Parasitosis humanas botero, restrepo (5ª edición)-tema
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Parasitosis humanas botero, restrepo (5ª edición)-tema
Slide Content
Tripanosomiasis
• 'fripanosomlasis americana (Enferme•
dad de Chagas)
• Tripaoosomiasis rangelí
L1 familia Trypanosomacidae se caracteriza
por poseer una estructura de ADN además
del núcleo, llamada cinetoplasto; de acuerdo
al tamaño del parásito y a la localización del
cinetoplasto se diferencian cuatro formas pa•
rasitarias morfógicamence diferentes: amasti•
gote, prornastigote, epirnastigotc y tripomas•
tígore (figura 7-1.). El arnasngore, como su
nombre lo dice, carece de flagelo y posee el
cinecoplasto al lado del núcleo; el prornastigo•
te tiene forma alargada, con el ctneroplasro en
la parte anterior del parásito de donde sale el
flagelo; la forma ele epírnasrtgore es más largo
y tiene el cinetoplasto cerca ele núcleo ele don•
de sale el flagelo; el rrtpornastígorc posee el
cinetoplasto en la parce posterior del núcleo,
además tiene membrana ondulante y en la
parre anterior del parásito sale el flagelo.
Las tripanosomiasis humanas son produ•
cidas por protozoos flagelados ele la familia
'Irypanosomaudac y trasmitidas por artrópo•
dos hematófagos. Existen dos enfermedades
distintas con localizaciones geográficas dife•
rentes, la americana y la africana.
TRIPAN OSOMIA SIS AM ERICAN A
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Es producida por Trypanosoma cruzi y tras•
mitida por insectos hemípteros de la familia
Tripaoosomlasls africana
Bibliografia
Referencias bibliográficas
Reduviidae. Los parásitos infectantes salen en
las deyecciones del vector y pueden introdu•
cirse al organismo a través del orificio de la
picadura, heridas o excoriaciones de la piel o
Amastigotc
Promastigotc
Epimastigote
Figura 7-1. Familia Trypasonomatidae. Formas
que adoptan los parásitos de esta familia según
su morfología, género y sitio de localización.
275
• 'fripanosomlasis americana (Enferme•
dad de Chagas)
• Tripaoosomiasis rangelí
L1 familia Trypanosomacidae se caracteriza
por poseer una estructura de ADN además
del núcleo, llamada cinetoplasto; de acuerdo
al tamaño del parásito y a la localización del
cinetoplasto se diferencian cuatro formas pa•
rasitarias morfógicamence diferentes: amasti•
gote, prornastigote, epirnastigotc y tripomas•
tígore (figura 7-1.). El arnasngore, como su
nombre lo dice, carece de flagelo y posee el
cinecoplasto al lado del núcleo; el prornastigo•
te tiene forma alargada, con el ctneroplasro en
la parte anterior del parásito de donde sale el
flagelo; la forma ele epírnasrtgore es más largo
y tiene el cinetoplasto cerca ele núcleo ele don•
de sale el flagelo; el rrtpornastígorc posee el
cinetoplasto en la parce posterior del núcleo,
además tiene membrana ondulante y en la
parre anterior del parásito sale el flagelo.
Las tripanosomiasis humanas son produ•
cidas por protozoos flagelados ele la familia
'Irypanosomaudac y trasmitidas por artrópo•
dos hematófagos. Existen dos enfermedades
distintas con localizaciones geográficas dife•
rentes, la americana y la africana.
TRIPAN OSOMIA SIS AM ERICAN A
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
Es producida por Trypanosoma cruzi y tras•
mitida por insectos hemípteros de la familia
Tripaoosomlasls africana
Bibliografia
Referencias bibliográficas
Reduviidae. Los parásitos infectantes salen en
las deyecciones del vector y pueden introdu•
cirse al organismo a través del orificio de la
picadura, heridas o excoriaciones de la piel o
Amastigotc
Promastigotc
Epimastigote
Figura 7-1. Familia Trypasonomatidae. Formas
que adoptan los parásitos de esta familia según
su morfología, género y sitio de localización.
275
•
Parasitosis humanas
atravesando directamente la mucosa ocular,
nasal o bucal. Existen unas formas flageladas
en la sangre, conocidas como trípornastígo•
tes sanguíneos y otras sin flagelos dentro de
las células ele ciertos tejidos, denominadas
arnasttgores. La enfermedad se caracteriza
clínicamente por la existencia ele tres fases:
aguda, indeterminada o latente y crónica;
esca última puede producir miocarditis seve•
ra y menos frecuentemente, agrandamiento
de las vísceras huecas, como colon, esófago,
estómago, etc .
Historia
El nombre de enfermedad de Chagas
se deriva del apellido de su descubri•
dor Carlos Chagas, quien descubrió el
parásito en 1909 en Brasil. El nombre
de la especie "cruxt" se puso en honor
del profesor brasilero Oswaldo Cruz.
Chagas encontró el parásito tanto en
el vector como en una paciente.
En habitantes de Chile y Perú miles de años
antes de la llegada de los españoles al Nuevo
Mundo, se encontró Trypanosoma cruzi por
medio de la técnica de la PCH en momias di•
secadas.'!' Pero el parásito sólo fue descubier•
to ( 1.909) en Brasil por Carlos Chagas (figura
7-2), durante su trabajo en la campaña antima•
lárica en el estado de Minas Geraís.!" En esa
época Chagas fue informado de la presencia
de abundantes insectos hematófagos, que ha•
bitaban dentro de las viviendas y picaban a sus
moradores en la noche. veríflcó rápidamente
que las heces ele los insectos se encontraban
infectadas por rripanosomatídeos, que deno•
minó Scbizotrypanurn cruzi, en honor a su
profesor Oswalclo Cruz, Encontró también
el primer vector, el triatomino Panstrongylus
megistusíñ El mismo Chagas describió la en•
fermedad y su primer paciente fue la niña de
dos años de nombre Berenice, a quien le en•
centró los flagelados en la sangre. faca niña
presentaba fiebre intermitente, edema, ade•
nopatías, y heparoesplenomegalta.!" Después
ele varios arios ele estudio describió que la fase
crónica de la enfermedad causaba lesiones en
el miocardio. En 1961 la paciente de Chagas,
estaba viva a los 53 años y fue revisada por
t
Figura 7-2. Carlos Chagas (187-1934).
Descubridor de Trypanosoma cruzi en 1909.
otro autor.!'! Gaspar Vianna (1911) describió
las lesiones de las células nerviosas en la fase
aguda.!" El primer reservorío animal lo encon•
tró también Chagas (1912), fue el armadillo
Dasypus nouemcinctusP)
En 1913 se desarrolló como método de
diagnóstico la reacción de Hjaclón de comple•
mento, prueba ele Guerreiro y Machadotf y
Brurnpt (1914) introdujo el xenocliagnóscico
para aislar el parásito ele la sangre de los pa•
cientes.!" En ·1950 se creó el primer programa
nacional de control ele la enfermedad en Brasil
y Argcntina.!'" Los argentinos Emmanuel Días
y Cecilio Rornaña confirmaron los hallazgos
de Brumpt, en relación con la transmisión del
parásito, y Romaña reconoció el signo que lle•
va su nombre, consistente en conjuntivitis y
edema bipalpebral unilateral, como signo de
la infección aguda.!"
276
Parasitosis humanas
atravesando directamente la mucosa ocular,
nasal o bucal. Existen unas formas flageladas
en la sangre, conocidas como trípornastígo•
tes sanguíneos y otras sin flagelos dentro de
las células ele ciertos tejidos, denominadas
arnasttgores. La enfermedad se caracteriza
clínicamente por la existencia ele tres fases:
aguda, indeterminada o latente y crónica;
esca última puede producir miocarditis seve•
ra y menos frecuentemente, agrandamiento
de las vísceras huecas, como colon, esófago,
estómago, etc .
Historia
El nombre de enfermedad de Chagas
se deriva del apellido de su descubri•
dor Carlos Chagas, quien descubrió el
parásito en 1909 en Brasil. El nombre
de la especie "cruxt" se puso en honor
del profesor brasilero Oswaldo Cruz.
Chagas encontró el parásito tanto en
el vector como en una paciente.
En habitantes de Chile y Perú miles de años
antes de la llegada de los españoles al Nuevo
Mundo, se encontró Trypanosoma cruzi por
medio de la técnica de la PCH en momias di•
secadas.'!' Pero el parásito sólo fue descubier•
to ( 1.909) en Brasil por Carlos Chagas (figura
7-2), durante su trabajo en la campaña antima•
lárica en el estado de Minas Geraís.!" En esa
época Chagas fue informado de la presencia
de abundantes insectos hematófagos, que ha•
bitaban dentro de las viviendas y picaban a sus
moradores en la noche. veríflcó rápidamente
que las heces ele los insectos se encontraban
infectadas por rripanosomatídeos, que deno•
minó Scbizotrypanurn cruzi, en honor a su
profesor Oswalclo Cruz, Encontró también
el primer vector, el triatomino Panstrongylus
megistusíñ El mismo Chagas describió la en•
fermedad y su primer paciente fue la niña de
dos años de nombre Berenice, a quien le en•
centró los flagelados en la sangre. faca niña
presentaba fiebre intermitente, edema, ade•
nopatías, y heparoesplenomegalta.!" Después
ele varios arios ele estudio describió que la fase
crónica de la enfermedad causaba lesiones en
el miocardio. En 1961 la paciente de Chagas,
estaba viva a los 53 años y fue revisada por
t
Figura 7-2. Carlos Chagas (187-1934).
Descubridor de Trypanosoma cruzi en 1909.
otro autor.!'! Gaspar Vianna (1911) describió
las lesiones de las células nerviosas en la fase
aguda.!" El primer reservorío animal lo encon•
tró también Chagas (1912), fue el armadillo
Dasypus nouemcinctusP)
En 1913 se desarrolló como método de
diagnóstico la reacción de Hjaclón de comple•
mento, prueba ele Guerreiro y Machadotf y
Brurnpt (1914) introdujo el xenocliagnóscico
para aislar el parásito ele la sangre de los pa•
cientes.!" En ·1950 se creó el primer programa
nacional de control ele la enfermedad en Brasil
y Argcntina.!'" Los argentinos Emmanuel Días
y Cecilio Rornaña confirmaron los hallazgos
de Brumpt, en relación con la transmisión del
parásito, y Romaña reconoció el signo que lle•
va su nombre, consistente en conjuntivitis y
edema bipalpebral unilateral, como signo de
la infección aguda.!"
276
Parasitosis b1111u111t1s
Agente etiológico
Trypanosoma cruzi es un protozoo
flagelado (tripomast.igote) que se en•
cuentra en la sangre circulante de
los pacientes y de los reservorios y
se trasforma en las fibras musculares
en parásito intracelular sin flagelos
(amastigotes).
T. cruzi se clasifica entre el subfílo Mastigo•
phora, orden Kineroplastida, que se caracte•
riza por tener una organela en la mitocondria
de la célula que se conoce como cineroplas•
to. Pertenece a la familia Trypanosornatidac,
dentro de la cual se adoptó el subgénero
Scbizotrypanum para designar a los tripano•
somas que se multiplican intrncelularrnentc
en los vertebrados, el nombre taxonómico
completo es Trypanosoma (Scbizotrypa•
num) cruzi."º' Se considera que esta especie
es un conjunto de poblaciones ele parásitos o
cepas que circulan entre rcscrvorios anima•
les, humanos y vectores intradomiciliarios y
silvestres, con diferencias en patogenicidad.
La forma flagelada de 1: cruzi se encuentra
en la sangre circulante de las personas o ani•
males infectados, especialmente en los perío•
dos agudos o iniciales de la infección. Esta
forma circulante se conoce con el nombre
de rnpomasugotc, es alargado, fusiforme y
su tamaño es alrededor de 20 µ, ele longitud
(figura 7-3). Posee un núcleo grande cerca de
la parte central y a lo largo de su cuerpo tie•
ne una membrana ondulante bordeada por
un flagelo, que se inicia en el cinetoplasto y
sale del parásito por el extremo anterior. El
cinetoplasto es una red fibrosa, que contiene
el 20% aproximadamente del DNA coral del
parásito presente en su mitocondria y que
está localizada en la región subterrninal de la
parte posterior del protozoo, formada por la
unión del cuerpo parabasal y el blefaroplasto;
el primero es el más grande y el segundo es
puntiforrne. El tamaño notoriamente grande
del cíneroplasto constituye una de las prin•
cipales características morfológicas, que lo
diferencia de otras especies de tripanosomas.
Los parásitos presentan marcado plcomorfís•
mo y se conocen formas anchas (figura 7-4)
Figura 7-3. T.cruzi. Tripomastigote visto al mi•
croscopio electrónico de barrido. (Cortesía: Gilla
Kaplan, Universidad de Rockefeller, USA).
y formas delgadas e intermedias.
1
'11 En gota
gruesa se observan abundantes tripornastigo•
tes. Con marcadores genotípicos del ADN del.
cineroplasto, se agrupan los parásitos de esta
especie en esquizodcmos en donde se hace
la identificación de vartantes.!':" Mediante es•
tudios ísoenzirnáticos se diferencian grupos
de cepas que conforman los zimodemos,
los principales son z·1, Z2 y z3.1n
1
En Brasil
se han distinguido cuatro zírnodcmos (ZA a
ZD). La mayoría de las cepas Z2 han siclo ais-
Figura 7-4. Trypanosoma cruzi. Se observa
que el parásito teñido con Giemsa, tiene forma
de C, con núcleo bien claro, cinetoplasto grande
en la parte superior y se alcanza a ver un poco la
membrana ondulante.
277
Agente etiológico
Trypanosoma cruzi es un protozoo
flagelado (tripomast.igote) que se en•
cuentra en la sangre circulante de
los pacientes y de los reservorios y
se trasforma en las fibras musculares
en parásito intracelular sin flagelos
(amastigotes).
T. cruzi se clasifica entre el subfílo Mastigo•
phora, orden Kineroplastida, que se caracte•
riza por tener una organela en la mitocondria
de la célula que se conoce como cineroplas•
to. Pertenece a la familia Trypanosornatidac,
dentro de la cual se adoptó el subgénero
Scbizotrypanum para designar a los tripano•
somas que se multiplican intrncelularrnentc
en los vertebrados, el nombre taxonómico
completo es Trypanosoma (Scbizotrypa•
num) cruzi."º' Se considera que esta especie
es un conjunto de poblaciones ele parásitos o
cepas que circulan entre rcscrvorios anima•
les, humanos y vectores intradomiciliarios y
silvestres, con diferencias en patogenicidad.
La forma flagelada de 1: cruzi se encuentra
en la sangre circulante de las personas o ani•
males infectados, especialmente en los perío•
dos agudos o iniciales de la infección. Esta
forma circulante se conoce con el nombre
de rnpomasugotc, es alargado, fusiforme y
su tamaño es alrededor de 20 µ, ele longitud
(figura 7-3). Posee un núcleo grande cerca de
la parte central y a lo largo de su cuerpo tie•
ne una membrana ondulante bordeada por
un flagelo, que se inicia en el cinetoplasto y
sale del parásito por el extremo anterior. El
cinetoplasto es una red fibrosa, que contiene
el 20% aproximadamente del DNA coral del
parásito presente en su mitocondria y que
está localizada en la región subterrninal de la
parte posterior del protozoo, formada por la
unión del cuerpo parabasal y el blefaroplasto;
el primero es el más grande y el segundo es
puntiforrne. El tamaño notoriamente grande
del cíneroplasto constituye una de las prin•
cipales características morfológicas, que lo
diferencia de otras especies de tripanosomas.
Los parásitos presentan marcado plcomorfís•
mo y se conocen formas anchas (figura 7-4)
Figura 7-3. T.cruzi. Tripomastigote visto al mi•
croscopio electrónico de barrido. (Cortesía: Gilla
Kaplan, Universidad de Rockefeller, USA).
y formas delgadas e intermedias.
1
'11 En gota
gruesa se observan abundantes tripornastigo•
tes. Con marcadores genotípicos del ADN del.
cineroplasto, se agrupan los parásitos de esta
especie en esquizodcmos en donde se hace
la identificación de vartantes.!':" Mediante es•
tudios ísoenzirnáticos se diferencian grupos
de cepas que conforman los zimodemos,
los principales son z·1, Z2 y z3.1n
1
En Brasil
se han distinguido cuatro zírnodcmos (ZA a
ZD). La mayoría de las cepas Z2 han siclo ais-
Figura 7-4. Trypanosoma cruzi. Se observa
que el parásito teñido con Giemsa, tiene forma
de C, con núcleo bien claro, cinetoplasto grande
en la parte superior y se alcanza a ver un poco la
membrana ondulante.
277
•
Parasitosis bumanas
ladas de pacientes con la enfermedad cróni•
ca, mientras que las Zl y Z3 proceden de vec•
tores y reservorios salvajes. La interpretación
de los zimogramas de T cruzi ha demostrado
que existe gran variabilidad genética. Algunos
autores consideran que esta relación no es
tan estrecha como se creía inicialmente.
El tripomastígote sanguíneo, en el hués•
ped vertebrado, tiene predilección por los
macrófagos, células del sistema retículo en•
dotelíal, tejido muscular cardíaco, muscular
estriado, muscular liso y menos frecuencia
por tejido nervioso. Dentro ele estas células,
el trípornasrtgote sanguíneo se trasforma en
arnastígote, el cual se caracteriza por ser re•
dondeado u oval, multiplicarse por división
binaria, medir aproximadamente de 1.5 µ, a
4 µ, de diámetro y no poseer flagelo, estos
amastígores se aglomeran dentro de las cé•
lulas formando nidos. Dentro de su ciclo ce•
lular, el parásito también adopta una forma
intermedia, de tamaño un poco menor que
el trlpomastigore, llamada epímastígote, de
aspecto fusiforme, con cineroplasto y flagelo
anteriores al núcíeo.!'"!
Ciclo de vida
La infección se trasmite de los re•
servorlos, que tienen los trlpomas•
tigotes circulantes, a los humanos,
a través de insectos triatominos he•
matófagos, en los cuales el parásito
se multiplica y es eUminado en las
deyecciones. Los tripanomas que se
encuentran en estas deyecciones pe•
netran por el punto de la picadura o
por las mucosas.
El vector de T. cruzi es un insecto hemató•
fago, de la familia Reduviidae, subfamilia
Tríatominae y géneros Rbodnius, Triatoma
y Panst rongylus , conocidos popularmente
como chinches besadores o con otros nom•
bres según los países; así, en Colombia se les
llama "pitos", en Brasil "barbeiros", en Vene•
zuela "chipos", en Argentina y Chile "vinchu•
cas", etc. Estos vectores se infectan al chu•
par la sangre del hombre o mamíferos con
trípomastígotes sanguíneos circulantes. Estas
formas sufren trasformaciones a lo largo del
tubo digestivo del vector (figura 7-5). Estu•
dios experimentales han permitido dividir su
evolución en tres fases: formas redondeadas
en el estómago, denominadas por algunos
como esferornastigotes; cpímastígotes en el
intestino medio, que se multiplican intensa•
mente por división binaria y trlpomastigotes
metacíclícos en la ampolla rectal, infectantes
para el huésped vertebrado. Por lo general,
el vector se coma ínfectante veinte días des•
pués de una comida de sangre contaminada y
permanece así toda su vida, que es de un año
aproxíniadarnenrc.!!"
Los trlaromíneos infectados, al picar nue•
vamente al hombre o a los animales y después
ele una ingestión abundante ele sangre, defe•
can fácilmente sobre la superficie (figura 7-6 A
y B). Cuando estas deyecciones se frotan sobre
la piel, contaminan el sitio de la picadura u
otro punto lesionado y los parásitos penetran
al tejido. Las deyecciones infectantes también
pueden llegar a la conjuntiva al ser deposita•
das en la hendidura palpehral o porque el mis•
mo paciente, a través ele sus manos, las lleva
hasta el ojo u otras mucosas, a través de las
cuales penetran los parásitos, sin necesidad de
tener excoríactones.U'"
Cuando los trtpornastígotes meracíclícos
infecrantes entran al organismo, son fagoci•
tados por los macrófagos de la región y en•
globados en el fagosoma, de donde escapan
y se dirigen al citoplasma, allí se trasforman
en amastígotes y se multiplican activamente
por división binaria. Más tarde se diferencian
de nuevo en rrípomastígotes, que rompen las
células y llegan a la circulación sanguínea y
linfática, para luego invadir diversos órganos,
en cuyas células penetran, y se trasforman. ele
nuevo en amastígotes. Esta etapa coincide
con la fase aguda ele la enfermedad, que dura
ele diez a quince días aproximadamente y se
caracteriza por una intensa multiplicación pa•
rasitaria en los tejidos y elevada parasitcmia,
Durante la fase crónica la parasíternía suele
ser mínima y predomina el parasitismo tisu•
lar. La parasírernía es una etapa obligatoria
para poder asegurar la transmisión, pues el
vector toma el parástto de la sangre durante
sus comidas. La aparición de los parásitos en
la sangre ocurre aproximadamente después
de siete a catorce días de la infección (perío•
do prepatente).
278
Parasitosis bumanas
ladas de pacientes con la enfermedad cróni•
ca, mientras que las Zl y Z3 proceden de vec•
tores y reservorios salvajes. La interpretación
de los zimogramas de T cruzi ha demostrado
que existe gran variabilidad genética. Algunos
autores consideran que esta relación no es
tan estrecha como se creía inicialmente.
El tripomastígote sanguíneo, en el hués•
ped vertebrado, tiene predilección por los
macrófagos, células del sistema retículo en•
dotelíal, tejido muscular cardíaco, muscular
estriado, muscular liso y menos frecuencia
por tejido nervioso. Dentro ele estas células,
el trípornasrtgote sanguíneo se trasforma en
arnastígote, el cual se caracteriza por ser re•
dondeado u oval, multiplicarse por división
binaria, medir aproximadamente de 1.5 µ, a
4 µ, de diámetro y no poseer flagelo, estos
amastígores se aglomeran dentro de las cé•
lulas formando nidos. Dentro de su ciclo ce•
lular, el parásito también adopta una forma
intermedia, de tamaño un poco menor que
el trlpomastigore, llamada epímastígote, de
aspecto fusiforme, con cineroplasto y flagelo
anteriores al núcíeo.!'"!
Ciclo de vida
La infección se trasmite de los re•
servorlos, que tienen los trlpomas•
tigotes circulantes, a los humanos,
a través de insectos triatominos he•
matófagos, en los cuales el parásito
se multiplica y es eUminado en las
deyecciones. Los tripanomas que se
encuentran en estas deyecciones pe•
netran por el punto de la picadura o
por las mucosas.
El vector de T. cruzi es un insecto hemató•
fago, de la familia Reduviidae, subfamilia
Tríatominae y géneros Rbodnius, Triatoma
y Panst rongylus , conocidos popularmente
como chinches besadores o con otros nom•
bres según los países; así, en Colombia se les
llama "pitos", en Brasil "barbeiros", en Vene•
zuela "chipos", en Argentina y Chile "vinchu•
cas", etc. Estos vectores se infectan al chu•
par la sangre del hombre o mamíferos con
trípomastígotes sanguíneos circulantes. Estas
formas sufren trasformaciones a lo largo del
tubo digestivo del vector (figura 7-5). Estu•
dios experimentales han permitido dividir su
evolución en tres fases: formas redondeadas
en el estómago, denominadas por algunos
como esferornastigotes; cpímastígotes en el
intestino medio, que se multiplican intensa•
mente por división binaria y trlpomastigotes
metacíclícos en la ampolla rectal, infectantes
para el huésped vertebrado. Por lo general,
el vector se coma ínfectante veinte días des•
pués de una comida de sangre contaminada y
permanece así toda su vida, que es de un año
aproxíniadarnenrc.!!"
Los trlaromíneos infectados, al picar nue•
vamente al hombre o a los animales y después
ele una ingestión abundante ele sangre, defe•
can fácilmente sobre la superficie (figura 7-6 A
y B). Cuando estas deyecciones se frotan sobre
la piel, contaminan el sitio de la picadura u
otro punto lesionado y los parásitos penetran
al tejido. Las deyecciones infectantes también
pueden llegar a la conjuntiva al ser deposita•
das en la hendidura palpehral o porque el mis•
mo paciente, a través ele sus manos, las lleva
hasta el ojo u otras mucosas, a través de las
cuales penetran los parásitos, sin necesidad de
tener excoríactones.U'"
Cuando los trtpornastígotes meracíclícos
infecrantes entran al organismo, son fagoci•
tados por los macrófagos de la región y en•
globados en el fagosoma, de donde escapan
y se dirigen al citoplasma, allí se trasforman
en amastígotes y se multiplican activamente
por división binaria. Más tarde se diferencian
de nuevo en rrípomastígotes, que rompen las
células y llegan a la circulación sanguínea y
linfática, para luego invadir diversos órganos,
en cuyas células penetran, y se trasforman. ele
nuevo en amastígotes. Esta etapa coincide
con la fase aguda ele la enfermedad, que dura
ele diez a quince días aproximadamente y se
caracteriza por una intensa multiplicación pa•
rasitaria en los tejidos y elevada parasitcmia,
Durante la fase crónica la parasíternía suele
ser mínima y predomina el parasitismo tisu•
lar. La parasírernía es una etapa obligatoria
para poder asegurar la transmisión, pues el
vector toma el parástto de la sangre durante
sus comidas. La aparición de los parásitos en
la sangre ocurre aproximadamente después
de siete a catorce días de la infección (perío•
do prepatente).
278
.b.
Parasitosis humanas
Trypanosoma cruzi
•
{Q; d. a.
G .
1
. c.
Figura 7-5. T. cruz/. Ciclo de vida: 1. los huépedes definitivos son animales vertebrados y el hombre.
2. Los vectores son insectos de la familia Reduviidae, los cuales se infectan al picar los huéspedes de•
finitivos e ingieren tripomastigotes. 3. En el tubo digestivo del vector se encuentran tripomastigotes (a),
epimastigotes (b) y en el recto y las deyecciones aparecen los tripomastigotes metacíclicos que son los
infectantes (c). 4. El hombre se infecta con las deyecciones del vector, depositadas en la piel o mucosas
durante la picadura. 5. Los parásitos intracelulares afectan varios tejidos. 6. Los tejidos son invadidos
por tripomastigotes (a), los cuales se convierten en amastigotes intracelulares que se multiplican (b); en
las formas agudas y subagudas aparecen tripomastigotes circulantes(c), infectantes para el vector(d).
279
Parasitosis humanas
Trypanosoma cruzi
•
{Q; d. a.
G .
1
. c.
Figura 7-5. T. cruz/. Ciclo de vida: 1. los huépedes definitivos son animales vertebrados y el hombre.
2. Los vectores son insectos de la familia Reduviidae, los cuales se infectan al picar los huéspedes de•
finitivos e ingieren tripomastigotes. 3. En el tubo digestivo del vector se encuentran tripomastigotes (a),
epimastigotes (b) y en el recto y las deyecciones aparecen los tripomastigotes metacíclicos que son los
infectantes (c). 4. El hombre se infecta con las deyecciones del vector, depositadas en la piel o mucosas
durante la picadura. 5. Los parásitos intracelulares afectan varios tejidos. 6. Los tejidos son invadidos
por tripomastigotes (a), los cuales se convierten en amastigotes intracelulares que se multiplican (b); en
las formas agudas y subagudas aparecen tripomastigotes circulantes(c), infectantes para el vector(d).
279
•
o
Parasitosis humanas
Figura 7-6. Triatoma: A. Adulto picando, se ve la proboscis que entra en la piel; B. Deyección de
Triatoma después de la ingesta de sangre. (Cortesía: Hernán Carvajal y Erika Alarcón, Instituto Co•
lombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
-~
·i
.
Fil
Patología y patogenia
Después de la entrada de los parási•
tos, se localizan en piel y luego cir•
culan en la sangre. Los macrófagos
los fagocitan y en su interior se tras•
forman en amastigotes. También se
localizan intracelularmente dentro
de las fibras musculares, incluyendo
el miocardio, en donde forman seu•
doquistes. Los parásitos alteran las
fibras musculares y comprometen la
conducción nerviosa del corazón. Los
daños en las vísceras huecas, como
esófago y colon, llevan a dilataciones
e hipertrofia de estos órganos.
La patogénesis de la enfermedad de Chagas
tiene un gran componente de factores inmu•
nológicos. En la inflamación inicial del mio•
cardio el daño es causado por los parásitos.
Con el paso del tiempo se desarrolla la forma
crónica y la respuesta inmune, principalmente
celular, participa en el daño tisular. 1
17
1
Fase aguda. En la primera etapa los amastígo•
tes de T. cruzi se reproducen dentro de las cé•
lulas, especialmente macrófagos, fibroblastos,
células de Schwann, miocitos estriados y lisos,
y luego las destruyen. Los parásitos libres in•
vaden otras células que también se rompen y
causan reacción inflamatoria con infiltrado de
diferentes tipos de leucocitos. La lesión infla•
matoria, localizada en la puerta de entrada, es
visible como un chancro de inoculación y se
conoce con el nombre de chagoma. Después
de cinco días, los amastigotes se trasforman en
epimastígotes y luego en trípomastígotes. La
inflamación se extiende a los ganglios regio•
nales, se bloquean los canales linfáticos y se
produce edema local.1
1
s1 Cuando comprome•
te el párpado constituye el signo de Romaña.
Posteriormente se encuentran parásitos intra•
celulares en otros ganglios linfáticos y órga•
nos, como bazo, médula ósea, corazón, tubo
digestivo, suprarrenales, cerebro y ocasional•
mente ovarios, testículos y tiroides. Los histio•
citos fijos, fibras musculares, células adiposas,
células gliales y en general, las células del sis•
tema retículo-endotelial, sufren destrucción
debido al crecimiento y multiplicación de los
parásitos. A pesar de esto, el índice de mortali•
dad en la fase aguda es bajo, cerca del 10%. Las
muertes ocurren principalmente por miocar•
ditis (figura 7-7), meningoencefalitis u otras
complicaciones, como bronconeumonía.11
7
1
En la meningoencefalitis aguda, principal•
mente en pacientes con sida, se observa con•
gestión vascular de las meninges, microfocos
hemorrágicos e infiltración inflamatoria con
polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y
macrófagos que pueden tener amastigotes. En
los espacios perivasculares pueden encontrar•
se trípomastígotes.P'"
Fase de latencia. Después de la fase aguda
ocurre una respuesta inmune que provoca dis•
minución de la parasitemia y mantiene la infec•
ción en algunos focos selectivos. Este período
que va desde el final de la fase aguda, hasta la
280
o
Parasitosis humanas
Figura 7-6. Triatoma: A. Adulto picando, se ve la proboscis que entra en la piel; B. Deyección de
Triatoma después de la ingesta de sangre. (Cortesía: Hernán Carvajal y Erika Alarcón, Instituto Co•
lombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
-~
·i
.
Fil
Patología y patogenia
Después de la entrada de los parási•
tos, se localizan en piel y luego cir•
culan en la sangre. Los macrófagos
los fagocitan y en su interior se tras•
forman en amastigotes. También se
localizan intracelularmente dentro
de las fibras musculares, incluyendo
el miocardio, en donde forman seu•
doquistes. Los parásitos alteran las
fibras musculares y comprometen la
conducción nerviosa del corazón. Los
daños en las vísceras huecas, como
esófago y colon, llevan a dilataciones
e hipertrofia de estos órganos.
La patogénesis de la enfermedad de Chagas
tiene un gran componente de factores inmu•
nológicos. En la inflamación inicial del mio•
cardio el daño es causado por los parásitos.
Con el paso del tiempo se desarrolla la forma
crónica y la respuesta inmune, principalmente
celular, participa en el daño tisular. 1
17
1
Fase aguda. En la primera etapa los amastígo•
tes de T. cruzi se reproducen dentro de las cé•
lulas, especialmente macrófagos, fibroblastos,
células de Schwann, miocitos estriados y lisos,
y luego las destruyen. Los parásitos libres in•
vaden otras células que también se rompen y
causan reacción inflamatoria con infiltrado de
diferentes tipos de leucocitos. La lesión infla•
matoria, localizada en la puerta de entrada, es
visible como un chancro de inoculación y se
conoce con el nombre de chagoma. Después
de cinco días, los amastigotes se trasforman en
epimastígotes y luego en trípomastígotes. La
inflamación se extiende a los ganglios regio•
nales, se bloquean los canales linfáticos y se
produce edema local.1
1
s1 Cuando comprome•
te el párpado constituye el signo de Romaña.
Posteriormente se encuentran parásitos intra•
celulares en otros ganglios linfáticos y órga•
nos, como bazo, médula ósea, corazón, tubo
digestivo, suprarrenales, cerebro y ocasional•
mente ovarios, testículos y tiroides. Los histio•
citos fijos, fibras musculares, células adiposas,
células gliales y en general, las células del sis•
tema retículo-endotelial, sufren destrucción
debido al crecimiento y multiplicación de los
parásitos. A pesar de esto, el índice de mortali•
dad en la fase aguda es bajo, cerca del 10%. Las
muertes ocurren principalmente por miocar•
ditis (figura 7-7), meningoencefalitis u otras
complicaciones, como bronconeumonía.11
7
1
En la meningoencefalitis aguda, principal•
mente en pacientes con sida, se observa con•
gestión vascular de las meninges, microfocos
hemorrágicos e infiltración inflamatoria con
polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y
macrófagos que pueden tener amastigotes. En
los espacios perivasculares pueden encontrar•
se trípomastígotes.P'"
Fase de latencia. Después de la fase aguda
ocurre una respuesta inmune que provoca dis•
minución de la parasitemia y mantiene la infec•
ción en algunos focos selectivos. Este período
que va desde el final de la fase aguda, hasta la
280
•
Parasitosis h11111a11as
Figura 7-7. Miocardis chagásica. Miocarditis
chagásica aguda con un nido de amastigotes
(flecha), X1 .000. ( Cortesía: Aníbal Mesa, Hospi•
tal General, Medellín, Colombia).
aparición de los primeros síntomas de la fase
crónica, es llamado latente o indeterminado,
con una duración media ele 10 años. En csra
fase el paciente es asintomático, a pesar de las
alteraciones que se inician en los plexos para•
simpáticos del corazón y del tubo digestivo.P"
Fase crónica. Se caracteriza por una redu•
cida parasitcmia y lesiones típicas en el co•
razón o en el tubo digestivo. Durante ella la
patología más importaruc es la cardiopatía
chagásica.''º' Inicialmente existe dilatación,
principalmente ele la cavidad derecha y con
frecuencia trombosis mural cndocárdica.
Hay intensa multiplicación de los parásitos
en las fibras musculares del corazón (figura
7-8), lo cual origina míocardtns;'>'! con desin•
tegración de la fibra miocárdica y liberación
ele antígenos y sustancias tóxicas, que causan
edema intersticial e infiltrado, especialmente de
células mononucleadas. l lay producción de
autoantlcuerpos contra endocardio, vasos
sanguíneos e intersticio del músculo estriado
(EVJ).1
22
1 Se observan los amastigotes intrace•
lulares, formando acúrnulos o nidos; ocasio•
nalmente se ven también algunas formas evo•
lutivas de epimasrigotcs y rripomasrigotes.
Si el nido parasitario está intacto, no hay
reacción inflamatoria. cuando éste se rom•
pe aparece infiltrado de polimorfonuclcares
que fagocitan los parásitos, posteriormente
remplazados por macrófagos y otras células
Figura 7-8. Cardiopatía chagásica. Fibra mus•
cular llena de amastigotes (flecha). ( Cortesía:
Alejandro Vélez, Departamento de Patología,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia).
mononucleadas. La intlamación alcanza el su•
hendocardio, tejido adiposo del epicardio y
los ganglios nerviosos. A nivel del tejido de
conducción también se pueden encontrar ni•
dos de amusugotcs. edema e Infiltrado.
En la fase crónica de la cardiopatía es
frecuente la muerte súbita sin haber desa•
rrollado insuficiencia cardíaca congestiva. En
estos casos el corazón es pequeño, normal o
ligeramente crecido. Hay discreta hipertrofia
ventricular con aneurisma de la punta por
necrosis, daño muy característico, conocido
como lesión apical.'
2
·'' Existe, adern.is miocar•
ditis muy discreta. Cuando la forma crónica es
progresiva aparece insuficiencia cardíaca con•
gestiva, se encuentra miocarditis con cardio•
megalia acentuada, hipertrofia ventricular y di•
latación de tudas las cavidades, especialmente
del corazón derecho. Rara vez se encuentra la
lesión apical (figura 7-9), aunque puede existir
trombosis con diferentes grados de organiza•
ción,1241 una porción de estos pacícrucs no vive
más de cinco años. 'también existe congestión
crónica de diversos órganos, en especial del
hígado. Al microscopio se observan las fibras
miocárdicas hipertrofiadas, tumefactas y con
vacuolízacíón. Los parásitos se encuentran en
los cortes hlstológtcos aproximadamente en
el 30% de los casos. Existe edema, fibrosis e
infiltrado, con predominio de células mono•
nuclcadas. El sistema ele conducción del cora•
zón, principalmente la rama derecha del haz
281
Parasitosis h11111a11as
Figura 7-7. Miocardis chagásica. Miocarditis
chagásica aguda con un nido de amastigotes
(flecha), X1 .000. ( Cortesía: Aníbal Mesa, Hospi•
tal General, Medellín, Colombia).
aparición de los primeros síntomas de la fase
crónica, es llamado latente o indeterminado,
con una duración media ele 10 años. En csra
fase el paciente es asintomático, a pesar de las
alteraciones que se inician en los plexos para•
simpáticos del corazón y del tubo digestivo.P"
Fase crónica. Se caracteriza por una redu•
cida parasitcmia y lesiones típicas en el co•
razón o en el tubo digestivo. Durante ella la
patología más importaruc es la cardiopatía
chagásica.''º' Inicialmente existe dilatación,
principalmente ele la cavidad derecha y con
frecuencia trombosis mural cndocárdica.
Hay intensa multiplicación de los parásitos
en las fibras musculares del corazón (figura
7-8), lo cual origina míocardtns;'>'! con desin•
tegración de la fibra miocárdica y liberación
ele antígenos y sustancias tóxicas, que causan
edema intersticial e infiltrado, especialmente de
células mononucleadas. l lay producción de
autoantlcuerpos contra endocardio, vasos
sanguíneos e intersticio del músculo estriado
(EVJ).1
22
1 Se observan los amastigotes intrace•
lulares, formando acúrnulos o nidos; ocasio•
nalmente se ven también algunas formas evo•
lutivas de epimasrigotcs y rripomasrigotes.
Si el nido parasitario está intacto, no hay
reacción inflamatoria. cuando éste se rom•
pe aparece infiltrado de polimorfonuclcares
que fagocitan los parásitos, posteriormente
remplazados por macrófagos y otras células
Figura 7-8. Cardiopatía chagásica. Fibra mus•
cular llena de amastigotes (flecha). ( Cortesía:
Alejandro Vélez, Departamento de Patología,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia).
mononucleadas. La intlamación alcanza el su•
hendocardio, tejido adiposo del epicardio y
los ganglios nerviosos. A nivel del tejido de
conducción también se pueden encontrar ni•
dos de amusugotcs. edema e Infiltrado.
En la fase crónica de la cardiopatía es
frecuente la muerte súbita sin haber desa•
rrollado insuficiencia cardíaca congestiva. En
estos casos el corazón es pequeño, normal o
ligeramente crecido. Hay discreta hipertrofia
ventricular con aneurisma de la punta por
necrosis, daño muy característico, conocido
como lesión apical.'
2
·'' Existe, adern.is miocar•
ditis muy discreta. Cuando la forma crónica es
progresiva aparece insuficiencia cardíaca con•
gestiva, se encuentra miocarditis con cardio•
megalia acentuada, hipertrofia ventricular y di•
latación de tudas las cavidades, especialmente
del corazón derecho. Rara vez se encuentra la
lesión apical (figura 7-9), aunque puede existir
trombosis con diferentes grados de organiza•
ción,1241 una porción de estos pacícrucs no vive
más de cinco años. 'también existe congestión
crónica de diversos órganos, en especial del
hígado. Al microscopio se observan las fibras
miocárdicas hipertrofiadas, tumefactas y con
vacuolízacíón. Los parásitos se encuentran en
los cortes hlstológtcos aproximadamente en
el 30% de los casos. Existe edema, fibrosis e
infiltrado, con predominio de células mono•
nuclcadas. El sistema ele conducción del cora•
zón, principalmente la rama derecha del haz
281
Parasitosis h11111a1u,s
Durante el embarazo puede existir infec•
ción trasplacenraría a partir de la parasitemia
materna. El feto desarrolla lesiones semejan•
tes a las descritas. !.a enfermedad fetal consti•
tuye la forma congénita ele esta parasttosis.P"
Manifestaciones clínicas
Existen tres fases: aguda que ocurre
•
en pocos casos como un síndrome
Figura 7-9. Cardiopatía chagásica croruca
Corazón aumentado de tamaño con aneurisma
apical, nótese la dilatación de los ventrículos.
(Cortesía: Pathology of Tropical and Extraordi•
nary Diseases. AFIP 75-4184, del Gorgas Me•
morial Laboratory).
ele His, también se encuentra alterado, con
fibrosis e infiltrado linfocitario. Las lesiones
pueden ser originadas por el parásito, direc•
tamente o por reacciones ele hipersensibilidad
posteriores. 1
25
1
Otras formas ele patología ele la enferme•
dad crónica se relacionan con las lesiones hi•
pertróficas del tubo digestivo o rnegavísceras,
especialmente megaesófago y mcgacolon. En
estos casos existe clcncrvación o destrucción
neuronal que trastorna el funcíonamíenro
peristáltico de la musculatura. Inicialmente se
presenta hipertrofia muscular y posteriormen•
te atrofia y fibrosts, con distensión del múscu•
lo liso y aumento considerable de los órganos.
Las fibras musculares se desintegran, raras ve•
ces se observan nidos ele parásitos y en los lo•
cos inflamatorios se encuentra un infiltrado de
linfocitos e histiocitos. La destrucción neuro•
nal lleva a alteraciones de los plexos micntéri•
cos. El mecanismo por el cual se destruyen las
células ganglionares, es aún desconocldo.P'"
febril e invasión a los ganglios y al•
gunas veces complicaciones cardía•
cas; indeterminada o latente que no
muestra manifestaciones clínicas no•
torias y generalmente es prolongada
y la fase crónica que se caracteriza
principalmente por cardiopatía, mio•
carditis y cardiomegalia, que puede
por el daño cardíaco llevar a la muer•
te. Es posible la transmisión congéni•
ta con manifestaciones agudas en el
recién nacido.
La tripanosomiasis americana es una enferme•
dad crónica, y la mayoría de las infecciones
cursan en forma asintomática y se manifiestan
mucho tiempo después ele la infección inicial.
Clínicamente se reconocen tres etapas ele la
enfermedad. La inicial o aguda que es ele cor•
ta duración está separada por una etapa asin•
tomática o indeterminada, para luego entrar
poco a poco en la etapa crónica que es muy
prolongada.
Forma aguda. Esta fase de la enfermedad
pasa desapercibida la mayoría ele las veces. Se
detecta poco en cualquier celad, niños o adul•
tos, pero se diagnostica principalmente en ni•
ños menores de 10 af10s.1
2•.z
9
1
Los síntomas pueden ser leves y poco ca•
racterísticos, por este motivo sólo se logra de•
tectar en un porcentaje no mayor del 2%. La
lesión primaria o chagoma de inoculación, se
desarrolla en la puerta de entrada del parási•
to, allí aparece un nódulo inflamatorio o placa
crtsipcloidc, blando, con piel seca y la zona
central se vuelve nccrótica o hernorráglca,
indolora, con edema local y acompañada ele
infarto ganglionar ele la región. Más tarde la le•
sión se cubre con una costra dura. En muchos
282
Durante el embarazo puede existir infec•
ción trasplacenraría a partir de la parasitemia
materna. El feto desarrolla lesiones semejan•
tes a las descritas. !.a enfermedad fetal consti•
tuye la forma congénita ele esta parasttosis.P"
Manifestaciones clínicas
Existen tres fases: aguda que ocurre
•
en pocos casos como un síndrome
Figura 7-9. Cardiopatía chagásica croruca
Corazón aumentado de tamaño con aneurisma
apical, nótese la dilatación de los ventrículos.
(Cortesía: Pathology of Tropical and Extraordi•
nary Diseases. AFIP 75-4184, del Gorgas Me•
morial Laboratory).
ele His, también se encuentra alterado, con
fibrosis e infiltrado linfocitario. Las lesiones
pueden ser originadas por el parásito, direc•
tamente o por reacciones ele hipersensibilidad
posteriores. 1
25
1
Otras formas ele patología ele la enferme•
dad crónica se relacionan con las lesiones hi•
pertróficas del tubo digestivo o rnegavísceras,
especialmente megaesófago y mcgacolon. En
estos casos existe clcncrvación o destrucción
neuronal que trastorna el funcíonamíenro
peristáltico de la musculatura. Inicialmente se
presenta hipertrofia muscular y posteriormen•
te atrofia y fibrosts, con distensión del múscu•
lo liso y aumento considerable de los órganos.
Las fibras musculares se desintegran, raras ve•
ces se observan nidos ele parásitos y en los lo•
cos inflamatorios se encuentra un infiltrado de
linfocitos e histiocitos. La destrucción neuro•
nal lleva a alteraciones de los plexos micntéri•
cos. El mecanismo por el cual se destruyen las
células ganglionares, es aún desconocldo.P'"
febril e invasión a los ganglios y al•
gunas veces complicaciones cardía•
cas; indeterminada o latente que no
muestra manifestaciones clínicas no•
torias y generalmente es prolongada
y la fase crónica que se caracteriza
principalmente por cardiopatía, mio•
carditis y cardiomegalia, que puede
por el daño cardíaco llevar a la muer•
te. Es posible la transmisión congéni•
ta con manifestaciones agudas en el
recién nacido.
La tripanosomiasis americana es una enferme•
dad crónica, y la mayoría de las infecciones
cursan en forma asintomática y se manifiestan
mucho tiempo después ele la infección inicial.
Clínicamente se reconocen tres etapas ele la
enfermedad. La inicial o aguda que es ele cor•
ta duración está separada por una etapa asin•
tomática o indeterminada, para luego entrar
poco a poco en la etapa crónica que es muy
prolongada.
Forma aguda. Esta fase de la enfermedad
pasa desapercibida la mayoría ele las veces. Se
detecta poco en cualquier celad, niños o adul•
tos, pero se diagnostica principalmente en ni•
ños menores de 10 af10s.1
2•.z
9
1
Los síntomas pueden ser leves y poco ca•
racterísticos, por este motivo sólo se logra de•
tectar en un porcentaje no mayor del 2%. La
lesión primaria o chagoma de inoculación, se
desarrolla en la puerta de entrada del parási•
to, allí aparece un nódulo inflamatorio o placa
crtsipcloidc, blando, con piel seca y la zona
central se vuelve nccrótica o hernorráglca,
indolora, con edema local y acompañada ele
infarto ganglionar ele la región. Más tarde la le•
sión se cubre con una costra dura. En muchos
282
o
Parasitosis bumanas
pacientes se observa el complejo oftalrno-gan•
glionar, conocido como signo de Romana, que
consiste en un edema bípalpebral uní o bilate•
ral, acompañado en algunos casos de edema
facial, conjuntivitis, queratitis y dacriocistitis
(figura 7-10 A y B). Cuando la infección se
hace por conjuntiva o párpado, el chagoma y
signo de Rornaña aparecen en más del 90% de
los casos. Los signos y síntomas dependen del
sitio de la infección. Los ganglios más compro•
metidos son los prcauriculares, parorídíanos,
externocleidornasroídcos y submaxilares. Las
adenopatías persisten durante largo tiempo,
pero el signo de Romaña y el chagoma pue•
den desaparecer en aproximadamente tres a
cuatro scmanas.1
9.Jo1
Posteriormente, por invasión de los pará•
sitos a otros ganglios linfáticos, se presentan
linfoadenopatías generalizadas que son de ta•
maño variable, duras e indoloras. Al aparecer
la parasitemia y en proporción a ésta, se pre•
senta fiebre de intensidad variable, inrerrni•
tente o continua, algunas veces con escalofrío,
anorexia, vómito, diarrea, postración, dolores
musculares, cefalea y ocasionalmente se ob•
serva un exantema rnorbiliformc. A partir de
los ganglios linfáticos hay invasión a bazo, hí•
gado, médula ósea y corazón. Posteriormente
se encuentra hepato y csplcnomegalia, más
tarde anemia discreta y algunas veces edema
generalizado. En los niños menores de dos
años se pueden presentar complicaciones gra•
ves como meningocnccfalitis que llega a una
mortalidad del 50%, convulsiones y pérdida
ele la conciencia, algunas veces no se presen•
ta fiebre en estos casos!"! En la fase aguda
ocurre en algunos casos, miocarditis aguda
hasta en un 30% de los casos, anormalidades
radiológicas y elecrrocardíográfícas como ta•
quicardia sinusal, prolongación del intervalo
P-R, cambios de la onda T y bajo voltaje del
complejo QRS; rara vez existen bloqueos de
rama. La mortalidad por miocarditis es del 2%
al 3% y ocurre principalmente en los niños.
En la mayoría de los pacientes que presen•
tan la fase aguda, los síntomas desaparecen
entre cuatro y ocho semanas. Algunos siguen
con una forma subaguda en la que predomina
taquicardia, linfoadenopatías generalizadas,
hepato y esplenomcgalia. La mayoría de los
pacientes se vuelven asintomáticos y entran
en la forma indeterminada.
Forma indeterminada. Es llamada también
fase latente.1J
2
1 Aunque puede haber baja pa•
rasitemia entre 20% y 60% de los casos es de•
tectada por xenodíagnóstíco o por prueba de
la l'CR. El paciente no presenta sintomatolo•
gía ni signos físicos, no se observan cambios
clectrocardiográftcos, ni cambios a los rayos X.
Este período se inicia de ocho a diez semanas
después de la fase aguda y puede durar meses
•
'O
s.
§
a
e.
~
!ii"
Figura 7-10. Signo de Romaña: A. Caso inicial con edema bipalpebral unilateral. (Original); B. Caso
avanzado. ( Cortesía: Gabriel Toro-González, Grupo Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá,
Colombia).
283
Parasitosis bumanas
pacientes se observa el complejo oftalrno-gan•
glionar, conocido como signo de Romana, que
consiste en un edema bípalpebral uní o bilate•
ral, acompañado en algunos casos de edema
facial, conjuntivitis, queratitis y dacriocistitis
(figura 7-10 A y B). Cuando la infección se
hace por conjuntiva o párpado, el chagoma y
signo de Rornaña aparecen en más del 90% de
los casos. Los signos y síntomas dependen del
sitio de la infección. Los ganglios más compro•
metidos son los prcauriculares, parorídíanos,
externocleidornasroídcos y submaxilares. Las
adenopatías persisten durante largo tiempo,
pero el signo de Romaña y el chagoma pue•
den desaparecer en aproximadamente tres a
cuatro scmanas.1
9.Jo1
Posteriormente, por invasión de los pará•
sitos a otros ganglios linfáticos, se presentan
linfoadenopatías generalizadas que son de ta•
maño variable, duras e indoloras. Al aparecer
la parasitemia y en proporción a ésta, se pre•
senta fiebre de intensidad variable, inrerrni•
tente o continua, algunas veces con escalofrío,
anorexia, vómito, diarrea, postración, dolores
musculares, cefalea y ocasionalmente se ob•
serva un exantema rnorbiliformc. A partir de
los ganglios linfáticos hay invasión a bazo, hí•
gado, médula ósea y corazón. Posteriormente
se encuentra hepato y csplcnomegalia, más
tarde anemia discreta y algunas veces edema
generalizado. En los niños menores de dos
años se pueden presentar complicaciones gra•
ves como meningocnccfalitis que llega a una
mortalidad del 50%, convulsiones y pérdida
ele la conciencia, algunas veces no se presen•
ta fiebre en estos casos!"! En la fase aguda
ocurre en algunos casos, miocarditis aguda
hasta en un 30% de los casos, anormalidades
radiológicas y elecrrocardíográfícas como ta•
quicardia sinusal, prolongación del intervalo
P-R, cambios de la onda T y bajo voltaje del
complejo QRS; rara vez existen bloqueos de
rama. La mortalidad por miocarditis es del 2%
al 3% y ocurre principalmente en los niños.
En la mayoría de los pacientes que presen•
tan la fase aguda, los síntomas desaparecen
entre cuatro y ocho semanas. Algunos siguen
con una forma subaguda en la que predomina
taquicardia, linfoadenopatías generalizadas,
hepato y esplenomcgalia. La mayoría de los
pacientes se vuelven asintomáticos y entran
en la forma indeterminada.
Forma indeterminada. Es llamada también
fase latente.1J
2
1 Aunque puede haber baja pa•
rasitemia entre 20% y 60% de los casos es de•
tectada por xenodíagnóstíco o por prueba de
la l'CR. El paciente no presenta sintomatolo•
gía ni signos físicos, no se observan cambios
clectrocardiográftcos, ni cambios a los rayos X.
Este período se inicia de ocho a diez semanas
después de la fase aguda y puede durar meses
•
'O
s.
§
a
e.
~
!ii"
Figura 7-10. Signo de Romaña: A. Caso inicial con edema bipalpebral unilateral. (Original); B. Caso
avanzado. ( Cortesía: Gabriel Toro-González, Grupo Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá,
Colombia).
283
•
Paretsttosls IJ11111a11as
o años, antes de manifestarse la forma cróni•
ca. Se calcula que aproximadamente el 30%
de los individuos en fase indeterminada ten•
drán daño cardíaco, digestivo o neurológico
en un período entre 10 y 20 años. Alrededor
del 50% de los pacientes pueden permanece
con la forma indeterminada por tiempo inde•
finido.1.131 Sin embargo los pacientes pueden
estar desarrollando cambios cardíacos sin que
todavía sean detectados,l.!
4
•
3
~1
Forma crónica. Generalmente esta fase de
la enfermedad aparece tardíamente y las lo•
calizaciones principales corresponden a mio•
y a viscerorncgalias. La mortalidad de
Figura 7-11. Cardlomegalia. Radiografía de tó•
rax en un caso de miocarditis chagásica aguda.carditis
la enfermedad está asociada al compromiso
cardiovascular. La causa de la muerte es sú•
bita lo cual ocurre entre 55% y 65%, el fallo
cardíaco es progresivo en 25% a ;SO%,i.l
6
1 En
esca forma de la enfermedad, puede ocurrir
muerte súbita sin haber desarrollado insufí•
ciencia cardíaca congestiva y en otros casos
la rniocardius progresa hasta producir ínsufi•
cíencia.P" El compromiso cardíaco puede apa•
recer muchos años después de haber tenido
la Infección primaria. La miocarditis crónica
es la forma más frecuente ele la enfermedad
de Chagas y puede pasar asintomática mucho
tiempo. Las manifestaciones clínicas del cora•
zón dependen de la extensión de las lesiones
de este órgano. Son frecuentes las palpitacio•
nes, mareos, diarrea. dolor pectoral, síncope
y edema. Se detectan arritmias y alteraciones
de la conducción ventricular. La cardíomega•
lía e.~ muy acentuada y hay predominio de la
hipertrofia ventricular izquierda (figura 7-11),
que incluye a veces aneurisma apical, bloqueo
auriculoventrtcular y un síndrome similar al
de Stokes-Adams. Si se llega a la insuficiencia
cardíaca congestiva, se observan las manifesta•
ciones clínicas propias de este síndrome. Los
hallazgos más comunes del electrocardiograma
son los trastornos de la conducción auriculo•
ventricular (A-Y), con varios grados ele bloqueo
A-Y y cambios en la onda -r1.1M
9
J
Una ele las cornplicacíones graves de la en•
fermedad crónica, es la formación ele trombos
en la parte mural de las cavidades y aunque el
trornhoembolismo es más común en la circu•
lación sistémica, el J'Í% de las muertes ocurre
por embolismo pulmonar.P'"
(Cortesía: Pathology of Tropical and Extraordi•
nary Diseases. AFIP 1976. No. 74-5864).
Grados de infección
La OMS utiliza la siguiente clasificación para
evaluar la gravedad de la infección d1agásica:l•ll
Grado 1: Infección chagásica sin compro•
miso clínico, radiológico ni clcctrocardio•
gráfico de lesión cardíaca.
Grado 11: Infección chagásica con sinto•
matologia moderada o nula; radiología
normal o indicativa de hipertrofia cardía•
ca leve, o con alteraciones clcctrocardío•
gráficas como: cxtrasístoles ventriculares,
bloqueo aurfculo-vcntrícular incompleto,
bloqueo incompleto o completo de rama
derecha del haz del lis, bloqueo incomple•
to o completo de rama izquierda del haz
de His; alteraciones primarias ele repolari•
zacíón,
Grado 111: Infección chagásíca con sínto•
matología evidente, hipertrofia cardíaca
moderada y alteraciones clcctrocardíogra•
ficas como: bloqueo completo de rama
derecha del haz de l lis con desvío del eje
eléctrico medio de QHS para la izquierda
(hernibloquco anterior izquierdo), zonas
eléctricamente inactivas, bloqueo aurícu•
lo-ventricular completo, fibrilación o '·flut•
ter" auricular.
Grado IV: Infección chagáslca con sinro•
matología muy pronunciada con insufi•
ciencia cardíaca. Estudio radiológico que
muestre cardiomegalia extrema o elec•
trocardiograma con alteraciones graves o
284
Paretsttosls IJ11111a11as
o años, antes de manifestarse la forma cróni•
ca. Se calcula que aproximadamente el 30%
de los individuos en fase indeterminada ten•
drán daño cardíaco, digestivo o neurológico
en un período entre 10 y 20 años. Alrededor
del 50% de los pacientes pueden permanece
con la forma indeterminada por tiempo inde•
finido.1.131 Sin embargo los pacientes pueden
estar desarrollando cambios cardíacos sin que
todavía sean detectados,l.!
4
•
3
~1
Forma crónica. Generalmente esta fase de
la enfermedad aparece tardíamente y las lo•
calizaciones principales corresponden a mio•
y a viscerorncgalias. La mortalidad de
Figura 7-11. Cardlomegalia. Radiografía de tó•
rax en un caso de miocarditis chagásica aguda.carditis
la enfermedad está asociada al compromiso
cardiovascular. La causa de la muerte es sú•
bita lo cual ocurre entre 55% y 65%, el fallo
cardíaco es progresivo en 25% a ;SO%,i.l
6
1 En
esca forma de la enfermedad, puede ocurrir
muerte súbita sin haber desarrollado insufí•
ciencia cardíaca congestiva y en otros casos
la rniocardius progresa hasta producir ínsufi•
cíencia.P" El compromiso cardíaco puede apa•
recer muchos años después de haber tenido
la Infección primaria. La miocarditis crónica
es la forma más frecuente ele la enfermedad
de Chagas y puede pasar asintomática mucho
tiempo. Las manifestaciones clínicas del cora•
zón dependen de la extensión de las lesiones
de este órgano. Son frecuentes las palpitacio•
nes, mareos, diarrea. dolor pectoral, síncope
y edema. Se detectan arritmias y alteraciones
de la conducción ventricular. La cardíomega•
lía e.~ muy acentuada y hay predominio de la
hipertrofia ventricular izquierda (figura 7-11),
que incluye a veces aneurisma apical, bloqueo
auriculoventrtcular y un síndrome similar al
de Stokes-Adams. Si se llega a la insuficiencia
cardíaca congestiva, se observan las manifesta•
ciones clínicas propias de este síndrome. Los
hallazgos más comunes del electrocardiograma
son los trastornos de la conducción auriculo•
ventricular (A-Y), con varios grados ele bloqueo
A-Y y cambios en la onda -r1.1M
9
J
Una ele las cornplicacíones graves de la en•
fermedad crónica, es la formación ele trombos
en la parte mural de las cavidades y aunque el
trornhoembolismo es más común en la circu•
lación sistémica, el J'Í% de las muertes ocurre
por embolismo pulmonar.P'"
(Cortesía: Pathology of Tropical and Extraordi•
nary Diseases. AFIP 1976. No. 74-5864).
Grados de infección
La OMS utiliza la siguiente clasificación para
evaluar la gravedad de la infección d1agásica:l•ll
Grado 1: Infección chagásica sin compro•
miso clínico, radiológico ni clcctrocardio•
gráfico de lesión cardíaca.
Grado 11: Infección chagásica con sinto•
matologia moderada o nula; radiología
normal o indicativa de hipertrofia cardía•
ca leve, o con alteraciones clcctrocardío•
gráficas como: cxtrasístoles ventriculares,
bloqueo aurfculo-vcntrícular incompleto,
bloqueo incompleto o completo de rama
derecha del haz del lis, bloqueo incomple•
to o completo de rama izquierda del haz
de His; alteraciones primarias ele repolari•
zacíón,
Grado 111: Infección chagásíca con sínto•
matología evidente, hipertrofia cardíaca
moderada y alteraciones clcctrocardíogra•
ficas como: bloqueo completo de rama
derecha del haz de l lis con desvío del eje
eléctrico medio de QHS para la izquierda
(hernibloquco anterior izquierdo), zonas
eléctricamente inactivas, bloqueo aurícu•
lo-ventricular completo, fibrilación o '·flut•
ter" auricular.
Grado IV: Infección chagáslca con sinro•
matología muy pronunciada con insufi•
ciencia cardíaca. Estudio radiológico que
muestre cardiomegalia extrema o elec•
trocardiograma con alteraciones graves o
284
•
Parasltosts humanas
múltiples (arritmias complejas y graves, o
extensas zonas eléctricamente inactivas).
En Brasil, Chile y Argentina se describe la exis•
tencia de viscerornegalias del tubo digestivo,
las cuales son muy raras en Colombia, Vene•
zuela y América Central. El megaesófago (figu•
ra 7-12) se caracteriza por una dilatación pro•
gresiva del esófago, generalmente acompaña•
da de hipcrsalivación, disfagia, dolor y regur•
gitación. El megacolon (figura 7-13) se inicia
con constipación y posteriormente se palpa
una gran masa abdominal, correspondiente
a la enorme dilatación del colon. 'lambién se
han encontrado dilataciones del duodeno, es•
tómago y uréreres.'!"
Las complicaciones neurológicas han sido
menos estudiadas. Se han descrito alteracio•
nes de los sistemas nervioso central, nervioso
periférico y del autónomo. Los pacientes pre•
sentan paresias, síntomas cerebclosos, convul•
siones y cambios psiquiátricos. En las compli•
caciones graves ocurre la meningoencefalitis
que puede ser mortal. En las alteraciones del
Figura 7-12. Megaesófago. Paciente adulto con
enfermedad de Chagas. ( Tomado de: Atlas et al.
Gastroenterology 1963, 44:433).
sistema nervioso periférico hay trastornos
sensoriales y el compromiso del sistema autó•
nomo lleva a daños neuronales en intestino y
corazún.1
43
•
44
1
Forma congénita
En algunas partes ele Chile y Brasil, esca forma
ele la enfermedad es responsable de alrededor
del 10% de los abortos espontáneos y partos
prematuros. En general la enfermedad congé•
nita es poco frecuente y puede ser asintomá•
tica. A veces se presenta en níúos de madres
asintomáticas y corresponde generalmente a
prematuros que manifiestan la enfermedad
al momento del nacimiento, o después ele un
período ele latencia que dura varios meses. Se
calcula que entre 10% y 20% ele las madres in•
fectadas pueden trasmitir el parásito al feto.
Los órganos más comprometidos son corazón,
esófago, intestinos, cerebro, piel y músculos
esqueléticos. El cuadro clínico se caracteriza
por hcpato y esplcnorncgalia con o sin fiebre.
En muchos casos existen manifestaciones neu•
rológicas de meningoencefalíus, semejantes a
Figura 7-13. Megacolon. Paciente con enferme•
dad de Chagas digestiva. En la radiografía se ve,
además de la dilatación del colon, una zona de
acalasia. (Tomado de: Atlas et al. Gastroentero•
logy 1963, 44:433).
285
Parasltosts humanas
múltiples (arritmias complejas y graves, o
extensas zonas eléctricamente inactivas).
En Brasil, Chile y Argentina se describe la exis•
tencia de viscerornegalias del tubo digestivo,
las cuales son muy raras en Colombia, Vene•
zuela y América Central. El megaesófago (figu•
ra 7-12) se caracteriza por una dilatación pro•
gresiva del esófago, generalmente acompaña•
da de hipcrsalivación, disfagia, dolor y regur•
gitación. El megacolon (figura 7-13) se inicia
con constipación y posteriormente se palpa
una gran masa abdominal, correspondiente
a la enorme dilatación del colon. 'lambién se
han encontrado dilataciones del duodeno, es•
tómago y uréreres.'!"
Las complicaciones neurológicas han sido
menos estudiadas. Se han descrito alteracio•
nes de los sistemas nervioso central, nervioso
periférico y del autónomo. Los pacientes pre•
sentan paresias, síntomas cerebclosos, convul•
siones y cambios psiquiátricos. En las compli•
caciones graves ocurre la meningoencefalitis
que puede ser mortal. En las alteraciones del
Figura 7-12. Megaesófago. Paciente adulto con
enfermedad de Chagas. ( Tomado de: Atlas et al.
Gastroenterology 1963, 44:433).
sistema nervioso periférico hay trastornos
sensoriales y el compromiso del sistema autó•
nomo lleva a daños neuronales en intestino y
corazún.1
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•
44
1
Forma congénita
En algunas partes ele Chile y Brasil, esca forma
ele la enfermedad es responsable de alrededor
del 10% de los abortos espontáneos y partos
prematuros. En general la enfermedad congé•
nita es poco frecuente y puede ser asintomá•
tica. A veces se presenta en níúos de madres
asintomáticas y corresponde generalmente a
prematuros que manifiestan la enfermedad
al momento del nacimiento, o después ele un
período ele latencia que dura varios meses. Se
calcula que entre 10% y 20% ele las madres in•
fectadas pueden trasmitir el parásito al feto.
Los órganos más comprometidos son corazón,
esófago, intestinos, cerebro, piel y músculos
esqueléticos. El cuadro clínico se caracteriza
por hcpato y esplcnorncgalia con o sin fiebre.
En muchos casos existen manifestaciones neu•
rológicas de meningoencefalíus, semejantes a
Figura 7-13. Megacolon. Paciente con enferme•
dad de Chagas digestiva. En la radiografía se ve,
además de la dilatación del colon, una zona de
acalasia. (Tomado de: Atlas et al. Gastroentero•
logy 1963, 44:433).
285
•
Parasitosis '"""ª""s
la neurosífilis del recién nacido. Pueden pre•
sentarse convulsiones, hiporreflexia, hipot.o•
nía, temblores de las extremidades y apnea.
La anemia es constante y existir lesiones cu•
táneas y alteraciones cardiovascularcs, prin•
cipalmente miocarditis. Ocasionalmente hay
complicaciones oculares, esofágicas, cardíacas
y genitales. Igualmente anemia, lcucocítosls
con linfocitosis, hípcrglobultnemía, hipopro•
teincmia y algunas veces hiperbilirrubinernia.
El LCR puede ser de aspecto normal o mos•
trar aumento de linfocitos y aumento de las
globulinas. El pronóstico de la enfermedad en
los niños es de gravedad con una mortalidad
aproximadamente del 50%.1
4
~•
46
1
Enfermedad en el paciente
inmunosuprimiclo
La forma severa de la enfermedad ocurre en
pacientes inmunosuprimidos en los que se
reactiva una infección asintomática por 1.'
cruzi, en estos casos la enfermedad es seme•
jante a la forma aguda cid Chagas. La com•
plicación más frecuente en estos casos es la
meningoencefalitis aguda con edema cerebral
y hemorragias del tejido blando. Otra mani•
festación ele severidad es miocarditis aguda,
epicarditis y endocardltis. La mortalidad en
la forma severa es alta, aproximadamente de
53%. La supervivencia del pactcruc depende
de lo temprano que se haga el diagnóstico y de
la rápida instalación ele la terapia.1
47
1
· La infección también se puede
trasmitir por el trasplante de órganos,
principalmente de riñón y corazón de cadáver
con infección no detectada. También pasar el
parásito por trasfusión de sangre o sus
derivados. Como resultado de la
inmunosupresión por cor• rícosteroides,
ciclosporina y otros medica• mentos.
Las manifestaciones clínicas de la fase
aguda, pueden aparecer desde 30 días hasta
14 meses después del trasplante, y consisten
en fiebre, bepatoesplenomegalía, mialgias y
signos de miocarditis, incluyendo arritmias.
En los casos ele trasplante de corazón predo•
mina el compromiso miocárdíco, En la reac•
tivación en pacientes trasplantados, infección
por VJH o inmunusupresión por medicamen•
tos, ocurre con frecuencia meníngoenccfalíus
que puede llevar rápidamente a la muerte. La
reactivación de la tripanosomiasis por sida ha
ocurrido principalmente en Brasil y Argentina
y cuando los niveles ele células CD4 están por
debajo de 200 /mm3. F.I compromiso principal
en estos pacientes es en el sistema nervioso
central, con fiebre, cefalea, vómito, convulsio•
nes y signos neurológicos. El LCR tiene una
pleocitosis mononuclear, Lo más común en
estos pacientes es que se presente una menin•
goencefalírís uni o multifocal.1
48
1
Inmunídad
La infección por T. cruxi induce
una buena inmunidad. Los parási•
tos tienen mecanismos para evadir
la respuesta inmune. El huésped
produce anticuerpos específicos de
tipo IgG e lgM y en la inmunidad
celular participan activamente los
macrófagos. En el daño tisular se ha
sugerido que exista una reacción de
tipo autoinmune. Hasta el momen•
to no existe vacuna que proteja de
la infección.
Como otros hernoparásltos, 1.' cruzi induce
un estado inmunitario que hace variar la evo•
lución de la enfermedad. Al iniciarse la infec•
ción puede existir una parasítcnua notoria
que dura varias semanas, para luego decrecer
hasta ser prácticamente insignificante. Esta
parasítcrnta está estrechamente relacionada
con la inmunidad, que aparece en el huésped
después ele fa infección. Se han demostrado
anticuerpos que son capaces de provocar la
lisis del parásito, lo cual sirve para controlar
fa parasirernía.
F.n la tripanosomiasis existe el estado de
premunición, pero también la infección deja
una fuerte inmunidad adquirida. Se han iden•
tificado anticuerpos específicos por métodos
serológicos, representados tanto por LgG
como por lgM, y algunos con participación
del complemento. Es importante aclarar que
los antígenos de 1.' cruzi son de naturaleza
polirnórfica y con gran variabilidad genética.
Además de la inmunidad humoral, la celular
tiene un papel predominante, especialmente
con la participación activa de los macrófagos,
que tienen capacidad ele fagocitar los parási•
tos. Las reacciones de htpersenxibilidad que
286
Parasitosis '"""ª""s
la neurosífilis del recién nacido. Pueden pre•
sentarse convulsiones, hiporreflexia, hipot.o•
nía, temblores de las extremidades y apnea.
La anemia es constante y existir lesiones cu•
táneas y alteraciones cardiovascularcs, prin•
cipalmente miocarditis. Ocasionalmente hay
complicaciones oculares, esofágicas, cardíacas
y genitales. Igualmente anemia, lcucocítosls
con linfocitosis, hípcrglobultnemía, hipopro•
teincmia y algunas veces hiperbilirrubinernia.
El LCR puede ser de aspecto normal o mos•
trar aumento de linfocitos y aumento de las
globulinas. El pronóstico de la enfermedad en
los niños es de gravedad con una mortalidad
aproximadamente del 50%.1
4
~•
46
1
Enfermedad en el paciente
inmunosuprimiclo
La forma severa de la enfermedad ocurre en
pacientes inmunosuprimidos en los que se
reactiva una infección asintomática por 1.'
cruzi, en estos casos la enfermedad es seme•
jante a la forma aguda cid Chagas. La com•
plicación más frecuente en estos casos es la
meningoencefalitis aguda con edema cerebral
y hemorragias del tejido blando. Otra mani•
festación ele severidad es miocarditis aguda,
epicarditis y endocardltis. La mortalidad en
la forma severa es alta, aproximadamente de
53%. La supervivencia del pactcruc depende
de lo temprano que se haga el diagnóstico y de
la rápida instalación ele la terapia.1
47
1
· La infección también se puede
trasmitir por el trasplante de órganos,
principalmente de riñón y corazón de cadáver
con infección no detectada. También pasar el
parásito por trasfusión de sangre o sus
derivados. Como resultado de la
inmunosupresión por cor• rícosteroides,
ciclosporina y otros medica• mentos.
Las manifestaciones clínicas de la fase
aguda, pueden aparecer desde 30 días hasta
14 meses después del trasplante, y consisten
en fiebre, bepatoesplenomegalía, mialgias y
signos de miocarditis, incluyendo arritmias.
En los casos ele trasplante de corazón predo•
mina el compromiso miocárdíco, En la reac•
tivación en pacientes trasplantados, infección
por VJH o inmunusupresión por medicamen•
tos, ocurre con frecuencia meníngoenccfalíus
que puede llevar rápidamente a la muerte. La
reactivación de la tripanosomiasis por sida ha
ocurrido principalmente en Brasil y Argentina
y cuando los niveles ele células CD4 están por
debajo de 200 /mm3. F.I compromiso principal
en estos pacientes es en el sistema nervioso
central, con fiebre, cefalea, vómito, convulsio•
nes y signos neurológicos. El LCR tiene una
pleocitosis mononuclear, Lo más común en
estos pacientes es que se presente una menin•
goencefalírís uni o multifocal.1
48
1
Inmunídad
La infección por T. cruxi induce
una buena inmunidad. Los parási•
tos tienen mecanismos para evadir
la respuesta inmune. El huésped
produce anticuerpos específicos de
tipo IgG e lgM y en la inmunidad
celular participan activamente los
macrófagos. En el daño tisular se ha
sugerido que exista una reacción de
tipo autoinmune. Hasta el momen•
to no existe vacuna que proteja de
la infección.
Como otros hernoparásltos, 1.' cruzi induce
un estado inmunitario que hace variar la evo•
lución de la enfermedad. Al iniciarse la infec•
ción puede existir una parasítcnua notoria
que dura varias semanas, para luego decrecer
hasta ser prácticamente insignificante. Esta
parasítcrnta está estrechamente relacionada
con la inmunidad, que aparece en el huésped
después ele fa infección. Se han demostrado
anticuerpos que son capaces de provocar la
lisis del parásito, lo cual sirve para controlar
fa parasirernía.
F.n la tripanosomiasis existe el estado de
premunición, pero también la infección deja
una fuerte inmunidad adquirida. Se han iden•
tificado anticuerpos específicos por métodos
serológicos, representados tanto por LgG
como por lgM, y algunos con participación
del complemento. Es importante aclarar que
los antígenos de 1.' cruzi son de naturaleza
polirnórfica y con gran variabilidad genética.
Además de la inmunidad humoral, la celular
tiene un papel predominante, especialmente
con la participación activa de los macrófagos,
que tienen capacidad ele fagocitar los parási•
tos. Las reacciones de htpersenxibilidad que
286
•
Parasttosts bumanas
desencadenan lesiones inJlamatorias en la fase
crónica, se deben a la liberación de sustancias
antigénicas, que al entrar en contacto con los
linfocitos, producen inflamación y causan
daño a los tejidos subyacentes. Se han encon•
trado positivas las pruebas de trasformación
blástica de linfocitos inducida por antígenos
especíñcos.!"!
En los individuos infectados se estable•
ce una respuesta inmune efectiva contra las
formas parasitarias intra y extracelularcs,
pero el parásito está en capacidad de eva•
dir la respuesta inmune del hospedero me•
diante varias cstraregias.P'"
Mimetismo con el huésped. El parásito
expresa antígenos similares a los com•
ponentes del organismo parasitado,
estos antígenos pueden desencadenar
efectos autoinrnuries que se manifiestan
en las formas crónicas de la enferme•
dac!.1''·52'
• Cambios anrigérucos. 1: cruxi hace un
rápido reciclaje de sus antígenos super•
ficiales y solubles. Cuando el huésped
produce una respuesta inmune, el pará•
sito evade esta respuesta al modificar su
antigenicidad periódicamente.
• No activación del complemento. Las for•
mas infectantes del T. cruzi no activan
la vía alterna del complemento, debido
a un componente no identificado de la
pared. Además, las formas circulantes
resisten a la lisis por anticuerpos y com•
plemento.
• Localización intracelular. Los amastigo•
tes de T. cruzi escapan de los sistemas
de la inmunidad, clebiclo a su crecimien•
to y multiplicación intracelular.
Evita su destrucción intracelular. Los
parásitos infectan células con poca ca•
pacidad parasiticida y cuando entran en
células con lisosornas, impiden la fusión
de éstos con el fagosoma. Además tie•
nen la capacidad ele escapar del fagoso•
ma hacia el citoplasma de la célula.P'"
lnmunosupresión. En la infección por T
cruzi se produce una inmunosupresión
general, con disminución ele anticuerpos
para ciertos antígenos, además hay falta de
producción de 11.-2.15
2
1
'lanto en la etapa aguda como en la crónica
de la enfermedad se punten detectar autoan•
ticuerpos que son capaces ele reaccionar con
las células no infectadas del endocardio, con•
tra estructuras vasculares y el intersticio del
músculo del corazón. Estos autoaruícuerpos
se han denominado EVI (endocardio, vasos,
intersticio), lo cual demuestra que tanto el pa•
rásito como estos tejidos comparten antígenos
comuncs.1
49
·"'
Algunos investigadores tratan ele desa•
rrollar una vacuna para la protección del
huésped. Se han ensayado experimental•
mente varios tipos de inmunógenos, como
parásitos muertos, tripomastigotes irradia•
dos, cepas avirulentas, cepas atenuadas, pa•
rásitos irradiados y fracciones antigénicas,
entre las cuales existen algunas proteínas
implicadas en la protección inmunitaria, con
diferentes respuestas de protección para los
animales. Aunque en la actualidad se inves•
tiga activamente sobre la inmunidad en esca
parasitosis, quedan aún muchos aspectos
por aclarar.15
3
,
54
1
Diagnóstico
Es posible detectar los parásitos en
la sangre, principalmente en la fase
inicial de la infección, mediante exá•
menes en fresco, gota gruesa, exten•
didos coloreados, biopsia, cultivos, PCR
y xenodiagnóstico. En la fase In•
determinada la parasitemia es baja y
el parásito se encuentra por cutivos y
xenodiagnóstico. En crónica los pará•
sitos son muy escasos y son de utili•
dad las pruebas serológicas, princi•
palmente ELISA e IFI.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad
varía ele acuerdo a la forma clínica en la que
se encuentre el paciente. En la fase aguda
puede confundirse con varias enfermedades
infecciosas febriles: sin embargo, la presen•
cia del chagorna o el signo de Romana, son
caracrerísttcas que contribuyen al diagnósti•
co. En la forma crónica es más difícil orien•
tar el diagnóstico. La miocarditis, con las
características descritas anteriormente, los
antecedentes de residencia en una región
287
Parasttosts bumanas
desencadenan lesiones inJlamatorias en la fase
crónica, se deben a la liberación de sustancias
antigénicas, que al entrar en contacto con los
linfocitos, producen inflamación y causan
daño a los tejidos subyacentes. Se han encon•
trado positivas las pruebas de trasformación
blástica de linfocitos inducida por antígenos
especíñcos.!"!
En los individuos infectados se estable•
ce una respuesta inmune efectiva contra las
formas parasitarias intra y extracelularcs,
pero el parásito está en capacidad de eva•
dir la respuesta inmune del hospedero me•
diante varias cstraregias.P'"
Mimetismo con el huésped. El parásito
expresa antígenos similares a los com•
ponentes del organismo parasitado,
estos antígenos pueden desencadenar
efectos autoinrnuries que se manifiestan
en las formas crónicas de la enferme•
dac!.1''·52'
• Cambios anrigérucos. 1: cruxi hace un
rápido reciclaje de sus antígenos super•
ficiales y solubles. Cuando el huésped
produce una respuesta inmune, el pará•
sito evade esta respuesta al modificar su
antigenicidad periódicamente.
• No activación del complemento. Las for•
mas infectantes del T. cruzi no activan
la vía alterna del complemento, debido
a un componente no identificado de la
pared. Además, las formas circulantes
resisten a la lisis por anticuerpos y com•
plemento.
• Localización intracelular. Los amastigo•
tes de T. cruzi escapan de los sistemas
de la inmunidad, clebiclo a su crecimien•
to y multiplicación intracelular.
Evita su destrucción intracelular. Los
parásitos infectan células con poca ca•
pacidad parasiticida y cuando entran en
células con lisosornas, impiden la fusión
de éstos con el fagosoma. Además tie•
nen la capacidad ele escapar del fagoso•
ma hacia el citoplasma de la célula.P'"
lnmunosupresión. En la infección por T
cruzi se produce una inmunosupresión
general, con disminución ele anticuerpos
para ciertos antígenos, además hay falta de
producción de 11.-2.15
2
1
'lanto en la etapa aguda como en la crónica
de la enfermedad se punten detectar autoan•
ticuerpos que son capaces ele reaccionar con
las células no infectadas del endocardio, con•
tra estructuras vasculares y el intersticio del
músculo del corazón. Estos autoaruícuerpos
se han denominado EVI (endocardio, vasos,
intersticio), lo cual demuestra que tanto el pa•
rásito como estos tejidos comparten antígenos
comuncs.1
49
·"'
Algunos investigadores tratan ele desa•
rrollar una vacuna para la protección del
huésped. Se han ensayado experimental•
mente varios tipos de inmunógenos, como
parásitos muertos, tripomastigotes irradia•
dos, cepas avirulentas, cepas atenuadas, pa•
rásitos irradiados y fracciones antigénicas,
entre las cuales existen algunas proteínas
implicadas en la protección inmunitaria, con
diferentes respuestas de protección para los
animales. Aunque en la actualidad se inves•
tiga activamente sobre la inmunidad en esca
parasitosis, quedan aún muchos aspectos
por aclarar.15
3
,
54
1
Diagnóstico
Es posible detectar los parásitos en
la sangre, principalmente en la fase
inicial de la infección, mediante exá•
menes en fresco, gota gruesa, exten•
didos coloreados, biopsia, cultivos, PCR
y xenodiagnóstico. En la fase In•
determinada la parasitemia es baja y
el parásito se encuentra por cutivos y
xenodiagnóstico. En crónica los pará•
sitos son muy escasos y son de utili•
dad las pruebas serológicas, princi•
palmente ELISA e IFI.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad
varía ele acuerdo a la forma clínica en la que
se encuentre el paciente. En la fase aguda
puede confundirse con varias enfermedades
infecciosas febriles: sin embargo, la presen•
cia del chagorna o el signo de Romana, son
caracrerísttcas que contribuyen al diagnósti•
co. En la forma crónica es más difícil orien•
tar el diagnóstico. La miocarditis, con las
características descritas anteriormente, los
antecedentes de residencia en una región
287
•
Parasitosis bumanas
endémica de enfermedad de Chagas y las
alteraciones radiológicas y clectrocardiográfí•
cas, hacen sospechar el diagnóstico. Con fre•
cuencia es necesario descartar otras causas de
miocarditis.
Debe hacerse diferenciación clínica con
otras enfermedades que causen enterorne• galías
(figuras 7-ll, 7-'12 y 7-13). En la enfer• medad
congénita se establece un diagnóstico
diferencial con sífilis, toxoplasrnosís, enferme•
dad hemolítica del recién nacido y cuadros
septicémicos. Cuando existe compromiso me•
ningoencefalítico, es necesario descartar otras
meningitis y encefalitis virales.
l.a sospecha clínica de la enfermedad se
debe confirmar por el laboratorio. Los exá•
menes de rutina pueden mostrar algunas va•
riaciones. En la fase aguda se encuentra ligera
leucocitosis y posteriormente tendencia a la
leucopenia, con aumento de células mononu•
cleadas y disminución de ncutrófilos. Cuando
existe compromiso neurológico, el LCR pre•
senta aumento de globulinas y de leucocitos,
especialmente linfocitos, además de anticuer•
pos específicos.
Los procedimientos de laborarorio pro•
pios para el diagnóstico de la enfermedad, se
utilizan ele acuerdo a la fase ele la infección
en que se encuentra el paciente. l.os méto•
dos disponibles se dividen en parasitológicos
directos, parasítológícos indirectos y seroló•
gicos.1ss1
Métodos para identificar el parásito
Estos procedimientos son ele utilidad en los
períodos de parasitemia, como sucede en la
fase aguda ele la infección, pero los resultados
negativos no la excluyen.11
1
1
En la forma crónica rara vez se logra de•
mostrar el parásíto por estos métodos. Cuan•
do la parasiternia es baja, requiere varias pre•
paraciones y considerable tiempo para lograr
encontrar los parásitos.
Examen en fresco. Tiene por objeto visua•
lizar el tripomastigote en una gota de sangre
obtenida por punción digital con lanceta, co•
locando la gota entre lámina y laminilla. En
la fase aguda se puede encontrar el parásito
hasta en un 90%, pero en la crónica la sen•
sibilidad es menor del 10%. La búsqueda se
facilita con el microscopio de contraste de
fase. El movimiento de los parásitos ayuda a
su derección.1
55
•
56
1
Extendido coloreado. Los extendidos delga•
dos o frotís ele sangre o plasma, en láminas o
laminillas, se pueden colorear con los deriva•
dos ele Romanowsky, especialmente Giernsa,
lo cual es irnportaruc para la identificación
morfológica (figura 7-4). Su sensibilidad para
el diagnóstico es menor del 60% en la fase
aguda.1
55
.5
6
1
Gota gruesa. La misma técnica empleada
para malaria se utiliza en la tripanosomiasis.
Este método permite estudiar un mayor vo•
lumen de sangre y es más útil que el exten•
dido, cuando la parasitemia es baja. Es re•
comendable hacer repetidas preparaciones
para lograr mayor eficacia y su porcentaje
de sensibilidad llega hasta el 70% en la fase
agudai
55
•
56
1 (figura 7-14).
Recuento ele tripanosomas. En algunas oca•
siones se requiere hacer recuento de parásitos
por mm" de sangre, con el fin de evaluar el
grado de parasuemia. Para ello se utilizan cá•
maras cuenta glóbulos, como se hace para el
recuento de leucociros.I"!
Métodos de concentración. Se han pro•
puesto varias técnicas para concentrar tripo•
mastígores. El procedimiento más usado es
el de Strout y sus modificaciones que tienen
Figura 7-14. Trypanosoma cruzi. Gola gruesa,
se ven abundantes lripomastigotes teñidos con
Giemsa. (Original).
288
Parasitosis bumanas
endémica de enfermedad de Chagas y las
alteraciones radiológicas y clectrocardiográfí•
cas, hacen sospechar el diagnóstico. Con fre•
cuencia es necesario descartar otras causas de
miocarditis.
Debe hacerse diferenciación clínica con
otras enfermedades que causen enterorne• galías
(figuras 7-ll, 7-'12 y 7-13). En la enfer• medad
congénita se establece un diagnóstico
diferencial con sífilis, toxoplasrnosís, enferme•
dad hemolítica del recién nacido y cuadros
septicémicos. Cuando existe compromiso me•
ningoencefalítico, es necesario descartar otras
meningitis y encefalitis virales.
l.a sospecha clínica de la enfermedad se
debe confirmar por el laboratorio. Los exá•
menes de rutina pueden mostrar algunas va•
riaciones. En la fase aguda se encuentra ligera
leucocitosis y posteriormente tendencia a la
leucopenia, con aumento de células mononu•
cleadas y disminución de ncutrófilos. Cuando
existe compromiso neurológico, el LCR pre•
senta aumento de globulinas y de leucocitos,
especialmente linfocitos, además de anticuer•
pos específicos.
Los procedimientos de laborarorio pro•
pios para el diagnóstico de la enfermedad, se
utilizan ele acuerdo a la fase ele la infección
en que se encuentra el paciente. l.os méto•
dos disponibles se dividen en parasitológicos
directos, parasítológícos indirectos y seroló•
gicos.1ss1
Métodos para identificar el parásito
Estos procedimientos son ele utilidad en los
períodos de parasitemia, como sucede en la
fase aguda ele la infección, pero los resultados
negativos no la excluyen.11
1
1
En la forma crónica rara vez se logra de•
mostrar el parásíto por estos métodos. Cuan•
do la parasiternia es baja, requiere varias pre•
paraciones y considerable tiempo para lograr
encontrar los parásitos.
Examen en fresco. Tiene por objeto visua•
lizar el tripomastigote en una gota de sangre
obtenida por punción digital con lanceta, co•
locando la gota entre lámina y laminilla. En
la fase aguda se puede encontrar el parásito
hasta en un 90%, pero en la crónica la sen•
sibilidad es menor del 10%. La búsqueda se
facilita con el microscopio de contraste de
fase. El movimiento de los parásitos ayuda a
su derección.1
55
•
56
1
Extendido coloreado. Los extendidos delga•
dos o frotís ele sangre o plasma, en láminas o
laminillas, se pueden colorear con los deriva•
dos ele Romanowsky, especialmente Giernsa,
lo cual es irnportaruc para la identificación
morfológica (figura 7-4). Su sensibilidad para
el diagnóstico es menor del 60% en la fase
aguda.1
55
.5
6
1
Gota gruesa. La misma técnica empleada
para malaria se utiliza en la tripanosomiasis.
Este método permite estudiar un mayor vo•
lumen de sangre y es más útil que el exten•
dido, cuando la parasitemia es baja. Es re•
comendable hacer repetidas preparaciones
para lograr mayor eficacia y su porcentaje
de sensibilidad llega hasta el 70% en la fase
agudai
55
•
56
1 (figura 7-14).
Recuento ele tripanosomas. En algunas oca•
siones se requiere hacer recuento de parásitos
por mm" de sangre, con el fin de evaluar el
grado de parasuemia. Para ello se utilizan cá•
maras cuenta glóbulos, como se hace para el
recuento de leucociros.I"!
Métodos de concentración. Se han pro•
puesto varias técnicas para concentrar tripo•
mastígores. El procedimiento más usado es
el de Strout y sus modificaciones que tienen
Figura 7-14. Trypanosoma cruzi. Gola gruesa,
se ven abundantes lripomastigotes teñidos con
Giemsa. (Original).
288
Para sitosis humanas
una sensibilidad de 90% a 100% en la fase
aguda, pero no llega al 10% en la crónica.
Se obtiene sangre por punción venosa para
colocar en un tubo de ensayo sin anticoa•
gulante. Se deja retraer el coágulo y los tri•
pornastigotes salen hacia el suero, el cual se
centrifuga para obtener una mayor concen•
tración y observarlos en fresco o colorea•
dos. Existen variaciones a esta técnica que
se basan en la separación de los parásitos
de sangre, mediante el uso de tubos capila•
res con heparína o sangre venosa cirratada,
ele la cual se separan los glóbulos rojos por
sedimentación espontánea o centrif•ugaeión.
Los parásitos salen al plasma sanguíneo y se
pueden observar al microscopio en la zona
limítrofe de la capa de eritrocitos y plasma
bien sea en fresco o coloreados.1s
7
.s•1
Biopsia. Se utiliza para comprobar las formas
tisulares de T. cruzi. Se pueden ver en los te•
jidos los llamados nidos de amastigores en su
interior. Sirve en algunos casos para el diag•
nóstico de la enfermedad, a pesar de no en•
contrarse parásitos en la sangre circulante. En
la biopsia de ganglio linfático y de miocardio
se puede hacer PCR para confirmar la presen•
cia de los parásiros.P?'
PCR. El ADN del núcleo y del cineroplasto
contiene varias secuencias repetitivas que son
de utilidad para el uso ele la técnica de PCR.
Con este método se detecta parasiternia en las
fases aguda, indeterminada y crónic;1.l'•º·'•
1
1 La
sensibilidad de la PCR es mayor que con otras
técnicas parasírológícas y varía según la fase
de la infección, la celad del paciente y el volu•
men de la muestra.1
62
•6:li Esta técnica también
se aplica al estudio de las deyecciones de los
vccrorcs.r-"
Métodos parasítológrcos indirectos
Estos métodos tienen por objeto multiplicar
los parásitos en el laboratorio, a partir de di•
ferentes muestras del paciente y son más sen•
sibles que los métodos directos; sin embargo,
tienen el inconveniente de que los resultados
se demoran varias semanas. Los métodos indi•
recres tienen mayor aplicación en la fase cró•
nica de la enfermedad cuando la parasitemia
es baja.
Cultivos. Se encuentran positivos en el 100%
ele los casos agudos y entre 3 % a 55% en los
pacientes con infección indeterminada y cró•
nica. El medio más utilizado en la actualidad es
el medio UT (Líver-Infusíon-Tryptose), debido
a que se puede obtener una sensibilidad muy
alta en la fase aguda ele la enfermedad y de un
40% a 50% en la crónica.F" Se ha demostrado
que al sembrar el sedimento, después de la re•
moción del plasma de sangre dcsflbrinada de
pacientes en la fase crónica, se obtiene posiu•
vidad del 55%, comparable a la obtenida con
xenocliagnóstico. Otros medios utilizados son:
NNN (Novy-MacNeal-Nicolle), BHJ (Infusión
de cerebro y corazón), Noeller, Packchanian,
Davis, etc.l"'•l>71Afgunos medios de cultivo pre•
sentan ventajas para el aislamiento inicial, en
cambio otros se utilizan para el sostenimien•
to posterior de las cepas aisladas. A los ocho
días de la siembra, se debe examinar el líquido
sobrenadante de cada. uno ele los tubos, para
la observación en fresco y en preparaciones
coloreadas. Además de los hemocultivos, se
puede utilizar LCH o macerado de tejidos para
la siembra.
Xcnodiagnóstico. Presenta una efectividad
entre 85% y ·100% en las formas agudas, 80%
en las congénitas y entre 20% y 50% en las cró•
nicas. Consiste en urilizar los insectos vectores
limpios de la infección, mantenidos en colo•
nias en el laboratorio. Con ellos se hace picar a
los pacientes sospechosos; si en la sangre inge•
rida existen parásitos, se obtiene su multiplica•
ción dentro del tubo digestivo del vector. Este
método equivale a un cultivo de tripanosomas
en el intestino de los vectores. Se prefieren
ninfas ele 3° a 5" estadio, que hayan reniclo al•
gunas semanas de ayuno y estén ávidas de ali•
mentarse, para favorecer la ingestión de buena
cantidad ele sangre. Cada insecto ingiere entre
0.05 y o.:, mi, según el estado evolutivo de la
ninfa. Se colocan alrededor ele W a 40 ninfas,
preferiblemente ele tercer estadio ele Rbodnius
prolixus dentro de una caja con una boca libre
cubierta con gasa; se pueden colocar hasta cua•
tro ele estas cajas sobre la piel de los antebra•
zos (figura 7-15 A y 11). A través de la gasa, los
insectos efectúan la picadura y chupan sangre
durante 20 minutos aproximadamente, este
procedimiento no es doloroso pues su saliva
es anestésica. Se debe tener en cuenta que la
289
una sensibilidad de 90% a 100% en la fase
aguda, pero no llega al 10% en la crónica.
Se obtiene sangre por punción venosa para
colocar en un tubo de ensayo sin anticoa•
gulante. Se deja retraer el coágulo y los tri•
pornastigotes salen hacia el suero, el cual se
centrifuga para obtener una mayor concen•
tración y observarlos en fresco o colorea•
dos. Existen variaciones a esta técnica que
se basan en la separación de los parásitos
de sangre, mediante el uso de tubos capila•
res con heparína o sangre venosa cirratada,
ele la cual se separan los glóbulos rojos por
sedimentación espontánea o centrif•ugaeión.
Los parásitos salen al plasma sanguíneo y se
pueden observar al microscopio en la zona
limítrofe de la capa de eritrocitos y plasma
bien sea en fresco o coloreados.1s
7
.s•1
Biopsia. Se utiliza para comprobar las formas
tisulares de T. cruzi. Se pueden ver en los te•
jidos los llamados nidos de amastigores en su
interior. Sirve en algunos casos para el diag•
nóstico de la enfermedad, a pesar de no en•
contrarse parásitos en la sangre circulante. En
la biopsia de ganglio linfático y de miocardio
se puede hacer PCR para confirmar la presen•
cia de los parásiros.P?'
PCR. El ADN del núcleo y del cineroplasto
contiene varias secuencias repetitivas que son
de utilidad para el uso ele la técnica de PCR.
Con este método se detecta parasiternia en las
fases aguda, indeterminada y crónic;1.l'•º·'•
1
1 La
sensibilidad de la PCR es mayor que con otras
técnicas parasírológícas y varía según la fase
de la infección, la celad del paciente y el volu•
men de la muestra.1
62
•6:li Esta técnica también
se aplica al estudio de las deyecciones de los
vccrorcs.r-"
Métodos parasítológrcos indirectos
Estos métodos tienen por objeto multiplicar
los parásitos en el laboratorio, a partir de di•
ferentes muestras del paciente y son más sen•
sibles que los métodos directos; sin embargo,
tienen el inconveniente de que los resultados
se demoran varias semanas. Los métodos indi•
recres tienen mayor aplicación en la fase cró•
nica de la enfermedad cuando la parasitemia
es baja.
Cultivos. Se encuentran positivos en el 100%
ele los casos agudos y entre 3 % a 55% en los
pacientes con infección indeterminada y cró•
nica. El medio más utilizado en la actualidad es
el medio UT (Líver-Infusíon-Tryptose), debido
a que se puede obtener una sensibilidad muy
alta en la fase aguda ele la enfermedad y de un
40% a 50% en la crónica.F" Se ha demostrado
que al sembrar el sedimento, después de la re•
moción del plasma de sangre dcsflbrinada de
pacientes en la fase crónica, se obtiene posiu•
vidad del 55%, comparable a la obtenida con
xenocliagnóstico. Otros medios utilizados son:
NNN (Novy-MacNeal-Nicolle), BHJ (Infusión
de cerebro y corazón), Noeller, Packchanian,
Davis, etc.l"'•l>71Afgunos medios de cultivo pre•
sentan ventajas para el aislamiento inicial, en
cambio otros se utilizan para el sostenimien•
to posterior de las cepas aisladas. A los ocho
días de la siembra, se debe examinar el líquido
sobrenadante de cada. uno ele los tubos, para
la observación en fresco y en preparaciones
coloreadas. Además de los hemocultivos, se
puede utilizar LCH o macerado de tejidos para
la siembra.
Xcnodiagnóstico. Presenta una efectividad
entre 85% y ·100% en las formas agudas, 80%
en las congénitas y entre 20% y 50% en las cró•
nicas. Consiste en urilizar los insectos vectores
limpios de la infección, mantenidos en colo•
nias en el laboratorio. Con ellos se hace picar a
los pacientes sospechosos; si en la sangre inge•
rida existen parásitos, se obtiene su multiplica•
ción dentro del tubo digestivo del vector. Este
método equivale a un cultivo de tripanosomas
en el intestino de los vectores. Se prefieren
ninfas ele 3° a 5" estadio, que hayan reniclo al•
gunas semanas de ayuno y estén ávidas de ali•
mentarse, para favorecer la ingestión de buena
cantidad ele sangre. Cada insecto ingiere entre
0.05 y o.:, mi, según el estado evolutivo de la
ninfa. Se colocan alrededor ele W a 40 ninfas,
preferiblemente ele tercer estadio ele Rbodnius
prolixus dentro de una caja con una boca libre
cubierta con gasa; se pueden colocar hasta cua•
tro ele estas cajas sobre la piel de los antebra•
zos (figura 7-15 A y 11). A través de la gasa, los
insectos efectúan la picadura y chupan sangre
durante 20 minutos aproximadamente, este
procedimiento no es doloroso pues su saliva
es anestésica. Se debe tener en cuenta que la
289
Parasit osls b1111u111as
•
~•:,
1
•
• •
•
'"' \
f
• •
Figura 7-15. Diagnóstico de tripanosomiasis: A. Xenodiagnóstico en un paciente (Cortesía: E. Alarcón,
H. Carvajal H, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia); B. Tripomastigotes
metacíclicos en deyección de triatomíneo de un xenodiagnóstico, X1000}. (Original}.
infección es diferente en las distintas especies
de triatomíneos, por lo cual se recomienda
utilizar el trasmisor natural en la región. Para
aumentar la sensibiiiciacl del método. se repite
en la misma persona cada 10 - 14 días, por tres
a seis vcces.1
68
1
Puede empicarse también el xcnodiagnós•
neo artificial, colocando sangre venosa citra•
tada en recipientes cubiertos con membranas
especiales, a través de las cuales los vectores
pueden ingerirla.
Después de la succión de sangre, las de•
yecciones ele estos tríatorníncos se examinan
al rnicroscopic para buscar trlpomasttgotcs
o epimasrígotes en este contenido intestinal.
Generalmente la lectura del xenodiagnóstico
se hace después ele los ocho días y se descarta
como negativo con examen a los 30, 60 y 90
días después de la alimentación. Para la obten•
ción del contenido del tubo digestivo, se hace
un masaje abdominal a la ninfa, sin presionar,
o se provoca una deyección al colocarla verti•
calmente, utilizando una pinza que apriete la
parte media. 'Iarnbtén puede macerarse el in•
testino de los vectores, con el objeto de obte•
ner mayor cantidad de material para estudio.
Los tripanosomas se buscan microscópica•
mente y hacer coloraciones para diferenciar•
los de T. rangeli o de otros tripanosomatídeos,
como Blastocritbidia triatoma, un parásito
que puede confundirse con un Trypanosoma
no ínfcctarue para el hombre, común en los
triatomíneos.1''
1
Se puede tratar de aumentar
d número de parásitos inyectando el conteni•
do intestinal en un animal susceptible, como
el ratón. En los animales inoculados se exami•
na la sangre, se hacen estudios histopatolúgi•
cos o xenodíagnósricos.
Inoculaciones en animales. !.os animales
uulizados deben proceder de colonias prote•
gidas de infecciones naturales por tripanoso•
mas. Los principales animales de experimen•
tación utilizados en el laboratorio son los ra•
tones a los que se les inyecta 0.5 a l mi ele
sangre venosa citratada ele la capa de células
blancas después de centrífugar, o del material
procedente de los xenodíagnósticos, bien sea
el contenido de las deyecciones o el macerado
de los vectores. La inoculactón se hace intra•
perironeal, subcutánea o a través de la conjun•
tiva. Después de tres a cinco días se inicia el
estudio de la parasitemia, el cual continúa has•
ta la sexta semana después de la inoculación
inicial. La búsqueda ele los parásitos circulan•
tes se realiza de la misma manera descrita para
los exámenes en fresco y coloreados. Este mé-
290
•
~•:,
1
•
• •
•
'"' \
f
• •
Figura 7-15. Diagnóstico de tripanosomiasis: A. Xenodiagnóstico en un paciente (Cortesía: E. Alarcón,
H. Carvajal H, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia); B. Tripomastigotes
metacíclicos en deyección de triatomíneo de un xenodiagnóstico, X1000}. (Original}.
infección es diferente en las distintas especies
de triatomíneos, por lo cual se recomienda
utilizar el trasmisor natural en la región. Para
aumentar la sensibiiiciacl del método. se repite
en la misma persona cada 10 - 14 días, por tres
a seis vcces.1
68
1
Puede empicarse también el xcnodiagnós•
neo artificial, colocando sangre venosa citra•
tada en recipientes cubiertos con membranas
especiales, a través de las cuales los vectores
pueden ingerirla.
Después de la succión de sangre, las de•
yecciones ele estos tríatorníncos se examinan
al rnicroscopic para buscar trlpomasttgotcs
o epimasrígotes en este contenido intestinal.
Generalmente la lectura del xenodiagnóstico
se hace después ele los ocho días y se descarta
como negativo con examen a los 30, 60 y 90
días después de la alimentación. Para la obten•
ción del contenido del tubo digestivo, se hace
un masaje abdominal a la ninfa, sin presionar,
o se provoca una deyección al colocarla verti•
calmente, utilizando una pinza que apriete la
parte media. 'Iarnbtén puede macerarse el in•
testino de los vectores, con el objeto de obte•
ner mayor cantidad de material para estudio.
Los tripanosomas se buscan microscópica•
mente y hacer coloraciones para diferenciar•
los de T. rangeli o de otros tripanosomatídeos,
como Blastocritbidia triatoma, un parásito
que puede confundirse con un Trypanosoma
no ínfcctarue para el hombre, común en los
triatomíneos.1''
1
Se puede tratar de aumentar
d número de parásitos inyectando el conteni•
do intestinal en un animal susceptible, como
el ratón. En los animales inoculados se exami•
na la sangre, se hacen estudios histopatolúgi•
cos o xenodíagnósricos.
Inoculaciones en animales. !.os animales
uulizados deben proceder de colonias prote•
gidas de infecciones naturales por tripanoso•
mas. Los principales animales de experimen•
tación utilizados en el laboratorio son los ra•
tones a los que se les inyecta 0.5 a l mi ele
sangre venosa citratada ele la capa de células
blancas después de centrífugar, o del material
procedente de los xenodíagnósticos, bien sea
el contenido de las deyecciones o el macerado
de los vectores. La inoculactón se hace intra•
perironeal, subcutánea o a través de la conjun•
tiva. Después de tres a cinco días se inicia el
estudio de la parasitemia, el cual continúa has•
ta la sexta semana después de la inoculación
inicial. La búsqueda ele los parásitos circulan•
tes se realiza de la misma manera descrita para
los exámenes en fresco y coloreados. Este mé-
290
1
Parasitosis bu.111a11t1s
todo de diagnóstico no es de gran sensibilidad
y se recurre a él cuando se quiere diferenciar
las especies de tripanosomas visualizadas en
las deyecciones de los vectores. La importan•
cia mayor del método radica en el estudio de
virulencia ele las cepas ele Trypanosoma.
Procedimientos serológicos
Los diferentes proccclimicncos scrológícos
que detectan la presencia ele anticuerpos, in•
dican indirectamente la existencia, presente
o pasada, del parásito en el organismo. Estas
pruebas se utilizan en especial en las etapas
latente y crónica de la infección, cuando es di•
fícil encontrar los parásitos.P'"
Los antígenos se preparan ele parásitos
completos o de fracciones antigénicas. Con
éstos se han desarrollado una gran variedad
de reacciones. Los títulos de anticuerpos va•
rían ampliamente, de acuerdo al tipo de an•
tígeno, purificación de éste, especiñcidad y
sensibilidad de la reacción; estos tirulos no
guardan relación con la presencia o grave•
dad ele las manifestaciones clínicas ni con la
extensión de las lesiones. En la fase aguda se
detectan anticuerpos lgM contra T cruzi, que
son remplazados progresivamente por los lgG
a medida que progresa la enfermedad. Sólo
en infecciones recientes se encuentra reduc•
ción o desaparición de los títulos después del
tratamiento con drogas tripanocidas. En la
infección aguda es importante determinar la
presencia del parásito y ayuda al diagnóstico
la presencia de anticuerpos lgM, igualmente
sirve para el estudio ele la infección congénita.
En las fases latente y crónica hay menos proba•
bilidad ele encontrar el parásito y por lo tanto
es útil la detección de los anticuerpos l.gG. 1.a
OMS ha establecido como norma que para ha•
cer un diagnóstico de certeza ele infección en
estas últimas fases, es necesario demostrar la
positividad con dos pruebas serológícas que
tengan un principio diferente. El seguimien•
to de los anticuerpos es también útil para el
control postraramienro de la enfermedad en
donde se espera la disminución de los títulos y
en la fase aguda su desaparición. Se recomien•
da hacer estudio scrológíco cada seis meses,
haciendo el primero a los seis meses de termi•
nado el tratamiento. Las principales pruebas
serológicas utilizadas son:
lmnunollnoresccnda indirecta (lFl). Es
una prueba sencilla y alrarnenre específica
que ha remplazado a la clásica reacción de
fijación del complemento. Aparece positiva
precozmente y permanece a títulos bajos por
tiempo prolongado. Utiliza como antígeno T
cruzi fijado en la preparación en sus formas
tripo y cpimastígotes. Los epimastígores fija•
dos con formol son antígenos estables y con
ellos es posible diferenciar anticuerpos lgM
e lgG. En algunas ocasiones muestra reaccio•
nes cruzadas con infecciones por otros pro•
iozoarios como los del género Lcisbmania;
esta inespecificidad se acentúa en los títulos
bajos. Estas reacciones se pueden eliminar
por procedimientos de absorción selectiva. r.a
prueba para anticuerpos lgM está indicada en
recién nacidos con posible infección congéni•
ta y para el estudio ele infecciones recientes
en cualquier paciente. La inmunoflurescencía
indirecta (Lfl) se usa como prueba confirmato•
ria de infección por T cruzi, cuando la prueba
de ELISA o hernaglurinución están positivas,
especialmente en los estudios de bancos de
sangre.1
71
1
Prueba de ELISA. Utiliza como antígeno ex•
tractos del partisito o sus fracciones, absor•
bidas en microplatos. Además conjuga dos
marcadores con peroxidasa o fosfatnsa. Es una
prueba muy sensible para detectar anrícuer•
pos lg(; o lgM, de especial utilidad para ban•
cos de sangre. l.as pruebas ele El.ISA positivas
se confirman con la lFl.17
2
,
7
31
Hcmaglntinación indirecta (J-W). Se utili•
zan glóbulos rojos tanizados a los cuales se
les adhiere un antígeno con polisacáridos o
glicoproteínas. El rnicrornérodo semicuan•
titativo se utiliza como prueba inicial de se•
lección en grupos grandes de población. La
sensibilidad es mayor en las formas crónicas
que en las agudas y la especificidad se consi•
dera buena.P'"
Fijación del complemento (FC). Prueba
descrita (1913) por Gucrrcíro-Machado!'"
fue la más utilizada durante muchos años,
La técnica más usada ha sido la fijación del
complemento del 50% ele heruólisis, usando
antígenos específicos de T cruzi ele mayor
291
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Parasitosis bu.111a11t1s
todo de diagnóstico no es de gran sensibilidad
y se recurre a él cuando se quiere diferenciar
las especies de tripanosomas visualizadas en
las deyecciones de los vectores. La importan•
cia mayor del método radica en el estudio de
virulencia ele las cepas ele Trypanosoma.
Procedimientos serológicos
Los diferentes proccclimicncos scrológícos
que detectan la presencia ele anticuerpos, in•
dican indirectamente la existencia, presente
o pasada, del parásito en el organismo. Estas
pruebas se utilizan en especial en las etapas
latente y crónica de la infección, cuando es di•
fícil encontrar los parásitos.P'"
Los antígenos se preparan ele parásitos
completos o de fracciones antigénicas. Con
éstos se han desarrollado una gran variedad
de reacciones. Los títulos de anticuerpos va•
rían ampliamente, de acuerdo al tipo de an•
tígeno, purificación de éste, especiñcidad y
sensibilidad de la reacción; estos tirulos no
guardan relación con la presencia o grave•
dad ele las manifestaciones clínicas ni con la
extensión de las lesiones. En la fase aguda se
detectan anticuerpos lgM contra T cruzi, que
son remplazados progresivamente por los lgG
a medida que progresa la enfermedad. Sólo
en infecciones recientes se encuentra reduc•
ción o desaparición de los títulos después del
tratamiento con drogas tripanocidas. En la
infección aguda es importante determinar la
presencia del parásito y ayuda al diagnóstico
la presencia de anticuerpos lgM, igualmente
sirve para el estudio ele la infección congénita.
En las fases latente y crónica hay menos proba•
bilidad ele encontrar el parásito y por lo tanto
es útil la detección de los anticuerpos l.gG. 1.a
OMS ha establecido como norma que para ha•
cer un diagnóstico de certeza ele infección en
estas últimas fases, es necesario demostrar la
positividad con dos pruebas serológícas que
tengan un principio diferente. El seguimien•
to de los anticuerpos es también útil para el
control postraramienro de la enfermedad en
donde se espera la disminución de los títulos y
en la fase aguda su desaparición. Se recomien•
da hacer estudio scrológíco cada seis meses,
haciendo el primero a los seis meses de termi•
nado el tratamiento. Las principales pruebas
serológicas utilizadas son:
lmnunollnoresccnda indirecta (lFl). Es
una prueba sencilla y alrarnenre específica
que ha remplazado a la clásica reacción de
fijación del complemento. Aparece positiva
precozmente y permanece a títulos bajos por
tiempo prolongado. Utiliza como antígeno T
cruzi fijado en la preparación en sus formas
tripo y cpimastígotes. Los epimastígores fija•
dos con formol son antígenos estables y con
ellos es posible diferenciar anticuerpos lgM
e lgG. En algunas ocasiones muestra reaccio•
nes cruzadas con infecciones por otros pro•
iozoarios como los del género Lcisbmania;
esta inespecificidad se acentúa en los títulos
bajos. Estas reacciones se pueden eliminar
por procedimientos de absorción selectiva. r.a
prueba para anticuerpos lgM está indicada en
recién nacidos con posible infección congéni•
ta y para el estudio ele infecciones recientes
en cualquier paciente. La inmunoflurescencía
indirecta (Lfl) se usa como prueba confirmato•
ria de infección por T cruzi, cuando la prueba
de ELISA o hernaglurinución están positivas,
especialmente en los estudios de bancos de
sangre.1
71
1
Prueba de ELISA. Utiliza como antígeno ex•
tractos del partisito o sus fracciones, absor•
bidas en microplatos. Además conjuga dos
marcadores con peroxidasa o fosfatnsa. Es una
prueba muy sensible para detectar anrícuer•
pos lg(; o lgM, de especial utilidad para ban•
cos de sangre. l.as pruebas ele El.ISA positivas
se confirman con la lFl.17
2
,
7
31
Hcmaglntinación indirecta (J-W). Se utili•
zan glóbulos rojos tanizados a los cuales se
les adhiere un antígeno con polisacáridos o
glicoproteínas. El rnicrornérodo semicuan•
titativo se utiliza como prueba inicial de se•
lección en grupos grandes de población. La
sensibilidad es mayor en las formas crónicas
que en las agudas y la especificidad se consi•
dera buena.P'"
Fijación del complemento (FC). Prueba
descrita (1913) por Gucrrcíro-Machado!'"
fue la más utilizada durante muchos años,
La técnica más usada ha sido la fijación del
complemento del 50% ele heruólisis, usando
antígenos específicos de T cruzi ele mayor
291
•
:i
o
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2.
l
¡
l
;
:
·
•
Parasitosis humanas
aplicación, en las formas indeterminadas y
crónicas de la enfermedad. Estos antígenos
son extractos acuosos o con metano) obteni•
dos ele! parásito completo. La especificidad
depende del tipo de antígeno utilizado y es
casi del ·100% con antígenos proteicos; tam•
bién se emplean fracciones purificadas del
parásito. La sensibilidad es ele 20% - 40% en
la fase aguda y de más del 90% en las fases la•
tente y crónica. Por la complejidad técnica de
esta prueba se sustituyó por la inmunotluo•
rescencia indirecta .
La enfermedad de Chagas es una parasttosis
de amplia distribución geográfica en el conti•
nente americano, desde el sur ele los Estados
Unidos hasta Argentina. La üMS estima que
existen entre 16 y 18 millones de personas
infectadas, con una tasa ele infección anual ele
300.00 casos. Se calcula la mortalidad en más
ele 50.000 pacientes anualrnente.t'"! La mayo•
ría de las personas infectadas son asintomáti•
cas y nunca desarrollan síntomas durante su
vicia. En Brasil se calcula que alrededor del
30% ele los infectados desarrollan lesiones
cardiacas severa o digestivas. Es endémica en
Prueba de látex. Las partículas de políctilcno ciertas áreas rurales ele los países en donde
se unen a diferentes tipos de antígenos obteni•
dos por lisis de parásitos. Esta prueba muestra
una alta sensibilidad para el diagnóstico, tan•
to en las formas agudas como en las crónicas.
Cada lote de antígeno debe ser valorado en su
sensibilidad, especificidad y estabilidad, para
poder conseguir una buena reacción. En gene•
ral se puede considerar como una prueba de
tamizaje de pacíentes.F"!
Aglutinación directa. Esta prueba es poco
cspcclílca. Tiene especial valor- para demos•
trar la presencia de anticuerpos en los estados
agudos. El antígeno consiste en cpimastigotes
tratados con trtpsina y formol. Se usa con o
sin 2-mercapruetanol para discriminar el tipo
de anticuerpo.P'"
Epidemiología y prevención
La enfermedad es propia del conti•
nente americano y predomina en zo•
nas rurales en donde existan los vec•
tores de los géneros Rbodnius, Tria•
toma y Panstrongylus. Estos insectos
trasmiten los parásitos por medio de
las deyecciones. La infección también
se puede adquirir por trasfusiones
sanguíneas, trasplantes de órganos,
vía congénita y oral. Cuando la trans•
misión se hace por tríatomínos, la
iofección se adquiere principalmente
de animales reservorios, tanto anima•
les domésticos como silvestres. La lu•
cha contra los vectores es el principal
método de control.
existe la cnfcrmeclacl y constituye un pro•
blema ele salud pública, principalmente en
Brasil, Venezuela, Chile, Argentina, Uruguay,
Bolivia, Perú y en algunos países de Centro
América.Pv'
En Colombia la distribución de T. cruzi y
sus vectores está localizada cspccialmerue a
lo largo ele la Cordillera Oriental, Magdale•
na Medio, Guajira, Llanos Orientales y zonas
selváticas del Orlerue colombiano, en don•
de abundan los vectores intradomiciliarios.
Encuestas scrológicas han mostrado que los
porcentajes de positividad en las zonas en•
démicas varían entre 27% y 80% ele la po•
blación. Al occidente del río Magdalena se
encuentran pocos casos autóctonos y coin•
ciden con la frecuencia de vectores exrrado•
míctliartost?'"
l.a epidemiología ele la enfermedad está
determinada principalmente por la presen•
cia ele vectores infectados que sean eficientes
trasmisores. Es necesario también que existan
mamíferos susceptibles (reservorios), fuentes
de infección para el hombre. En zonas rura•
les es fácil el contacto entre el hombre y el
protozoario, por la presencia de vectores in•
tradomiciliarios y de animales domésticos que
pueden infectarse a partir de fucos naturales
selváticos. En zonas urbanas, especialmente
en viviendas rudimentarias, pueden existir las
condiciones apropiadas para el vector y los re•
scrvorios (figura 7-16 A y B).
Modos de transmisión
Por vectores. Este es el principal mecanis•
mo de transmisión en condiciones naturales.
El parásito pasa del triaromíno a través de las
292
Parasitosis humanas
aplicación, en las formas indeterminadas y
crónicas de la enfermedad. Estos antígenos
son extractos acuosos o con metano) obteni•
dos ele! parásito completo. La especificidad
depende del tipo de antígeno utilizado y es
casi del ·100% con antígenos proteicos; tam•
bién se emplean fracciones purificadas del
parásito. La sensibilidad es ele 20% - 40% en
la fase aguda y de más del 90% en las fases la•
tente y crónica. Por la complejidad técnica de
esta prueba se sustituyó por la inmunotluo•
rescencia indirecta .
La enfermedad de Chagas es una parasttosis
de amplia distribución geográfica en el conti•
nente americano, desde el sur ele los Estados
Unidos hasta Argentina. La üMS estima que
existen entre 16 y 18 millones de personas
infectadas, con una tasa ele infección anual ele
300.00 casos. Se calcula la mortalidad en más
ele 50.000 pacientes anualrnente.t'"! La mayo•
ría de las personas infectadas son asintomáti•
cas y nunca desarrollan síntomas durante su
vicia. En Brasil se calcula que alrededor del
30% ele los infectados desarrollan lesiones
cardiacas severa o digestivas. Es endémica en
Prueba de látex. Las partículas de políctilcno ciertas áreas rurales ele los países en donde
se unen a diferentes tipos de antígenos obteni•
dos por lisis de parásitos. Esta prueba muestra
una alta sensibilidad para el diagnóstico, tan•
to en las formas agudas como en las crónicas.
Cada lote de antígeno debe ser valorado en su
sensibilidad, especificidad y estabilidad, para
poder conseguir una buena reacción. En gene•
ral se puede considerar como una prueba de
tamizaje de pacíentes.F"!
Aglutinación directa. Esta prueba es poco
cspcclílca. Tiene especial valor- para demos•
trar la presencia de anticuerpos en los estados
agudos. El antígeno consiste en cpimastigotes
tratados con trtpsina y formol. Se usa con o
sin 2-mercapruetanol para discriminar el tipo
de anticuerpo.P'"
Epidemiología y prevención
La enfermedad es propia del conti•
nente americano y predomina en zo•
nas rurales en donde existan los vec•
tores de los géneros Rbodnius, Tria•
toma y Panstrongylus. Estos insectos
trasmiten los parásitos por medio de
las deyecciones. La infección también
se puede adquirir por trasfusiones
sanguíneas, trasplantes de órganos,
vía congénita y oral. Cuando la trans•
misión se hace por tríatomínos, la
iofección se adquiere principalmente
de animales reservorios, tanto anima•
les domésticos como silvestres. La lu•
cha contra los vectores es el principal
método de control.
existe la cnfcrmeclacl y constituye un pro•
blema ele salud pública, principalmente en
Brasil, Venezuela, Chile, Argentina, Uruguay,
Bolivia, Perú y en algunos países de Centro
América.Pv'
En Colombia la distribución de T. cruzi y
sus vectores está localizada cspccialmerue a
lo largo ele la Cordillera Oriental, Magdale•
na Medio, Guajira, Llanos Orientales y zonas
selváticas del Orlerue colombiano, en don•
de abundan los vectores intradomiciliarios.
Encuestas scrológicas han mostrado que los
porcentajes de positividad en las zonas en•
démicas varían entre 27% y 80% ele la po•
blación. Al occidente del río Magdalena se
encuentran pocos casos autóctonos y coin•
ciden con la frecuencia de vectores exrrado•
míctliartost?'"
l.a epidemiología ele la enfermedad está
determinada principalmente por la presen•
cia ele vectores infectados que sean eficientes
trasmisores. Es necesario también que existan
mamíferos susceptibles (reservorios), fuentes
de infección para el hombre. En zonas rura•
les es fácil el contacto entre el hombre y el
protozoario, por la presencia de vectores in•
tradomiciliarios y de animales domésticos que
pueden infectarse a partir de fucos naturales
selváticos. En zonas urbanas, especialmente
en viviendas rudimentarias, pueden existir las
condiciones apropiadas para el vector y los re•
scrvorios (figura 7-16 A y B).
Modos de transmisión
Por vectores. Este es el principal mecanis•
mo de transmisión en condiciones naturales.
El parásito pasa del triaromíno a través de las
292
•
f
Parasitosis humanas
Figura 7-16. Colonización de triatomíneos: A. Viviendas indígenas de la Sierra Nevada de Santa
Marta, Colombia, en donde se encontraron Rhodnius prolixus infectados con T. cruzi. ( Cortesía: Ga•
briel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia);B. Vivienda rural en
Boyacá, Colombia, en donde se encontró Triatoma dimidiata. ( Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
o
~•
deyecciones que deposita en piel o mucosas
durante o después de la picadura.
Los vectores de T cruzi son insectos que
pertenecen al orden Hemiptera y correspon•
den a varios géneros de la familia Reduviidae,
conocidos generalmente como triatominos
por pertenecer todos a la subfamilia Triatomi•
nae. Los géneros principales que son trasmi•
sores de la enfermedad son: Rhodnius, Tria-
toma y Panstrongylus (figura 7-17 A, By C).
~-
Las especies vectoras varían en los diferentes
países y en ellos tienen nombres populares
diferentes como: chinche pito en Colombia,
vinchucas en Argentina y Chile, barbeiros en
Brasil y chipos en Venezuela. Se conocen 130
especies de triatominos, de las cuales más de
la mitad se han hallado infectadas natural o ex•
perimentalmente con T cruzi.
Figura 7-17. Familia Reduviidae, con los géneros: A. Rhodnius prolixus; B. Triatoma dímidiata; C.
Panstrongylus geniculatus. (Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical,
Medellín, Colombia).
293
f
Parasitosis humanas
Figura 7-16. Colonización de triatomíneos: A. Viviendas indígenas de la Sierra Nevada de Santa
Marta, Colombia, en donde se encontraron Rhodnius prolixus infectados con T. cruzi. ( Cortesía: Ga•
briel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia);B. Vivienda rural en
Boyacá, Colombia, en donde se encontró Triatoma dimidiata. ( Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
o
~•
deyecciones que deposita en piel o mucosas
durante o después de la picadura.
Los vectores de T cruzi son insectos que
pertenecen al orden Hemiptera y correspon•
den a varios géneros de la familia Reduviidae,
conocidos generalmente como triatominos
por pertenecer todos a la subfamilia Triatomi•
nae. Los géneros principales que son trasmi•
sores de la enfermedad son: Rhodnius, Tria-
toma y Panstrongylus (figura 7-17 A, By C).
~-
Las especies vectoras varían en los diferentes
países y en ellos tienen nombres populares
diferentes como: chinche pito en Colombia,
vinchucas en Argentina y Chile, barbeiros en
Brasil y chipos en Venezuela. Se conocen 130
especies de triatominos, de las cuales más de
la mitad se han hallado infectadas natural o ex•
perimentalmente con T cruzi.
Figura 7-17. Familia Reduviidae, con los géneros: A. Rhodnius prolixus; B. Triatoma dímidiata; C.
Panstrongylus geniculatus. (Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical,
Medellín, Colombia).
293
·
2
•
Parasdtosis b11,11a,u1s
En el género Triatoma hay 72 especies,
resaltando por su importancia la especie 1.' in•
festans que ha sido responsable ele más de la
mitad ele las infecciones humanas por 'J.' cruzi
en América Latina.1
781
Otra especie de este gé•
nero con importancia epidemiológica es T.
dirnidiata, especie que está distribuida des•
de México, a través ele tocio Centro América,
con poblaciones adicionales en Colombia, en
las regiones costeras de Ecuador y el norte de
Perú. Esta especie habita ambientes domésti•
cos, peridomésticos y silvestres, lo cual le con•
fiere, entre otros aspectos, un gran potencial
9 801
algunos departamentos de la costa Atlántica.
Tarnbíén las especies Rbodnius paüescens y
Panstrongylus geniculatus presentan una im•
portante dispersión en los departamentos de
Antioquia, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Su•
crt:.1831 En Brasil, Argentina, Paraguay, Uruguay,
Bolivia, Perú y Chile el principal trasmisor es
Triatoma infestans. En Brasil también son im•
portantes Panstrongylus megistus, Triatoma
hrasiliensis y Triatoma sordida. En Ecuador y
América Central está Triatoma dimidia/a. En
Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Fran•
cesa predomina Rbodnius prolixus.
vectorial.1' • La importancia ele 'J.' dirnidiata El tamaño de los triatominos adultos varía
radica fundamentalmente en su amplia distri•
bución geográfica y su capacidad para ocupar
una gran diversidad ele hábitats. Esto conlle•
va a que puede trasmitir T. cruzi a un amplio
espectro de hospederos: desde especies sil•
vestres y domésticas, hasta el hombre. Este
aspecto sumado a las altas tasas de infección
natural indicaría la participación activa en el
trasporte de 7: cruzi hacia el ambiente domés•
tico y pone de manifiesto el alto riesgo que
representa para los humanos los constantes
eventos ele infestación y reinfestación de cons•
trucciones humanas.1"
1
• 1
En el género Rbodnius, la especie R. pro•
lixus es el principal vector de enfermedad de
Chagas en la zona norte ele América del Sur
(Colombia y Venezuela), así como en América
Central.
181
·"
21
Por el comportamiento y fisiología simila•
res, parece probable que todas las especies de
tratorninos sean capaces de trasmitir el parásí•
to, Las especies ele mayor significación epide•
miológica son las que colonizan fácilmente las
habitaciones ele los humanos, en donde viven
en las grietas y hendiduras de las casas rurales
de bahareque y tierra de donde salen por la
noche para alimentarse de los ocupantes dor•
midos. Muchas de las especies principalmente
selváticas, invaden a veces las casas, atraídas
por la luz y pueden contribuir a la transmisión
ele 1.' cruzi a los humanos.
En Colombia hay descritas 25 especies, ele
las cuales y predominan como rrasmísoras
Rbodnius prolixus, Triatoma dirnidiata, Tria•
toma maculata y Iriatoma venosa, por ser
especies domiciliadas o que visitan frecuente•
mente las viviendas, afectando a los habitantes
de ·15 departamentos del Oriente del país y de
entre 1.5 cm y 3 cm de longitud, el color es va•
riable según las especies. La cabeza es alargada
y termina en una proboscis recta, que durante
el reposo se dobla en ángulo agudo contra la
parte ventral del cuerpo y se extiende en el
momento de la picadura. Poseen un par de
ojos prominentes, por delante de los cuales
emergen un par de antenas, cuyo punto de
implantación sirve para la diferenciación ele
los géneros. El tórax es quitinoso y su segrnen•
to anterior o pronoto, tiene forma de escudo.
l.as alas son dobles y St: mantienen dobladas
sobre el dorso, aunque unas pocas especies
no poseen alas. En general los rrtatominos son
más caminadores que voladores. El abdomen
puede tener pigmentación de colores vistosos,
que ayuda a la clasificación.
Se reproducen mediante huevos y hacen
una metamorfosis incompleta, pasando por
cinco estados ninfales, anees de llegar a adulto
(figura 7-18). Cada paso de un estado a otro se
hace mudando el exoesqueleto, lo cual ocurre
después de una comida completa de sangre.
Para que haya buen desarrollo de los huevos
y posteriormente crecimiento ele las ninfas, es
necesario que exista alimentación, temperatu•
ra y humedad adecuadas.
El ciclo evolutivo completo varía con las
especies y por lo general dura entre 84 y 134
días. La longevidad varía también con la es•
pecie y está directamente relacionada con la
capacidad de ayuno, la cual para los adultos
y las ninfas puede ser hasta de varios meses,
Si se cuenta a partir del huevo, la vida es ge•
neralmenre entre 300 a 350 días. Una hembra
puede poner, durante su vida, entre 1.200
y 1.400 huevos. 'lanto los machos como las
hembras St: alimentan mediante la ingestión
294
2
•
Parasdtosis b11,11a,u1s
En el género Triatoma hay 72 especies,
resaltando por su importancia la especie 1.' in•
festans que ha sido responsable ele más de la
mitad ele las infecciones humanas por 'J.' cruzi
en América Latina.1
781
Otra especie de este gé•
nero con importancia epidemiológica es T.
dirnidiata, especie que está distribuida des•
de México, a través ele tocio Centro América,
con poblaciones adicionales en Colombia, en
las regiones costeras de Ecuador y el norte de
Perú. Esta especie habita ambientes domésti•
cos, peridomésticos y silvestres, lo cual le con•
fiere, entre otros aspectos, un gran potencial
9 801
algunos departamentos de la costa Atlántica.
Tarnbíén las especies Rbodnius paüescens y
Panstrongylus geniculatus presentan una im•
portante dispersión en los departamentos de
Antioquia, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Su•
crt:.1831 En Brasil, Argentina, Paraguay, Uruguay,
Bolivia, Perú y Chile el principal trasmisor es
Triatoma infestans. En Brasil también son im•
portantes Panstrongylus megistus, Triatoma
hrasiliensis y Triatoma sordida. En Ecuador y
América Central está Triatoma dimidia/a. En
Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Fran•
cesa predomina Rbodnius prolixus.
vectorial.1' • La importancia ele 'J.' dirnidiata El tamaño de los triatominos adultos varía
radica fundamentalmente en su amplia distri•
bución geográfica y su capacidad para ocupar
una gran diversidad ele hábitats. Esto conlle•
va a que puede trasmitir T. cruzi a un amplio
espectro de hospederos: desde especies sil•
vestres y domésticas, hasta el hombre. Este
aspecto sumado a las altas tasas de infección
natural indicaría la participación activa en el
trasporte de 7: cruzi hacia el ambiente domés•
tico y pone de manifiesto el alto riesgo que
representa para los humanos los constantes
eventos ele infestación y reinfestación de cons•
trucciones humanas.1"
1
• 1
En el género Rbodnius, la especie R. pro•
lixus es el principal vector de enfermedad de
Chagas en la zona norte ele América del Sur
(Colombia y Venezuela), así como en América
Central.
181
·"
21
Por el comportamiento y fisiología simila•
res, parece probable que todas las especies de
tratorninos sean capaces de trasmitir el parásí•
to, Las especies ele mayor significación epide•
miológica son las que colonizan fácilmente las
habitaciones ele los humanos, en donde viven
en las grietas y hendiduras de las casas rurales
de bahareque y tierra de donde salen por la
noche para alimentarse de los ocupantes dor•
midos. Muchas de las especies principalmente
selváticas, invaden a veces las casas, atraídas
por la luz y pueden contribuir a la transmisión
ele 1.' cruzi a los humanos.
En Colombia hay descritas 25 especies, ele
las cuales y predominan como rrasmísoras
Rbodnius prolixus, Triatoma dirnidiata, Tria•
toma maculata y Iriatoma venosa, por ser
especies domiciliadas o que visitan frecuente•
mente las viviendas, afectando a los habitantes
de ·15 departamentos del Oriente del país y de
entre 1.5 cm y 3 cm de longitud, el color es va•
riable según las especies. La cabeza es alargada
y termina en una proboscis recta, que durante
el reposo se dobla en ángulo agudo contra la
parte ventral del cuerpo y se extiende en el
momento de la picadura. Poseen un par de
ojos prominentes, por delante de los cuales
emergen un par de antenas, cuyo punto de
implantación sirve para la diferenciación ele
los géneros. El tórax es quitinoso y su segrnen•
to anterior o pronoto, tiene forma de escudo.
l.as alas son dobles y St: mantienen dobladas
sobre el dorso, aunque unas pocas especies
no poseen alas. En general los rrtatominos son
más caminadores que voladores. El abdomen
puede tener pigmentación de colores vistosos,
que ayuda a la clasificación.
Se reproducen mediante huevos y hacen
una metamorfosis incompleta, pasando por
cinco estados ninfales, anees de llegar a adulto
(figura 7-18). Cada paso de un estado a otro se
hace mudando el exoesqueleto, lo cual ocurre
después de una comida completa de sangre.
Para que haya buen desarrollo de los huevos
y posteriormente crecimiento ele las ninfas, es
necesario que exista alimentación, temperatu•
ra y humedad adecuadas.
El ciclo evolutivo completo varía con las
especies y por lo general dura entre 84 y 134
días. La longevidad varía también con la es•
pecie y está directamente relacionada con la
capacidad de ayuno, la cual para los adultos
y las ninfas puede ser hasta de varios meses,
Si se cuenta a partir del huevo, la vida es ge•
neralmenre entre 300 a 350 días. Una hembra
puede poner, durante su vida, entre 1.200
y 1.400 huevos. 'lanto los machos como las
hembras St: alimentan mediante la ingestión
294
o
Parasitosis humanas
e
~B
0 •
5!
1
l
Figura 7-18. Rhodnius prolixus. Reproducción de los triatominos: A. Huevos de color rosado; B. Nin•
fa de primer estado; C. Ninfa de segundo estado; D. Ninfa de tercer estado; E. Ninfa de cuarto estado;
F. Ninfa de quinto estado; G. Adulto macho; H. Adulto hembra. ( Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
de sangre, en cantidad que puede llegar has•
ta ocho o nueve veces su peso. Es mayor la
capacidad de ingestión de las hembras que
de los machos. La picadura es indolora y se
efectúa principalmente en la noche. Al picar
inyectan saliva, que en algunas personas des•
encadena reacción alérgica. Durante la comi•
da se producen frecuentemente deyecciones
del vector.
Existen aproximadamente 130 especies
de triatominos en el continente americano,
incluyendo las islas del Caribe. De ese núme•
ro se han encontrado alrededor de 53 infecta•
das con T. cruzi en condiciones naturales. La
mayoría de estos insectos son silvestres, pero
tienen mayor importancia los intradomicilia•
rios. El tipo de vivienda apropiada para estos
vectores corresponde a ranchos en malas con•
diciones, con techos generalmente de paja,
muchas veces fabricados con hojas de palma,
que contengan los insectos. Las paredes con
295
Parasitosis humanas
e
~B
0 •
5!
1
l
Figura 7-18. Rhodnius prolixus. Reproducción de los triatominos: A. Huevos de color rosado; B. Nin•
fa de primer estado; C. Ninfa de segundo estado; D. Ninfa de tercer estado; E. Ninfa de cuarto estado;
F. Ninfa de quinto estado; G. Adulto macho; H. Adulto hembra. ( Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
de sangre, en cantidad que puede llegar has•
ta ocho o nueve veces su peso. Es mayor la
capacidad de ingestión de las hembras que
de los machos. La picadura es indolora y se
efectúa principalmente en la noche. Al picar
inyectan saliva, que en algunas personas des•
encadena reacción alérgica. Durante la comi•
da se producen frecuentemente deyecciones
del vector.
Existen aproximadamente 130 especies
de triatominos en el continente americano,
incluyendo las islas del Caribe. De ese núme•
ro se han encontrado alrededor de 53 infecta•
das con T. cruzi en condiciones naturales. La
mayoría de estos insectos son silvestres, pero
tienen mayor importancia los intradomicilia•
rios. El tipo de vivienda apropiada para estos
vectores corresponde a ranchos en malas con•
diciones, con techos generalmente de paja,
muchas veces fabricados con hojas de palma,
que contengan los insectos. Las paredes con
295
•
Parasitosis humanas
huecos son apropiadas para el alojamiento y
la reproducción (figura 7-16). Estos vectores
se han encontrado en altitudes desde el nivel
del mar hasta 2.700 m por encima del nivel
éste, pero la altura más común es entre 400
m y 1.600 m.
Por trasfusión sanguínea. Esta forma de
transmisión se presenta en aquellas zonas
endémicas, en donde los donadores de san•
gre tienen parásitos circulantes. En sangre
almacenada en neveras de banco de sangre
los parásitos pierden su viabilidad después
de tres semanas. Debido a la importancia de
este modo de transmisión en estas zonas, se
deben hacer de rutina estudios serológicos
en los bancos de sangre, para detectar la
infección chagásica.l'"! En 1992 se encontró
que la posiitividad en banco de sangre en
Bolivia era del 25% y en Brasil, Chile, Co•
lombia, Honduras y Venezuela estaba entre
el 1% al 2%.f8S.86J
En Argentina y Brasil se han detectado ín•
dices de posítívídad serológica entre donantes
de sangre, por encima del 20% y en Bolivia lle•
ga al 63%. En las ciudades cercanas a zonas en•
démicas se presentan índices en los bancos de
sangre entre 0.5% y 2% de posírividad. El pe•
ríodo de incubación, cuando se trasmite por
sangre trasfundida, varía entre tres semanas y
más de tres meses. Es frecuente que aparezca
fiebre, luego adenopatías y esplenomegalía,
pero es posible que trascurra la infección sin
los síntornas.I'"'
Por trasplantes de órganos. Lo mismo que
con la trasfusión, los trasplantes de órganos
de donantes procedentes de zonas endémi•
cas pueden llevar los parásitos, que al llegar
a un huésped inmunosuprimido diseminan
la parasitosís. Se ha informado transmisión
en Estados Unidos y en América del Sur por
trasplantes de riñón, hígado, páncreas y re•
cientemente por trasplate de corazón.l'"! En
estos casos se presentan infecciones agudas y
en algunos se han informado casos fatales. Los
pacientes chagásicos crónicos se agravan con
la inmunosupresión.I'"!
Congénita. Este modo de transmisión ha siclo
plenamente demostrado en algunas zonas
endémicas de diferentes países, por lo tanto
se deben estudiar las madres embarazadas y
los recién nacidos. En encuestas de Argentina
se ha informado una prevalencia en mujeres
embarazadas entre el 6% y el 20%; en Bolivia
ha llegado hasta un 51%. La mayoría de las
mujeres que han tenido niños con infección
congénita, no presentaron síntomas de la en•
fermedad crónica.1•?.?0J
Por vía oral. Se han registrado varios casos de
infección chagásíca atribuida a la lactancia ma•
terna, en uno de los casos se encontraron tri•
pornasugotes en la leche ele la madre.!?'! Otra
forma de ingreso es mediante la ingestión de
alimentos contaminados como carne cruda o
sangre de animales, leche, etc y agua contami•
nada con deyecciones de trlatominos.P'"
Accidental. En personal que trabaja en el
laboratorio con parásitos vivos o vectores in•
fectados y sin guantes o protectores oculares,
existe potencialmente la posibilidad de inocu•
lación accidental. Es una forma de transmisión
poco frecuente, que causa la mayoría de las
veces, la forma aguda de la enfermedad.!"!
Factores de riesgo de infección
Para la adecuada transmisión de 1: cruxi se re•
quiere que existan reservorios del parásito en
cercanía de los vectores y la presencia del ser
humano. Los factores que influyen en la trans•
misión se dividen en tres grupos: biológicos,
ambientales y sociales.
Factores biológicos. La tripanosomiasis ame•
ricana es una antropozoonosís que se encuen•
tra muy difundida entre los animales silvestres
y domésticos de las zonas tropicales y subtro•
picales del continente americano. La transmi•
sión depende de:
l. Reservorios. El parásito 1: cruzi ha siclo
hallado en 1 50 especies de rescrvorios tan•
to silvestres como domésticos. Es por lo
tanto ilusorio tratar de erradicar el parásito
a partir de un reservorio animal, aunque
sea doméstico. Los anfibios y las aves son
refractarios a este parásíto.'?" Los anima•
les con el parásito en la sangre son fuente
de infección para los vectores y éstos po•
nen en riesgo al ser humano. La cercanía
296
Parasitosis humanas
huecos son apropiadas para el alojamiento y
la reproducción (figura 7-16). Estos vectores
se han encontrado en altitudes desde el nivel
del mar hasta 2.700 m por encima del nivel
éste, pero la altura más común es entre 400
m y 1.600 m.
Por trasfusión sanguínea. Esta forma de
transmisión se presenta en aquellas zonas
endémicas, en donde los donadores de san•
gre tienen parásitos circulantes. En sangre
almacenada en neveras de banco de sangre
los parásitos pierden su viabilidad después
de tres semanas. Debido a la importancia de
este modo de transmisión en estas zonas, se
deben hacer de rutina estudios serológicos
en los bancos de sangre, para detectar la
infección chagásica.l'"! En 1992 se encontró
que la posiitividad en banco de sangre en
Bolivia era del 25% y en Brasil, Chile, Co•
lombia, Honduras y Venezuela estaba entre
el 1% al 2%.f8S.86J
En Argentina y Brasil se han detectado ín•
dices de posítívídad serológica entre donantes
de sangre, por encima del 20% y en Bolivia lle•
ga al 63%. En las ciudades cercanas a zonas en•
démicas se presentan índices en los bancos de
sangre entre 0.5% y 2% de posírividad. El pe•
ríodo de incubación, cuando se trasmite por
sangre trasfundida, varía entre tres semanas y
más de tres meses. Es frecuente que aparezca
fiebre, luego adenopatías y esplenomegalía,
pero es posible que trascurra la infección sin
los síntornas.I'"'
Por trasplantes de órganos. Lo mismo que
con la trasfusión, los trasplantes de órganos
de donantes procedentes de zonas endémi•
cas pueden llevar los parásitos, que al llegar
a un huésped inmunosuprimido diseminan
la parasitosís. Se ha informado transmisión
en Estados Unidos y en América del Sur por
trasplantes de riñón, hígado, páncreas y re•
cientemente por trasplate de corazón.l'"! En
estos casos se presentan infecciones agudas y
en algunos se han informado casos fatales. Los
pacientes chagásicos crónicos se agravan con
la inmunosupresión.I'"!
Congénita. Este modo de transmisión ha siclo
plenamente demostrado en algunas zonas
endémicas de diferentes países, por lo tanto
se deben estudiar las madres embarazadas y
los recién nacidos. En encuestas de Argentina
se ha informado una prevalencia en mujeres
embarazadas entre el 6% y el 20%; en Bolivia
ha llegado hasta un 51%. La mayoría de las
mujeres que han tenido niños con infección
congénita, no presentaron síntomas de la en•
fermedad crónica.1•?.?0J
Por vía oral. Se han registrado varios casos de
infección chagásíca atribuida a la lactancia ma•
terna, en uno de los casos se encontraron tri•
pornasugotes en la leche ele la madre.!?'! Otra
forma de ingreso es mediante la ingestión de
alimentos contaminados como carne cruda o
sangre de animales, leche, etc y agua contami•
nada con deyecciones de trlatominos.P'"
Accidental. En personal que trabaja en el
laboratorio con parásitos vivos o vectores in•
fectados y sin guantes o protectores oculares,
existe potencialmente la posibilidad de inocu•
lación accidental. Es una forma de transmisión
poco frecuente, que causa la mayoría de las
veces, la forma aguda de la enfermedad.!"!
Factores de riesgo de infección
Para la adecuada transmisión de 1: cruxi se re•
quiere que existan reservorios del parásito en
cercanía de los vectores y la presencia del ser
humano. Los factores que influyen en la trans•
misión se dividen en tres grupos: biológicos,
ambientales y sociales.
Factores biológicos. La tripanosomiasis ame•
ricana es una antropozoonosís que se encuen•
tra muy difundida entre los animales silvestres
y domésticos de las zonas tropicales y subtro•
picales del continente americano. La transmi•
sión depende de:
l. Reservorios. El parásito 1: cruzi ha siclo
hallado en 1 50 especies de rescrvorios tan•
to silvestres como domésticos. Es por lo
tanto ilusorio tratar de erradicar el parásito
a partir de un reservorio animal, aunque
sea doméstico. Los anfibios y las aves son
refractarios a este parásíto.'?" Los anima•
les con el parásito en la sangre son fuente
de infección para los vectores y éstos po•
nen en riesgo al ser humano. La cercanía
296
•
Parasitosis IJ11111a11as
de los animales a las viviendas ayuda a la
infección inrradomiciliarta, pero el pará• sito
puede persistir haciendo ciclos peri•
domiciliarios o selváticos. La mayoría ele
los animales doméstico pequeños se han
encontrado infectados con T cruzl, como
perros y gatos que habitan dentro de las vi•
viendas o en el periclomicilio. Los primeros
son los principales rescrvorios en algunos
países como Argentina, Brazil, Chile y Ve•
nezuela. También se ha encontrado en la
rata corn ún y en el ratón (Rattus rauus,
Rattus nouergicus y Mus rnusculusy. Entre
los principales animales silvestres que ac•
túan como reservorios están los armadillos
(Dasypus nouemcinctusy y las zarigüeyas
(Didelphis marsupiaiisy (figura 7-19) y
también se han encontrado murciélagos
infectados. Pocos primates se infectan en
condiciones naturales. Las aves son refrac•
tarias a la infección.n
2, Parásitos, En la especie 'J.' cruzi existen
cepas con diferente virulencia o infccrivi•
dad. También influye el estadio del pará•
sito en el momento de la ingestión por el
triatornino.
3. Vectores. El mayor riesgo de infección es
incradomiciliario en donde se han asenta•
do los triarominos hematófagos infectados. La
transmisión está relacionada con los hábitos
ele alimcnracióu de los vectores, su grado
de antropofilia, la adaptación del insecto a
las viviendas del ser humano o de los
animales, la densidad de las colonias y la
cercanía de los animales rcscrvorios para su
alírnentactón.
Figura 7-19. Didelphis marsupialis. Este re•
servorio cuando fue capturado tenía T. cruzi en
sangre circulante. (Original}.
Factores ambientales. La alrirud de las regio•
nes geográficas está relacionada con las condi•
ciones para el establecimiento y reproducción
de los vectores. Se han recolectado rriatorni•
nos hasta una altura de 2.000 metros sobre el
nivel del mar. Además se requiere un hábitat
adecuado para la vida de los reservorios natu•
rales, que son la fuente de alimentación indis•
pensable para su ciclo de vida. l.a temperatura
y humedad controlan la dinámica de la pobla•
ción de triatominos que puede variar según el
dima predominante en las distintas épocas del
afio.
Factores sociales. El tipo de construcción de
las viviendas es factor primordial para el esta•
blccimieruo de los triatorninos, sobre todo las
habitaciones destinadas a dormitorio construi•
das inadecuadamente con palos, barro, baha•
requc, paredes sin revocar y techos de paja o
de hojas de palma, que son excelentes sitios
para la colonización ele los insectos. Los vec•
tores cxtradomiciliarios habitan generalmente
en cuevas, plantas, palmas, cte. en donde tie•
nen acceso a los rescrvorios. Con frecuencia
estos vectores son llevados por el hombre a
sus viviendas en palos, hojas ele palma para
hacer los techos, leña u otros materiales. Las
migraciones de población que llevan los ense•
res domésticos trasportan en ellos los vectores
infectados a nuevos sitios o viviendas.
Prevención y control
En Brasil y en los países del área andina exis•
ten programas para el control de la enferme•
dad y su posible erradicación. ! lasta el mo•
mento no se dispone de vacuna preventiva.
l.a base del control de la enfermedad de Cha•
gas es la eliminación de los triatominos in•
tradorniciliartos, principalmente a través del
mejoramiento de la vivienda en las zonas en•
démicas. Es necesario disponer de adecuados
materiales de construcción, introduciendo
cambios para remplazar las hojas de palma
ele los techos por otros materiales como zinc,
tejas de barro o similares que no sean aptos
para la colonización de los vectores, usar ce•
mento en lugar ele tierra en los pisos, etc. !.a
tecnología tradicional como tapia, baharc•
que, adobe, etc. es aplicable pero con revo•
que o acabado que no deje huecos o grietas
297
Parasitosis IJ11111a11as
de los animales a las viviendas ayuda a la
infección inrradomiciliarta, pero el pará• sito
puede persistir haciendo ciclos peri•
domiciliarios o selváticos. La mayoría ele
los animales doméstico pequeños se han
encontrado infectados con T cruzl, como
perros y gatos que habitan dentro de las vi•
viendas o en el periclomicilio. Los primeros
son los principales rescrvorios en algunos
países como Argentina, Brazil, Chile y Ve•
nezuela. También se ha encontrado en la
rata corn ún y en el ratón (Rattus rauus,
Rattus nouergicus y Mus rnusculusy. Entre
los principales animales silvestres que ac•
túan como reservorios están los armadillos
(Dasypus nouemcinctusy y las zarigüeyas
(Didelphis marsupiaiisy (figura 7-19) y
también se han encontrado murciélagos
infectados. Pocos primates se infectan en
condiciones naturales. Las aves son refrac•
tarias a la infección.n
2, Parásitos, En la especie 'J.' cruzi existen
cepas con diferente virulencia o infccrivi•
dad. También influye el estadio del pará•
sito en el momento de la ingestión por el
triatornino.
3. Vectores. El mayor riesgo de infección es
incradomiciliario en donde se han asenta•
do los triarominos hematófagos infectados. La
transmisión está relacionada con los hábitos
ele alimcnracióu de los vectores, su grado
de antropofilia, la adaptación del insecto a
las viviendas del ser humano o de los
animales, la densidad de las colonias y la
cercanía de los animales rcscrvorios para su
alírnentactón.
Figura 7-19. Didelphis marsupialis. Este re•
servorio cuando fue capturado tenía T. cruzi en
sangre circulante. (Original}.
Factores ambientales. La alrirud de las regio•
nes geográficas está relacionada con las condi•
ciones para el establecimiento y reproducción
de los vectores. Se han recolectado rriatorni•
nos hasta una altura de 2.000 metros sobre el
nivel del mar. Además se requiere un hábitat
adecuado para la vida de los reservorios natu•
rales, que son la fuente de alimentación indis•
pensable para su ciclo de vida. l.a temperatura
y humedad controlan la dinámica de la pobla•
ción de triatominos que puede variar según el
dima predominante en las distintas épocas del
afio.
Factores sociales. El tipo de construcción de
las viviendas es factor primordial para el esta•
blccimieruo de los triatorninos, sobre todo las
habitaciones destinadas a dormitorio construi•
das inadecuadamente con palos, barro, baha•
requc, paredes sin revocar y techos de paja o
de hojas de palma, que son excelentes sitios
para la colonización ele los insectos. Los vec•
tores cxtradomiciliarios habitan generalmente
en cuevas, plantas, palmas, cte. en donde tie•
nen acceso a los rescrvorios. Con frecuencia
estos vectores son llevados por el hombre a
sus viviendas en palos, hojas ele palma para
hacer los techos, leña u otros materiales. Las
migraciones de población que llevan los ense•
res domésticos trasportan en ellos los vectores
infectados a nuevos sitios o viviendas.
Prevención y control
En Brasil y en los países del área andina exis•
ten programas para el control de la enferme•
dad y su posible erradicación. ! lasta el mo•
mento no se dispone de vacuna preventiva.
l.a base del control de la enfermedad de Cha•
gas es la eliminación de los triatominos in•
tradorniciliartos, principalmente a través del
mejoramiento de la vivienda en las zonas en•
démicas. Es necesario disponer de adecuados
materiales de construcción, introduciendo
cambios para remplazar las hojas de palma
ele los techos por otros materiales como zinc,
tejas de barro o similares que no sean aptos
para la colonización de los vectores, usar ce•
mento en lugar ele tierra en los pisos, etc. !.a
tecnología tradicional como tapia, baharc•
que, adobe, etc. es aplicable pero con revo•
que o acabado que no deje huecos o grietas
297
•
Pa ras itosis hum anas
en donde se puedan instalar los insectos. Es
conveniente aprovechar los recursos natura•
les de la región como materiales de construc•
ción, seleccionándolos o rranindolos para
que no contengan insectos. Para promover
un programa de vivienda es importante tener
en cuenta la escasa disponibilidad financie•
ra de los campesinos y por lo tanto debe in•
tervenir el Estado, instituciones que tengan
como objetivo el mejoramiento de la vivienda
campesina y también la misma comunidad in•
teresada en el control de la enfermedad. Es
necesario tener en cuenta los aspectos cultu•
rales y psicosociales para que el campesino
entienda y tenga conciencia del problema de
la enfermedad, la importancia de la preven•
ción y control, especialmente para proteger
los niños. El programa de control requiere
estar dirigido a la eliminación de los vectores,
en donde está incluido el mejoramiento de la
vivienda y la utílízaclón de otras estrategias si
es nt:ct:sario.1
94
1
En algunos sitios, el control de los vec•
tores se complementa con medios químicos,
mediante el rociamiento convencional con
insecticidas. En el control de las especies do•
miciliarias se utilizan insecticidas organoclora•
dos, organofosforados, carbarnaros y piretroi•
des sintéticos. Actualmente en las campañas
gubernamentales se emplean insecticidas pi•
rctroidcs por ser los más efectivos como delta•
rnctrín, pcrrnctrín o cipermetrín. El dcluunc•
trín en agua se aplica ele 25 a 50 mg/m ', así
se mantienen las viviendas libres de vectores
durante seis a doce meses. En general estos úl•
timos insecticidas son productos de muy baja
toxicidad. Se han utilizado toldillos impregna•
dos en estos insecticidas y en cortinas.
En los triatominos se han identificado
algunos focos de resistencia moderada a los
insecticidas en Brasil y Venewt:1a1
9
s1 y en la re•
gión norte de Argentina se han reportado altos
niveles de resistencia a la clcltamet.rina, bctací•
permetrína, hetaciflutrina y larnbdacthalotrina
en la especie Triatoma infestans.w"
Se han explorado en evaluaciones de labo•
ratorio y ele campo otras alternativas de con•
trol ele los triatominos que incluyen análogos
de la hormona juvenil, reguladores del creci•
miento y precocenos, quirniocsterilizadores,
manipulación génica, agentes de control bio•
lógico como parasitoides rnícrohímenópteros
de huevos, nernárodos del genero Neoplecta•
na, hongos de los géneros Metbarhiziurn y
Bauueria, 1
97
1 y productos naturales.19
8
1
Tratamiento
Los medicamentos utilizados son
benznídazol y nifurtimox, que son
igualmente eficaces, principalmente
cuando existe parasitemia. Se pre•
sentan reacciones de intolerancia,
con el beznidazol las principales son:
náuseas, cefalea y anorexia; con el ni•
furtimox: anorexia, pérdida de peso y
algunas veces trastornos neurosiquíá•
ticos.
La terapéutica de la enfermedad ele Chagas
ha constituido un difícil problema, pues por
muchos años no existieron drogas para su tra•
tamiento. Actualmente hay dos medicamen•
tos activos contra 1.' cruzi. Los medicamentos
tripanomiciclas están indicados en infección
aguda del niño y del adulto, en pacientes con
parasircmia, en accidentes de laboratorio, en
transmisión por trasfusiones, en pacientes
trasplantados y en infección congénita confir•
mada. Los niños y jóvenes toleran mejor los
medicamentos que los adultos. Los pacientes
con enfermedad crónica se benefician poco de
este tratamiento. l.os dos medícamenros son
benznidazol del grupo de los nirroimidazoles
y el nifurtirnox, perteneciente a los nitrofura•
nos.1991
Benznidazol. Se presenta en comprimidos de
lO0 mg. Dosis de 5 a 7 mg/kg/día, repartida en
dos tomas al día, durante 30 a 60 días. La dosis
para los niños basta los 12 años es de 7 a 10
rng/kg/día, Dosis mayores, después de la cuar•
ta semana, pueden llegar a producir manifes•
taciones cutáneas y polineuropatía periférica.
Una tercera parte de los pacientes tratados con
dosis superiores a 5 m¡vkg/día presentan náu•
seas y erupción cutánea alrededor del octavo
o noveno día, pero ésto no obliga a interrum•
pir el tratamiento, a menos que la erupción se
acompañe de fiebre y adenopatías. Semanal•
mente se requiere hcmograma para detectar
298
Pa ras itosis hum anas
en donde se puedan instalar los insectos. Es
conveniente aprovechar los recursos natura•
les de la región como materiales de construc•
ción, seleccionándolos o rranindolos para
que no contengan insectos. Para promover
un programa de vivienda es importante tener
en cuenta la escasa disponibilidad financie•
ra de los campesinos y por lo tanto debe in•
tervenir el Estado, instituciones que tengan
como objetivo el mejoramiento de la vivienda
campesina y también la misma comunidad in•
teresada en el control de la enfermedad. Es
necesario tener en cuenta los aspectos cultu•
rales y psicosociales para que el campesino
entienda y tenga conciencia del problema de
la enfermedad, la importancia de la preven•
ción y control, especialmente para proteger
los niños. El programa de control requiere
estar dirigido a la eliminación de los vectores,
en donde está incluido el mejoramiento de la
vivienda y la utílízaclón de otras estrategias si
es nt:ct:sario.1
94
1
En algunos sitios, el control de los vec•
tores se complementa con medios químicos,
mediante el rociamiento convencional con
insecticidas. En el control de las especies do•
miciliarias se utilizan insecticidas organoclora•
dos, organofosforados, carbarnaros y piretroi•
des sintéticos. Actualmente en las campañas
gubernamentales se emplean insecticidas pi•
rctroidcs por ser los más efectivos como delta•
rnctrín, pcrrnctrín o cipermetrín. El dcluunc•
trín en agua se aplica ele 25 a 50 mg/m ', así
se mantienen las viviendas libres de vectores
durante seis a doce meses. En general estos úl•
timos insecticidas son productos de muy baja
toxicidad. Se han utilizado toldillos impregna•
dos en estos insecticidas y en cortinas.
En los triatominos se han identificado
algunos focos de resistencia moderada a los
insecticidas en Brasil y Venewt:1a1
9
s1 y en la re•
gión norte de Argentina se han reportado altos
niveles de resistencia a la clcltamet.rina, bctací•
permetrína, hetaciflutrina y larnbdacthalotrina
en la especie Triatoma infestans.w"
Se han explorado en evaluaciones de labo•
ratorio y ele campo otras alternativas de con•
trol ele los triatominos que incluyen análogos
de la hormona juvenil, reguladores del creci•
miento y precocenos, quirniocsterilizadores,
manipulación génica, agentes de control bio•
lógico como parasitoides rnícrohímenópteros
de huevos, nernárodos del genero Neoplecta•
na, hongos de los géneros Metbarhiziurn y
Bauueria, 1
97
1 y productos naturales.19
8
1
Tratamiento
Los medicamentos utilizados son
benznídazol y nifurtimox, que son
igualmente eficaces, principalmente
cuando existe parasitemia. Se pre•
sentan reacciones de intolerancia,
con el beznidazol las principales son:
náuseas, cefalea y anorexia; con el ni•
furtimox: anorexia, pérdida de peso y
algunas veces trastornos neurosiquíá•
ticos.
La terapéutica de la enfermedad ele Chagas
ha constituido un difícil problema, pues por
muchos años no existieron drogas para su tra•
tamiento. Actualmente hay dos medicamen•
tos activos contra 1.' cruzi. Los medicamentos
tripanomiciclas están indicados en infección
aguda del niño y del adulto, en pacientes con
parasircmia, en accidentes de laboratorio, en
transmisión por trasfusiones, en pacientes
trasplantados y en infección congénita confir•
mada. Los niños y jóvenes toleran mejor los
medicamentos que los adultos. Los pacientes
con enfermedad crónica se benefician poco de
este tratamiento. l.os dos medícamenros son
benznidazol del grupo de los nirroimidazoles
y el nifurtirnox, perteneciente a los nitrofura•
nos.1991
Benznidazol. Se presenta en comprimidos de
lO0 mg. Dosis de 5 a 7 mg/kg/día, repartida en
dos tomas al día, durante 30 a 60 días. La dosis
para los niños basta los 12 años es de 7 a 10
rng/kg/día, Dosis mayores, después de la cuar•
ta semana, pueden llegar a producir manifes•
taciones cutáneas y polineuropatía periférica.
Una tercera parte de los pacientes tratados con
dosis superiores a 5 m¡vkg/día presentan náu•
seas y erupción cutánea alrededor del octavo
o noveno día, pero ésto no obliga a interrum•
pir el tratamiento, a menos que la erupción se
acompañe de fiebre y adenopatías. Semanal•
mente se requiere hcmograma para detectar
298
Parasitosts bumanas
la posible granulocítopenia, lo cual obliga a la
interrupción del medicamento. Los resultados
obtenidos en la fase aguda son buenos_poo.,o11
Se consideran coruratndícactones relativas, las
enfermedades hepáticas, renales, hcmatoló•
gicas y neurológicas. Está contraindicada du•
rante el embarazo, salvo casos especiales. Los
principales efectos secundarios son náuseas,
cefalea, anorexia, dolor abdominal, pérdida
de peso, marcos, astenia, vómito, polineuritis,
dermatitis exfoliativa y trombocitopenia. Du•
ranre el u-atamiento con este medicamento no
puede ingerirse alcohol. El medicamento no
ser administra a las gestantes ni a lactantes, a
menos que sea una forma aguda o reactivación
grave.'?"
Nifürtimox. Actúa sobre cierras enzimas ne•
cesarias para el metabolismo ele los glúcidos
y para la síntesis proteica, especialmente oxi•
dando los radicales SH, indispensables para
dicho metabolismo. Tarnblén tiene acción
sobre las enzimas flavoproreícas y su relación
con el cirocromo C. l.a reducción o desapa•
rición ele la parasitcrnia en casos humanos,
ha sido mayor en los estudios realizados en
Argentina y Chile, a diferencia de la mayoría
de los estudios procedentes de Brasil, lo que
se ha explicado por la diversidad de cepas. El
medicamento csui indicado en el cuadro agu•
do, en el cual se reduce considerablemente la
sintomatología.
Los niños y adolescentes toleran mejor el
medicamento; en los adultos se ha tenido re•
serva para su urilización, por los efectos cola•
terales que se presentan cuando se suministra
la dosis electiva. Se presenta en comprimidos
de 120 rng, por lo canco la vía de administra•
ción es la oral. l.a dosis diaria para los niños es
de 15 a 20 mg/kg, en los adolescentes (hasta
los 16 años), de 12.5 a 15 mg/kg, En la rnenin•
goencefalíus la dosis es de 25 mg/kg/día y en el
Chagas congénito de I O a 20 mg/kg/día en dos
dosis. Si se requiere para los adultos mayores
ele 16 años, la dosis es ele 8 a 1 O mg/kg/día.'?"
l.a duración del tratamiento en la forma
aguda es 90 días. En los adultos se recomienda
iniciar durante las dos primeras semanas con
una dosis baja y aumentar 2 mg cada semana,
hasta II mg/kg/día como dosis máxima, duran•
te un tiempo aproximado de cuat:ro meses. En
las formas crónicas que requieran tratamiento
administrar durante 90 a 120 días.
Las principales manifestaciones de into•
lerancia del nifurtimox consisten en pérdida
ele apetito y peso, que son reversibles al ter•
minar el tratamiento. Con menor frecuencia
trastornos neurosíquíátrícos reversibles, espe•
cialmente en ancianos y en aquellos pacien•
tes que han padecido ele neurosis; trastornos
afectivos, convulsiones o daño cerebral; en
algunas ocasiones ocurren reacciones alérgt•
cas cutáneas y síntomas gastrointestinales, es•
pecialmente vómito; algunos pacicrucs sufren
pérdida de sueño. Aunque no se han observa•
do etecros ernbrioróxícos, no se recomienda
su administración durante el embarazo.
Alopurinol. Experimentalmente se ha demos•
trado que este producto puede modificar la
infección por T. cruzi en ratoncs!'?"
Control postratamiento
El uso ele estos medicamentos en la fase cróni•
ca y latente, aunque no garantiza la curación,
puede producir algún efecto benéfico, princi•
palmente en cuanto a la reducción de la pa•
rasitcmin.
El control posrratamicnro se hace me•
diante prueba de la l'CR, xenodiagnósticos
seriados y pruebas serológícas. El primero es
útil para detectar parásitos en la sangre aun
cuando no se detecte parasüológicamente,
el xediagnósríco también puede detectar el
tripanosoma en parasitemias bajas, aunque
puede tener poca sensibilidad. Con las rcac•
clones scrológicas se observa la reducción de
los anticuerpos después de los tres meses de
tratamiento. Las pruebas scrológícas se vuel•
ven negativas después de seis a ocho meses
del tratamiento de la infección aguda, lo que
no ocurre en los casos crónicos.
Además del tratamiento antiparasitario, el
médico necesita terapéutica adecuada para la
sintomatología cardiaca. En pacientes con bra•
diarritmias que no responden al tratamiento
médico, considerar un marcapaso permanen• te.
En casos graves de cardiopatías dilatadas es
irnportaruc pensar en un trasplante de cora•
zón. En los casos de enterornegalias, se pue•
de hacer tratamiento médico o quirúrgico en
algunos pacientes.
299
la posible granulocítopenia, lo cual obliga a la
interrupción del medicamento. Los resultados
obtenidos en la fase aguda son buenos_poo.,o11
Se consideran coruratndícactones relativas, las
enfermedades hepáticas, renales, hcmatoló•
gicas y neurológicas. Está contraindicada du•
rante el embarazo, salvo casos especiales. Los
principales efectos secundarios son náuseas,
cefalea, anorexia, dolor abdominal, pérdida
de peso, marcos, astenia, vómito, polineuritis,
dermatitis exfoliativa y trombocitopenia. Du•
ranre el u-atamiento con este medicamento no
puede ingerirse alcohol. El medicamento no
ser administra a las gestantes ni a lactantes, a
menos que sea una forma aguda o reactivación
grave.'?"
Nifürtimox. Actúa sobre cierras enzimas ne•
cesarias para el metabolismo ele los glúcidos
y para la síntesis proteica, especialmente oxi•
dando los radicales SH, indispensables para
dicho metabolismo. Tarnblén tiene acción
sobre las enzimas flavoproreícas y su relación
con el cirocromo C. l.a reducción o desapa•
rición ele la parasitcrnia en casos humanos,
ha sido mayor en los estudios realizados en
Argentina y Chile, a diferencia de la mayoría
de los estudios procedentes de Brasil, lo que
se ha explicado por la diversidad de cepas. El
medicamento csui indicado en el cuadro agu•
do, en el cual se reduce considerablemente la
sintomatología.
Los niños y adolescentes toleran mejor el
medicamento; en los adultos se ha tenido re•
serva para su urilización, por los efectos cola•
terales que se presentan cuando se suministra
la dosis electiva. Se presenta en comprimidos
de 120 rng, por lo canco la vía de administra•
ción es la oral. l.a dosis diaria para los niños es
de 15 a 20 mg/kg, en los adolescentes (hasta
los 16 años), de 12.5 a 15 mg/kg, En la rnenin•
goencefalíus la dosis es de 25 mg/kg/día y en el
Chagas congénito de I O a 20 mg/kg/día en dos
dosis. Si se requiere para los adultos mayores
ele 16 años, la dosis es ele 8 a 1 O mg/kg/día.'?"
l.a duración del tratamiento en la forma
aguda es 90 días. En los adultos se recomienda
iniciar durante las dos primeras semanas con
una dosis baja y aumentar 2 mg cada semana,
hasta II mg/kg/día como dosis máxima, duran•
te un tiempo aproximado de cuat:ro meses. En
las formas crónicas que requieran tratamiento
administrar durante 90 a 120 días.
Las principales manifestaciones de into•
lerancia del nifurtimox consisten en pérdida
ele apetito y peso, que son reversibles al ter•
minar el tratamiento. Con menor frecuencia
trastornos neurosíquíátrícos reversibles, espe•
cialmente en ancianos y en aquellos pacien•
tes que han padecido ele neurosis; trastornos
afectivos, convulsiones o daño cerebral; en
algunas ocasiones ocurren reacciones alérgt•
cas cutáneas y síntomas gastrointestinales, es•
pecialmente vómito; algunos pacicrucs sufren
pérdida de sueño. Aunque no se han observa•
do etecros ernbrioróxícos, no se recomienda
su administración durante el embarazo.
Alopurinol. Experimentalmente se ha demos•
trado que este producto puede modificar la
infección por T. cruzi en ratoncs!'?"
Control postratamiento
El uso ele estos medicamentos en la fase cróni•
ca y latente, aunque no garantiza la curación,
puede producir algún efecto benéfico, princi•
palmente en cuanto a la reducción de la pa•
rasitcmin.
El control posrratamicnro se hace me•
diante prueba de la l'CR, xenodiagnósticos
seriados y pruebas serológícas. El primero es
útil para detectar parásitos en la sangre aun
cuando no se detecte parasüológicamente,
el xediagnósríco también puede detectar el
tripanosoma en parasitemias bajas, aunque
puede tener poca sensibilidad. Con las rcac•
clones scrológicas se observa la reducción de
los anticuerpos después de los tres meses de
tratamiento. Las pruebas scrológícas se vuel•
ven negativas después de seis a ocho meses
del tratamiento de la infección aguda, lo que
no ocurre en los casos crónicos.
Además del tratamiento antiparasitario, el
médico necesita terapéutica adecuada para la
sintomatología cardiaca. En pacientes con bra•
diarritmias que no responden al tratamiento
médico, considerar un marcapaso permanen• te.
En casos graves de cardiopatías dilatadas es
irnportaruc pensar en un trasplante de cora•
zón. En los casos de enterornegalias, se pue•
de hacer tratamiento médico o quirúrgico en
algunos pacientes.
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