POP LISTO CELI Y YOU. PARA ESTUDIANTES DE MEDICINApptx

CLAVE PARA EL APRENDIZAJE CONSTANTE DE MEDICOS Y ENFEMEROS.

1. PROLAPSO GENITAL INCONTINENCIA URINARIA MANEJO QUIRURGICO UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÚCLEO ANZOÁTEGUI ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Dra. Celiangel Curbata R3 Dra. Youangelis Castillo R3 Asesor: Dra. Angélica Madail (A) Barcelona, 2025

2. Núcleo ANZOÁTEGUI PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS Se pueden dividir en dos grupos: • Elementos estáticos: Hiato genital (uretra – vagina), cuerpo perineal y longitud total de la vagina • Elementos dinámicos: Punto A, B, C, D La hipótesis de la hamaca, introducida en el año 1994 por De Lancey divide el soporte de la pelvis en 3 niveles: I) Soporte superior. II) Soporte vaginal medio. III) Soporte vaginal distal o de fusión. Exponía que la incontinencia se debía a una debilidad de los ligamentos, músculos y estructuras de soporte uretrales, permitiendo un desplazamiento anterior de la uretra

3. Núcleo ANZOÁTEGUI NIVELES DE LANCEY

4. Núcleo ANZOÁTEGUI NIVELES DE LANCEY

5. Núcleo ANZOÁTEGUI CLASIFICACIÓN POP Q Los valores que se obtienen se pueden agrupar en estadios que se asignan teniendo en cuenta la porción más severa del prolapso: – Estadio I: la parte más distal del prolapso no alcanza el himen. – Estadio II: la porción más distal del prolapso está entre 1 cm por encima del himen y 1 cm por debajo del mismo. – Estadio III: la porción más distal del prolapso está más de 1 cm por debajo del himen, pero no es mayor que 2 cm menos de la longitud vaginal total. – Estadio IV: se corresponde con la eversión completa de la longitud vaginal total. La porción más distal del prolapso protruye al menos la longitud vaginal total menos 2 cm. 3 cm 5 cm 3 cm 5cm 7 cm 1 cm 6 cm 8 cm st IV

6. INCONTINENCIA URINARIA

7. DIAGNOSTICO

8. Sensación de peso, bulto

9. Núcleo ANZOÁTEGUI PRUEBA DE MARSHALL-MARCHETTI. Consiste en hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su corrección al elevar la unión uretro -vesical.

10. Tratamiento

11. Núcleo ANZOÁTEGUI TRATAMIENTO QUIRURGICO Reparacion de sitio en especifico, dependiendo del nivel de lancey afectado. Ayuda a proporcionar alivio contra los síntomas del prolapso. Al reconstruir los elementos de sostén, debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos por De Lancey sean reparados y conectados entre ellos. Prolapsos sintomáticos. Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal. Disfunción sexual. Pop grado II sintomático que no responde a tratamiento medico, grado III y grado IV.

12. Núcleo ANZOÁTEGUI PREPARACION •Iniciar estrógeno vaginal o promestrieno en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal al menos 4–6 semanas antes de la cirugía por prolapso. •Diagnosticar todos los defectos a reparar. •Utilizar antibiótico profilaxis de acuerdo a lo establecido por la institución donde se realiza el procedimiento. •La mucosa sobre los defectos reparados se debe recortar el mínimo posible. •Realizar una buena hemostasia. •Realizar un buen vaciamiento vesical. •No utilizar fleet enemas o incluso colocar una jareta anal durante la cirugía la cual se debe retirar al final del procedimiento. • Packing vaginal importante para disminuir el riesgo de hematomas.

13. Núcleo ANZOÁTEGUI TRATAMIENTO Compartimiento Anterior CLÁSICA Defecto Central COLPORRAFIA ANTERIOR Defecto Lateral REPARACION ARCO TENDINOSO Con Prótesis: FDA NO RECOMIENDA MALLA ANTERIOR PERIGEE™ MALLA ANTERIOR Y APICAL ELEVATE™ Compartimiento Posterior Colporrafia Posterior Malla Apogee ™ FDA NO RECOMIENDA Elevate Posterior Compartimiento Apical CLÁSICA Colposacropexia Histerosacropexia Suspensión Lig . Útero Sacro Fijación Sacro espinoso Malla Fijación Apical, Elevate ™, anchorsure Manchester CON PRÓTESIS IVS Cirugías obliterativas Colpocleisis de Lefort Colpohisterectomía de Rouhier Colpectomía con colpocleisis

14. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR Se realiza una incisión transversal en la pared vaginal y a partir de esa incisión se separa la fascia vesical y la pared vaginal a través del espacio vesicovaginal . DEFECTO CENTRAL: COLPORRAFIA ANTERIOR Continuación los bordes de la vagina se toman con pinzas, normalmente de Allis y se separan hacia fuera y se procede a la separación de la vagina del diafragma urogenital.

15. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEFECTO CENTRAL: COLPORRAFIA ANTERIOR Se aproximan los pilares vesicouterinos mediante puntos sueltos, y lo mismo se hace con la fascia vesical y el diafragma urogenital. Con ello se consigue ascender la vejiga y reforzar el diafragma urogenital al unirlo con el tejido conectivo de la fascia vesicovaginal . Resección del exceso de mucosa vaginal Cierre de la mucosa vaginal mediante suturas discontinuas.

16. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR REPARACIÓN LATERAL DE ARCO TENDINOSO Disección lateral, ramas isquiopúbicas ● Desde el pubis a las espinas ciáticas ● Arco tendinoso Sutura de aponeurosis obturatriz a capa fibromuscular vaginal ● Plegamiento en línea media Reparación lateral del arco tendineo

17. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR REPARACIÓN LATERAL DE ARCO TENDINOSO: Uso de material protesico De reciente aparición, estas técnicas utilizan mallas unidas a agujas percutáneas. • Mallas extensas con un sistema de anclaje que permiten dar un soporte mas integral y que se aplican con técnica de mínima invasión. • Set de instrumentos →una guía, cánulas y dispositivos de tracción de la malla) para facilitar su introducción y su localización. • Generalmente uso reservado para prolapsos grado III y IV. La malla es de polipropileno, macroporo , monofilamento,tricotado y no absorbible; y puede ser anterior, posterior o total. • La malla anterior cuenta con cuatro prolongaciones o brazos, para fijarse en el arco tendineo de la fascia endopelvica utilizando el agujero obturador. • La malla posterior posee dos brazos para fijarse en el ligamento sacroespinoso vía transglutea

18. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR REPARACIÓN LATERAL DE ARCO TENDINOSO: Uso de material protesico Malla de PERIGEE Consiste en fijar apicalmente el sector distal de la reparación de la fascia de halban a una malla de prolene tendida a través de la vía transobturatriz posterior (TOVP) mediante puntos de anclaje con sutura no reabsorbible que coincidan con la finalización del cierre reconstructivo de la fascia vesicovaginal .

19. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR REPARACIÓN LATERAL DE ARCO TENDINOSO: Uso de material protesico Disección del espacio vesicovaginal , con la identificación de la fascia de Halban , y una correcta exposición de los sectores laterales del mismo hasta los arcos tendinosos de los elevadores del ano. Incisión puntiforme en la región inguinocrural . Este punto permite el acceso, mediante la aguja helicoidal, al sector postero -inferior del agujero obturador.

20. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO ANTERIOR REPARACIÓN LATERAL DE ARCO TENDINOSO: Uso de material protesico Pasaje con las agujas de la cinta de malla de prolene Fijación de esta última con material no reabsorbible al sector superior de la fascia de Halban . Colporrafia anterior con material reabsorbibles , Ajuste de la tensión.

21. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO POSTERIOR COLPORAFIA POSTERIOR Incision sagital del introito colocamos a la paciente en posición de litotomía y con pinzas de Allis se cogen los márgenes del himen para valorar la extensión de la incisión. Se realiza una incisión transversal en la pared posterior vaginal. 2. Tunelizacion de pared vaginal La mucosa vaginal se tuneliza con tijera, y se termina de abrir la pared vaginal. Esta disección de la mucosa se realiza de esta manera porque en el tercio inferior de la vagina no tiene plano de clivaje. Mas arriba se penetra en el espacio rectovaginal , que puede disecarse fácilmente de forma digital

22. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO POSTERIOR COLPORAFIA POSTERIOR Colpotomia posterior. Disección cortante lateral de la mucosa vaginal del cuerpo perineal Disección cortante lateral de la mucosa vaginal del cuerpo perineal. Disección roma, digital del espacio rectovaginal . Las fibras de tejido conectivo disecadas son seccionadas Plicatura de los pilares rectales. Primera sutura para aproximar los elevadores

23. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO APICAL COLPOSACROPEXIA Gold Standard abdominal o laparoscópica ● Éxito a largo plazo 90% ● Pacientes con alto riesgo de recurrencia ● Se basa en la suspensión la cúpula vaginal al sacro. ● Ventajas sobre la suspensión al lig uterosacro y sacroespinoso ● Prótesis ideal: Malla sintética, permanente, No antigénica, de corte sencillo, ajustable, Poros grandes, monofilamentosa . Incisión abdominal o transversa Empaquetamiento intestinal Identificar estructuras anatómicas Bifurcación aortica Incisión peritoneal a nivel del promontorio sacro creando un túnel que recibirá la malla

24. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO APICAL COLPOSACROPEXIA Selección del sitio de la Sutura: para anclar la malla en la porción proximal puntos a través del Lig longitudinal anterior y hasta las vertebras sacras mas altas o bajas. • En los cuerpos vertebrales S3 o S4 riesgo de lesión del plexo venoso presacro • En los cuerpos vertebrales S1 riesgo de lesión de los vasos sacros medios o vena iliaca primitiva

25. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO APICAL COLPOSACROPEXIA Se usan 3 puntos de material de sutura no absorbible 2-0 armado doblemente La aguja se dirige de forma vertical u horizontal a través del lig vertebral común anterior Se incide transversalmente el peritoneo que cubre la pared vaginal ant , extendiéndose 5 a 6 cms en dirección caudal y continuar por arriba de la capa fibromuscular de la pared vaginal

26. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO APICAL COLPOSACROPEXIA Disección de Pared vaginal posterior: sujetando el vértice vaginal con pinza de allis , aperturando el peritoneo. Identificación del espacio rectovaginal ingresando y ampliándolo con disección roma hasta llegar a la reflexión rectal. • Colocación de Malla Posterior: 6 puntos en los bordes de la malla para fijarla a la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior. Sutura no absorbible 2-0

27. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. COMPARTIMIENTO APICAL COLPOSACROPEXIA: Fijación a ligamento sacroespinoso Posición de litotomía Profilaxis antibiótica, vaciamiento intestinal Acceso al espacio pararrectal Separación de campo quirúrgico Identificación del ligamento Disección de tejido conectivo Sujeción con Babcock Aplicación sutura no absorbible 0 Dos puntos de polea en cúpula vaginal Cierre de la misma

28. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. TECNICAS OBLITERATIVAS Estas técnicas sólo se pueden realizar en pacientes de edad avanzada con alta morbilidad preoperatoria las cuales se encuentran sin actividad sexual, Su éxito supera el 98% teniendo tasa de complicaciones muy bajas. COLPOCLEISIS DE LEFORD Tracción del cuello uterino (eversión vaginal) Sonda de Foley (cuello vesical) Marcado Vaginal: delinear las superficies rectangulares de la mucosa vaginal. La incisión 2cm de la punta del cuello uterino hasta 4 o 5 cm por debajo del meato uretral externo Infiltración Vaginal: 20 uds de vasopresina

29. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. TECNICAS OBLITERATIVAS COLPOCLEISIS DE LEFORD Se aproximan los bordes de las paredes vaginales anterior y posterior con puntos separados de material de reabsorción tardía. El nudo debe esconderse en túneles cubiertos por epitelio creados en ambos lados. El útero y el vértice de la vagina se reintroducen en forma gradual

30. Núcleo ANZOÁTEGUI QX. TECNICAS OBLITERATIVAS COLPECTOMIA Y COLPOCLEISIS Pacientes con prolapso de cúpula vaginal en posthisterectomías . Se reseca toda la mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente. Se coloca una serie de puntos en bolsa de tabaco para reducir el tejido prolapsado y la fascia endopelviana . Una vez reducido el prolapso se efectúa una colpoperineoplastia y reforzamiento del cuerpo perineal

31. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

32. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

33. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

34. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO