Presentacion_Escenarios_Historia_Clinica_Imagenes.pptx

UPAO curso de cirugía

1. Escenarios de atención e historia clínica en cirugía Oswaldo Romero Romero

2. Objetivos : Reconoce y describe los distintos escenarios quirúrgicos (consultorio, sala de urgencias y quirófano), identificando su organización, equipamiento, bioseguridad y funcionalidad para la atención del paciente quirúrgico. Integra y elabora correctamente el expediente clínico en cirugía , cumpliendo con los requisitos legales, éticos y normativos, así como con los estándares de calidad y seguridad del paciente. Demuestra habilidades en la entrevista clínica y comunicación médico-paciente , incluyendo la confidencialidad, el respeto a la dignidad y el trabajo en equipo.

3. Escenarios de atención médico-quirúrgica Cirugía incluye: atención por medios manuales e instrumentales (además de la atención médica habitual) Procedimiento quirúrgico o cirugía: Menor o Mayor Ambulatorio o con hospitalización Programado o de emergencia Sutura/curación simple Colocación de sonda Foley Retiro de puntos Onisectomía Otros Sutura curación compleja Laparotomía Apendicectomía Colecistectomía Otros

4. Escenario : Consult orio Médico Consulta externa/Ambulatoria Establecimiento ambulatorio para pacientes sin hospitalización . Se puede derivar a emergencia, hospitalizar o referir a otro centro. Espacio limpio , privado, dividido en áreas para entrevista y exploración . Control pre y post operatorio. Funciones quirúrgicas: procedimientos menores (drenaje de abscesos, suturas simples, etc ). Mobiliario básico : camilla de exploración , escritorio , equipo diagnóstico . Botiquín de emergencias y medidas de bioseguridad . NTS Nº 021-MINSA/DGSP-V.03

5. Para atención quirúrgica: Materiales de curación: eg . G asas, vendas, algodón, apósitos: alginato, hidrocoloide. S uturas, jeringas, agujas G uantes estériles y no estériles Anestésicos locales: lidocaína solución y gel. Instrumental de curación y/o sutura: pinza Kelly, pinza de disección, tijera, porta aguja, riñonera, otros. Depósitos de desecho de biocontaminados y punzocortantes. Cuando no se esté ligado a una unidad hospitalaria, deberá contar con un botiquín médico de emergencias. Escenario : Consult orio Médico Consulta externa/Ambulatoria NTS Nº 021-MINSA/DGSP-V.03

6. Escenario : Sala de Emergencias/ Urgencias Tópico de cirugía, observación, trauma Shock Atención inmediata de emergencias médicas y quirúrgicas . Funcionamiento 24/7 con personal especializado . Funciones quirúrgicas: manejo inicial de heridas, politraumatismos, abdomen agudo, epistaxis, retención urinaria. Uso de triaje para priorizar pacientes . Infraestructura en planta baja con acceso a laboratorio , imagenología y banco de sangre . NTS Nº 021-MINSA/DGSP-V.03

7. Sala de Observación. Área de hospitalización de corta estancia Atención, tratamiento, reevaluación y observación permanente de pacientes. Daños de prioridad I y II, en un período que no debe exceder de 12 horas para los pacientes de prioridad I y de 24 horas para los de prioridad II NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.01 Escenario : Sala de Urgencias

8. Escenario : Quirófano Área diseñada para cirugías mayores , con estrictas medidas de asepsia . Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas de transito adecuado Distribución unidireccional para reducir contaminación . Ambiente controlado : presión positiva , filtros HEPA, temperatura 20–24 °C. Equipamiento especializado : mesa quirúrgica , lámparas , monitores , anestesia . Zonas diferenciadas : negra ( vestidores ), gris ( lavado ), blanca ( sala quirúrgica ). Separar en su interior áreas sépticas y asépticas (limpias y contaminadas ). LA META DEL DISEÑO: Seguridad del paciente y eficiencia del trabajo

9. ÁREA DE QUIRÓFANOS 3 zonas de restricción progresiva para eliminar fuentes de contaminación: ÁREA LIBRE (ZONA NEGRA) ÁREA SEMIRIGIDA (ZONA GRIS) ÁREA RÍGIDA (ZONA BLANCA)

10. Características del quirófano Tamaño : Cada quirófano debe tener una superficie no menor de 30 m2. Mientras las cirugías mayores requerirían una superficie que supere los 35 mts . Area ideal: 35 – 60 m2. Altura: 2.8 m Puertas : Por lo general son de tipo vaivén, provistas de un visor de 25x25 cm. y de ancho de 1.50 m. Mantener la puerta de quirófano cerrada. Paredes y techos : Techos con altura de 3mts, deben ser lisos y absorbentes del sonido. Deben ser antiflama , revestidas con material impermeable , a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo, sin colores fatigantes. Pisos : Antiestáticos para disipar la electricidad de los equipos y personal. De material plano, impermeables, inalterable, duros y resistentes. A nivel del zócalo, las esquinas deben ser redondeadas. Presión positiva : El aire debe ser expulsado desde los quirófanos hacia las zonas no estériles, extrayendo las partículas flotantes

11. Humedad y Temperatura Humeda d y Temperatura Conservar una humedad relativa de 50%. La humedad superior produce condensación mientras que la humedad menor favorece la electricidad estática. Las chispas se forman con mayor facilidad si la humedad es baja. La Temperatura se debe conservar entre 20 a 23° C. Iluminación Distribuida uniformemente por el quirófano Suficiente para detectar cambios en el color de la piel del paciente. Proporcionada con la del campo operatorio, para reducir la fatiga ocular. La relación entre la brillantez en el sitio quirúrgico, la periferia del mismo y el perímetro del quirófano debe ser 5:3:1 Ventilación Aire ultra limpio y flujo laminar. Ventilación con presión positiva. El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos. Mantener la puerta del quirófano cerrada. Limitar el número de personal que entra en el quirófano.

12. Expediente Clínico en Cirugía

13. H istoria clínica . Definición Documento médico legal que refleja toda la información relativa al estado salud/enfermedad de la persona atendida. Es el expediente que recoge todos los documentos escritos e iconográficos generados durante cada proceso asistencial. No se limita a ser narrativo, sino que incluye juicios, procedimientos y un consentimiento informado. Norma Técnica de Salud N.º 139-MINSA/2018/DGAIN

14. La historia clínica . Bases legales. Ley General de Salud 26842 Título I: Artículo 15 º Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: a) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad; b) A exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece; c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes;

15. Título II : Artículo 29º.- El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado La historia clínica . Bases legales. Ley General de Salud 26842

16. CLINICA O ASISTENCIAL. Hallazgos, tratamientos, juicios y procedimientos. DOCENCIA. Permite el aprendizaje e instrucción. INVESTIGACION. Elemento base para la recolección de datos. ADMINISTRATIVA Y DE GESTIÓN. Control y gestión de los servicios médicos. MEDICO LEGAL. Casos donde se cuestiona el ejercicio adecuado de la profesión. EPIDEMIOLOGICA. Con los datos se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada Funciones

17. Partes esenciales de la Historia Clínica (Estructura básica) Identificación del paciente Incluye los datos de identificación únicos, como número de DNI, carné de extranjería o pasaporte, y datos de la IPRESS (Institución Prestadora de Servicios de Salud) Registro de la atención Corresponde al segmento donde se documenta propiamente la atención brindada: motivo de consulta, exploración, diagnóstico, tratamiento, profesional responsable, firma, sello, entre otros aspectos. Información complementaria Reúne todos los documentos complementarios que respaldan técnica, científica, legal o administrativamente la atención: exámenes auxiliares, consentimiento informado, formatos de referencia o contrarreferencia, documentación de seguros, etc. Norma Técnica de Salud N.º 139-MINSA/2018/DGAIN

18. Formatos Básicos 1) Formatos en Consulta Externa. 2) Formatos en Emergencia. 3) Formatos en Hospitalización. 4) Ficha Familiar. Componentes del expediente clínico Formatos de hospitalización Anamnesi s Examen clínico Diagnóstico Tratamiento Plan de trabajo Evolución Epicrisis Formatos especiales Filiación Notas de enfermería Gráfica de signos vitales Hoja de balance hidro-electrolítico Hoja de control de Medicamentos Formato de interconsulta Orden de intervención quirúrgica Reporte operatorio Formatos de anestesia Patología clínica (laboratorio) Diagnóstico por imágenes Anatomía Patológica Consentimiento informado Retiro voluntario Referencia y contrarreferencia Informe de alta Norma Técnica de Salud N.º 139-MINSA/2018/DGAIN

19. Solicitud de Sala de operaciones

20. Reporte operatorio Identificación del paciente: nombres y apellidos, N° de H.C., edad, sexo. Servicio, N° de cama. Tipo de anestesia empleada. Fecha, hora de inicio y término de la intervención, tiempo operatorio. Intervención quirúrgica programada y efectuada. Diagnóstico pre y post operatorio. Descripción de la técnica o procedimiento realizado. Hallazgos operatorios. Complicaciones durante la intervención quirúrgica. Nombres y apellidos del cirujano, del primer y segundo ayudante, anestesiólogos y enfermera instrumentista. Estado y destino del paciente al salir del quirófano. Indicación de si se ha solicitado o no examen anátomo patológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que realiza el informe

21. “Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal, cuando el paciente esta imposibilitado, con respecto a un procedimiento médico, en forma libre , voluntaria y consciente después que el medico u otro profesional de la salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales , así como los beneficios , lo cual debe ser registrado y firmado en un documento , por el paciente o su representante y el profesional responsable. Se exceptúa el CI en caso de emergencia , según Ley General de Salud…” NT 022-MINSA/DGSP – V.02 (2006) – Pág. No 3 Consentimiento Informado

22. Debe contener lo siguiente: Identificación estándar del establecimiento de salud. Número de historia clínica. Fecha, hora. Nombres y apellidos del paciente. Nombre de la intervención a realizar. Descripción del mismo en términos sencillos. Riesgos reales y potenciales del procedimiento. Efectos adversos de los usuarios de antibióticos, analgesia y AINES en general, anestesia, corticoides y todo elemento farmacológico que se prevenga utilizar. Pronóstico y recomendaciones posteriores a la intervención quirúrgica. Nombres y apellidos, firma, sello y número de colegiatura del profesional responsable del procedimiento. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria del paciente o representante legal. Analfabetos: Huella digital. Consignar en caso de revocatoria del consentimiento informado. Consentimiento Informado NTS No 139-MINSA/2018/DGAIN Norma técnica en salud para la gestión de la historia clínica Deberá ejecutarse de forma obligatoria en las siguientes situaciones Cuando se trate de pruebas riesgosas, intervenciones quirúrgicas, anticoncepción quirúrgica o procedimientos que puedan afectar la integridad de la persona. Cuando se trate de exploración, tratamiento o exhibición de imágenes con fines docentes. Cuando la persona vaya a ser incluida en un estudio de investigación científica. Cuando la persona reciba la aplicación de productos o procedimientos en investigación, según la legislación especial de la materia y la Declaración de Helsinki y el marco legal vigente sobre la materia. Cuando el paciente haya tomado la decisión de negarse a recibir o continuar un tratamiento, de acuerdo con lo establecido en el artículo 17 del presente Reglamento13. Cuando el paciente reciba cuidados paliativos.

23. Características médicas para una buena relación Formación humanística, deontológica y ética. Habilidades de comunicación efectiva (no verbales y verbales) para interactuar con el paciente y su entorno. Manejo de emociones. Capacidad para comprender el proceso salud-enfermedad y su multidimensionalidad. Aptitudes y actitudes de respeto, interés, autenticidad y conexión. Profesionalismo.

24. Modelos de relación clínica Esta relación clínica puede ser clasificada en tres formas frecuentemente utilizadas: Relación activo-pasiva , como la que se establece con pacientes en estado crítico (inconscientes), los cuales no pueden tener una participación en su atención; R elación cooperativa-guiada , donde las condiciones del paciente le permite colaborar en las indicaciones sobre su tratamiento Relación de participación mutua , donde se considera el diálogo y discusión de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad, así como la importancia del cumplimiento en el tratamiento sugerido

25. Conclusiones Los escenarios de atención definen el contexto quirúrgico para la seguridad y atención adecuada del paciente. El registro adecuado del expediente clínico garantiza calidad , seguridad y respaldo legal. La historia clínica es el eje de la relación médico-paciente y del proceso diagnóstico-terapéutico .