Postpartum Hemorrhage Lecture Notes

1.    
 
1
THE MEDICAL MANAGEMENT OF THE MEDICAL MANAGEMENT OF 
POSTPARTUM HEMORRHAGEPOSTPARTUM HEMORRHAGE
Chukwuma I. Onyeije, M.D.,Chukwuma I. Onyeije, M.D.,
Atlanta Perinatal AssociatesAtlanta Perinatal Associates
2
•Provide a 
definition of PPH
•Review the risk 
factors for PPH
•Understand the 
nature and 
importance of  
rapid diagnosis 
and treatment
OBJECTIVES

2.    
 
3
For your convenience,
A digital copy of this 
lecture is also 
located at:
http://onyeije.net/present
4
Mary
24 year old G2P2 
Underwent a 
routine cesarean 
section at 7.30 pm 
Pre-operative
Hb was 13 g/dl.
Blood loss of 
500cc. 
5
Mary
4 hours post-partum 
Pulse at 100-120  
otherwise stable.
BP:  70-90 / 50-60
Analgesia and 
Hydration provided.
5 hours postpartum: 
Seizure with 
obtundation.
Hemoglobin: 7 g/dl,
6
6 Hours post partum: 
Elevated cardiac enzymes
DIC 
Myocardial Infarction & 
Liver failure 
9 Hours postpartum: 
Failed arterial 
embolization 
10 Hours postpartum 
Uterine packing done.
11 Hours Postpartum: 
Hysterectomy 
2 Days Postpartum: 
Flatline EKG
7
‘‘‘‘She died in She died in 
childbirth’’childbirth’’
8
Hemorrhage 
has probably  killed 
more women than 
any other complication 
of pregnancy in the 
history of mankind. 

3.    
 
9
An estimated
150,000 
maternal 
deaths 
worldwide 
result from 
obstetric 
hemorrhage 
each year
10
90% of deaths from
Postpartum 
hemorrhage are 
preventable. 
11
WE HAVE 
THE 
TOOLS
GOOD NEWS
12
Those caring for 
pregnant women must be 
prepared to  
aggressively treat
 this complication when 
it  occurs.
13
What What 
can be can be 
done?done?
14
THE STEPS TO PPH:
POSTPARTUM   HEMORRHAGE:
PREDICT
HANDLE
PREPARE

4.    
 
15
THE STEPS TO PPH:
POSTPARTUM   HEMORRHAGE:
PREDICT HANDLEPREPARE
Identify 
patients 
at risk
Use a 
multi-
disciplinary 
Approach
Optimize 
clinical 
management
17
Large amounts 
of blood can 
be lost 
rapidly 
following 
delivery.
18
Uterine contraction is more 
important than clot formation 
 or platelet  aggregation as 
a mechanism of hemostasis
19
1. PREDICT:
THE STEPS TO PPH:
POSTPARTUM   HEMORRHAGE:
20
Can we 
Predict 
PPH?
Who is 
at 
risk?

5.    
 
21
Risk Factors for Postpartum 
Hemorrhage 
What Should we do with a list like this?
Prior postpartum 
hemorrhage
Advanced maternal age
Multifetal gestations
Prolonged labor
Polyhydramnios
Instrumental delivery
Fetal demise
Placental abruption
Anticoagulation therapy
Multiparity
Fibroids
Prolonged use of oxytocin
Macrosomia
Cesarean delivery
Placenta previa and 
accreta
Chorioamnionitis
General anesthesia
22
Clinically Important Risk 
Factors for Postpartum 
Hemorrhage 
Prior postpartum hemorrhage
Abnormal placentation
Operative delivery
23
Risk Factors for Postpartum 
Hemorrhage under Clinical 
Control 
Prolonged labor
Instrumental 
delivery
Anticoagulation 
therapy
Prolonged use of 
oxytocin
Cesarean delivery
General anesthesia
24
Causes of Postpartum Hemorrhage
(another busy slide)
Primary causes
Uterine atony
Genital tract lacerations
Retained products
Abnormal placentation
Coagulopathies and anticoagulation
Uterine inversion
Amniotic fluid embolism
Secondary causes
Retained products
Uterine infection
Subinvolution
Anticoagulation
25
80% OF CASES OF 
POSTPARTUM HEMORRHAGE 
ARE DUE TO 
UTERINE ATONY
(a less busy slide)
26
What about DIC?
Coagulopathy is a relatively uncommon 
cause of primary PPH
Coagulopathy most commonly occurs 
when another cause of PPH already 
has produced significant blood 
loss.

6.    
 
27
RDFS
RDFS is retained dead fetus syndrome
Well described in most obstetrics 
texts
Clinically manifested at about 6 
weeks after fetal death 
Rarely seen in modern obstetrics. 
28
Congenital coagulation 
disorders
Uncommon individually 
As a class are present more 
frequently than commonly thought 
Examples:
VonWillebrand’s disease 
Specific factor deficiencies (factors II, 
VII, VIII, IX, X, and XI)
29
80% OF CASES OF 
POSTPARTUM HEMORRHAGE 
ARE DUE TO UTERINE 
ATONY
(Did I mention that…)
30
Question:  What causes 
uterine atony and is there 
anything we can do to prevent 
uterine atony induced 
postpartum hemorrhage?
31
•
Causes of Uterine Atony:
Overdistension of the uterus
Myometrial laxity as seen in:
Multiparity,
Prolonged labor, 
Use of large quantities of oxytocin, 
Tocolytic therapy, 
General anesthesia. 32
Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994–2006
Source: American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010; 202:353.e1-353.e6 (DOI:10.1016/j.ajog.2010.01.011 )
Copyright © 2010  Terms and Conditions
William M. Callaghan, MD, MPH, Elena V. Kuklina, MD, PhD and Cynthia J. Berg, MD, MPH
American Journal of Obstetrics & Gynecology
Volume 202, Issue 4, Pages 353.e1-353.e6 (April 2010)
DOI: 10.1016/j.ajog.2010.01.011

7.    
 
33
Upper Genital Tract Trauma
Most often is the result of 
uterine rupture
Bleeding from direct uterine 
injury during cesarean
I njury of associated vascular 
structures (uterine, artery or 
broad ligament varicosities) 
during cesarean
34
Lower Genital Tract Trauma
May occur spontaneously or 
result from episiotomy, 
obstetric maneuvers, or 
operative instrumented 
deliveries.
Involve perineum, cervix and 
vagina.
35
2. PREPARE:
THE STEPS TO PPH:
POSTPARTUM   HEMORRHAGE:
36
37
1.- Prepare for PPH
2.- Optimize patient’s hemodynamic status
3.- Timing of Delivery
4.- Surgical planning
5.- Anesthesia /I.V. access/ invasive monitoring
6.- Modify obsterical management
7.- Increased postpartum/postop surveillance
Patients 
at risk
Pre-delivery 
management
38
Preparation for Postpartum Hemorrhage 

8.    
 
39
“Perhaps the most important 
aspect in the management of PPH 
is the attitude of the 
attendant in charge. It is 
critical to maintain equanimity 
in what can be a chaotic and 
stressful environment
”.
Yinka Oyelese, MD, Obstet Gynecol Clin N Am 34 
(2007) 421–441
40
Analysis Paralysis
An excessive number of well-meaning 
individuals increases the ambient 
noise, adds to confusion, and opens 
the door to communication errors.
Yinka Oyelese, MD, Obstet Gynecol 
Clin N Am 34 (2007) 421–441
41 42
1.- Prepare for PPH
 -Nursing
 -Anesthesia
 - Surgical  
assistance
 - Others (I.R.)
Drugs/Equipment
-Methergine
-Hemabate
-Cytotec
-Colloids
-Blood/Bl.products
-Surg. 
Instruments
-Hemostatic 
ballons
   
Personnel
43
Anesthesia / 
I.V. Access
Obtain 
Anesthesia 
consultation
•Type of 
anesthesia
•Need for 
invasive 
monitoring 
•(A line, 
Swan-Ganz, 
etc)
44
•Physicians underestimate blood loss by 50%
•Slow steady bleeding can be fatal
•Most deaths from hemorrhage seen after 5h
•Abdominal or pelvic bleeding can be hidden
Postpartum Hemorrhage is 
Easy to miss

9.    
 
45
•Estimate blood loss accurately.
•Evaluate all bleeding, 
including slow bleeds.
•If mother develops hypotension, 
tachycardia or pain…rule out 
intra-abdominal blood loss.
Always look for signs 
of bleeding
46
Identify possible post partum hemorrhage.
Simultaneous evaluation and treatment.
Remember ABCs.
Use O2 4L/min.
If bleeding does not readily resolve, call 
for help.
Start two 16g or 18g IVs.
Initial Assessment
47
Initial Steps for PPHInitial Steps for PPH
Bimanual compression
Manual exploration of the uterus
 
Empty the bladder
Administer uterotonic agents
 
Examine lower genital tract for 
lacerations.
49
1. Tone (Uterine tone)
2. Tissue (Retained tissue--placenta)
3. Trauma (Lacerations and uterine rupture)
4. Thrombin (Bleeding disorders)
The 4 Ts
50
UUterine atony causes 80% of 
hemorrhage
UAssess and treat with uterine 
massage
UUse medication early
UConsider prophylactic medication...
T # 1:
Tone: Think of Uterine Atony

10.    
 
51
•Confirms 
diagnosis of 
uterine atony.
•Massage is 
often adequate 
for 
stimulating 
uterine 
involution.
Bimanual 
Uterine 
Exam
52
Medical Treatment of Medical Treatment of 
Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage
Medications that 
cause
 uterine 
contractions 
Medications 
that 
promote 
coagulation
54
OXYTOCIN
•The common medication 
used to achieve uterine 
contraction 
•First-line agent to 
prevent and treat PPH
•Given IV or IM.
•May cause hypotension.
OXYTOCIN
“The Champ”

11.    
 
57
1. OXYTOCIN: promotes rhythmic contractions.
• Give 10 mg IM or IV, not IU. 
1. METHERGINE: promotes rapid tetanic contractions  
•0.2mg (1 amp) IM
1. HEMABATE: promotes long lasting contractions
•0.25 mg IM q 15min (max X8).
1. CYTOTEC:  less effective than methergine
•400 to 1000 μμμμg (oral, vaginal or rectal)
Summary of Medications Summary of Medications 
for Uterine Atonyfor Uterine Atony
58
Fluid Management of 
Postpartum Hemorrhage
59
-Balanced 
*
(0.9% NaCl, lactated 
Ringers
-Hypertonic (3.5,5, 7.5% NaCl)
-Hypotonic (0.45% NaCl)
* 
Same electrolyte concentration as the extracellular  
compartnt
-Albumin (5%, 25%)
-Dextran, glucose polymers (40, 
70)
-Hydroxyethyl starch (Hespan
)
Crystalloid
Colloid
Blood/Blood Products
Fluid Management of 
Postpartum Hemorrhage
60
Acute Postpartum Blood Loss
PROBLEMS:
Loss of circulatory Volume
Loss of O
2 carrying capacity
Restore 
volume      
1 - Crystalloid
2 - Colloid
tt SaO
2
 tt O
2
 
carrying 
capacity
Supplemental O
2 Transfusion
61
61
25-30%(15-1800cc) Healthy ?  e Crystalloid/Colloid
Medical complications ? 
e Consider transfusion
30-50%(18-3000cc) Crystalloid/Colloid
Consider transfusion
> 50%  ( > 3000cc)
Crystalloid/Colloid
Blood transfusion
Clotting factors (FFP, Cryo)
Blood Loss
Hemorrhagic Shock
- Fluid Management -
62
Class Blood Loss
Volume 
Deficit
Spx Rx
I
< 
1000 cc 15%
Orthostatic 
tachycardia
Crystalloid
II 1001-1500 15-25%
Incr. HR, 
orthostasis, 
mental
Decr cap refill
Crystalloid, 
III 1501-2500 25-40%
Incr HR, RR 
Decr BP, 
Oliguria
Crystalloid
Colloid, RBCs
IV > 2500
> 40%
Obtunded
Oliguria/anuria
CV collapse
RBC, 
Crystalloid, 
Colloid
Managing blood loss by hemorrhage classification

12.    
 
63
Ways to Optimize 
hemodynamic status
1.Acute isovolemic hemodilution
2.Acute hypervolemic hemodilution
3.Autologous donation
4.Preoperative transfusion
64
64
Acute isovolemic hemodilution
Withdraw 2-4 u. of Blood
                 pppp
Replace the volume with crystalloid
                 pppp
Lower the pre-op Hct
                 pppp
Replace the blood at end of surgery
Acute hypervolemic hemodilution
Admin 1500-2000cc Crystalloid
                     pppp
Hemodilution (Lowers pre-op Hct)
Ways to optimize hemodynamic status
 
65
•Delay of placental delivery > 30 minutes 
seen in ~ 6% of deliveries.
•Prior retained placenta increases risk.
•Risk increased with: prior C/S, 
curettage p-pregnancy, uterine 
infection, AMA or increased parity.
•Prior C/S scar & previa increases risk 
(25%) 
•Most patients have no risk factors.
•Occasionally succenturiate lobe left 
behind.
T # 2: TISSUE
66
67
Oxytocin 10U in 20cc of NS placed in clamped 
umbilical vein.
If this fails, get OB assistance.
Check Hct, type & cross 2-4 u.
Two large bore IVs.
Anesthesia and OR support.
Removal of Abnormal 
Placenta
68
•Relax uterus with halothane general 
anesthetic and subcutaneous 
terbutaline.
•Bleeding will increase dramatically.
•With fingertips, identify cleavage 
plane between placenta and uterus.
•Keep placenta intact.
•Remove all of the placenta.
Removal of Abnormal 
Placenta

13.    
 
69 70
•If successful, reverse uterine atony 
with oxytocin, Methergine, Hemabate.
•Consider surgical set-up prior to 
separation.
•If manual removal not successful, large 
blunt curettage or suction catheter, 
with high risk of perforation.
•Consider prophylactic antibiotics.
Removal of Abnormal 
Placenta
71 72
Episiotomy
Hematoma
Uterine inversion
Uterine rupture
T # 3: Trauma
73
Rare: ~1/2000 deliveries.
Causes include:
Excessive traction on cord.
Fundal pressure.
Uterine atony.
Uterine Inversion
74
•Blue-gray mass protruding from 
vagina.
•Copious bleeding.
•Hypotension worsened by vaso-vagal 
reaction.  Consider atropine 0.5mg 
IV if bradycardia is severe.
•High morbidity and some mortality 
seen: get help and act rapidly.
Uterine Inversion

14.    
 
75
•Push center of uterus with three 
fingers into abdominal cavity.
•Need to replace the uterus before 
cervical contraction ring develops.
•Otherwise, will need to use MgSO4, 
tocolytics, anesthesia, and 
treatment of massive hemorrhage.
•When completed, treat uterine 
atony.
Uterine Inversion
76
77
•Rare: 0.04% of deliveries.
•Risk factors include:
•Prior C/S:  up to 1.7% of these 
deliveries.
•Prior uterine surgery.
•Hyperstimulation with oxytocin.
•Trauma.
•Parity > 4.
Uterine Rupture
78
•Risk factors include:
•Epidural.
•Placental abruption.
•Forceps delivery (especially 
mid forceps).
•Breech version or extraction.
Uterine Rupture
79
Sometimes found incidentally.
During routine exam of uterus.
Small dehiscence, less than 2cm.
Not bleeding.
Not painful.
Can be followed expectantly.
Uterine Rupture
80
Vaginal bleeding.
Abdominal tenderness.
Maternal tachycardia.
Abnormal fetal heart rate tracing.
Cessation of uterine contractions.
Uterine Rupture before 
delivery

15.    
 
81
May be found on routine exam.
Hypotension more than expected with 
apparent blood loss.
Increased abdominal girth.
Uterine Rupture after 
delivery
82
Risk factors include:
Instrumented deliveries.
Primiparity.
Pre-eclampsia.
Multiple gestation.
Vulvovaginal varicosities.
Prolonged second stage.
Clotting abnormalities.
Birth Trauma
83
Repair of cervical laceration
84
•Hematomas less than 3cm in diameter can 
be observed expectantly.
•If larger, incision and evacuation of 
clot is necessary.
•Irrigate and ligate bleeding vessels.
•With diffuse oozing, perform layered 
closure to eliminate dead space.
•Consider prophylactic antibiotics.
Birth Trauma: Hematomas
85 Pelvic Hematoma