PPT LAPORAN KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I

LAPORAN KASUS
Seorang Pria Usia 27 Tahun dengan Demam Berdarah Dengue Grade I Hari ke-3


Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam tiba-tiba dirasakan terus menerus selama ± 2 hari sebelum masuk puskesmas, demam membaik dengan pemberian paracetamol. Pasien datang ke UGD Puskesmas dengan demam suhu 38,1oC. Keluhan lain pusing (+), nyeri perut (+) di ulu hati, mual (+), muntah (+) > 5x, muntah setiap mau makan, mencret 1x darah (-) lendir (-). Sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB hitam (-), BAK tidak ada keluhan.

Saat ini pasien masih demam dengan suhu 37,8oC, Nyeri perut (+) di ulu hati, mual (+), muntah (+) 1x, pusing (+), BAB cair 1x, BAK tidak ada keluhan. Keluhan lain sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB hitam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal
Riwayat keluarga dengan DM disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang karyawan pabrik. Pasien tinggal dengan ibu, bapak dan adik. Pendidikan terakhir SMA. Pasien peserta KIS/BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6 = GCS 15
Status Gizi : BB : 65 kg
TB : 163 cm
IMT : 24,4 kg/m2 (normoweight)
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit, irama, dan kedalaman napas cukup
Suhu : 37,8 0C (konsumsi PCT pukul 13.00)
SpO2 : 99% room air

DAFTAR ABNORMALITAS
Demam tiba-tiba, terus menerus
Pusing
Nyeri perut ulu hati
Mual
Muntah
Palpasi abdomen: nyeri tekan epigastrium
Rumple leed (+)
Leukopenia
Trombositopenia
NS 1 (+)

Diagnosis
Demam Berdarah Dengue Grade I hari ke-3

SIKAP
Assessment : Komplikasi demam berdarah dengue
IpDx�S : -�O : Darah rutin (Hb, Ht, Tr, L)
IpTx
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol tab 500mg/8 jam (jika demam 38oC)
Domperidone tab 3x1
Antasid tab 3x1
Injeksi ranitidine 1 ampul 50mg/12 jam (jika nyeri abdomen)
Amoxicillin tab 500mg/8 jam
Curcuma tab 2x1
IpMx
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kadar trombosit dan hematokrit
Urine output tiap 12 jam
Tanda perdarahan spontan
IpEx
Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien.
Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan dan tatalaksana yang akan diberikan.
Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai tanda perdarahan serta minta untuk langsung disampaikan ke petugas jaganya.
Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga agar pasien minum air yang banyak, serta makan dihabiskan, patuh konsumsi obat.

Catatan Perkembangan

1. Laporan Kasus Seorang Pria Usia 27 Tahun dengan Demam Berdarah Dengue Grade I Hari ke-3 Kepaniteraan Komprehensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Puskesmas Welahan I Kabupaten Jepara 2022 Disusun oleh: Kriesye Refertiwi, S.Ked 2201012******* Dosen Pembimbing: dr. Amrih Handayani

2. Identitas Pasien Nama: Umur: Tanggal Lahir: Alamat: Tn. DR 27 tahun 9 Agustus 1995 Teluk Wetan RT 22 RW 03 Jepara Pekerjaan: Karyawan pabrik/Wiraswasta Pendidikan terakhir: Tamat SMA Masuk Puskesmas: 2 September 2022 Bangsal: Dahlia 3

3. Daftar Masalah No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal 1. Demam Berdarah Dengue Grade I hari ke-3 3/9/22      

4. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orang tua pasien di ruang Dahlia 3 pada tanggal 3 September 2022 pukul 16.15 WIB. Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam tiba-tiba dirasakan terus menerus selama ± 2 hari sebelum masuk puskesmas , demam membaik dengan pemberian paracetamol. Pasien datang ke UGD Puskesmas dengan demam suhu 38,1 o C. Keluhan lain pusing (+), nyeri perut (+) di ulu hati , mual (+), muntah (+) > 5x, muntah setiap mau makan , mencret 1x darah (-) lendir (-). Sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB hitam (-), BAK tidak ada keluhan . Saat ini pasien masih demam dengan suhu 37,8 o C, Nyeri perut (+) di ulu hati , mual (+), muntah (+) 1x, pusing (+), BAB cair 1x, BAK tidak ada keluhan . Keluhan lain sesak (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), BAB hitam (-).

5. ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal Riwayat keluarga dengan DM disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang karyawan pabrik . Pasien tinggal dengan ibu , bapak dan adik . Pendidikan terakhir SMA. Pasien peserta KIS/BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup .

6. Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis , E4V5M6 = GCS 15 Status Gizi : BB : 65 kg TB : 163 cm IMT : 24,4 kg/m 2 ( normoweight ) Tanda- tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 102 x/ menit , regular, isi dan tegangan cukup RR : 22 x/ menit , irama , dan kedalaman napas cukup Suhu : 37,8 C ( konsumsi PCT pukul 13.00) SpO2 : 99% room air PEMERIKSAAN FISIK 3 September 2022

7. Mulut Leher Mata Kulit Akral dingin (-), turgor kulit kembali cepat , ptekie (-), lebam (-), sianosis (-), ikterik (-) PEMERIKSAAN FISIK Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-) Pembesaran KGB (-), trakea letak sentral Hidung Epistaksis (-/-), discharge (-/-) Telinga Discharge (-/-)

8. Paru-Paru Abdomen PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra sama dengan sinistra Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : SD vasikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS, kuat angkat (-) Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler , gallop (-), murmur (-) Inspeksi : Tampak datas , venektasi (-), bekas operasi (-), ptekie (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen Palpasi : Supel , nyeri tekan epigastrium (+), pekak sisi (+) normal, hepatomegaly (-), spleenomegali (-)

9. PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas Superior Inferior Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Clubbing finger -/- -/- Capillary refill time < 2 detik < 2 detik Pemeriksaan Rumple Leed : + STATUS LOKALIS

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL HEMATOLOGI (2 September 2022) Hemoglobin 13.7 gr% 12-16 Hematokrit 39,9 % 40-48 Lekosit 5300 /mm 3 5.000-11.000 Trombosit 155.000 /mm 3 150.000-500.000 SEROLOGI (2 September 2022) Widal Negatif   Negatif HEMATOLOGI (3 September 2022) Hemoglobin 14.7 gr% 12-16 Hematokrit 43,5 % 40-48 Lekosit 3.700 /mm 3 5.000-11.000 Trombosit 44.000 /mm 3 150.000-500.000 SEROLOGI (3 September 2022) NS 1 (+) Positif   Negatif Ig M (-) Negatif   Negatif Ig G (-) Negatif   Negatif Pemeriksaan Laboratorium

11. Daftar Abnormalitas Demam tiba-tiba , terus menerus Pusing Nyeri perut ulu hati Mual Muntah Palpasi abdomen: nyeri tekan epigastrium Rumple leed (+) Leukopenia Trombositopenia NS 1 (+)

12. Diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade I hari ke-3

13. IpDx S : - O : Darah rutin (Hb, Ht , Tr, L) SIKAP IpEx Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien . Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan dilakukan dan tatalaksana yang akan diberikan . Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai tanda perdarahan serta minta untuk langsung disampaikan ke petugas jaganya . Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga agar pasien minum air yang banyak , serta makan dihabiskan , patuh konsumsi obat . IpTx IVFD RL 20 tpm Paracetamol tab 500mg/8 jam ( jika demam 38 o C) Domperidone tab 3x1 Antasid tab 3x1 Injeksi ranitidine 1 ampul 50mg/12 jam ( jika nyeri abdomen) Amoxicillin tab 500mg/8 jam Curcuma tab 2x1 Assessment : Komplikasi demam berdarah dengue IpMx Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kadar trombosit dan hematokrit Urine output tiap 12 jam Tanda perdarahan spontan

14. Catatan Perkembangan

15. Catatan Perkembangan (4 September 2022) S O A P Pasien sudah tidak demam , BAB lembek warna hitam (+) , nyeri perut ulu hati (+), pusing (+), mual muntah (+), BAK tidak ada keluhan . KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 100/70 mmHg N : 82x/ menit , regulelr , isi dan tegangan cukup RR : 20x/ menit T : 36,7 C Cor: BJ I-II regular murni , bising (-) Pulmo : SDV (+/+) normal, ST (-/-) Ekstremitas : AD -/- -/- DBD grade II hari ke-4 IVFD RL 30 tpm (100mL/jam) Terapi lanjut Awasi keadaan umum , tanda-tanda vital, tanda perdarahan

16. Catatan Perkembangan (4 September 2022) S O A P Pasien sudah tidak demam , BAB lembek warna hitam (+) , nyeri perut ulu hati (+), pusing (+), mual muntah (+), BAK tidak ada keluhan . KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 100/70 mmHg N : 82x/ menit , regulelr , isi dan tegangan cukup RR : 20x/ menit T : 36,7 C Cor: BJ I-II regular murni , bising (-) Pulmo : SDV (+/+) normal, ST (-/-) Ekstremitas : AD -/- -/- DBD grade II hari ke-4 IVFD RL 30 tpm (100mL/jam) Terapi lanjut Awasi keadaan umum , tanda-tanda vital, tanda perdarahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (4/9/2208.00 WIB) Hb : 16.1 gr/dl Ht : 52.9 % H Tr : 144 ribu / uL L L : 6.3 ribu / uL

17. Catatan Perkembangan (5 September 2022) S O A P Pasien tidak demam , BAB sudah tidak hitam , BAB cair ≥ 3x, BAK tidak ada keluhan . KU : Baik Kesadaran : komposmentis TD : 100/70 mmHg N : 74x/ menit , regulelr , isi dan tegangan cukup RR : 18x/ menit T : 36,5 C Cor: BJ I-II regular murni , bising (-) Pulmo : SDV (+/+) normal, ST (-/-) Ekstremitas : AD -/- -/- DBD grade II hari ke-5 Cek lab darah rutin H2TL Inf. RL 30 tpm Terapi lanjut New antides 3x1 Zinc 1x1 ( selama 10 hari )

18. Terima Kasih Dokter Please keep this slide for attribution