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1. © MACMILLAN Education
Unidad
6
Documentación clínica

2. © MACMILLAN Education
Documentación clínica (HC)
Unidad 6
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los
datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la
situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial.
Tipos de HC
Según el centro de
asistencia
•HC hospitalaria
•HC de atención primaria
Por formato
•HC tradicional
•HC electrónica

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Documentación clínica (HC)
Unidad 6
Normas para el
registro de
información en la HC
Funciones de la HC
•Asistencial
•Docente
•Investigación
•Gestión sanitaria
•Jurídico-legal
Requisitos y
características de la
HC
•Única, integrada y acumulativa
•Identificada
•Normalizada
•Ordenada y secuencial
•Conservable y recuperable
•Identificación del personal sanitario

4. © MACMILLAN Education
Historia clínica hospitalaria (HCH)
Contenido mínimo de la HCH
Unidad 6

5. © MACMILLAN Education
Historia clínica hospitalaria (HCH)
Formato de los documentos de la HCH
Unidad 6
Tipos de documentos de la HCH
Los numerosos documentos de la HCH se clasifican en dos grupos:
documentos médicos y documentos de enfermería.

6. © MACMILLAN Education
Historia clínica hospitalaria (HCH)
Documentos médicos de la HCH
Unidad 6
Documentos
médicos más
habituales de la HCH
•Hoja Clínico-Estadística
•Solicitud y autorización de ingreso
•Anamnesis y exploración física
•Evolución
•Órdenes médicas
•Informes de exploraciones complementarias
Documentos
específicos de
tratamiento del
paciente
•Hoja de interconsulta
•Informe de anestesia
•Informe quirúrgico
•Informe de urgencias
Otros documentos médicos importantes de la HCH
•El informe médico de alta
•El consentimiento informado
•El alta voluntaria

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Historia clínica hospitalaria (HCH)
Documentos enfermería de la HCH
Unidad 6
Documentos de
enfermería de la HCH
más importantes
•Valoración de enfermería
•Planificación de cuidados de
enfermería y evolución
•Aplicación terapéutica de
enfermería
•Gráfica de enfermería
•Informe de enfermería al alta

8. © MACMILLAN Education
Historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
Características de la Atención Primaria
Unidad 6

9. © MACMILLAN Education
Historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
Unidad 6
Estructura de la HCAP en papel

10. © MACMILLAN Education
Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6
Seguridad y confidencialidad

11. © MACMILLAN Education
Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6
Ventajas e inconvenientes de HCE

12. © MACMILLAN Education
Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6
Principales características de la HCE y HC en papel

13. © MACMILLAN Education
Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6
Historia clínica digital HCD
La HCD hace posible la comunicación de los datos extraídos de la
historia clínica electrónica (HCE) y otros sistemas de información de
las CCAA, lo que permite que puedan acceder a ellos los ciudadanos
y los profesionales sanitarios autorizados en cualquier lugar del
territorio nacional o del exterior.

14. © MACMILLAN Education
Historia clínica electrónica (HCE)
Unidad 6
A la HCD pueden acceder distintas personas
Informe de cuidados de enfermería
Es el único documento de enfermería que forma parte de la HCD.
Además de los datos habituales propios de cualquier documento,
incluye el resumen de los datos del proceso asistencial desde el
punto de vista de los cuidados enfermeros.

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Archivos clínicos
Clasificación de historias clínicas
Unidad 6
Sistemas digito-
terminal
Fecha de nacimiento Fecha de atención Alfabético
•Triple dígito-terminal
•Doble dígito-terminal
En los archivos clínicos se guardan las historias clínicas generadas
en los centros sanitarios. Están obligados por ley, aunque puede ser
versión digital.
Suele haber un único archivo centralizado dependiente del servicio
de admisión. En papel, una carpeta por historia, organizada por
episodios asistenciales.