PRESENTACION SOBRE DELIRIO DELIRIO1.pptx

PRESENTACION SOBRE DELIRIO DELIRIO1

1. DELIRIO

2. INTRODUCCIÓN Síndrome psiquiátrico más común en la hospitalización general. Paralelo a la gravedad de una patología medica subyacente. Cambio en el nivel cognitivo la función basal del paciente Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

3. DEFINICIÓN FALLA CEREBRAL AGUDA – DISFUNCIÓN GLOBAL CEREBRAL Alteración de la conciencia Alteración cognitiva global Desorientación Alteración perceptual Déficit de atención Cambios de la actividad psicomotora Alteración del ciclo sueño vigilia Fluctuaciones en la gravedad de los síntomas Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

4. EPIDEMIOLOGÍA Supera la prevalencia de los demás trastornos psiquiátricos 1 de cada 5 pacientes hospitalizados Existen diferencias en la prevalencia e incidencia respecto: patología médica vs quirúrgica edad comorbilidades y funcionalidad del paciente estado de la enfermedad (severidad). Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

5. PRONÓSTICO Consenso de 16 estudios realizados en China en el año 2019 a 5891 pacientes Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

6. Denota la mortalidad de los pacientes que presentaron delirio de los que no (OR1.3) como factor de riesgo para mortalidad Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

7. En área de UCIA aumenta en promedio los días de estancia 7- 10 días Hospitalización general aumenta 4 a 6.5 días Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

8. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

9. ETIOLOGÍA Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

10. MEDICAMENTOS ANTIHISTAMINICOS CARDIOVASCULARES RELAJANTES MUSCULARES TRACTO GASTROINTESTINAL ANALGESICOS Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

11. FISIOPATOLOGÍA Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

12. Factores predisponentes por varias vías por las cuales el cerebro puede tener una actividad desregulada 1. actividad neuronal, la cual cambia con la edad el envejecimiento como factor único predisponente para delirio 2. los factores neuro inflamatorios el cuerpo al tener el estrés por la enfermedad liberas y toquillas pero inflamatorias que alteran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica estas citoquinas van a penetrar hacia el cerebro ( Il 1,6, FNT)  generando cambios a nivel de corteza cerebral. 3. Liberación de radicales libre OH generando una desregulación neuroendocrina en el eje hipotálamo hipófisis adrenal. 4. Alteración del ciclo circadiano enfermedad, hospitalización y estrés. Alteración en neurotransmisores alteraciones en redes neuronales  Falla cerebral aguda

13. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA Periodos de tiempo corto: horas o días. Fluctuación en su nivel de conciencia; nivel de atención. No explicación en un desorden psiquiátrico primario. Trastorno medico o tratamiento Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

15. SUBTIPOS Según la actividad motora Peores desenlaces Hiperactivo Agitación motora, inquietud y agresividad Hipoactivo Falla motora , apatía , bradilalia , apariencia de sedación Mixto Comparten componentes Sin falla motora Síntomas cognitivos solamente Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

16. UCIA QCX HOSPITALIZADO

17. DIAGNÓSTICO Tardío 50% de los casos. 63% de los casos es reconocido por personal de enfermería 43% de los casos son reconocidos por personal médico Factores asociados a pobre detección: Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

18. DSM V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) Alteración de la atención y conciencia La alteración es aguda y tiende a fluctuar en gravedad Al menos una alteración a nivel de la memoria o en la cognición Las alteraciones no son explicadas por una demencia preexistente Existe evidencia de una o varias causas orgánicas Las alteraciones NOOOOO! Ocurren en el contexto de un nivel de alerta gravemente reducido o coma. Existen escalas que de manera grafica o continua aplican estos criterios para determinar el estado de delirium Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

19. CAM Creada en (1983) 90% de sensibilidad Mejor reproducibilidad entre la comunidad Consta de 4 ITEMS Dx: criterio 1+2+3+4 Considerarla como una herramienta simple con poca variabilidad Inter evaluador S:94% y E:90% Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

20. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

21. Hospitalización general Pacientes en UCIA SINTIMAS QUE SUGIEREN DELIRIO O EVALUACIÓN PROACTIVA DE PACIENTES CON ALTO RIESGO QUE PRESENTEN ALTERACIÓN AGUDA EN LA ATENCIÓN, CONCIENCIA AMBIENTAL REDUCIDA O CAMBIO EN LA COGNICIÓN. Las herramientas CAM se pueden utilizar en las siguientes poblaciones: - entornos hospitalarios generales - adultos mayores hospitalizados - pacientes en UCIA tanto adultos como pediátricos - cuidados paliativos - pacientes en acido de ancianos.

22. TRATAMIENTO

23. 1ER PASO “RECONOCIMIENTO” Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

24. FARMACOLÓGICO Identificar los agentes que contribuyen y perpetúan el delirium Anticolinérgicos y GABAergicos BZD solo en delirium por depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas o cuando otros agentes fallen para control de la agitación) Evitar opioides, solo usarlos para manejo de dolor agudo importante. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

25. EXCESO DE DOPAMINA HALOPERIDOL IV es superior VO Efecto mínimo hemodinamicamente y menos efectos extrapiramidales Medicamento de elección en UCIA Antipsicóticos ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN La relevancia es en estudios observacionales Usar solo por periodos cortos Preocupación por uso largo y perfil metabólico así como cardiovascular adverso TODOS LOS ANTIPISCOTICOS PROLONGAR EL QTc EN DISITNTOS GRADOS * SUSPENDER SI ESTE AUMENTA >25% DEL BASAL O MAYOR DE 500 mseg. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

26. HALOPERIDOL Delirium en el paciente crítico. Med Intensiva Bloqueo dopaminérgico . Vía oral 60% biodisponibilidad Vía IV 92% Inicio de acción 5-20 minutos pico 14-45 min VM 12-36 hrs Metabolismo Hepático Dosis Máxima*

27. Tipo de Estudio Estudio Multicéntrico, ciego, aleatorizado. Objetivo Primario Numero de días vivo fuera del hospital a 90 días Intervención Haloperidol 2.5mg tid hasta 2.5mg pro dosis maxima 20mg Conclusión No significativo numero de días vivo a 90 días. N Engl J Med 2022; 387:2425-2435 DOI: 10.1056/NEJMoa2211868

28. EXCESO DE NOREPINEFRINA Antagonistas d ellos receptores alfa-2 adrenérgicos DEXMETOMIDINA  uso en UCIA en pacientes intubados (midazolam vs fentanilo vs dexmetomidina) menos efectos de delirium CLONIDINA IV Diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la dexmetomidina reduce el riesgo de delirio en pacientes críticamente enfermos sometidos a ventilación mecánica. Por ejemplo, un metaanálisis reciente que incluyó 16 ensayos aleatorizados (n=2035) encontró que la dexmetomidina, en comparación con midazolam, disminuyó el riesgo de delirio (RR 0,63; IC 95%: 0,50–0,81) y acortó la estancia en UCI y la duración de la ventilación mecánica. Aumento del riesgo de bradicardia e hipotensión La dexmetomidina puede tener un efecto ahorrador de opioides y benzodiacepinas, lo que podría contribuir indirectamente a la reducción del delirio. Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

29. Intensive Care Med (2021) 47:455–466 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06356-8 Tipo de Estudio Analisis del estudio SPICE Objetivo Primario Evaluar la mortalidada 90 dias sobre dexmedetomidina por diferentes grupos Intervención Dexmedetomidina en infusión hasta alcanzar RASS -2 a +1 Conclusión >65a disminuyó la mortalidad OR 0.83 <65a incrementò la mortalidad OR 1.26

30. EXCESO DE GLUTAMATO ANTAGONISTA DEL GLUTAMATO Y MODULADORES DE CANALES DE CALCIO + antipsicótico

31. MELATONINA Medicamento que regula ciclo sueño vigilia en tto insomnio Segunda y tercera línea: Trazodona, mirtazapina zolpidem Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

32. OLANZAPINA Bloqueo dopaminérgico +5HT3 Vía oral lenta absorción (60% biodisponibilidad) Vía IV e IM buena absorción y biodisponibilidad VM 30 horas Dosis 10mg IV/IM Ancianos 5mg Metabolismo hepático Dosis Máxima 20mg Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

33. Tipo de Estudio Revisión sistemática y meta análisis en pacientes con delirio en la UCI Objetivo Primario Evaluar la eficacia y seguridad de la olanzapina en la UCI Intervención Administración de Olanzapina vs otras intervenciones Conclusión No hay diferencia en duración de delirio, estancia hospitalaria. Psychopharmacoly https://doi.org/10.1177/20451253231152113 20451253231152113

34. Quetiapina Bloqueo dopaminérgico +5HT3 Vía oral lenta absorción (9% biodisponibilidad) 73% urinario 27% heces Dosis 25-100 mg VM 7 horas Metabolismo Hepatico Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

35. Tipo de Estudio Aleatorizado, prospectivo, doble ciego Objetivo Primario Incidencia de delirio en ICU Intervención Quetiapina 12.5 o 25 mg por la noche Conclusión Puede ser beneficioso J. Clin. Med. 2020, 9, 69; doi:10.3390/jcm9010069El

36. Línea Fármaco Dosis habitual en adultos Vía Notas clínicas clave 1ª línea Haloperidol 0.5–2 mg cada 4–6 h (máx 20 mg/día) VO / IM / IV Monitorizar QTc; alto riesgo de síntomas extrapiramidales Risperidona 0.5–1 mg cada 12 h (máx 4 mg/día) VO Útil si el paciente coopera por vía oral 2ª línea Olanzapina 2.5–5 mg cada 12–24 h (máx 20 mg/día) VO / IM Sedante; evitar combinar con benzodiacepinas IM Quetiapina 25–50 mg cada 12 h (máx 400 mg/día) VO Menor riesgo de síntomas extrapiramidales (preferida en Parkinson o cuerpos de Lewy) 3ª línea Lorazepam 0.5–1 mg cada 4–6 h (máx 8 mg/día) VO / IM / IV Solo si delirio por abstinencia de alcohol o benzodiacepinas Dexmedetomidina 0.2–0.7 mcg/kg/h (infusión continua) IV (UCI) Solo en UCI; requiere monitoreo estrecho de PA y FC Intensive Care Med (2021) 47:1089–1103 https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1