece­
bern de seus companheiros no grupo, aumenta a adesao
aos medicamentos e plano de tratamento e diminui as de-
206 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Yalom
. de forma mais eficaz do que no acom-
sist~nClaS do ~rdu??d 1 Educac;ao apoio, seguranc;a e con­
panhamento in lVl u~. ru ~s de medicac;ao; quando
tinuidade sao os esteloS d~Sudg ani muito os pacientes a per-
d
'dos com sucessO, aj .-
'con UZl t diminuir as remternaC;oes.
~ manecer no tratamen 0 e a
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108. 9
CONCLusAo
A psicoterapia de grupo e empregada em numerosos
settings clfnicos, com urn comprovado grau de efetividade.
Faz uso de varios fatores terap~uticos ou mecanismos de
mudanc;;a, muitos deles exclusivos da psicoterapia de gru­
po. Alguns desses fatores terap~uticos -tais como univer­
salidade, altruismo, catarse e oferecimento de informac;;6es
-sao amplamente encontrados em muitos tipos diferentes
de grupos, enquanto 0 importante, embora frequentemen­
te desprezado, fator
de aprendizagem interpessoal exige
urn terapeuta habilidoso e experiente que trabalhe em urn
setting interacional especializado. Varias
constelaC;;6es des­
tes fatores terap~uticos operam em diferentes tipos de gru­
pos em diferentes momentos.
Todos os clfnicos devem estar familiarizados com as
tecnicas e intervenc;;6es especificas usadas na psicoterapia
de grupo; estas incluem 0 trabalho no aqui-e-agora, trans-.
par~ncia do terapeuta e 0 uso de varios procedimentos
auxiliares.
As
tecnicas fundamentais podem ser modifica­
das
para adequarem-se a qualquer setting de grupo espe­
cializado, desde
0 grupo para pacientes internados agudos
ate 0 grupo para pacientes ambulatoriais orientado para
os sintomas. Na verdade, 0 poder da terapia de grupo
reside
na sua adaptabilidade: ela
e urn modo flexfvel e
eficiente de pSicoterapia que
pode incluir uma ampla faixa
de
settings, objetivos e pacientes.
208 / Sophia Vlnogradov & Irvin D. Ya/om
'.
~
iNDICE REMISSIVO
~bandonos, 76-78
Abuso de drogas. Ver Abuso de
Substancias
Abuso de substancias, grupos, 60,
181-182, 188-189
Aconselharnento, 19-21
Admissao, entrevistade, 63, 65, Ver
tambem prepara<;ao pre-grupo
Afeto, evoca<;ao do, 110-111,
116-117
Afeto, exame do, 110-111, 116-117,
124
Afilia<;fio, grupo, 61-63, 155-156,
165-166, 175
Afilia<;fio, problemas de, 73-74, 83
abandonos, 76-78
acrescimo de novos membros,
79-83
ausencias, 75
desligamento de pacientes, 77-79
Agenda, grupo com, 162, 16~-166
Agudamente psic6tico, paClente,
105-108, Ver tambem
Psic6tico, paciente,
Alcoolistas Anonimos, 10, 14, 17 -18,
19, 37, 45, 181-182, 184-185
Alcoolistas, pacientes, 181-182,
188-189
Alto
rovel de funcionamento, pacien-
tes,
38, 173-174
grupos de pacientes internados
para,
162-166
Ver
tambem Grupos para pacientes
externos
Altruismo, como fator terapeutico,
20-21, 37, 165-166
Alucina¢es, 169, 206
Anoreticos, pacientes, 177-178,
181-182
Ansiedade, 28, 65-66,
120-121
Apoio, grupos de, 61-62, 122~123,
189-190
para enlutados, 192-195
para profissionais, 194-195,
200-201
Apoio, importancia, c!grupo de pa­
cientes internados, 148-149
Apoio administrativo, 42-43, 146
Aprendizagem interpessoal, 26,
35-36, 109-110, 164-38
conflito e, 87-88
relacionamentos interpessoais,
27-28
experiencias emocionais corre-
tivas, 28-30
grupo como microcosmo social,
29-31
Aprendizagem social, 20-21
"Aqui e agora", foco sobre,
109-110. 124, 164
estagio de evoca<;fio do afeto,
112-117
estagio de exame do afeto,
116-117,124
nos grupos de recupera¢o, 186
nos grupos para _ padentes in-
ternados,
151, 169
Setting
grupo, 44-45
Settings
clinicos, 3-4, 40-43
pacientes ambulatoriais, 5
pacientes internados, 3-5,
144-146
Assentos, arranjo dos, 44-45
Ataque, de membro do grupo, 50-51
Atitudesdaequipe, 42-43, 146,167
Atividades, grupo de, 136-140
psicoterapia de Grupo / 209

109. i.
Ausencias, 75
Autoconscientiza¢o, grupos para,
10
Automonitoramento, grupos, 69-70,
176, 180
Auto-ajuda, grupos, 10, 17-18, 19,
37, 189-190
Procedimentos auxiliares,
129-130, 140
exerclcios estruturados, 136-140
resumos escritos, 130-132,
133-135
videoteipes, 132-136
Baixo
nlvel de funcionamento, pa­
cientes, 38, 52, 115
grupos de nfvel para, 157-162
Berne, Eric, 100-101
Bion, Wilfred, 120-121
Bode, papel de, 57-59, 87-88, 95,
96-97
Borderlines, pacientes
100-101
105-106 . '
transferencia e, 101
vantagens do tratamento de gru­
po para, 101-103
Bullmic6s, pacientes, 17-18,
177-182
C atarse, como fator terapeutico,
22-23,38
Cisma, sinais de, 81-82
Clfnicas de medica<;ao, grupos, 5,
55-56, 204-205
Coesao do grupo, 24-26, 37,57 -58,
60,87-88 _
Cognitivamente orientados, grupos.
Ver
Comportamental, cognitiva e edu­
cacionalmente
orientados, grupos
Cognitivo-comportamentais, tecni­
cas, 180
Comparecimento obrigat6rio
41-43, 59, 157-158, 168 '
Comportamental, cognitiva e edu­
cacionalmente orientados
grupos, 141-142, 177-178
abuso de substancias. 181-182
188-189 '
enlutados/crises acidentais e
vi-
tais, 192-195
grupos de apoio, 189-190
manejo e
reabilita¢o, 200-201
problemas medicos clinicamen-
te determinados, 188-190
transtornos alimentares, 177-182
Comportamento imitativo, como fa-
tor terapeutico,
22
Comportamento nao-verbal, 95, 98
Composi<;ao do grupo, 60, 155-166
Confidencialidade, 136
Conflito, manejo do, 86-89, 151
Conflitos 89, 119-120
Confronta¢o. Ver Conflito
Conscientiza¢o do grupo, treina-
mento, 10
Constru<;ao das bases para 0 gru­
po, 40-56
<:Irranjo e tamanho do grupo,
44-47
avalia¢o das restri<;6es, 40-43
co-terapeuta, 49-54
enquadramento de tempo, 46-49
escolha de objetivos, 42-44
tratamentos combinados, 53-56
Contagio, medo de, 64, 80-81
Continuidade, manejo da, 71-72
Contradependencia, 122-123
Contratransferencia, 188-189
Co-terapeutas, 49-54.164,176, 186
conflito entre,
52
desvantagens, problemas de,
52-54
divisao e, 53-54
e grupos diffceis,
50-52
Cria<;iio do grupo, 57-58
constru¢o da cultura do grupo,
66-72
prepara¢o pre-grupo, 63-66
sele~o dos pacientes e. compo­
si¢o do grupo, 57-63
Cultura, no grupo, 66-72
Delirnitacsao do tempo, 7, 42-43,
46-49
duraCiao e freqilencia dos encon­
tros, 42-43, 46-47, 47-48
para grupos de pacientes inter­
nados, 148-149
Dependencia, 120-121, 122-123
Desistencias, 76-78,
VeT
tambem
Desligamento do membro do gru-
po
Desviantes, pacientes, 57-58,61-62,
119-120, 151 .
Ver tambem Membros perturb a­
dores; Pacientes problemati­
cos
Difereri~!i individuais entre pacien-
tes,37-38 -
Divisao, 53-54, 55-56, Ver tambem
Subagrupamento
Doentes mentais cronicos, grupos pa­
ra, 7, 165-166, 204-205
Dura~o e freqilencia dos encontros,
42-43,
46-47,47-48
Educacionalmente orientados,
gru­
pos.
VeT Comportalmental, cognitiva
e educacionalmente orienta­
dos, grupos
Efetividade de custos, 12
Efic6cia clinica, 8-9
Encena~o de papeis, 20-22
Encontro, grupos, 110-111
Encontros comunitarios, 202-203
Envolvimento sexual ou romantico,
de membros do grupo, 84-85
Equipe, grupos de, 155-158
Escrltos,resumos, 130-131,133,176
para novos membros, 66, 80-81
Esgotamento, 199
Esperan<sa, instila¢o de, 17-18,
35-36
Esquizofrenicos, pacientes 57-58,
157-158, 165-166
Esquiz6ide «obsessivo, abertamen­
te racional),paciente 95-98
Estagio
da terapia, 37
Estrutura nos grupos para
pacien­
tes intemadas 152-26, 157-158
Exercicios estruturados, 136-140,
194-195
com grupos de pacientes inter-
nados 153, 160 .
exemplos, 136-138
finalidades, 136-139
limitaCi6es, 139-140
Experiencias emocionais corretivas,
28-30
Extragrupo, comportamento, 83-85,
86, 165-166, 189-190
Familia
envolvimflnto no grupo, 188-189,
189-190
reedi~ao da primaria, 23-25, 49
Farmacoterapia, 108, 165-166,
204-205 .
Fatores existenciais, 24-25, 124-125,
167
Fatores terapeuticos na psicotera­
pia de grupo, 16-26
altrufsmo, 20-21
aprendizagem interpessoal, 26,
35-36
catarse, 22-23
coesao, 24-26
comportamento imitativ~, 22
desenvolvimento de tknicas so-
cializadoras, 20-22
fatores existenciais, 24-25

110. Ii
ii
I
':1
I
I
I
for<sas modificadoras, 35-38
'instila<;ao de esperan<;a, 17-18
oferecimento de 'informa<;oes
19-21 ' '
rei::apitula¢o do grupo 'faIniliar
primario, 23-25
universalidade, 17-18
Feedback, 116-117, 128-130, 159
Filhos adultosde alcoolistas (ACAs),
184-185,187-60
Grupo como urn todo, interven­
<;ao, 124
Grupo
como um todo, processos,
119-124
Grupo de foco,
160
Grupos diffceis, 50-51, 57-58
Grupos espedalizados, 5,
7, 14,
17-18, 19, 44,
60
riao-psiquiatricos, 10
normas, Ver tambem Compor­
tamental, cognitivae
educadonalmente orientados,
grupos
Grupos obrigat6rios, 41-43, 59,
157-158. 168
Grupos par~ a Alta, 19
Grupos passiv~s, 69
H ipomaniacos,
106-108
pacientes,
Hist6ria, tirZ)r a enfase, 110-111
Hospitais diurnosigrupos, 200-201
Identifica<;ao, 22, 101
Informa<;ao, cedencia de, 19, 180
Instru<;ao didatica, 19, 180
Intera<;ao, grupos ori~mtados para,
20-21,22, 45, 52,61-62,
134-135, 173-178
In tera<;ao interpessoal, 13-14,
27-28, 109-110
Interpessoais e dinamicos, grupos,
Interpreta<;oes, 79, 176 '
'grupo como um todo124
Isolamentosocial,' 14, 17-18
Lares intermediarios, 200-205
Li!Jerdade condicional, grupos, obri-
gat6rios, 41~43
Lfder" grupo. Ver Terapeuta
Liinites de tempo, 7, 42A3, 46-49
Luta-fuga, estado de, 120~123
Ltito/eventos cafastr6ficos de vida
, grupos, 61~62, 133 ' ,
Manejoe'reabilita<;ao, grupos,
2007201
cHnica de medica<;ao e p6s-hos­
. pitaliza<;ao, 204-205
tratamento emhospitaI-dia e em
setting residencial, 200-201
Maniacos e, hipomaniacos,pacien­
tes, 106-108
Medicamentos,
108, 165-167,
204-205 .'
Membros desvia~tes 57-60 61-63
119-120. Ver ta~be~" ,
Membros perturb adores 77-·78
119-120,.169 Vertambem '
Mended Hearts,
14-15, 17-18
Menino Selvagem de Aveyron, 13
Microcosmo social
aprendizagem a partir do com­
portamento, 32-36
desenvolvimento do, 30-31
grupo como, 29-31
Milieu, fator/questoes 146
153-156, 165-166,
Ver'tamben:
setting clinico,··
Modelo,' moldagem de, pelo' tera­
peuta, 67-68,169
l-fonopolizador, como membro do
grupo, 90-92, 167; 169
212 / Sophia Vin ogrado v & Irvin D. Y%~~m
N~O-psiqUiatricos, grupos, 10
Nega<;ao, 181-182, 189-190
Nfvel, grupos de, para pacientes in~
ternados, 155-156, 157-158
para pacientesde alto nfvel de
funcionamento, 162-166
para
pacientes de baixo nivel de
furicionamento, 157-162
Normas; 67-68, 87-88, 140
antiterapeuticas, 120-123
moldagem de;
66-68
N~vos membros, 49, 66, 79-83
engajamento, 80-82
, prepara<;ao, 80-81
Objetivos, 5-7, 42-44
para grupos de pacientes ambu­
, latoriais, 42-44, 171-172, 175
para grupos de pacientes inter­
nados, 146-147, 168
P acientes diferen<;as individuais entre,
37-38
perturbadores, desviantes, 57-58,
77-79, 119-120, 151.
(Ver
tambem
"problema", abaix())
prepara¢o para 0 grupo, 63-66,
76, 112-114
problema, 90-91, 108
sele<;ao, 57-60
Pacientes anoreticos, 177-182
Pacientes croniCos internados, gru­
. pos para, 165-166
p6s-hospitaliza¢o, 204-205
Pacientes deprimidos, 28, 157-158
Padentes ambulatoriais, grupos pa­
ra, 5, 37,
171-172,207
comportamental, cognitiva e edu­
cacionalmente
orientados, 177-178, 188-189
interpessoais
.' e dinamicos,
173-178
manejo e reabilita¢o, 200-201
enquadro de tempo para, 7,
46-49
prepara¢o pte-grupo, 65
subespecialidade medica, proble­
ma, 188-189, 200-201
Pacientes internados, grupos' para,
3_5,35-36,38,75,83,141-142,
170
agudos, 141-142, 144-145,
165-166
composi¢o do grupo e, 155-156,
165-166
cronicos, 141-142, 165-166, 170
estrutura no, 152-153
grupos de equipe, 155-158
grupos de nivel, 157-158,
165-166
enquadramento de tempo,
7,
42-43, 148-149
objetivos para, 146-147, 168
situacsao clinica, 144-146,
165-168
tecnicas, (Tabela), 148-156,
168-170 .
Pacientes obesos, 177-182
"Panelinhas", 83, Ver tambem Su­
bagrupamento
Paran6ides, membros do grupo, 59,
206 Popula<;oes de tratamento, 8-10
P6s-hospitaliza<;ao, grupos de, 44,
204-207
Pratt, Joseph, 10-12
Pre-grupo, prepara¢o, 63-66, 76,
86,112-114
Prime ira sessao, 113-115
Problemas na psicoterapia degru­
po, 73-74, 108
manejo
do conflito, 86-89
pacientes problematicos, 90-91,
108
Psicoterapia de Grupo / 213

111. questoes de afilia¢o, 73-83
subagrupamento, 83-86
Problematicos, pacientes, 57-58,
61-62,77-79,90-108,119-120,
151, 169
monopolizador, 90-92
paciente agudamente psic6tico,
105-108
paciente borderline, 100-106
paciente esquiz6ide (obessivo,
excessivamente racional),
95-98
Paciente silencioso, 93-95
Paciente queixoso que rejeita aju-
da,98-101 .
Processo, comentihios sobre 0,
129-130, 140
Processo do grupo, 118-124
Profissionais, grupos de apoio pa­
ra 194-195, 200-201
Psicanalftica,
orienta¢o,
124-125,
127
Psicopatoiogia, desenvolvimento da,
27 -28, 32-33
Psicoterapiade grupo
alcance da pratica atual, 3-7
combinada com outros tratamen-
tos, 53-54, 95, 104
defini¢o, 3-4
eficacia, 10-12
origens 10-12
propriedade (micas, 12-15
relevancia clinica, 8-10
Psicoterapiaindividual, 3-4, 8-9,12,
24-26,28
combinada com psicoterapia de
grupo, 53-54, 104
Psic6ticos, pacientes, 167, 169,206
agudamente, 105-108
o ueixoso que rejeita ajuda,
~8-101
Raiva, 50-51, 89, 122-123, 199
Recovery, Inc., 10, 14, 19, 37, 45
Recupera~ao, grupos, para abuso
de substancias, 181-182
Reformula~ao do comportamento
150 '
Refrescos, 45, 168
Regras, 168-169, Vertambem Nor­
mas
Relacionamentos interpessoals/tran­
sa~es e foco sobre 0 "aqui-e­
agora", 109-111, 112-114
importancia, 13-14,27-28
Remedicaliza¢o da psiquiatria, 8-9
Remo¢o de membro do grupo, 75,
77-79,95
Resistencia, 84-85, 122-123, 124
Restric;oes, avalia~ao, 40-43,
144-146
Resultados, 57-58
Resumos escritbs, 130-131, 132,
133-135, 176
para novos membros, 66, 80-81
Revela~oes
horizontal/vertical, 118
medo de, 64
Ver tambem Revela~oes Intimas
Revela~oes intimas p/pacientes, 64,
70-72,84-85, 180
encorajamento, 115-116
Revelac;oes fntimas, terapeuta. Ver
T ransparencia
Segredo, 17-18, 179, 184-185
Selec;ao, processo de, 57-63
e ressele<;ao, 59
Sele<;ao de pacientes, 57-60
Silencioso, paciente, 93-95
Siiencio, 93-94, 139
"Sim, mas ... ", paciente, 98-101
Sintomas, relacionamentos interpes-
soais e 27-28, 32-33
Socializa<;ao
desenvolvimento de tecnicas,
20-22
extragrupo, 83-85, 86, 165-166,
189-190
Subagrupamento, 83-86, 204-205
Subespecialidade medica, grupos pa­
ra problemas de,S, 19, 188-189
Sullivan, Harry Stack, 13
l' amanho do grupo, (numero de
pacientes
do grupo), 45-47 tecnicas 109-110, 140
auxru~s processuais, 129-130,
140 "
foco sobre 0 "aqui-e-agora ,
109-110, 124
para grupos de pacientes ambu­
latoriais, 168-170
para grupos de pacientes inter­
nados, 147, (Tab) 148-149,
155-156
Temores, paciente, 64, 80-81
Tensoes, grupo, 119-120, Ver tam­
bem Conflito
T erapeuta(s) ". '.
. co-terapeutaS, 49, 53-54, 164,
176, 186 . .-
estabelecimento de model?s,
67-68, 169 ..
etransferencia (Ver Transferen-
cia)
fantasias, concep<;6es erroneas,
49, 169
transparencia, 124, 126, 169, 187
Terapia conjunta, 53-54, 95, 10~
Termino, 49. Ver tambem DeslS-
tencias
Testagem da realidade, 101
Transferencia, 49, 50-51, 101-13,
124, 169
Transparencia, terapeuta 124,
126-14, 169, 187
..
Transtornos alimentares, grupos, 7,
141_142,177-178,181-182
Tratamento residencial
(halfway hou­
ses), grupo,
200-201
Treinamento, 8-9
Treinamento, equipe, 197
U niversalidade; com~ fator tera­
peuti,co; 17-18
, Valida<;ao consensual, 126
VentUa<;ao, valor da, 22
Videoteipe, 132-136
Yalom, 1. D., 16, 146-19, 155-156,
160
PRicoteraDia de Grupo I 215