Migraine headache treatment

Migraine

1.  
Migraine Headache Treatment & Management
Author: Jasvinder Chawla, MD, MBA; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD  more...
 
Updated: Jun 22, 2016
 
Approach Considerations
Migraine treatment involves acute (abortive) and preventive (prophylactic) therapy.
Patients with frequent attacks usually require both. Measures directed toward
reducing migraine triggers are also generally advisable.
Acute treatment aims to reverse, or at least stop, the progression of a headache that
has started. Preventive treatment, which is given even in the absence of a
headache, aims to reduce the frequency and severity of the migraine attack, make
acute attacks more responsive to abortive therapy, and perhaps also improve the
patient's quality of life. An overview of migraine treatment is shown in the image
below.
Overview of migraine treatment. Five steps.
Migraineurs should be screened for cardiovascular risk factors, which, if present,
should be aggressively treated. Migraineurs with aura should also be counseled on
the increased risk of stroke with smoking and oral contraceptive use.
A neurologist, neuro­ophthalmologist, and/or neurosurgeon should be consulted as
deemed clinically appropriate for the treatment of patients with migraine.
Emergency Department Considerations
Emergency medical services personnel should transport patients in a way that
minimizes visual and auditory stimulation. Once in the emergency department (ED),
most patients should not receive opiate analgesics until a thorough neurologic
examination can be completed by the responsible physician.
While the emergency physician must be able to identify patients with serious

2. headache etiology, note that more than 90% of patients who present to the ED
because of headache have migraine, tension, or mixed­type benign headache.
Therefore, providing symptomatic relief should be a priority. Rest in a darkened,
quiet room is helpful. Some patients find cool compresses to painful areas helpful.
Migraine­specific medications and analgesia are key elements of ED care. Although
narcotics remain the most frequently administered medication for patients with
migraine and for ED patients with headache, evidence suggests that they are
potentially ineffective, and their use may lead to more prolonged ED stays.
[80, 81]
Friedman et al found that nearly three quarters of ED patients with migraine or other
primary headache reported headache recurrence within 48 hours of ED discharge;
in this study, naproxen 500 mg and oral sumatriptan 100 mg provided comparable
relief of post­ED recurrent migraine.
[82]
Hospital admission for migraine may be indicated for the following:
Treatment of severe nausea, vomiting, and subsequent dehydration
Treatment of severe, refractory migraine pain (ie, status migrainosus)
Detoxification from overuse of combination analgesics, ergots, or opioids
Reduction of Migraine Triggers
Patients should avoid factors that precipitate a migraine attack (eg, lack of sleep,
fatigue, stress, certain foods, use of vasodilators). Encourage patients to use a daily
diary to document the headaches. This is an effective and inexpensive tool to follow
the course of the disease.
Patients may need to discontinue any medications that exacerbate their headaches.
If an oral contraceptive is suspected to be a trigger, the patient may be advised to
modify, change, or discontinue its use for a trial period.
[83] 
Similarly, when hormone
replacement therapy is a suspected trigger, patients should reduce dosages, if
possible. If headaches persist, consider discontinuing hormone therapy.
Nonpharmacologic Therapy
Biofeedback, cognitive­behavioral therapy, and relaxation therapy are frequently
effective against migraine headaches and may be used adjunctively with
pharmacologic treatments. Occipital nerve stimulators may be helpful in patients
whose headaches are refractory to other forms of treatment.
In December 2013, the FDA approved the Cerena Transcranial Magnetic Stimulator
(Cerena TMS), the first device to relieve pain caused by migraine headache with
aura for use in patients aged 18 years and older. Users hold the device with both
hands to the back of the head and press a button to release a pulse of magnetic
energy that stimulates the occipital cortex. The recommended daily usage of the
device is not to exceed one treatment in 24 hours.
[84, 85]
Approval for the Cerena TMS was based on a randomized study of 201 patients with

3. moderate to strong migraine headaches, in which 39% of the patients using the
device were pain­free 2 hours following its use, relative to 22% of control patients
(therapeutic gain: 17%).
[86, 87] 
At 24 hours, nearly 34% of patients treated with the
device were pain­free, compared with 10% of the control group.
Contraindications and precautions regarding the use of the Cerena TMS include the
following
[84, 85] 
:
Do not use for patients with any metal in the head, neck, or upper body that is
attracted by a magnet
Do not use for patients with an active implanted medical device (eg,
pacemaker, deep brain stimulator)
Do not use for patients with suspected/diagnosed epilepsy or who have a
personal or family history of seizures
Trials of nonpharmacologic management have produced average reduction in
migraines of 40­50%, closely paralleling results obtained in trials of preventive
drugs; however, the evidence base for nonpharmacologic and pharmacologic
prevention remains limited. A 16­month randomized, placebo­controlled trial by
Holryod et al found that the combination of beta­blocker therapy and behavioral
management improved outcomes in patients with frequent migraines, while neither
intervention was effective by itself.
[88]
Abortive Therapy
Numerous abortive medications are used for migraine. The choice for an individual
patient depends on the severity of the attacks, associated symptoms such as
nausea and vomiting, comorbid problems, and the patient's treatment response. A
stratified approach based on the patient's therapeutic needs has been advanced
(see Table 1, below), as has a stepped­care approach.
Table 1. Abortive Medication Stratification by Headache Severity (Open Table in a
new window)
Moderate Severe Extremely Severe
NSAIDs Naratriptan DHE (IV)
Isometheptene Rizatriptan Opioids
Ergotamine Sumatriptan (SC,NS)Dopamine antagonists
Naratriptan Zolmitriptan  
Rizatriptan Almotriptan  
Sumatriptan Frovatriptan  
Zolmitriptan Eletriptan  
Almotriptan DHE (NS/IM)  
Frovatriptan Ergotamine  

4. Eletriptan Dopamine antagonists 
Dopamine antagonists   
DHE=Dihydroergotamine; NSAIDs=nonsteroidal anti­inflammatory drugs
Simple analgesics alone or in combination with other compounds have provided
relief for mild to moderately severe headaches and sometimes even for severe
headaches.
[89] 
Acute treatment is most effective when given within 15 minutes of
pain onset and when pain is mild.
[90]
Analgesics used in migraine include acetaminophen, NSAIDs, and narcotic
analgesics (eg, oxycodone, morphine sulfate). Propoxyphene (Darvon) was formerly
used; however, propoxyphene products were withdrawn from the United States
market in 2010, because this agent can cause prolonged PR interval, widened QRS
complex, and prolonged QT interval at therapeutic doses. For more information, see
MedWatch safety information, from the US Food and Drug Administration (FDA).
For more severe pain, 5­hydroxytryptamine–1 (5­HT1) agonists (triptans) and/or
opioid analgesics are used, either alone or in combination with dopamine
antagonists (eg, prochlorperazine [Compazine]). The use of abortive medications
must be limited to 2­3 days a week to prevent development of a rebound headache
phenomenon.
Intravenous metoclopramide is recognized as an effective therapy for acute
migraine, but the optimal dosing has not been established. A study by Friedman et
al determined that 20 or 40 mg of metoclopramide is no better in the treatment of
acute migraine than 10 mg of the drug.
[91]
A systematic review by Taggart et al found that ketorolac is an effective alternative
agent for the relief of acute migraine headache in the ED. Ketorolac provides pain
relief similar to that with meperidine (with less potential for addiction) and is more
effective than sumatriptan; however, it may not be as effective as
metoclopramide/phenothiazine agents. Side­effect profiles were similar with
ketorolac and these other agents.
[92]
Triptans and ergot alkaloids
The 2 categories of migraine­specific oral medications are triptans and ergot
alkaloids. The specific ergot alkaloids include ergotamine and dihydroergotamine
(DHE).
[93] 
The specific triptans include the following
[94] 
:
Sumatriptan
Rizatriptan
Zolmitriptan
Naratriptan
Almotriptan
Eletriptan
Frovatriptan

5. Although the triptans share a common mechanism of action, they differ in the
available routes of administration, onset of action, and duration of action. Routes of
administration include oral, intranasal, subcutaneous, and intramuscular.
Transdermal patches have proved effective for the delivery of sumatriptan, and one
such product has received FDA approval.
[95] 
The sumatriptan iontophoretic
transdermal system (Zecuity, NuPathe Inc) was approved by the FDA in January
2013 for the acute treatment of migraine with or without aura in adults. The single­
use patch also treats migraine­related nausea. In phase 3 trials involving 800
patients, the patches safely and effectively relieved migraine pain, migraine­related
nausea, sonophobia, and photophobia within 2 hours of activation.
[95]
The FDA approved a low­dose intranasal sumatriptan powder for migraine in
January 2016. The product consists of 22 mg of sumatriptan powder and is the first
breath­powered intranasal medication delivery system to treat migraines. Approval
was based on data from phase 2 and phase 3 trials, reference data on the use of
sumatriptan, and safety data from more than 300 patients.
[96, 97]
All the triptans are most effective when taken early during a migraine and all may be
repeated in 2 hours as needed, with a maximum of 2 doses daily. While different
formulations of a specific triptan may be used in the same 24­hour period, only 1
triptan may be used during this time frame.
The longer­acting triptans (eg, frovatriptan, naratriptan) may be used continuously
for several days (mini­prophylaxis) to treat menstrual migraine. Triptans should not
be used more than 3 days weekly, to avoid transformed migraine and medication
overuse headache.
The effectiveness and tolerability of triptans varies among patients. Lack of response
or side effects experienced with one triptan does not predict the response to another.
The safety of triptans is well established, and the risk of de novo coronary
vasospasm from triptan use is exceedingly rare. However, triptans should not be
taken by patients with known or suspected coronary artery disease, as they may
increase risk of myocardial ischemia, infarction, or other cardiac or cerebrovascular
events.
The dose of rizatriptan must be reduced to 5 mg in patients taking propranolol.
Sumatriptan, zolmitriptan, and rizatriptan are primarily metabolized by monoamine
oxidase (MAO) and should be avoided in patients taking MAO­A inhibitors.
The first combination product of a triptan and an NSAID, Treximet, was approved by
the FDA in 2008. Treximet contains sumatriptan and naproxen sodium. In 2
randomized, double­blind, multicenter, parallel­group trials, a significantly greater
percentage of patients remained pain free for 24 hours postdose after a single dose
of Treximet (25% and 23%) than after use of placebo (8% and 7%) or either
sumatriptan (16% and 14%) or naproxen sodium (10%) alone.
[98]
Patients with severe headaches need subcutaneous, intravenous, or oral
formulations of an ergot alkaloid or triptan. Do not administer vasoconstrictors, such
as ergots or triptans, to patients with known complicated migraine; treat their acute

6. attacks with one of the other available agents, such as NSAIDs or prochlorperazine.
Treatment of nausea and vomiting
Antiemetics (eg, chlorperazine, promethazine) are used to treat the emesis
associated with acute migraine attacks. Patients with severe nausea and vomiting at
the onset of an attack may respond best to intravenous prochlorperazine. These
patients may be dehydrated, and adequate hydration is necessary.
Antiemetics are commonly combined with diphenhydramine to minimize the risk of
akathisia. This combination of drugs has been found to be superior to subcutaneous
sumatriptan when given intravenously in emergency patients.
[99]
Prophylactic Therapy
The following may be considered indications for prophylactic migraine therapy:
Frequency of migraine attacks is greater than 2 per month
Duration of individual attacks is longer than 24 hours
The headaches cause major disruptions in the patient’s lifestyle, with
significant disability that lasts 3 or more days
Abortive therapy fails or is overused
Symptomatic medications are contraindicated or ineffective
Use of abortive medications more than twice a week
Migraine variants such as hemiplegic migraine or rare headache attacks
producing profound disruption or risk of permanent neurologic injury 
[5]
The goals of preventive therapy are as follows:
Reduce attack frequency, severity, and/or duration
Improve responsiveness to acute attacks
Reduce disability
Currently, the major prophylactic medications for migraine work via one of the
following mechanisms:
5­HT2 antagonism ­ Methysergide
Regulation of voltage­gated ion channels ­ Calcium channel blockers
Modulation of central neurotransmitters ­ Beta blockers, tricyclic
antidepressants
Enhancing gamma­aminobutyric acid­ergic (GABAergic) inhibition ­ Valproic
acid, gabapentin
Another notable mechanism is alteration of neuronal oxidative metabolism by
riboflavin and reduction of neuronal hyperexcitability by magnesium replacement.
As with abortive medications, the selection of a preventive medication must take into
consideration comorbid conditions and the side­effect profile (see Tables 2 and 3,
below). Most preventive medications have modest efficacies and have therapeutic

7. gains of less than 50% when compared with placebo. The latency between initiation
of therapy and onset of positive treatment response can be quite prolonged.
Furthermore, the scientific basis for using most of these medications is wanting.
Table 2. Preventive Drugs for Migraine (Open Table in a new window)
First line
High efficacy
Beta blockers
Tricyclic antidepressants
Divalproex
Topiramate
Low efficacy Verapamil
Second line
 
High efficacy
Methysergide
Flunarizine
MAOIs
 
Unproven efficacy
Cyproheptadine
Gabapentin
MAOIs = monoamine oxidase inhibitors
Table 3. Preventive Medication for Comorbid Conditions (Open Table in a new
window)

8. Comorbid ConditionMedication
Hypertension Beta blockers
Angina Beta blockers
Stress Beta blockers
Depression Tricyclic antidepressants, SSRIs
Overweight Topiramate, protriptyline
Underweight Tricyclic antidepressants (nortriptyline, protriptyline)
Epilepsy Valproic acid, topiramate
Mania Valproic acid
SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors
Propranolol, timolol, methysergide, valproic acid, and topiramate (Topamax) have
been approved by the FDA for migraine prophylaxis. However, a 2009 report
suggested that long­term topiramate use in pediatric patients can cause metabolic
acidosis and hypokalemia; the risk was deemed mild but statistically significant.
[100]
Misra et al reported that in migraineurs with allodynia, prophylactic therapy with
divalproex and amitriptyline were equally effective in relieving allodynia. In study
patients, the presence of allodynia was related to the duration, severity, and
frequency of migraine and to female gender.
[101]
The NSAID naproxen sodium has also been used for prophylaxis. In controlled
clinical trials, naproxen sodium demonstrated better efficacy than placebo and
similar efficacy to propranolol. However, this agent should be reserved for short­term
use, such as for menstrual migraines.
[102] 
Tolfenamic acid has also been tried for
migraine prophylaxis, but its clinical efficacy is not as good as that of beta blockers,
valproate, or methysergide.
Of note, an open pilot study reported that quetiapine is effective for migraine
prophylaxis in patients with migraine refractory to treatment with standard therapies
(eg, atenolol, nortriptyline, flunarizine). The authors stated that controlled studies
would be necessary to confirm their observations.
[103]
Classes of prophylactic drugs
The 3 principal classes of medications that are effective for migraine prevention are
as follows:
Antiepileptics
Antidepressants
Antihypertensives
For any of these prophylactic agents, prophylaxis should not be considered a failure
until it has been given at the maximum tolerable dose for at least 30 days.
Antiepileptics

9. Antiepileptics are generally well tolerated. The main adverse effects of topiramate
are weight loss and dysesthesia.
[104] 
Valproic acid (Depakote) is useful as a first­line
agent. It is a good mood stabilizer and can benefit patients with concomitant mood
swings. However, it can cause weight gain, hair loss, and polycystic ovary disease;
therefore, it may not be ideal for young female patients who have a tendency to gain
weight.
Valproic acid also carries substantial risks in pregnancy; it may be best suited for
women who have had tubal ligation and who cannot tolerate calcium channel
blockers because of dizziness. Data for other antiepileptics (eg, gabapentin,
[105]
lamotrigine, oxcarbazepine) are limited in migraine.
Topiramate is approved in the U.S. for migraine prophylaxis in adults and
adolescents aged 12 years or older. The safety and effectiveness of topiramate in
preventing migraine headaches in adolescents were established in a clinical trial of
103 participants. Frequency of migraine decreased by approximately 72% in treated
patients, compared with 44% in participants receiving placebo.
[106, 107]
Antidepressants
Tricyclic antidepressants are good second­line alternatives because of their
adverse­effect profile and efficacy. Head­to­head comparisons of agents in this class
have not been conducted, but amitriptyline and nortriptyline are commonly used.
Although selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are widely used, data
regarding their efficacy in migraine prevention are lacking; consequently, SSRIs are
not recommended for migraine prevention. However, limited data do support the use
of serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) such as duloxetine
(Cymbalta) and venlafaxine (Effexor) for migraine prevention.
Antihypertensives
Antihypertensives such as beta blockers should be tailored if the patient is young
and anxious. Moreover, they may not be the ideal choice for elderly patients or
patients with depression, thyroid problems, or diabetes. Calcium channel blockers
are another possible choice of treatment. Angiotensin­converting enzyme (ACE)
inhibitors (eg, lisinopril) and angiotensin­receptor blockers (eg, candesartan)
[108]
have also been shown to be effective for migraine prevention.
[109]
Botulinum toxin
Botulinum toxin A (onabotulinumtoxinA; BOTOX®) may be beneficial in patients with
intractable, chronic migraine that has failed to respond to at least 3 conventional
preventive medications. The injections are administered to the scalp and temple.
They may reduce the frequency and severity of migraine attacks after 2­3 months of
injections.
The injections are expensive and must be administered every 2­3 months to
maintain their effectiveness. The most appropriate duration of prophylactic therapy
has not been determined. In most patients who are receiving prophylaxis, therapy

10. must be continued for at least 3­6 months.
Multiple trials of onabotulinumtoxinA for migraine prevention have been conducted,
with mixed results.
[110] 
A review by Schulte­Mattler and Martinez­Castrillo found no
evidence of a beneficial effect from botulinum toxin. These authors do not
recommend the widespread use of botulinum toxin therapy in headaches.
[111]
More recently, however, 2 multicenter, placebo­controlled trials included in the Phase
3 Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) clinical program
found onabotulinumtoxinA to be effective for headache prophylaxis in adults with
chronic migraine. Nearly 1400 patients were included in the results. Secondary
benefits included significantly reduced headache­related disability and improved
functioning, vitality, and overall health­related quality of life.
[112]
In 2016, the American Academy of Neurology updated its 2008 guidelines on using
botulinum toxin for brain disorders. Botulinum toxin A is now recommended for the
management of chronic migraine, defined as attacks lasting 4 or more hours on at
least 15 days each month for 3 months. Botulinum toxin A is not recommended for
less frequent, "episodic" migraine.
[113]
Devices
In March 2014, the FDA approved the first device for the preventive treatment of
migraine headaches for adults, a transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
device that is worn for 20 minutes a day. The device fits across the forehead and
over the ears and stimulates the trigeminal nerve with a self­adhesive electrode in
the center of the forehead. Approval was based on a study of 67 migraine patients in
which the device reduced the number of migraine days per month and medication
use, and on a patient satisfaction study of 2313 device users, in which more than
53% of patients were satisfied with the device.
[114]
Status Migrainosus Treatment
Approximately 40% of all migraine attacks do not respond to a given triptan or any
other substance. If all else fails, an intractable migraine attack (status migrainosus),
that is, an attack lasting longer than 72 hours, should be addressed in an urgent
care or emergency department. In rare cases, patients may need to be hospitalized
for a short period and may need to be treated with intravenous valproate or
dihydroergotamine (intravenously/subcutaneously/intramuscularly) for a few days.
[115]
Treatment of Menstrual Migraine
Abortive therapy for menstrual migraine is the same as for nonmenstrual migraine.
Patients with frequent and severe attacks may benefit from short­term, perimenstrual
use of preventive agents (eg, frovatriptan
[116] 
). Patients with menstrual and
nonmenstrual migraine who are receiving continuous preventive therapy and
experiencing breakthrough menstrual migraine headaches may benefit from

11. perimenstrual elevation of the dose of the preventive medication.
Patients who do not respond to standard preventive measures may benefit from
hormonal therapy. Perimenstrual estrogen supplementation with estradiol (0.5 mg
orally twice a day, or a 1­mg transdermal patch) may be beneficial. A study by De
Leo et al of oral contraceptive use in women with menstrual migraine without aura
found that a regimen of 24 ethinyl estradiol/drospirenone pills and 4 inert pills was
more effective than a regimen of 21 active pills and 7 inert pills.
[117]
Complementary and Alternative Treatments
Interest in the use of complementary and alternative medicine (CAM) by headache
patients is widespread. A 2002 survey showed that more than 85% of headache
patients use CAM therapies and 60% felt they provided some relief.
[118] 
Overall,
more than 70% of patients who use CAM do not tell their doctors about it.
Some CAM techniques have good scientific evidence of benefit and have been
proven by studies to be effective in preventing migraine. Biofeedback and behavioral
therapy should be part of the standard of care for a difficult migraine patient.
Good studies have demonstrated the effectiveness of the herb butterbur (Petasites
hybridus) in preventing migraines.
[119] 
A guideline from the American Academy of
Neurology and the American Headache Society (AAN/AHS) recommends offering
butterbur to patients with migraine to reduce the frequency and severity of migraine
attacks (level A recommendation).
[102] 
Patients on butterbur require monitoring of
liver enzymes.
The AAN/AHS found moderate evidence of effectiveness for riboflavin (vitamin B2),
magnesium, and feverfew. A 3­month, randomized, controlled trial of high­dose
riboflavin (400 mg) found that riboflavin was superior to placebo in reducing attack
frequency and headache days.
[120]
A randomized, controlled trial of coenzyme Q10 (CoQ10) documented that CoQ10 is
effective and well tolerated for migraine prophylaxis.
[121] 
Results of a trial in children
and adolescents suggested that prophylaxis with CoQ10 may lead to earlier
improvement in headache severity than does placebo­based prophylaxis, but the
trial found no long­term difference in headache outcomes between the CoQ10 and
placebo groups.
[122]
Melatonin has also been used for migraine prevention. Alstadhaug et al conducted a
randomized, controlled, 8­week trial of prolonged­release melatonin (2 mg 1 hour
before bedtime) in adult patients experiencing 2­7 migraine attacks per month.
Although the investigators found that in the melatonin group the average attack
frequency fell from 4.2 to 2.8 per month, this result was not significantly superior
statistically to the reduction seen with placebo.
[116]
A variety of other CAM techniques are not bolstered by solid scientific data, but they
may be perceived to be of benefit to patients.
[123] 
Techniques that some patients use
for headache relief include the following:

12. Body work ­ Eg, chiropractic, massage, and craniosacral therapy 
[124] 
)
Nutritional/herbal supplements ­ Eg, vitamins and herbs
Yoga 
[125]
Acupressure and acupuncture 
[126]
Biofeedback 
[127, 128]
Overall, scientific evidence on the efficacy of these modalities is lacking, partly due
to the poor design and/or poor quality of the studies performed to date.
Mindfulness­based stress reduction and home meditation have been studied as a
method to reduce the pain and improve health­related quality of life in patients with
chronic pain syndromes. While this method proved effective for chronic arthritis
patients, it was not deemed effective in patients with chronic headache/migraine or
fibromyalgia.
[129]
The advantages of CAM therapies are that many of these remedies have no
adverse effects, they advocate a self­help technique that is attractive to patients, and
they offer a holistic approach. The practitioners often spend significant time with their
patients, and that in itself makes the patient feel as if he or she has been given
careful attention.
The disadvantages of CAM therapies include the lack of standardization of either the
practice or the dispensing of the therapies and techniques. In addition, for many of
these modalities, no standard format exists to ensure that practitioners are
adequately trained in the techniques they use.
Surgical Care
Surgical therapy for migraine is highly controversial. In a study of 60 patients,
Dirnberger and Becker reported that corrugator muscle resection produced total
relief of migraine in 28.3% of patients, essential improvement in 40%, and minimal
or no change in 31.7%. The more severe their migraine, however, the less likely
patients were to experience improvement. In addition, 11 patients who had a very
favorable short­term response experienced a gradual return of their headaches to
preoperative intensity within about 4 weeks postoperatively.
[130]
Diet
The significance of diet as a migraine trigger is controversial.
[131] 
Nevertheless,
individual patients often can identify these triggers. Common dietary triggers include
the following:
Alcohol ­ Particularly wine and beer
Caffeine overuse or caffeine withdrawal
Chocolate
Aspartame ­ eg, NutraSweet and Equal
Monosodium glutamate (MSG) ­ May be found in Asian food, canned soup,
frozen or processed foods, and the seasoning product Accent

13. Fruits ­ Citrus fruits, bananas, avocados, and dried fruit
Nuts ­ Peanuts, soy nuts, and soy sauce
Tyramine, a biogenic amine that accumulates in food as it ages, may provoke
migraine. Sources include the following:
Dairy ­ Aged cheese
Meat ­ Bacon, sausage, luncheon meat, deli meat, pepperoni, and smoked or
cured meat
Pickled foods
Heavily yeasted breads ­ Eg, sourdough
Vinegars ­ Especially wine vinegar
Some types of beans
Nutraceuticals shown to be effective in randomized clinical trials include the
aforementioned vitamin B2, CoQ­10, magnesium, and butterbur (Petadolex).
[132]
Activity
One study of exercise for migraine prevention (40 minutes 3 times weekly for 3
months) reported a mean attack reduction of 0.93 during the final month of
treatment, which was not significantly different from the reductions achieved in the
control groups using topiramate or a relaxation program.
[133] 
However, most studies
of aerobic exercise in migraine patients have not found a significant reduction of
headache attacks or headache duration, although regular exercise has been shown
to reduce pain intensity in many patients.
[134]
Novel Treatments and Future Drugs
Tonabersat is a novel benzopyran compound that markedly reduces cortical
spreading depression (CSD) and CSD­associated events by inhibiting gap­junction
communication between neurons and satellite glial cells in the trigeminal ganglion.
[135] 
In a randomized, double­blind, placebo­controlled crossover trial, preventive
therapy with tonabersat reduced the frequency of aura attacks with or without
headache but had no efficacy on non­aura attacks.
[16]
The pipeline of future compounds for the treatment of acute migraine headaches
also includes the following medications:
Transient receptor potential vanilloid type 1 antagonists
Prostaglandin E receptor 4 receptor antagonists
Serotonin 5HT1(F) receptor agonists
Nitric oxide synthase inhibitors
The immediate future of preventive treatment for migraine headaches will likely
involve glutamate N­methyl­D­aspartic acid (NMDA) receptor antagonists and gap­
junction blockers.
[136]

14. Guidelines
 
 
Contributor Information and Disclosures
Author
Jasvinder Chawla, MD, MBA Chief of Neurology, Hines Veterans Affairs Hospital; Professor of Neurology, Loyola University Medical Center
Jasvinder Chawla, MD, MBA is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic
Medicine, American Clinical Neurophysiology Society, American Medical Association
Disclosure: Nothing to disclose.
Chief Editor
Helmi L Lutsep, MD Professor and Vice Chair, Department of Neurology, Oregon Health and Science University School of Medicine; Associate Director, OHSU Stroke
Center
Helmi L Lutsep, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Stroke Association
Disclosure: Medscape Neurology Editorial Advisory Board for: Stroke Adjudication Committee, CREST2.
Acknowledgements
Michelle Blanda, MD Chair, Department of Emergency Medicine, Summa Health System Akron City/St. Thomas Hospital; Professor of Emergency Medicine, Northeastern
Ohio Universities College of Medicine
Michelle Blanda, MD, is a member of the following medical societies: American College of Emergency Physicians and Society for Academic Emergency Medicine
Disclosure: Nothing to disclose.
Ronald Braswell, MD Associate Professor, Department of Ophthalmology, University of Alabama­Birmingham
Ronald Braswell, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Ophthalmology and North American Neuro­Ophthalmology Society
Disclosure: Nothing to disclose.
Joseph Carcione Jr, DO, MBA Consultant in Neurology and Medical Acupuncture, Medical Management and Organizational Consulting, Central Westchester
Neuromuscular Care, PC; Medical Director, Oxford Health Plans
Joseph Carcione Jr, DO, MBA is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology
Disclosure: Nothing to disclose.
Jane W Chan, MD Professor of Neurology/Neuro­ophthalmology, Department of Medicine, Division of Neurology, University of Nevada School of Medicine
Jane W Chan, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Ophthalmology, American Medical Association,
North American Neuro­Ophthalmology Society, and Phi Beta Kappa
Disclosure: Nothing to disclose.
Pamela L Dyne, MD Professor of Clinical Medicine/Emergency Medicine, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine; Attending Physician,
Department of Emergency Medicine, Olive View­UCLA Medical Center
Pamela L Dyne, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians, and Society for
Academic Emergency Medicine

15. Disclosure: Nothing to disclose.
Robert A Egan, MD Director of Neuro­Ophthalmology, St Helena Hospital
Robert A Egan, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Heart Association, North American Neuro­Ophthalmology
Society, and Oregon Medical Association
Disclosure: Nothing to disclose.
Eric R Eggenberger, DO, MS, FAAN Professor, Vice­Chairman, Department of Neurology and Ophthalmology, Colleges of Osteopathic Medicine and Human Medicine,
Michigan State University; Director of Michigan State University Ocular Motility Laboratory; Director of National Multiple Sclerosis Society Clinic, Michigan State University
Eric R Eggenberger, DO, MS, FAAN is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Ophthalmology, American
Osteopathic Association, and North American Neuro­Ophthalmology Society
Disclosure: Nothing to disclose.
Jacqueline Freudenthal, MD Co­Investigator, Ophthalmic Consultants Centre, Toronto
Jacqueline Freudenthal, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Ophthalmology, Association for Research in Vision and Ophthalmology,
and Canadian Ophthalmological Society
Disclosure: Nothing to disclose.
Deborah I Friedman, MD, MPH Professor of Ophthalmology and Neurology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry; Consulting Staff, Strong Memorial
Hospital
Deborah I Friedman, MD, MPH is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Academy of Ophthalmology, American Headache
Society, American Neurological Association, Association for Research in Vision and Ophthalmology, North American Neuro­Ophthalmology Society, Society for
Neuroscience, and United Council of Neurologic Subspecialties, Certification in Headache Medicine
Disclosure: MAP Pharmaceuticals Grant/research funds Site PI (through university); AGA Medical Grant/research funds Site PI (through university); Teva Grant/research
funds Site PI (through university); Pfizer Grant/research funds Site PI; Neurology Reviews Honoraria Editorial board; Merck Grant/research funds Site PI
J Stephen Huff, MD Associate Professor of Emergency Medicine and Neurology, Department of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine
J Stephen Huff, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine, American Academy of Neurology, American College of
Emergency Physicians, and Society for Academic Emergency Medicine
Disclosure: Nothing to disclose.
Edsel Ing, MD, FRCSC Associate Professor, Department of Ophthalmology and Vision Sciences, University of Toronto Faculty of Medicine; Consulting Staff, Toronto East
General Hospital, Canada
Edsel Ing, MD, FRCSC is a member of the following medical societies: American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and
Strabismus, American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Canadian Ophthalmological Society, North American Neuro­Ophthalmology Society, and
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
Disclosure: Nothing to disclose.
David Y Ko, MD Associate Professor of Clinical Neurology, Associate Director, USC Adult Epilepsy Program, Keck School of Medicine of the University of Southern
California

16. David Y Ko, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Clinical Neurophysiology Society, American Epilepsy Society,
and American Headache Society
Disclosure: GSK Honoraria Speaking and teaching; UCB Honoraria Speaking and teaching; Lundbeck Consulting fee Consulting; Westward Consulting fee Consulting
Amelito Malapira, MD Consulting Staff, Northwest Neurology
Disclosure: Nothing to disclose.
Jorge E Mendizabal, MD Consulting Staff, Corpus Christi Neurology
Jorge E Mendizabal, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Headache Society, National Stroke Association, and
Stroke Council of the American Heart Association
Disclosure: Nothing to disclose.
Edward A Michelson, MD Associate Professor, Program Director, Department of Emergency Medicine, University Hospital Health Systems of Cleveland
Edward A Michelson, MD is a member of the following medical societies: American College of Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians, and Society
for Academic Emergency Medicine
Disclosure: Nothing to disclose.
Joseph Quinn, MD Assistant Professor, Department of Neurology, Portland VA Medical Center, Oregon Health Sciences University
Disclosure: Nothing to disclose.
Hampton Roy Sr, MD Associate Clinical Professor, Department of Ophthalmology, University of Arkansas for Medical Sciences
Hampton Roy Sr, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Ophthalmology, American College of Surgeons, and Pan­American Association
of Ophthalmology
Disclosure: Nothing to disclose.
Soma Sahai­Srivastava, MD Director of Neurology Ambulatory Care Services, LAC and USC Medical Center; Assistant Professor, Department of Neurology, Keck School of
Medicine of the University of Southern California
Soma Sahai­Srivastava, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Neurology, American Headache Society, and American Medical
Association
Disclosure: Nothing to disclose.
Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy; Editor­in­Chief, Medscape Drug Reference
Disclosure: Medscape Reference Salary Employment
Jeff T Wright, MD Instructor, Department of Emergency Medicine, Summa Health System; Corporation President and Consulting Staff, Summa Emergency Associates, Inc
Jeff T Wright, MD is a member of the following medical societies: American College of Emergency Physicians
Disclosure: Nothing to disclose.
Brian R Younge, MD Professor of Ophthalmology, Mayo Clinic School of Medicine

17. Brian R Younge, MD is a member of the following medical societies: American Medical Association, American Ophthalmological Society, and North American Neuro­
Ophthalmology Society
Disclosure: Nothing to disclose.
References
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial
pain. Cephalalgia. 1988. 8 Suppl 7:1­96. [Medline].
2. Hughes S. Choosing Wisely: 5 Headache Interventions Discouraged. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/814816. Accessed:
November 25, 2013.
3. Loder E, Weizenbaum E, Frishberg B, Silberstein S; the American Headache Society Choosing Wisely Task Force. Choosing Wisely in Headache Medicine: The
American Headache Society's List of Five Things Physicians and Patients Should Question. Headache. Available at
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/head.12233/abstract. Accessed: November 25, 2013.
4. [Guideline] Matchar DB, Young WB, Rosenberg JA, et al. Evidence­based guidelines for migraine headache in the primary care setting: Pharmacological management
of acute attacks. American Academy of Neurology. Accessed February 10, 2011. [Full Text].
5. Silberstein SD, Freitag FG. Preventative treatment of migraine. Neurology. 2003. 60(7):S38­44.
6. Anderson P. New Screening Tool for Chronic Migraine. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/831261. Accessed: September 8,
2014.
7. [Guideline] The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004. 24 Suppl 1:9­160. [Medline].
8. Anderson P. New Headache Classification System Published. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/807334. Accessed: July 15,
2013.
9. [Guideline] Solomon GD, Cady RK, Klapper JA, Ryan RE Jr. Standards of care for treating headache in primary care practice. National Headache Foundation. Cleve
Clin J Med. 1997 Jul­Aug. 64(7):373­83. [Medline].
10. [Guideline] Ducharme J. Canadian Association of Emergency Physicians Guidelines for the acute management of migraine headache. J Emerg Med. 1999 Jan­Feb.
17(1):137­44. [Medline].
11. Perciaccante A. Migraine is characterized by a cardiac autonomic dysfunction. Headache. 2008 Jun. 48(6):973. [Medline].
12. May A, Goadsby PJ. The trigeminovascular system in humans: pathophysiologic implications for primary headache syndromes of the neural influences on the cerebral
circulation. J Cereb Blood Flow Metab. 1999 Feb. 19(2):115­27. [Medline].
13. Cutrer FM, Charles A. The neurogenic basis of migraine. Headache. 2008 Oct. 48(9):1411­4. [Medline].
14. Waeber C, Moskowitz MA. Therapeutic implications of central and peripheral neurologic mechanisms in migraine. Neurology. 2003 Oct 28. 61(8 Suppl 4):S9­20.
[Medline].
15. Welch KM. Contemporary concepts of migraine pathogenesis. Neurology. 2003 Oct 28. 61(8 Suppl 4):S2­8. [Medline].
16. Hauge AW, Asghar MS, Schytz HW, Christensen K, Olesen J. Effects of tonabersat on migraine with aura: a randomised, double­blind, placebo­controlled crossover
study. Lancet Neurol. 2009 Aug. 8(8):718­23. [Medline].
17. Moulton EA, Burstein R, Tully S, Hargreaves R, Becerra L, Borsook D. Interictal dysfunction of a brainstem descending modulatory center in migraine patients. PLoS
One. 2008. 3(11):e3799. [Medline]. [Full Text].

18. 18. Richter F, Lehmenkühler A. [Cortical spreading depression (CSD): a neurophysiological correlate of migraine aura]. Schmerz. 2008 Oct. 22(5):544­6, 548­50.
[Medline].
19. Martins­Oliveira A, Speciali JG, Dach F, Marcaccini AM, Gonçalves FM, Gerlach RF, et al. Different circulating metalloproteinases profiles in women with migraine with
and without aura. Clin Chim Acta. 2009 Oct. 408(1­2):60­4. [Medline].
20. Imamura K, Takeshima T, Fusayasu E, Nakashima K. Increased plasma matrix metalloproteinase­9 levels in migraineurs. Headache. 2008 Jan. 48(1):135­9. [Medline].
21. Piilgaard H, Lauritzen M. Persistent increase in oxygen consumption and impaired neurovascular coupling after spreading depression in rat neocortex. J Cereb Blood
Flow Metab. 2009 Sep. 29(9):1517­27. [Medline].
22. Burstein R, Yarnitsky D, Goor­Aryeh I, Ransil BJ, Bajwa ZH. An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol. 2000 May. 47(5):614­24.
[Medline].
23. Peroutka SJ. Dopamine and migraine. Neurology. 1997 Sep. 49(3):650­6. [Medline].
24. Sun­Edelstein C, Mauskop A. Role of magnesium in the pathogenesis and treatment of migraine. Expert Rev Neurother. 2009 Mar. 9(3):369­79. [Medline].
25. Napoli R, Guardasole V, Zarra E, Matarazzo M, D'Anna C, Saccà F, et al. Vascular smooth muscle cell dysfunction in patients with migraine. Neurology. 2009 Jun 16.
72(24):2111­4. [Medline].
26. Gruber HJ, Bernecker C, Lechner A, Weiss S, Wallner­Blazek M, Meinitzer A, et al. Increased nitric oxide stress is associated with migraine. Cephalalgia. 2010 Apr.
30(4):486­92. [Medline].
27. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women. Stroke. 2009 Sep. 40(9):2977­
82. [Medline].
28. Hamed SA. The vascular risk associations with migraine: relation to migraine susceptibility and progression. Atherosclerosis. 2009 Jul. 205(1):15­22. [Medline].
29. Bigal ME, Lipton RB. Excessive acute migraine medication use and migraine progression. Neurology. 2008 Nov 25. 71(22):1821­8. [Medline].
30. Kors EE, Haan J, Ferrari MD. Genetics of primary headaches. Curr Opin Neurol. 1999 Jun. 12(3):249­54. [Medline].
31. Barbas NR, Schuyler EA. Heredity, genes, and headache. Semin Neurol. 2006 Nov. 26(5):507­14. [Medline].
32. Chasman DI, Schürks M, Anttila V, de Vries B, Schminke U, Launer LJ, et al. Genome­wide association study reveals three susceptibility loci for common migraine in
the general population. Nat Genet. 2011 Jun 12. 43(7):695­8. [Medline]. [Full Text].
33. Anttila V, Stefansson H, Kallela M, Todt U, Terwindt GM, Calafato MS, et al. Genome­wide association study of migraine implicates a common susceptibility variant on
8q22.1. Nat Genet. 2010 Oct. 42(10):869­73. [Medline]. [Full Text].
34. Ligthart L, de Vries B, Smith AV, Ikram MA, Amin N, Hottenga JJ, et al. Meta­analysis of genome­wide association for migraine in six population­based European
cohorts. Eur J Hum Genet. 2011 Aug. 19(8):901­7. [Medline]. [Full Text].
35. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe MN, van Eijk R, Oefner PJ, Hoffman SM, et al. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type­2 are caused by mutations in
the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell. 1996 Nov 1. 87(3):543­52. [Medline].
36. Thomsen LL, Kirchmann M, Bjornsson A, Stefansson H, Jensen RM, Fasquel AC, et al. The genetic spectrum of a population­based sample of familial hemiplegic
migraine. Brain. 2007 Feb. 130:346­56. [Medline].
37. Ferrari MD. Heritability of migraine. Neurology. 2003. 60(7):S15­20.
38. De Fusco M, Marconi R, Silvestri L, Atorino L, Rampoldi L, Morgante L, et al. Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding the Na+/K+ pump alpha2 subunit associated with

19. familial hemiplegic migraine type 2. Nat Genet. 2003 Feb. 33(2):192­6. [Medline].
39. Kahlig KM, Rhodes TH, Pusch M, Freilinger T, Pereira­Monteiro JM, Ferrari MD, et al. Divergent sodium channel defects in familial hemiplegic migraine. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2008 Jul 15. 105(28):9799­804. [Medline]. [Full Text].
40. Dichgans M, Freilinger T, Eckstein G, Babini E, Lorenz­Depiereux B, Biskup S, et al. Mutation in the neuronal voltage­gated sodium channel SCN1A in familial
hemiplegic migraine. Lancet. 2005 Jul 30­Aug 5. 366(9483):371­7. [Medline].
41. Opherk C, Peters N, Herzog J, Luedtke R, Dichgans M. Long­term prognosis and causes of death in CADASIL: a retrospective study in 411 patients. Brain. 2004 Nov.
127:2533­9. [Medline].
42. Richards A, van den Maagdenberg AM, Jen JC, Kavanagh D, Bertram P, Spitzer D, et al. C­terminal truncations in human 3'­5' DNA exonuclease TREX1 cause
autosomal dominant retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy. Nat Genet. 2007 Sep. 39(9):1068­70. [Medline].
43. Gould DB, Phalan FC, van Mil SE, Sundberg JP, Vahedi K, Massin P, et al. Role of COL4A1 in small­vessel disease and hemorrhagic stroke. N Engl J Med. 2006 Apr
6. 354(14):1489­96. [Medline].
44. Stam AH, Haan J, van den Maagdenberg AM, Ferrari MD, Terwindt GM. Migraine and genetic and acquired vasculopathies. Cephalalgia. 2009 Sep. 29(9):1006­17.
[Medline].
45. MacGregor EA. Menstrual migraine. Curr Opin Neurol. 2008 Jun. 21(3):309­15. [Medline].
46. Allais G, Gabellari IC, De Lorenzo C, Mana O, Benedetto C. Oral contraceptives in migraine. Expert Rev Neurother. 2009 Mar. 9(3):381­93. [Medline].
47. Wöber C, Brannath W, Schmidt K, Kapitan M, Rudel E, Wessely P, et al. Prospective analysis of factors related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia.
2007 Apr. 27(4):304­14. [Medline].
48. Klein E, Spencer D. Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women. Neurology. 2009 Aug 25. 73(8):e42­3. [Medline].
49. Woodward M. Migraine and the risk of coronary heart disease and ischemic stroke in women. Womens Health (Lond Engl). 2009 Jan. 5(1):69­77. [Medline].
50. Bushnell CD, Jamison M, James AH. Migraines during pregnancy linked to stroke and vascular diseases: US population based case­control study. BMJ. 2009 Mar 10.
338:b664. [Medline]. [Full Text].
51. Scher AI, Gudmundsson LS, Sigurdsson S, Ghambaryan A, Aspelund T, Eiriksdottir G, et al. Migraine headache in middle age and late­life brain infarcts. JAMA. 2009
Jun 24. 301(24):2563­70. [Medline].
52. Kurth T, Winter AC, Eliassen AH, Dushkes R, Mukamal KJ, Rimm EB, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women: prospective cohort study. BMJ.
2016 May 31. 353:i2610. [Medline].
53. Kruit MC, Launer LJ, Overbosch J, van Buchem MA, Ferrari MD. Iron accumulation in deep brain nuclei in migraine: a population­based magnetic resonance imaging
study. Cephalalgia. 2009 Mar. 29(3):351­9. [Medline].
54. Welch KM. Iron in the migraine brain; a resilient hypothesis. Cephalalgia. 2009 Mar. 29(3):283­5. [Medline].
55. Nguyen RH, Ford S, Calhoun AH, Holden JK, Gracely RH, Tommerdahl M. Neurosensory assessments of migraine. Brain Res. 2013 Jan 5. [Medline].
56. Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology. 2002
Mar 26. 58(6):885­94. [Medline].
57. Stewart WF, Linet MS, Celentano DD, Van Natta M, Ziegler D. Age­ and sex­specific incidence rates of migraine with and without visual aura. Am J Epidemiol. 1991
Nov 15. 134(10):1111­20. [Medline].

20. 58. Hsu LC, Wang SJ, Fuh JL. Prevalence and impact of migrainous vertigo in mid­life women: a community­based study. Cephalalgia. 2011 Jan. 31(1):77­83. [Medline].
59. Burton WN, Landy SH, Downs KE, Runken MC. The impact of migraine and the effect of migraine treatment on workplace productivity in the United States and
suggestions for future research. Mayo Clin Proc. 2009 May. 84(5):436­45. [Medline]. [Full Text].
60. Bille B. Migraine in childhood and its prognosis. Cephalalgia. 1981 Jun. 1(2):71­5. [Medline].
61. Milhaud D, Bogousslavsky J, van Melle G, Liot P. Ischemic stroke and active migraine. Neurology. 2001 Nov 27. 57(10):1805­11. [Medline].
62. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior circulation territory in migraine. The population­based MRI CAMERA study. Brain. 2005
Sep. 128:2068­77. [Medline].
63. Bigal ME, Kurth T, Hu H, Santanello N, Lipton RB. Migraine and cardiovascular disease: possible mechanisms of interaction. Neurology. 2009 May 26. 72(21):1864­
71. [Medline]. [Full Text].
64. Scher AI, Terwindt GM, Picavet HS, Verschuren WM, Ferrari MD, Launer LJ. Cardiovascular risk factors and migraine: the GEM population­based study. Neurology.
2005 Feb 22. 64(4):614­20. [Medline].
65. Kurth T, Schürks M, Logroscino G, Buring JE. Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women. Neurology. 2009 Aug 25. 73(8):581­8. [Medline]. [Full
Text].
66. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M, et al. Migraine and cardiovascular disease: a population­based study. Neurology. 2010 Feb 23.
74(8):628­35. [Medline].
67. Gudmundsson LS, Scher AI, Aspelund T, Eliasson JH, Johannsson M, Thorgeirsson G, et al. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause mortality in
men and women: prospective cohort study. BMJ. 2010 Aug 24. 341:c3966. [Medline]. [Full Text].
68. International Headache Society. IHS Classification ICHD­II: Migraine. Available at http://ihs­classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/01.00.00_migraine.html.
Accessed: March 27, 2013.
69. Le H, Tfelt­Hansen P, Russell MB, Skytthe A, Kyvik KO, Olesen J. Co­morbidity of migraine with somatic disease in a large population­based study. Cephalalgia. 2011
Jan. 31(1):43­64. [Medline].
70. Martin VT, Fanning KM, Serrano D, Buse DC, Reed ML, Lipton RB. Asthma is a risk factor for new onset chronic migraine: Results from the American migraine
prevalence and prevention study. Headache. 2015 Nov 19. [Medline].
71. Loder E. Migraine with aura and increased risk of ischaemic stroke. BMJ. 2009 Oct 27. 339:b4380. [Medline].
72. Kurth T, Kase CS, Schürks M, Tzourio C, Buring JE. Migraine and risk of haemorrhagic stroke in women: prospective cohort study. BMJ. 2010 Aug 24. 341:c3659.
[Medline]. [Full Text].
73. Harling DW, Peatfield RC, Van Hille PT, Abbott RJ. Thunderclap headache: is it migraine?. Cephalalgia. 1989 Jun. 9(2):87­90. [Medline].
74. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology. 1993 Sep. 43(9):1678­83. [Medline].
75. Anderson P. Neuropeptide May Be Biomarker for Chronic Migraine. Medscape Medical News. Aug 27 2013. [Full Text].
76. Cernuda­Morollón E, Larrosa D, Ramón C, et al. Interictal increase of CGRP levels in peripheral blood as a biomarker for chronic migraine. Neurology. 2013 Aug 23.
[Medline].
77. Silberstein SD, Edvinsson L. Is CGRP a marker for chronic migraine?. Neurology. 2013 Aug 28. [Medline].
78. Wilper A, Woolhandler S, Himmelstein D, Nardin R. Impact of insurance status on migraine care in the United States: a population­based study. Neurology. 2010 Apr

21. 13. 74(15):1178­83. [Medline].
79. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging?. JAMA.
2006 Sep 13. 296(10):1274­83. [Medline].
80. Sahai­Srivastava S, Desai P, Zheng L. Analysis of headache management in a busy emergency room in the United States. Headache. 2008 Jun. 48(6):931­8.
[Medline].
81. Tornabene SV, Deutsch R, Davis DP, Chan TC, Vilke GM. Evaluating the use and timing of opioids for the treatment of migraine headaches in the emergency
department. J Emerg Med. 2009 May. 36(4):333­7. [Medline].
82. Friedman BW, Solorzano C, Esses D, Xia S, Hochberg M, Dua N, et al. Treating headache recurrence after emergency department discharge: a randomized
controlled trial of naproxen versus sumatriptan. Ann Emerg Med. 2010 Jul. 56(1):7­17. [Medline]. [Full Text].
83. Kelman L. Women's issues of migraine in tertiary care. Headache. 2004 Jan. 44(1):2­7. [Medline].
84. US Food and Drug Administration. FDA allows marketing of first device to relieve migraine headache pain [press release]. December 13, 2013. Available at
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm378608.htm. Accessed: December 23, 2013.
85. Jeffrey S. FDA approves first device to treat migraine pain. Medscape Medical News. December 13, 2013. [Full Text].
86. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al. Single­pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: a randomised, double­blind,
parallel­group, sham­controlled trial. Lancet Neurol. 2010 Apr. 9(4):373­80. [Medline].
87. eNeura Therapeutics. Clinical trials ­­ study: migraine with aura. Available at http://www.eneura.com/clinical_trials.html. Accessed: January 28, 2014.
88. Holroyd KA, Cottrell CK, O'Donnell FJ, Cordingley GE, Drew JB, Carlson BW, et al. Effect of preventive (beta blocker) treatment, behavioural migraine management,
or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial. BMJ. 2010 Sep 29. 341:c4871. [Medline]. [Full Text].
89. Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2010 Nov 10. CD008040. [Medline].
90. Matchar DB. Acute management of migraine: highlights of the US Headache Consortium. Neurology. 60(7):S21­3.
91. Friedman BW, Mulvey L, Esses D, et al. Metoclopramide for acute migraine: a dose­finding randomized clinical trial. Ann Emerg Med. 2011 May. 57(5):475­482.e1.
[Medline].
92. Taggart E, Doran S, Kokotillo A, Campbell S, Villa­Roel C, Rowe BH. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review. Headache. 2013 Feb.
53(2):277­87. [Medline].
93. [Guideline] American Academy of Neurology. Practice parameter: appropriate use of ergotamine tartrate and dihydroergotamine in the treatment of migraine and
status migrainosus (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1995 Mar. 45(3 Pt
1):585­7. [Medline].
94. Dowson AJ, Mathew NT, Pascual J. Review of clinical trials using early acute intervention with oral triptans for migraine management. Int J Clin Pract. 2006 Jun.
60(6):698­706. [Medline].
95. Barclay L. FDA Approves Transdermal Patch for Migraine. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/777871. Accessed: January 29, 2013.
96. Cady RK, McAllister PJ, Spierings EL, Messina J, Carothers J, Djupesland PG, et al. A randomized, double­blind, placebo­controlled study of breath powered nasal
delivery of sumatriptan powder (AVP­825) in the treatment of acute migraine (The TARGET Study). Headache. 2015 Jan. 55 (1):88­100. [Medline].
97. Anderson, P. FDA Okays Onzetra Xsail Intranasal Migraine Medication. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/857970. January

22. 29, 2016; Accessed: February 3, 2016.
98. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O'Carroll CP, Adelman JU, O'Donnell FJ, et al. Sumatriptan­naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA.
2007 Apr 4. 297(13):1443­54. [Medline].
99. Kostic MA, Gutierrez FJ, Rieg TS, Moore TS, Gendron RT. A prospective, randomized trial of intravenous prochlorperazine versus subcutaneous sumatriptan in acute
migraine therapy in the emergency department. Ann Emerg Med. 2010 Jul. 56(1):1­6. [Medline].
100. Belotti EA, Taddeo I, Ragazzi M, Pifferini R, Simonetti GD, Bianchetti MG, et al. Chronic impact of topiramate on acid­base balance and potassium in childhood. Eur J
Paediatr Neurol. 2010 Sep. 14(5):445­8. [Medline].
101. Misra UK, Kalita J, Bhoi SK. Allodynia in Migraine: Clinical Observation and Role of Prophylactic Therapy. Clin J Pain. 2013 Jan 16. [Medline].
102. [Guideline] Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence­based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for
episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society.
Neurology. 2012 Apr 24. 78(17):1346­53. [Medline]. [Full Text].
103. Krymchantowski AV, Jevoux C, Moreira PF. An open pilot study assessing the benefits of quetiapine for the prevention of migraine refractory to the combination of
atenolol, nortriptyline, and flunarizine. Pain Med. 2010 Jan. 11(1):48­52. [Medline].
104. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J, et al. Topiramate for migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Feb 25.
291(8):965­73. [Medline].
105. Mathew NT, Rapoport A, Saper J, Magnus L, Klapper J, Ramadan N, et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis. Headache. 2001 Feb. 41(2):119­28.
[Medline].
106. Jeffrey S. FDA Okays First Drug for Migraine Prevention in Adolescents. Medscape Medical News. Mar 28 2014. [Full Text].
107. Topamax (topiramate) prescribing information [package insert]. Titusville, NJ.: Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ. March 2014. 2014. Available at [Full Text].
108. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA.
2003 Jan 1. 289(1):65­9. [Medline].
109. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo
controlled, crossover study. BMJ. 2001 Jan 6. 322(7277):19­22. [Medline]. [Full Text].
110. Conway S, Delplanche C, Crowder J, Rothrock J. Botox therapy for refractory chronic migraine. Headache. 2005 Apr. 45(4):355­7. [Medline].
111. Schulte­Mattler WJ, Martinez­Castrillo JC. Botulinum toxin therapy of migraine and tension­type headache: comparing different botulinum toxin preparations. Eur J
Neurol. 2006 Feb. 13 Suppl 1:51­4. [Medline].
112. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the
double­blind, randomized, placebo­controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010 Jun. 50(6):921­36. [Medline].
113. [Guideline] Simpson David M., Hallett Mark, Ashman Eric J., et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm,
cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the blepharospasm,
cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. April 18,
2016. [Full Text].
114. Jeffrey S. FDA Approves First Device to Prevent Migraine. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/821810. Accessed: March 17,
2014.
115. Edwards KR, Norton J, Behnke M. Comparison of intravenous valproate versus intramuscular dihydroergotamine and metoclopramide for acute treatment of migraine

23. headache. Headache. 2001 Nov­Dec. 41(10):976­80. [Medline].
116. Alstadhaug KB, Odeh F, Salvesen R, Bekkelund SI. Prophylaxis of migraine with melatonin: a randomized controlled trial. Neurology. 2010 Oct 26. 75(17):1527­32.
[Medline].
117. De Leo V, Scolaro V, Musacchio MC, Di Sabatino A, Morgante G, Cianci A. Combined oral contraceptives in women with menstrual migraine without aura. Fertil Steril.
2011 Oct. 96(4):917­20. [Medline].
118. von Peter S, Ting W, Scrivani S, Korkin E, Okvat H, Gross M, et al. Survey on the use of complementary and alternative medicine among patients with headache
syndromes. Cephalalgia. 2002 Jun. 22(5):395­400. [Medline].
119. Lipton RB, Göbel H, Einhäupl KM, Wilks K, Mauskop A. Petasites hybridus root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology. 2004 Dec 28.
63(12):2240­4. [Medline].
120. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high­dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology. 1998 Feb. 50(2):466­70.
[Medline].
121. Sándor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, et al. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial.
Neurology. 2005 Feb 22. 64(4):713­5. [Medline].
122. Slater SK, Nelson TD, Kabbouche MA, LeCates SL, Horn P, Segers A, et al. A randomized, double­blinded, placebo­controlled, crossover, add­on study of CoEnzyme
Q10 in the prevention of pediatric and adolescent migraine. Cephalalgia. 2011 Jun. 31(8):897­905. [Medline].
123. Ferrari MD, Odink J, Tapparelli C, Van Kempen GM, Pennings EJ, Bruyn GW. Serotonin metabolism in migraine. Neurology. 1989 Sep. 39(9):1239­42. [Medline].
124. Arnadottir TS, Sigurdardottir AK. Is craniosacral therapy effective for migraine? Tested with HIT­6 Questionnaire. Complement Ther Clin Pract. 2013 Feb. 19(1):11­4.
[Medline].
125. John PJ, Sharma N, Sharma CM, Kankane A. Effectiveness of yoga therapy in the treatment of migraine without aura: a randomized controlled trial. Headache. 2007
May. 47(5):654­61. [Medline].
126. Linde K, Vickers A, Hondras M, ter Riet G, Thormählen J, Berman B, et al. Systematic reviews of complementary therapies ­ an annotated bibliography. Part 1:
acupuncture. BMC Complement Altern Med. 2001. 1:3. [Medline]. [Full Text].
127. Walker JE. QEEG­guided neurofeedback for recurrent migraine headaches. Clin EEG Neurosci. 2011 Jan. 42(1):59­61. [Medline].
128. Nestoriuc Y, Martin A. Efficacy of biofeedback for migraine: a meta­analysis. Pain. 2007 Mar. 128(1­2):111­27. [Medline].
129. Rosenzweig S, Greeson JM, Reibel DK, Green JS, Jasser SA, Beasley D. Mindfulness­based stress reduction for chronic pain conditions: variation in treatment
outcomes and role of home meditation practice. J Psychosom Res. 2010 Jan. 68(1):29­36. [Medline].
130. Dirnberger F, Becker K. Surgical treatment of migraine headaches by corrugator muscle resection. Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 1. 114(3):652­7; discussion 658­9.
[Medline].
131. Rockett FC, de Oliveira VR, Castro K, Chaves ML, Perla Ada S, Perry ID. Dietary aspects of migraine trigger factors. Nutr Rev. 2012 Jun. 70(6):337­56. [Medline].
132. Tepper SJ. Complementary and alternative treatments for childhood headaches. Curr Pain Headache Rep. 2008 Oct. 12(5):379­83. [Medline].
133. Varkey E, Cider A, Carlsson J, Linde M. Exercise as migraine prophylaxis: a randomized study using relaxation and topiramate as controls. Cephalalgia. 2011 Oct.
31(14):1428­38. [Medline]. [Full Text].
134. Busch V, Gaul C. Exercise in migraine therapy­­is there any evidence for efficacy? A critical review. Headache. 2008 Jun. 48(6):890­9. [Medline].

24.  
Medscape Reference © 2011 WebMD, LLC
 
135. Durham PL, Garrett FG. Neurological mechanisms of migraine: potential of the gap­junction modulator tonabersat in prevention of migraine. Cephalalgia. 2009 Nov.
29 Suppl 2:1­6. [Medline].
136. Farinelli I, De Filippis S, Coloprisco G, Missori S, Martelletti P. Future drugs for migraine. Intern Emerg Med. 2009 Oct. 4(5):367­73. [Medline].
137. [Guideline] Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E, et al. Evidence­based guideline update: pharmacologic treatment for episodic
migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology.
2012 Apr 24. 78 (17):1337­45. [Medline].
138. [Guideline] Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E, et al. Evidence­based guideline update: NSAIDs and other complementary
treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American
Headache Society. Neurology. 2012 Apr 24. 78 (17):1346­53. [Medline].
139. Orr SL, Friedman BW, Christie S, Minen MT, Bamford C, Kelley NE, et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American
Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache. 2016 Jun. 56 (6):911­40. [Medline].
140. [Guideline] Silberstein S. The Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department. Headache. 2016 Jun. 56 (6):907­8. [Medline].
141. Imitrex (sumatriptan succinate) injection. Prescribing Information. GlaxoSmithKline. February 2010. [Full Text].
142. Imitrex (sumatriptan succinate) tablets. Prescribing Information. GlaxoSmithKline. February 2010. [Full Text].
143. Imitrex (sumatriptan) Nasal Spray. Prescribing Information. GlaxoSmithKline. February 2010. [Full Text].
144. Leonardi M, Mathers C. Global burden of migraine in the Year 2000: summary of methods and data sources. World Health Organization. Available at
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_migraine.pdf. Accessed: March 27, 2013.
145. Lowry F. Chronic Migraine Responds to OnabotulinumtoxinA. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/825002. Accessed: May 19,
2014.
146. Minson CT, Green DJ. Measures of vascular reactivity: prognostic crystal ball or Pandora's box?. J Appl Physiol. 2008 Aug. 105(2):398­9. [Medline].
147. [Guideline] Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence­based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine
prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology. 2012 Apr
24. 78(17):1337­45. [Medline]. [Full Text].