Parto (fisiología y anatomía)

Anatomía pelvis, diámetros obstétricos, mecanismo de parto

1. parto MIP Fernanda Anívarro Castillo

2. Pelvis ósea Sacro Coccix Coxales (2) Articulación: Sacroiliaca Sínfisis el pubis Se relajan por acción hormonal Márgenes del canal de parto

3. Pelvis verdadera Promontorio del sacro Ramas horizontales del sacro Articulación sacroiliaca Líneas ileopectineas Ramas horizontales del pubis Sínfisis del pubis Pelvis falsa Crestas iliacas y columna lumbar

4. Estrecho superior Transverso Mide 13 cm Oblicuo 12 cm Anteroposterior 10.5

5. Estrecho superior Conjugado verdadero (11 cm) Distancia del promontorio al borde superior del pubis Sin interés obstétrico Conjugado obstétrico (10.5 cm) Distancia más corta del borde superior del pubis al promontorio Conjugado diagonal Distancia más corta del borde inferior del pubis al promontorio Se le resta1.5 – 2 cm para dar CONJUGADO OBSTÉTRICO

6. Diámetro conjugado diagonal Tacto vaginal > 11.5 cm pelvis adecuada para parto Diámetro obstétrico Conjugado diagonal – 2 cm

7. Estrecho medio Espacio interespinoso (10 cm) Disminución de diámetro transverso Aumento del diámetro AP

8. Estrecho inferior Diámetro intertuberoso 11 cm Diámetro AP es mayor

9. Planos de Hodge

10. Tipos de pelvis Ginecoide 50% Antropoidea 25% Androide 23% Platipeloide 2%

11. COMPONENTES DE LA PELVIS

12. Diafragma pélvico Constituido por los músculos elevadores del ano y coccígeos El piso pélvico separa la cavidad pélvica del periné

13. Músculo ileococcígeo Desde el elevador del ano hacia el cóccix y ligamento anococcigeo

14. Músculo pubococcígeo Desde el pubis hacia el cuerpo perineal, esfínter externo del ano y ligamento anococcígeo

15. Músculo puborectal Va desde el pubis y rodea la parte posterior del recto

16. Músculos accesorios Obturador interno: rotación externa del muslo . Piriforme: rotación externa del muslo . Coxígeo: auxiliar del elevador del ano.

17. Fosa isquiorectal Cuando tras un desagarro vaginal aparece grasa Probable avulsión del elevador del ano Se descubre la fosa isquiorectal

18. Diafragma urogenital

19. Musculo bulbocavernoso Musculo esfínter anal externo

20. Músculo transverso superficial del perine Musculo transverso profundo del periné

21. Diámetros fetales 1 . Sincipitomentoniano (del sincipucio al mentón): 13.5 cm 2. Occipitofrontal (del occipital al frontal en su parte media): 12 cm 3. Suboccipitofrontal (de la parte inferior del occipital al frontal): 10.5 cm 4. Suboccipitobregmático (de la parte inferior del occipital al bregma): 9.5 cm

22. 5 . Submentobregmático (de la parte inferior del mentón al bregma): 9.5 cm 6 . Bitemporal : 8.5 cm 7 . Biparietal : 9.5 cm

23. Exploración física obstétrica

24. Exploración obstétrica Presentación   Parte del feto que se aboca en estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar el trabajo de parto Situación Relación eje longitudinal del feto con el de la madre

25. Exploración obstétrica Actitud o postura fetal Relación que guardan las distintas partes fetales entre sí Punto toconómico Parte ósea de la presentación fetal más declive en el canal de parto

26. Exploración obstétrica Variedad de posición Relación que guarda el punto toconómico con pelvis materna (mitad anterior, posterior, derecha, izquierda)

27. Maniobras de leopold 1ra maniobra de leopold Presentación fetal Cefálica/ podálica 2da maniobra de leopold Posición fetal Buscar dorso fetal

28. Maniobras de leopold 3ra maniobra de leopold Grado de encajamiento fetal Flotante/ fijo/ encajado 4ta maniobre de leopold Actitud fetal

29. P arto DEFINICIONES  ”Proceso fisiológico propio de los mamíferos mediante el cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina al exterior del organismo materno. ” Gonzales- Merlo “Proceso por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero, a través de la vagina, hacia el exterior.” Greenhill Expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500g con edad gestacional de 22 o mas semanas completas contadas desde F.U.R. PARTUS: ¨Acto de dar a luz

30. ¿QUIÉN O QUÉ ES EL “FACTOR DESENCADENANTE” QUE GENERA LA ACTIVIDAD UTERINA EFECTIVA? Múltiples factores Teorías

31. Fisiología PROGESTERONA Acción: Impide la contractilidad uterina a pesar de la distensión Impide salida de Ca+ del retículo sarcoplasmico Síntesis : Cuerpo amarillo, placenta ( sincitiotrofoblasto ) ESTROGENOS Acción: Hiperplasia e hipertrofia de células miometrio Excitabilidad de células miometrio (síntesis proteínas contráctiles) Receptores oxitocina Receptores PG F2 alfa Síntesis : sincitiotrofoblasto

32. Fisiología OXITOCINA Aumento de receptores de manera gradual Acción: Libera calcio intracelular -> contracciones Síntesis: Neurohipofisis , feto Estimulada por: Distensión del cuello y cuerpo uterino/ estimulación de los pezones. PROSTAGLANDINAS F2 alfa y e2 Acción: Liberación de calcio intracelular Síntesis: A mnios , decidua y miometrio Estimulada por: Distensión uterina, estrógenos, oxitocina

33. Fisiología FETO Estriol Oxitocina Factor activador de plaquetas -> metabolismo de ac . Araqudónico Factores de crecmiento PLACENTA Estrógenos Progesterona

34. Teorías de trabajo de parto

35. Teorías

36. Teorías

37. Teorías

38. Teorías

39. CONTRACCIONES UTERINAS

40. Características de la contracción TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE Inicia contractilidad en uno de los cuernos uterinos y desciende Contracción más intensa en superior Contracción de mayor intensidad en el fondo uterino

41. Características de la contracción Contracciones de característica “ sincitial ” Propagación de la onda contráctil por Uniones Gap o intercelulares Marcapasos fisiológico que genera actividad contráctil Velocidad de 2 cm/s. Despolariza todo el útero en 15 segundos

42. Dinámica uterina

43. Actividad Uterina Multiplicación de frecuencia x intensidad de contracciones Unidades Montevideo En TDP 90 a 250 UM

44. ¿Quiénes intervienen en la mecánica del parto?

45. Útero MIOMETRIO Externo – longitudinal Media – plexiforme Interno – circular Medios de fijación: Ligamento Ancho Ligamento Redondo Ligamento útero sacro

46. Miometrio A ( Hermógenos Alvares ) Intensidad (2-4 mm Hg) Frecuencia 1 por minuto Se propaga en un área pequeña del útero B ( Braxton Hicks ) Intensidad (10-15 mm Hg) Frecuancia 1 por hora Se propaga en un área más grande del útero Provocan el descenso fetal Durante la contracción modifica la circulación útero placentaria TIPOS DE CONTRACCIONES

47. Cambios en el miometrio Segmento uterino superior 3 capas miometrio : Externa: longitudinal Media: oblicua Interna: circular Actividad: Activo Contractilidad Segmento uterino inferior Inicia su formación a las 12 SDG, al finalizar llega a medir 10 cm 2 capas miometrio : Externa: longitudinal Interna: circular Actividad: Pasiva Dilata

48. Anillo fisiológico de retracción Elevación de la superficie uterina Anillo patológico de retracción Se desplaza al fondo y produce distocia

49. Comparación de Actividad uterina Porción superior Activamente contráctil Expulsa al feto Mayor espesor Porción inferior Pasiva Distensible, se dilata y facilita expulsión Menor espesor

50. Fuerzas en el TDP

51. Parámetros de la contracción Se considera que el parto se inicia cuando existe una dinámica rítmica, progresiva y dolorosa, con un mínimo de 2 contracción uterinas de mediana intensidad cada 10min, con cuello borrado en mas de 50% y con 2 cm de dilatación. 

52. Fases uterinas

53. Fases uterinas Fase 0 Poca sensibilidad a la oxitocina Escasa actividad contráctil Resistencia del cérvix a su dilatación borramiento Fase 1 Aumento de respuesta a la oxitocina ( uterotoninas ) Aumento progresivo de la contractilidad uterina Cambios del cérvix Curva de Friedman (fase latencia)

54. Curva de F riedman

55. Fases uterinas Fase 2 Contracciones uterinas coordinadas Fuerte respuesta a la oxitocina Cambios cérvix ESTADIOS 1ro Dilatación 2do Expulsión 3ro Alumbramiento Fase 3 Involución Recuperación al estado pregestacional 7 a 10 semanas

56. Trabajo de parto

57. Trabajo de parto Periodo comprendido por contracciones uterinas involuntarias que producen dilatación del cérvix y expulsión del producto y placenta.

58. Tiempos del trabajo de parto

59. Primera etapa de tdp

60. Fases del trabajo de parto Fase latente Contracciones con patrón regular, de baja intensidad y duración Dilatación cervical muy lenta Reblandecimiento cérvix (Signo Goodell ) 2-4 contracciones en 10 min Intensidad 20-30 mm Hg Fase activa Aceleración máxima Pendiente máxima Desaceleración 3 cm dilatación, 1 cm por hora 3 – 5 contracciones en 10 min Intensidad 30 – 50 mm Hg Tono uterino 8 – 12 mm Hg

61. Curva de F riedman

62. Cervix Cuello uterino Fibromuscular Mide 3 – 4 cm longitud 2.5 cm de diámetro Endocérvix Exocervix

63. Maduración cervical Reblandecimiento , adelgazamiento y dilatación con una menor falla a la inducción. El reblandecimiento sucede: Nulípara el borramiento precede a la dilatación Multípara el borramiento y dilatación al mismo tiempo

64. BORRAMIENTO Cuando la longitud del cérvix es reducida DILATACIÓN Cuando aumenta el diámetro del orificio cervical Inicia dilatación en orificio interno y luego externo

65. Cambios en la maduración cervical

66. Segunda etapa de tdp

67. Encajamiento Diámetro biparietal a nivel del estrecho superior Más frecuente: occipito iliaca izquierda anterior Cabeza sinclítica

68. Asinclitismo Anterior: la sutura sagital se dirige hacia el promontorio Se palpa el parietal anterior Posterior: la sutura sagital se dirige hacia el pubis Se palpa el parietal posterior

69. Descenso Última etapa de dilatación activa (7 – 8 cm) Contracciones abdominales y del diafragma Nulíparas: encajamiento y luego descenso Multíparas encajamiento y descenso

70. Flexión El cérvix, las paredes y el piso pélvico crean resistencia que provocan la flexión Cambio de diámetro occipito frontal (11.5cm) a suboccipito bregmático (9.5 cm)

71. Rotación interna En el estrecho medio el occipital se mueve hacia la sínfisis Posición occipitopúbica La rotación es PROGRESIVA Se completa hasta alcanzar el 4to plano de Hodge

72. Extensión Fuerzas opuestas Contracción uterina empuja hacia abajo y afuera Piso pélvico empuja hacia arriba y afuera Ocurre antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

73. Rotación externa Diámetro biacromial sigue los movimientos de la cabeza Hombro anterior contacta con sínfisis del pubis Hombro posterior contacta con la cavidad sacra

74. Expulsión Primero hombro anterior que contacta pubis Luego hombro posterior que contacta el sacro

75. Tercera etapa de tdp

76. ALUMBRAMIENTO Expulsión de anexos embrionarios: Cordón Placenta Membranas Desprendimiento: contracción y hematoma retroplacentario Expulsión: salida de la placenta

77. Bibliografía González Merlo, Jesús. OBSTETRICIA. 5ª ed. Elsevier , 2006. Cunningham , Leveno , Bloom, Hauth , Rouse , Spong , OBSTETRICIA DE WILLIAMS. 23ª ed. McGrawHill . Anatomía de Gray. Drake, Vogl , Mitchell, Editorial Elsevier , 2a Edición, 2010. España.