PANCREATITIS AG FULMINANTE EN UN PACIENTE CON ERITROCITOSIS EXCESIVA - copia.pptx

pancreatitis aguda, severa, fulminante, alta mortalidad, muerte temprana, clasificicacion basada en determinantes, hemoconcentracion, eritrocitosis de altura, factores de riesgo,

1. PANCREATITIS AGUDA FULMINANTE EN UN PACIENTE CON ERITROCITOSIS EXCESIVA DR . ARTURO ZARATE CURI Medico Internista Magister en Salud pública Docente de la Facultad de Medicina de la UNSA Asistente del Servicio de Emergencia- HNCASE EsSalud Instructor ACLS 2022 Instructor STOP THE BLEED 2022 Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina interna Miembro de la Sociedad Peruana de Cardiología Arequipa Perú, Agosto 2024

2. Estructura de la presentación Presentación del caso Generalidades y precisión de términos Atlanta y otras clasificaciones Fisiopatología y hemoconcentración Estratificación del riesgo y predictores de severidad SIRS - FOM y hemoconcentración Manejo de la hemoconcentracion e hiperviscosidad en PA Conclusiones

3. Alejandro Magno, murió en junio del año 323 A.C en Babilonia (33años) Enfermó con dolor abdominal y vómitos luego de celebraciones y banquetes falleciendo a los 12 días Antón, Jacinto. «Tras la tumba de Alejandro Magno ». El País. ISSN 0213-4608 . Pintura de Giuseppe Cades

4. PRESENTACIÓN DEL CASO V arón de 71 años Antecedentes: obesidad, HTA (-) DM (-) ASMA(-) TBC (-) Qx : PO hernia inguinal izquierda 2018 en HNCASE Trasfusion : niega -Alergias: niega - Medicacion : niega Laboraba en una mina, ubicada en La Rinconada Acudió al servicio de Emergencia del HNCASE Tiempo de enfermedad: «12 horas» Síntoma principales: dolor abdominal y disnea ( agudo, posterior a ingesta de alimentos grasosos, localizado en epigástrico e irradiado a dorso, de gran intensidad, 10/10, tipo opresivo y constante, acompañado de náuseas y vómitos en varias oportunidades y sudoración. «Negó haberse automedicado previamente» «Negó ingesta de bebidas alcohólicas de manera crónica y previo al inicio del cuadro»

5. PRESENTACIÓN DEL CASO Ingreso: 06 dic-19:50H PA 120 / 80mmHg, FC 95, SAT : 91% con M+R 15 L AREG, facies álgica , Glasgow 15/15 Cardiopulmonar: ruidos cardiacos ritmicos normofoneticos no soplos, murmullo vesicular pasa a ambos campos pulmonares no sobreagregados . A bdomen: globuloso, tenso, doloroso a la palpacion superficial y profunda B lumberg (+), R ovssing (+), Mc B urney (+) RHA (-) E xtremidades: no edemas Dx : PANCREATITIS AGUDA *MANEJO CONVENCIONAL

6. 06 dic 23:24h P ersiste con dolor en epigastrio En mal estado general PA 100/60 SO2 88-89% MR 15 lpm FC 98 x min Piel fría extremidades, cianosis en dedos de manos y pies Plan: ingresa a Shock trauma

7. Shock trauma / 07 dic 01:45h FC 76 PA 128/64 (94) SO2 91% FR 30 Glasgow 15/15 04:05h IC Cirugia : Pancreatitis aguda

8. Shock trauma / 07 dic 06:21H PLAN V entilacion espectante SNY NPO D extrosa 5% 1000 cc + ClNa 20% 2 ampollas I y III Lactato Ringer >> 125 cc/h II-IV-VI O meprazol 40 mg EV cada 24h T ramadol 01 amp + ClNa 0.9 100 cc >> cada 8 horas EV D imenhidrinato 1 amp EV condicional …

9. Shock trauma / 07 dic 08:28H Soporoso, mucosas secas, llene capilar > 3 seg , frialdad distal, cianosis distal Respiratorio: Polipneico con MR SO2 80%, FR 40 x min, crepitantes en 1/3 inferior de ACP CV : PA 122/67 (86 ) FC 96 x min sin aminas. Abdomen: blando, doloroso a la palpación superficial, distendido, RHA (+), sin SNG Genito -U: sin sonda vesical, no reportan diuresis no edema de extremidades AGA: Acidosis metabolica PaFi 70, Lactato 6.7 ( 3.7 ) *Se procede a IOT + CVC …PEEP en ascenso prpgrasivo x SO2 < 90% y VT muy bajos

10. 07 dic 15:17H ingresa a la UCI MMEG, hipoperfundido , llene capilar mas de 3 seg , cianosis periférica marcada , piel fría, piel marmórea VM CMV-PC FIO 100 PI 15 FR 25 PEEP 14 VT 567 SAT 89 C ardiovascular con apoyo de aminas NAa 14 cc/ hr , RC ritmicos A bd blando TCSC abundante cantidad, RHA presentes GU: SV permeable orina en 8 horas 440 cc (FU 0.6)

11. UCI 18:57H P aciente en MMEG con DISFUNCION MULTIORGANICA: Renal-Respiratoria-Cardiovascular-Hematologica-Hepatica-Gastrointestinal, con Shock mixto cardiogenico -distributivo, con alta dosis de aminas.(NA a 30 cc/ hr + V asopresina 4 cc/ hr ) S e realiza ECOVISION cardiaca compatible con SIND. TAKOTSUBO Se añade Dobutamina, corticoides *Se informa a familiares de estado critico *IC Cirugía cardiovascular para posibilidad de Balón de contra pulsación

12. UCI 19:04H C on tendencia a la hipotensión pese a dosis elevadas de Noradrenalina y uso de vasopresina con tendencia a la taquicardia (FC en 130 lpm ) y PA 70/40 mmhg S e inicia dosis de D obutamina a dosis titulable pero se acentúa la hipotensión y aumenta la taquicardia P aciente en muy mal estado general, con mal pronostico a corto plazo En vista de que no se puede titular la D obutamina por el severo cuadro de hipotensión El Balon de contra pulsación, el beneficio se ve muy limitada

13. 07 DIC UCI 20:12H M uy mal estado general, febril ( T ° 38°c) C ianocis periférica marcada, piel fría y marmórea hemodinamia : inestable apoyo de NA 30cc/h, Vasopresina 6cc/h, Dobutamina a 1.5cc/h PA 80/68, FC 125x' regular Respiratorio: inestable EN VM AC-P: PEEP 14 FIO2 1.0 FR 25 PI 14 VT 613 ETCO2 33 SpO2 85% Renal: Diuresis 450 CC en 4 Hrs BH + 453 PRONOSTICO : MALO A CORTO PLAZO UCI 08/12. HORA 02:10H Presentó PARADA CARDIORESPIRATORIA, se declara fallecido, se comunica a familiar

14. Leve fibrosis pulmonar con tractos a predomino bi -basal Hígado, bazo y vías biliares conservados, Páncreas aumentado de tamaño con signos de inflamatorios agudos y pequeñas colecciones. No liquido libre. Dx . PANCREATITIS AGUDA DIFUSA NECROHEMORRAGICA

15. 06/12 AMILASA 1455, LIPASA 1420.4 Urea 54.6, Creatinina 0.87-2.07mg/dl , Glucosa 156-298 DHL 364 TGO 234 TGP 148, Bilirrubina Total 3.4, BD 1.8, INR 1.51-2.52 , TPT 86.6 seg, PCR 0.53-2.63-19.7 Leucocitos 12370, Plaquetas 120000-150 000 H emoglobina 27.4mg/dl , Hematocrito 81.7 % AGA 06 DIC P h 7.36 PCO2 41 PO2 84 HC02 23 K 3.5 NA 141 CA 1.21 CL 110 L act 1.8 AGA 06 DIC Ph 7.25, PCO2 38, PO2 70, HCO3 17, Na 133, K 4.3, Ca 1.11, Cl 112 Lact 6.7 AGA 07DIC Ph 7.09, PCO2 32.3 PO2 74.5 HCO3 10.1 K 4.22 NA 142 CL 111.4 CA 0.95, Lact 7.6, PAFI 74.5 Dimero D 1.35ugr/ml, Troponina T 0.003ng/ml, CPK 68U/L, proBNP 3263pg/ml

16. Dx 1 . PANCREATITIS GRAVE FULMINANTE 2. FALLA ORGANICA MULTIPLE: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFIENCIA RESPIRATORIA : SDRA EN VM TRANSTORNO DE COAGULACION MIOCARDIOPATIA AGUDA POR ESTRÉS: TAKOTSUBO 3. SHOCK MIXTO 4. SINDROME SEPTICO 5. ERITROCITOSIS EXCESIVA *APACHE II : 22 p (mortalidad calculada de 54.9%) *BISAP : 04 p (mortalidad calculada superior a 15%) *MARSHALL 7 La respuesta inflamatoria sistémica fue tan agresiva y progresiva hacia la falla orgánica múltiple, que a pesar del apoyo ventilatorio y monitoreo hemodinámico y de las medidas terapéuticas basadas en las recomendaciones de las guías de práctica clínica de manejo de esta patología, el paciente en ningún momento logro estabilidad, sino todo lo contrario con una desmejora clínica imparable que lo llevo hasta la muerte.

17. DISCUSIÓN La Rinconada «Poblados más peligrosos del mundo » «El poblado más alto del mundo » A 5300 metros sobre el nivel del mar 17000-50000 habitantes «La ciudad sin ley del Perú» Distrito de Ananea , Dpto Puno , región sur-este del Perú La ciudad más alta y sombría del mundo está ubicada en Puno. 09 Sept 2016. https ://diariocorreo.pe/edicion/puno/la-ciudad-mas-alta-del-mundo-y-sombrio-esta-ubicado-en-puno-video-696750/

18. Desarrolló Pancreatitis aguda severa y fulminante con desenlace fatal No se logró demostrar las principales causas de la misma como son los cálculos biliares, alcohol , metabólicas, sino más bien nos llamó la atención sobremanera encontrar valores altos de Hemoglobina y Hematocrito DISCUSIÓN

19. El Mal de Montaña Crónico está caracterizado por Eritrocitosis excesiva Mujeres Hb ≥19 gr/dl Varones Hb ≥ 21 gr dL …severa hipoxemia y en algunos casos, moderada o severa Hipertensión pulmonar la cual puede evolucionar a Corazón pulmonar y a Insuficiencia cardiaca, por desadaptación a la altura, en pobladores a más de 2500msnm León-Velarde F, Maggiorini M, Reeves JT. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases. High Alt Med Biol. 2005;6:147-157 DISCUSIÓN

20. Eritrocitosis de altura Policitemia secundaria : EPOC , fibrosis pulmonar, ICC, etc Policitemia vera ERITROCITOSIS DE ALTURA PATOLOGICO. SCIENTIFICA. 2007 Sep [ citado 2023 Nov 30] ; 5(5): 50-56. http ://revistasbolivianas . umsa.bo/ scielo.php?script = sci_arttext&pid =S1813-00542007000200011&lng= es . DISCUSIÓN

21. DISCUSIÓN Cómo se clasifica la Pancreatitis aguda? Atlanta es suficiente para estratificar severidad en Pancreatitis aguda?

22. Como se clasifica la Pancreatitis aguda, Atlanta es suficiente para estratificar severidad en pancreatitis aguda?

23. Como se clasifica la Pancreatitis aguda, Atlanta es suficiente para estratificar severidad en pancreatitis aguda?

24. Como se clasifica la Pancreatitis aguda, Atlanta es suficiente para estratificar severidad en pancreatitis aguda?

25. Burbujas de gas dentro de la necrosis (peri)pancreática en la tomografía computarizada Cultivo (+) de necrosis (peri)pancreática obtenido mediante PAAF guiada por imágenes Cultivo (+) de necrosis (peri)pancreática obtenido durante el primer drenaje y/o necrosectomía

26. Burbujas de gas dentro de la necrosis (peri)pancreática en la tomografía computarizada Cultivo (+) de necrosis (peri)pancreática obtenido mediante PAAF guiada por imágenes Cultivo (+) de necrosis (peri)pancreática obtenido durante el primer drenaje y/o necrosectomía

27. n: 1.655 pacientes; Fallecieron 70 pacientes (4,2%). RAC y DBC fueron igualmente superiores a AC para describir el curso clínico de la AP. La insuficiencia orgánica persistente (FOP) fue el determinante más importante de la gravedad La necrosis pancreática infectada se correlacionó con una alta morbilidad, en presencia de FOP La exacerbación de comorbilidad previa se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad .

28. S e evaluó la gravedad con APACHE II e intensidad de insuficiencia orgánica (FO ) Los pacientes con PA grave se dividieron: PA temprana grave (ESAP): FO grave dentro de los 7 días PA tardía grave RESULTADOS n: 282 Los pacientes con ESAP tuvieron un APACHE II más alto y mas FO La mortalidad fue significativa en la PA fulminante, subfulminante y tardía grave (90%, 72,7% y 30%; P <0,001 ) PA fulminante FO <72 h PA subfulminante FO 4 - 7 días

29. FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA

30. Aakash Aggarwal, Manish Manrai , and Rakesh Kochhar . 2014 Dec 28; 20(48): 18092–18103. vómitos sudoración taquipnea Ingesta Fisiopatología de la depleción de volumen en la Pancreatitis aguda Depleción de volumen Activación de celula endotelial IL-1b, IL-6 y TNF -α Hipotensión /Shock Permeabilidad Estasis circulatoria Hipoxia arteriolar euvolemia

31. Aakash Aggarwal, Manish Manrai , and Rakesh Kochhar . 2014 Dec 28; 20(48): 18092–18103. vómitos sudoración taquipnea Ingesta Fisiopatología de la depleción de volumen en la Pancreatitis aguda Depleción de volumen Activación de celula endotelial IL-1b, IL-6 y TNF -α Isquemia Hipotensión /Shock Permeabilidad Estasis circulatoria Hipoxia arteriolar

32. Aakash Aggarwal, Manish Manrai , and Rakesh Kochhar . 2014 Dec 28; 20(48): 18092–18103. vómitos sudoración taquipnea Ingesta Fisiopatología de la depleción de volumen en la Pancreatitis aguda Depleción de volumen Activación de celula endotelial IL-1b, IL-6 y TNF -α ISQUEMIA Hipotensión /Shock Permeabilidad Estasis circulatoria Hipoxia arteriolar

33. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

34. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

35. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

36. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

37. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

38. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024

39. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024 PCR>150 Azoemia>2g/L Hto >44% PCT<3.8ng/ml (VPN Necrosis infect )

40. Estratificación del riesgo Predictores de severidad ? Arturo Zarate C . P ancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024 PCR>150 Azoemia>2g/L Hto >44% PCT<3.8ng/ml (VPN Necrosis infect ) BISAP> 2 Hto >44 Derrame pleural PCR >150 Indice Tomografico de severidad BALTHAZAR

41. La utilidad pronóstica de la hemoconcentración en la pancreatitis aguda 177 hospitales de EE. UU Ene 2004- Sep 2005 La hemoconcentración temprana se definió como hemoglobina ≥14,6 mg/dl ( Hto >44 %) en las 24 h de la hospitalización La hemoconcentración temprana se asoció con una mayor mortalidad

42. N:1612 03 cohortes: Univ de Pittsburgh, Hospital Brigham and Women's , Grupo de Estudio de Pancreatitis Holandés El Hto al ingreso ≥44% y el aumento del BUN a las 24 h fueron los más precisos para predecir FOP y necrosis pancreática, superando a otros parámetros de laboratorio y APACHE II

43. Estudio de casos y controles (PA moderada o severa vs PA leve) n:162 (Jun 2016-Jun 2018) Los factores asociados a severidad: edad > 60a, derrame pleural, Hto >40% y APACHE ≥ 8 Hto >40 % presentaron 4,17 veces la probabilidad de desarrollar PA moderadamente severa o severa p : < 0,001 La hemoconcentración e hiperviscosidad sanguínea fue un factor de riesgo, de severidad de la PA

44. Arturo Zarate C. Pancreatitis aguda severa. Dpto de medicina - Facultad de medicina . UNSA/2024 Pancreatitis Aguda severa Eritrocitosis excesiva Hemoconcentración

45. 2000-2004 N: 759 : 45 (5,9 %) fallecieron PCR, APACHE II y SRIS se registraron al ingreso y a las 48 h y Marshall a los 07 días Marshall en pacientes con SRIS persistente fue significativamente mayor en los que se resolvió o en aquellos sin SRIS (P < 0,001 ) De los fallecidos: 35 (25,4%) con SRIS persistente 06 (8%) con SRIS transitorio 04 (0,7 %) sin SRIS (P < 0,001 ) El SRIS persistente se asocia con MODS y muerte y es un indicador temprano de la gravedad de la PA.

46. Estudio Retrospectivo. N: 103 (2003-2005) Hospital Popular de Qinghai 12 casos de PA complicada con eritrocitemia y 91 casos de PA sin eritrocitemia 57 de gran altitud (>3 000 m) y 46 de menor altitud (<2 200 m ) El deterioro de la función hepática, renal y pulmonar en pacientes con PA estaba relacionado con la altitud y la eritrocitemia Los cambios y la importancia de las funciones de múltiples órganos en pacientes con pancreatitis aguda en condiciones hipóxicas en meseta

47. n: 100 (AP+HAPC vs PA) Estudio retrospectivo de 2006-2016 AP+HAPC dividido en leves y graves según APACHE II Se analizo: SRIS , Nro de criterios, parámetros de diagnóstico, gravedad de AP + HAPC y duración del SIRS Hubo una diferencia significativa entre los 2 grupos, no solo en el SRIS sino también en Nro de criterios de este SIRS estuvo altamente correlacionado con la gravedad de AP+HAPC

48. Hay evidencia del manejo de pancreatitis aguda severa con alta hemoconcentración y eritrocitosis excesiva?

49. ECA de 365 pacientes con PV se encontró que los pacientes mantenidos con un HCT objetivo <45 % vs HCT 45 - 50 % tenían significativamente menos tasas de muerte cardiovascular y trombosis Roberto Marchioli, Alessandro Maria Vannucchi, Tiziano Barb

50. N: 76 pacientes con PV Encontró una mejora en la función plaquetaria después de la eritrocitaféresis , medida por TEG, lo que sugiere que la hemodilución lograda con el procedimiento puede reducir el riesgo trombótico

51. 32 pacientes Shigatse del Tíbet (altitud 4000 m) con CMS tratados con TEA Resultados favorables con una P < 0,001 Aumentó significativamente la SpO2 Disminución de los glóbulos rojos, Hematocrito y hemoglobina P resiones arteriales sistólica y diastólica más bajas Mayor diámetro del ventrículo izquierdo / Ecocardio Puntuaciones notablemente disminuidas CMS, escala de disnea de Borg , clasificación de la NYHA Marcada mejora en las puntuaciones: Prueba de marcha de 6 minutos El procedimiento fue bien tolerado, sin complicaciones . Conclusiones: este enfoque de tratamiento a pacientes con CMS con TEA redujo de forma segura y efectiva la eritrocitosis

52. Abril 2023

53. CONCLUSION El presente fue un caso complicado con comorbilidades y con desenlace fatal Se pudo intentar medidas para disminuir la hemoconcentración? Flebotomía isovolemica o eritrocitoaferesis ? Pudo haber cambiado el curso clínico? Trabajo en equipo y comunicación : “deshacerse del ego” Investigación