PROCESO ENFERMERO - LAS MERCEDES -CÉSAR FRANKLIN CABRERA SANTAMARIA.pptx

PROCESO ENFERMERO

1. PROCESO ENFERMERO UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO I Acreditada con Resolución N°110-2017-SINEACE/CDAH-P Facultad de Enfermería Enfermería en el cuidado del Adulto I Elaborado por: Cabrera Santamaria Cesar Franklin Lunes, 9 de junio

2. Paciente femenina R.S.V. de 70 años se encuentra hospitalizada en el Servicio de Medicina Mujeres del Hospital Docente Las Mercedes. A la observación, se encuentra en decúbito supino, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona. Al examen físico se evidencia una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. La paciente refiere: “Llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” comunicándose tranquila pero con un tono de voz bajo. Su hija, quien la acompaña, refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”. Al preguntarle sobre el tumor, refirie: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. También refiere: ‘‘no me siento preocupada, estoy tranquila porque creo en Dios’’. Refiere dolor con intensidad 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar (señalando con su mano). Asimismo, durante la palpación del pie izquierdo, se evidencia la presencia de edema acompañado de dolor al tacto. Todo esto se refleja visiblemente en su expresión facial de dolor y el movilizarse le provoca cansancio según menciona, haciendo necesario el apoyo de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño utilizando una silla de ruedas. También refiere que no hace deposiciones desde hace tres días y que tuvo dolor de estómago acompañado de vómitos. Respecto al descanso, refiere: “Duermo bien, pero a veces me fastidia la vía que tengo en la mano”. Además menciona que tuvo glaucoma por lo cuál perdió la visión en el ojo izquierdo, el cúal al examen físico presenta leucocoria, mientras que el ojo derecho es fotoreactivo. CASO DE ESTUDIO

3. Peso: 50 kg. Talla: 1.43 m. Al control de signos vitales: FC = 83 X’, P. A. = 120/60 mmHg, Tº = 36.4 ºC axilar, FR = 18 X’, Sat. O2 = 95% Los exámenes de laboratorio indican: Hb: 10.1 gr/dL Hto: 31.5 % Prescripción médica: NaCl 0.9% 1000 cc > 80 gotas Omeprazol 40 mg EV c/24h Morfina 30 mg VO c/24h Lactulosa 30 ml VO c/noche Nifedipina 30 mg VO c/24h Ácido fólico 0.5 mg VO c/24h Tiamina 100 mg VO c/24h Paracetamol 1gr EV PRN a T° ≥ 38 °C y/o dolor Simeticona 40 gotas VO c/8h Ketoprofeno EV c/8h Dx médico: Tumor maligno de la mama izquierda parte no especificada. CASO DE ESTUDIO

4. VALORACIÓN

5. 1. Recolección de Datos

6. Observación Supina y despierta Edad: 70 años Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Expresión facial de dolor al flexionar la rodilla izquierda. Edema en el pie izquierdo

7. Entrevista Tranquila con un tono de voz bajo y orientada en T.E.P. Refiere: “Llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” Su hija, quien la acompaña, refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”. Al preguntarle sobre el tumor, refirie: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. También refiere: ‘‘no me siento preocupada, estoy tranquila porque creo en Dios’’. Refiere dolor con intensidad 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar (señalando con su mano) Expresa cansancio al movilizarse. También refiere que no hace deposiciones desde hace tres días y que tuvo dolor de estómago acompañado de vómitos. Respecto al descanso, refiere: “Duermo bien, pero a veces me fastidia la vía que tengo en la mano”. Menciona que tuvo glaucoma.

8. Examen físico Supina y despierta Edad: 70 años Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Expresión facial de dolor al flexionar la rodilla izquierda. Edema en el pie izquierdo Inspección

9. Examen físico Pie izquierdo: edema acompañado de dolor al tacto Palpación Funciones vitales FC = 83 x’ P. A. = 120/60 mmHg FR = 18 x’ Sat O2: 95% Tº= 36.4 ºC axilar

10. Diagnóstico médico: Tumor maligno de la mama izquierda parte no especificada. Prescripción médica : NaCl 0.9% 1000 cc > 80 gotas Omeprazol 40 mg EV c/24h Morfina 30 mg VO c/24h Lactulosa 30 ml VO c/ noche Nifedipina 30 mg VO c/24h Ácido fólico 0.5 mg VO c/24h Tiamina 100 mg VO c/24h Paracetamol 1gr EV PRN a T° ≥ 38 °C y/o dolor Simeticona 40 gotas VO c/8h Ketoprofeno EV c/8h Análisis documental Los exámenes de laboratorio indican: Hb: 10.1 gr/dL Hto: 31.5 %

11. 2. Agrupación de datos significativos o características definitorias

12. DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD HUMANA (CLASIFICACIÓN DE JEAN WATSON) DOMINIO Y CLASE (TAXONOMÍA NANDA) Edad : 70 años . Refiere dolor 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar ( señalando con su mano). Expresión facial de dolor. Biofísicas: Evitación del dolor Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Deposiciones : no ha realizado ninguna desde hace 3 días.Refiere haber tenido dolor de estómago y vómitos.Estar en cama mucho tiempo . Biofísicas: Eliminación Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal Dolor 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar. Edema en pie izquierdo. Cansancio. Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Psicofísicas: Actividad Dominio 4: Actividad/reposo Clase 2: Actividad/ejercicio Dolor 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar. Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Psicofísicas: Actividad Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado

13. DATOS SIGNIFICATIVOS NECESIDAD HUMANA (CLASIFICACIÓN DE JEAN WATSON) DOMINIO Y CLASE (TAXONOMÍA NANDA) Glaucoma. Pérdida de visión en el ojo izquierdo. Leucocoria en el ojo izquierdo. Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Psicofísicas: Seguridad física Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Refiere: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. Refiere: “Llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así”. Su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”. Psicofísicas: Seguridad física Psicofísicas: Seguridad psicológica Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud

14. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

15. 1. Análisis e interpretación de los datos

16. EDEMA MOVILIDAD FÍSICA Capacidad de desplazarse con libertad, fluidez, coordinación y propósito dentro del entorno Hinchazón de los tejidos blandos causada por acumulación de líquido en el espacio intersticial Previene lesiones y cubre necesidades básicas Localizada Problema General En tobillos (en el caso de la paciente) Afecta todo el cuerpo El equilibrio de líquidos entre los vasos sanguíneos y los tejidos se mantiene por: Presión hidrostática (empuja el líquido fuera de los vasos) Presión oncótica (atrae líquido hacia los vasos, gracias a la albúmina) Drenaje linfático Son dolorosos, cálidos y enrojecidos Cuando moverse causa dolor y fatiga, las actividades se vuelven más difíciles. Así le ocurre a la señora R.S.V., quien depende de su hija y del personal de salud por su limitada movilidad. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c edema en el pie izquierdo, dolor con intensidad 8/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar y cansancio e/p requerir ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Disminución de la capacidad para ir al baño (00329) r/c dolor e/p requerir ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas.

17. Enfermedad ocular que provoca daño progresivo en el nervio óptico debido a la acumulación de líquido en el ojo. Definición Val ores normales oscilan entre 10 y 20 milímetros de mercurio (mmHg) Presión intraocular R eflejo blanco o anormal en la pupila, causado por la alteración o bloqueo de ese reflejo normal. Leucocoria Ocur re cuando los canales de drenaje del ojo se obstruyen lentamente por depósitos microscópicos, lo que reduce el flujo del líquido ocular. Glaucoma de ángulo abierto M enos frecuente. Se produce cuando el ángulo entre el iris y la córnea es muy estrecho, bloqueando los canales de drenaje. Glaucoma de áng ulo cerrado Debido a esto se concluye que R.S.V. presenta riesgo de caídas en adultos (00303) s/e glaucoma, pérdida de visión en el ojo izquierdo, leucocoria en el ojo izquierdo y requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Es una d e las principales causas de ceguera en adultos mayores de 60 años, encajando perfectamente con la edad de R.S.V. de 70 años. GLAUCOMA

18. DESGASTE DEL CARTÍLAGO ARTICULAR Desgaste es la pérdida progresiva de material o estructura debido al uso continuo, fricción, presión, envejecimiento o daño repetido. DOLOR Experiencia desagradable y profundamente personal, que puede no ser percibida por otros, pero afecta todos los aspectos vitales de quien la padece. CARTILAGO ARTICULAR Tejido conectivo especializado que recubre los extremos de los huesos en las articulaciones móviles (sinoviales). ESCALA EVA Instrumento eficaz para medir la intensidad del dolor. Se representa mediante una línea de 10 cm cuyos extremos indican "ausencia de dolor" y "el peor dolor que pueda imaginarse" Por lo expuesto se concluye que R.S.V. presenta dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor y en la valoración refiere dolor EVA (7/10) en la rodilla.

19. S u frecuencia y cantidad varían según la persona. Defecación También llamado movimiento intestinal, es la expulsión de heces por el ano Estreñimiento La paci ente presenta menos de tres evacuaciones por semana, lo cual es común en adultos mayores debido a la baja actividad física, poca ingesta de líquidos y fibra, y debilidad muscular. Su permanencia en cama dificulta el peristaltismo y el tránsito intestinal. C uando las heces llegan al recto, los nervios sensoriales se activan, generando la necesidad de defecar 01 02 03 04 Consecuencias El est reñimiento puede causar hemorroides, fisuras anales, impactación fecal y prolapso rectal. 05 06 En base a todo esto se concluye estreñimiento crónico funcional (00235) r/c permanecer en cama la mayor parte del tiempo e/p ninguna deposición hace 3 días , dolor de estómago y vómitos. ESTREÑIMIENTO La paciente p resenta dolor abdominal y vómitos asociados a la acumulación de heces.

20. ¿Qué es el cáncer de mama? Enfermedad oncológica que se origina cuando las cél ulas normales de la glándula mamaria sufren alteraciones y se convierten en células tumorales. “Lleg ué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” ‘‘me g ustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ Situación clínica Masa retroareolar en mama izquierda. Bordes irregulares y eritema. Sin signos de flogosis. Refiere desconocimiento sobre su enfermedad. TUMOR EN MAMA Factores modificables Entorno y los háb itos de vida. La alimentación El consumo de alcohol y tabaco La falta de actividad física El exceso de peso. Factores no modificables Eedad de la primera menstruación (menar quía) Origen étnico Antecedentes familiares de cáncer de mama A utogestión ineficaz de la salud (00276) r/c refiere: “llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está as픑‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ y su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación” e/p masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Se palpa el nódulo para evaluar su tamaño, dolor, consistencia, bordes (definidos o no, en el caso de la paciente irregulares)

21. 2. Validación de los diagnósticos enfermeros

22. Diagnóstico de enfermería formulado: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda y edema en pie izquierdo e inmovilidad prolongada por cansancio e/p malestar en el movimiento requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Diagnóstico de enfermería formulado: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda y edema en pie izquierdo e inmovilidad prolongada por cansancio e/p malestar en el movimiento requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Diagnóstico de enfermería formulado: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda y edema en pie izquierdo e inmovilidad prolongada por cansancio e/p malestar en el movimiento requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Característica Definitoria DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Malestar con el movimiento. DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio Factor relacionado (Datos significativos) Factor Relacionado DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio Edema en la pierna izquierda. Dolor 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar. Cansancio Dolor Inmovilidad prolongada. DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio Condiciones Asociadas Población en Riesgo DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio Alteraciones en la integridad de las estructuras óseas. Deterioro musculoesquelético. Adultos mayores DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 2: Actividad/ejercicio

23. Diagnóstico de enfermería formulado: Disminución de la capacidad para ir al baño (00329) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda e/p dificultad para llegar al sanitario requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Diagnóstico de enfermería formulado: Disminución de la capacidad para ir al baño (00329) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda e/p dificultad para llegar al sanitario requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Diagnóstico de enfermería formulado: Disminución de la capacidad para ir al baño (00329) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda e/p dificultad para llegar al sanitario requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Definición: Disminución de la competencia asociada a la realización de tareas de eliminación de forma independiente. Definición: Disminución de la competencia asociada a la realización de tareas de eliminación de forma independiente. Definición: Disminución de la competencia asociada a la realización de tareas de eliminación de forma independiente. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Característica Definitoria DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Dificultad para llegar al sanitario. DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado Factor relacionado (Datos significativos) Factor Relacionado DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado Dolor 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar. Dolor DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado Condiciones Asociadas Población en Riesgo DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado Personas que experimentan hospitalización prolongada Adultos mayores DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 5: Autocuidado

24. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Definición: Susceptibilidad de un individuo > 18 años de edad a experimentar un evento que resulte en caer inadvertidamente en el suelo, piso u otra superficie inferior. Definición: Susceptibilidad de un individuo > 18 años de edad a experimentar un evento que resulte en caer inadvertidamente en el suelo, piso u otra superficie inferior. Definición: Susceptibilidad de un individuo > 18 años de edad a experimentar un evento que resulte en caer inadvertidamente en el suelo, piso u otra superficie inferior. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Factores de Riesgo DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física Glaucoma. Pérdida de visión en el ojo izquierdo. Leucocoria en el ojo izquierdo. Requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Factores fisiológicos Visión inadecuada desatendida. Urgencia urinaria Otros factores Dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física Condiciones asociadas (Datos significativos) Condiciones asociadas DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física Dolor en rodilla izquierda. Lesión mayor DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física Población en Riesgo (Datos significativos) Población en Riesgo DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física Edad: 70 años Adultos mayores DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física

25. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o parecida a la asociada a un daño tisular real o potencial, con una duración inferior a 3 meses. Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o parecida a la asociada a un daño tisular real o potencial, con una duración inferior a 3 meses. Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o parecida a la asociada a un daño tisular real o potencial, con una duración inferior a 3 meses. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Característica Definitoria DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico Expresión facial de dolor. En la valoración refiere dolor EVA (7/10) en la rodilla izquierda. Expresión facial de dolor. Informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor. DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico Factor relacionado (Datos significativos) Factor Relacionado DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico Edad de 70 años. Lesión mayor DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort físico

26. Diagnóstico de enfermería formulado: Estreñimiento crónico funcional (00235) r/c deterioro de la movilidad física e/p ≤ 2 deposiciones por semana y dolor. Diagnóstico de enfermería formulado: Estreñimiento crónico funcional (00235) r/c deterioro de la movilidad física e/p ≤ 2 deposiciones por semana y dolor. Diagnóstico de enfermería formulado: Estreñimiento crónico funcional (00235) r/c deterioro de la movilidad física e/p ≤ 2 deposiciones por semana y dolor. Definición: Evacuación infrecuente o difícil de las heces, que ha estado presente durante un periodo prolongado de tiempo. Definición: Evacuación infrecuente o difícil de las heces, que ha estado presente durante un periodo prolongado de tiempo. Definición: Evacuación infrecuente o difícil de las heces, que ha estado presente durante un periodo prolongado de tiempo. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Característica Definitoria DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud Deposiciones: no ha realizado ninguna desde hace 3 días. Refiere haber tenido dolor de estómago y vómitos. ≤ 2 deposiciones por semana. Dolor. DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud Factor relacionado (Datos significativos) Factor Relacionado DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud Estar en cama mucho tiempo. Deterioro de la movilidad física. DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud Condiciones Asociadas Población en Riesgo DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud Tránsito lento en el colon. Adultos mayores DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 2: Gestión de la salud

27. Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Definición: Manejo insatisfactorio de los síntomas, el régimen de tratamiento y los cambios en el estilo de vida asociados a vivir con una enfermedad crónica. Definición: Manejo insatisfactorio de los síntomas, el régimen de tratamiento y los cambios en el estilo de vida asociados a vivir con una enfermedad crónica. Definición: Manejo insatisfactorio de los síntomas, el régimen de tratamiento y los cambios en el estilo de vida asociados a vivir con una enfermedad crónica. Datos significativos NANDA Dominio / Clase Respuesta Humana Característica Definitoria DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Exacerbación de los signos de la enfermedad. DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico Factor relacionado (Datos significativos) Factor Relacionado DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico Refiere: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. Refiere: “Llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así”. Su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”. Conocimiento inadecuado del régimen terapéutico. Desconocimiento de la gravedad de su condición. DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico Condiciones Asociadas Población en Riesgo DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico Enfermedad asintomática. Adultos mayores DOMINIO 1: Promoción de la salud CLASE 2: Confort físico

28. 3. Declaración de los diagnósticos enfermeros

29. Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor 8/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda y edema en pie izquierdo e inmovilidad prolongada por cansancio e/p malestar en el movimiento requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Disminución de la capacidad para ir al baño (00329) r/c dolor 7/10 en la escala EVA al momento de flexionar la rodilla izquierda e/p dificultad para llegar al sanitario requiriendo ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas. Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Estreñimiento crónico funcional (00235) r/c deterioro de la movilidad física e/p ≤ 2 deposiciones por semana y dolor. Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis.

30. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

31. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud: Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. Clase: S - Conocimientos sobre promoción de la salud : Resultados que describen la comprensión de una persona a la hora de aplicar la información para optimizar la salud. Conocimiento: prevención de caídas (1828) Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas. Dominio 4: Seguridad: Cuidados que apoyan la protección contra daños. Clase V: Control de riesgos Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos a lo largo del tiempo. Prevención de caídas (6490): Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

32. Puntuación diana Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Indicadores: Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas (182813) Cuándo pedir ayuda personal (182808) Actividades: - Identificar déficits físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas. - Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador o silla de ruedas para conseguir una marcha estable). - Bloquear las ruedas de las sillas, en la transferencia del paciente. - Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. Fundamento científico de cada actividad. - La mayoría de caídas en personas mayores ocurren cuando tienen alguna discapacidad física que afecta su movilidad o equilibrio, como en el caso del Parkinson o problemas de visión. Estas limitaciones aumentan el riesgo de caídas y dificultan la reacción ante peligros. En general, el estado físico influye más que el entorno en este riesgo (13). - Las ayudas técnicas buscan prevenir caídas y así evitar lesiones como golpes, esguinces o fracturas. Al brindar un apoyo extra, hacen la marcha más segura, favorecen la autonomía y mejoran la calidad de vida (14). - Durante la transferencia de un paciente, si no se bloquean las ruedas, la silla puede moverse de forma inesperada, aumentando el riesgo de caídas o lesiones. Por ello, las guías recomiendan asegurar los frenos antes de comenzar (15). - Poner los objetos cerca del paciente ayuda a prevenir caídas, porque evita que haga movimientos bruscos o se estire, lo que podría desequilibrarlo. Además, favorece su autonomía de manera segura y disminuye el riesgo de accidentes (16).

33. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Dominio I: Salud funcional: Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida. Clase: C - Movilidad: Resultados que describen la movilidad física de una persona y las secuelas de la restricción de movimientos. Ambular: silla de ruedas (0201) Definición: Acciones personales para moverse de un sitio a otro en una silla de ruedas. Puntuación diana Indicadores: Se traslada de y hacia la silla de ruedas (020101) Aumentar de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido) Impulsa la silla de ruedas con seguridad (020102) Aumentar de 1 (gravemente comprometido) a 2 (moderadamente comprometido) Dominio 1: Fisiológico Básico: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Clase C: Control de inmovilidad: Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas. Cambio de posición: silla de ruedas (0846): Colocación de un paciente en una silla de ruedas correctamente seleccionada para aumentar la comodidad, favorecer la integridad de la piel y fomentar la independencia.

34. Dominio I: Salud funcional: Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida. Clase: C - Movilidad: Resultados que describen la movilidad física de una persona y las secuelas de la restricción de movimientos. Movimiento articular: rodilla (0217) Definición: Rango de movilidad activa de la rodilla con movimiento iniciado por uno mismo. Puntuación diana Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) Indicadores: Extensor de 0° (i) (021704) Flexión de 130° (i) (021705) Hiperextensión de 15° (i) (021706) Actividades: - Seleccionar la silla de ruedas apropiada para la paciente. - Utilizar una mecánica corporal correcta al colocar a la paciente. - Comprobar la posición de la paciente en la silla de ruedas. - Colocar la pelvis en el medio y lo más atrás posible - Mantener el ángulo de caderas a 100°, las rodillas a 105° y los tobillos a 90°, con el talón reposando plano en el reposapiés. - Una silla de ruedas bien ajustada mejora la movilidad, previene deformidades posturales y reduce el riesgo de lesiones en la piel. Un ajuste inadecuado puede provocar dolor, úlceras por presión y pérdida de funcionalidad (17). - Es importante realizar correctamente las movilizaciones y transferencias para evitar lesiones tanto en la persona dependiente como en el cuidador. Para ello, se debe aplicar una buena mecánica corporal, usar la fuerza sin sobrecargar zonas específicas y aprovechar la musculatura potente de las piernas. Las zonas más vulnerables del cuidador son la cervical y la lumbar, por lo que deben protegerse especialmente. (18). - Verificar la posición de la paciente en la silla de ruedas es clave, ya que una correcta distribución de presiones, sujeción y alineación corporal garantizan comodidad, estabilidad y funcionalidad, mejorando la movilidad y reduciendo la fatiga (19). - La orientación de la pelvis es clave para una buena sedestación, ya que una pelvis bien alineada favorece la estabilidad. Desviaciones prolongadas de la pelvis alteran la curvatura de la columna, causando tensiones musculares y articulares que pueden derivar en deformidades si se mantienen mucho tiempo (19). - Si la tapicería está hundida, las rodillas y muslos se comprimen, causando el ‘efecto hamaca’ y aumentando el riesgo de úlceras por presión. La postura ideal es con ángulos de 90° en cadera, rodillas y pies. Reposapiés demasiado bajos provocan deslizamiento, y si están muy altos, aumentan la presión en los isquiones, elevando el riesgo de escaras (19).

35. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Dominio V: Salud percibida: Resultados que describen impresiones de la persona sobre la salud y la asistencia sanitaria. Clase: V - Sintomatología: Resultados que describen los indicios de una enfermedad, lesión o pérdida en una persona. Nivel del dolor (2102) Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio 1: Fisiológico Básico: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Clase E: Fomento de la comodidad física: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas. Manejo del dolor agudo (1410): Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

36. Puntuación diana Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Indicadores: Dolor referido (210201) Expresiones faciales de dolor (210206) Actividades: - Realizar una valoración del dolor que incluya, localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. - Administrar ketoprofeno vía E.V. a 30 gotas por minuto previa indicación médica. Fundamento científico de cada actividad. - Una valoración del dolor es fundamental para un manejo efectivo, permitiendo identificar su causa y prevenir complicaciones. Esta fase, esencial en el proceso de enfermería, implica la recolección continua y sistemática de datos objetivos y subjetivos sobre la salud del paciente y sus respuestas ante la condición (20). - El ketoprofeno recetado ayuda a reducir el dolor, la inflamación y la rigidez articular que se presentan en enfermedades como la osteoartritis y la artritis reumatoide. Estas condiciones afectan las articulaciones debido al desgaste o a la inflamación de sus estructuras internas (21). El uso temprano de analgésicos en el manejo del dolor resulta esencial para evitar su cronificación y promover una mejor calidad de vida en el paciente (22).

37. Dominio 1: Fisiológico Básico: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Clase E: Fomento de la comodidad física: Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas. Manejo Ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima. Actividades: - Ajustar la cabecera de la cama para que la paciente adopte una posición cómoda. - Proporcionar un ambiente limpio, seguro y tranquilo. - Ofrecer objetos que promuevan comodidad, como almohadas adicionales o mantas. Fundamento científico de cada actividad. - Elevar la cabecera de la cama a 30° facilita la respiración de los pacientes encamados, al mejorar la expansión pulmonar y reducir la dificultad respiratoria. Esto contribuye a un mayor confort y bienestar durante su recuperación (23). - Garantizar la comodidad de los pacientes es clave para una recuperación efectiva. Contar con instalaciones en buen estado y accesibles como baños limpios, mejora significativamente la calidad del servicio y la experiencia del paciente (24). - La Teoría del Confort de Kolcaba define el confort como la satisfacción de necesidades físicas y emocionales. Elementos como almohadas y mantas no solo alivian el dolor, sino que también promueven el bienestar general. Esta teoría resalta la importancia del confort en la atención de enfermería, ya que mejora la recuperación y la calidad de vida del paciente (25).

38. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud: Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. Clase: FF - Gestión de la salud: Resultados que describen las acciones de una persona para controlar una enfermedad aguda o crónica. Autocontrol: cáncer (3114) Definición: Acciones personales para controlar el cáncer, su tratamiento y prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones. Dominio 3: Conductual: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida. Clase S: Educación de los pacientes: Intervenciones para facilitar el aprendizaje. Educación para la salud (5510): Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades. Puntuación diana Aumentar de 2 (raramente demostrado) a 3 (a veces demostrado) Indicadores: Obtiene información sobre el cáncer (311402) Actividades: - Sesión educativa con ayuda de un rotafolio sobre: definición, formación, factores de riesgo, causas e importancia del diagnóstico temprano del cáncer de mama. Fundamento científico de cada actividad. -La sesión educativa es una metodología utilizada en la enseñanza, en la cual el facilitador imparte conocimientos a personas capacitadas. Esta técnica promueve el análisis, el diálogo y la reflexión sobre un tema específico (26). El rotafolio es un valioso recurso didáctico que combina la comunicación oral con lo visual, mejorando el impacto en charlas para adultos. Su uso como apoyo visual enriquece la presentación, clarificando conceptos y manteniendo el interés del público (27).

39. EJECUCIÓN

40. FECHA HORA Evolución de enfermería S 27/05/25 8:00 a.m. 8:10 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria ...................................................................................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Refiere dolor con intensidad 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar (señalando con su mano).........................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Refiere: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’, “llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” y su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”.......................................................................................................................C.F.C.S. S 27/05/25 8:00 a.m. 8:10 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria ...................................................................................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Refiere dolor con intensidad 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar (señalando con su mano).........................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Refiere: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’, “llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” y su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”.......................................................................................................................C.F.C.S. S 27/05/25 8:00 a.m. 8:10 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria ...................................................................................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Refiere dolor con intensidad 7/10 en la escala EVA en la rodilla izquierda al momento de flexionar (señalando con su mano).........................................................................................................................................................C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Refiere: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’, “llegué aquí por un bulto que tengo en la mama izquierda, que me fue creciendo y ahora está así” y su hija refiere: “Mi mamá tenía una pequeña masita en la mama izquierda hace aproximadamente 1 año, luego fuimos al consultorio, la doctora no le dio importancia ni solicitó una tomografía. Poco a poco fue creciendo hasta llegar a esta situación”.......................................................................................................................C.F.C.S.

41. FECHA HORA Evolución de enfermería O 27/05/25 8:20 a.m. 8:25 a.m. 8:25 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Glaucoma, pérdida de visión en el ojo izquierdo, leucocoria en el ojo izquierdo y requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas…….............….C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis………………….........…..C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Edad: 70 años....................................C.F.C.S. O 27/05/25 8:20 a.m. 8:25 a.m. 8:25 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Glaucoma, pérdida de visión en el ojo izquierdo, leucocoria en el ojo izquierdo y requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas…….............….C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis………………….........…..C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Edad: 70 años....................................C.F.C.S. O 27/05/25 8:20 a.m. 8:25 a.m. 8:25 a.m. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Glaucoma, pérdida de visión en el ojo izquierdo, leucocoria en el ojo izquierdo y requiere ayuda de su hija y del personal de salud para trasladarse al baño en silla de ruedas…….............….C.F.C.S. Dx. Enfermero: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis………………….........…..C.F.C.S. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Edad: 70 años....................................C.F.C.S.

42. FECHA HORA Evolución de enfermería A 27/05/25 10:00 a.m. Riesgo de caídas en adultos (00303) Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. A 27/05/25 10:00 a.m. Riesgo de caídas en adultos (00303) Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’. A 27/05/25 10:00 a.m. Riesgo de caídas en adultos (00303) Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’.

43. FECHA HORA Evolución de enfermería P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. R esultado: Conocimiento: prevención de caídas (1828) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimientos sobre promoción de la salud (S) Puntaje diana: Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Indicadores: Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas (182813) Cuándo pedir ayuda personal (182808) 2. Resultado: Ambular: silla de ruedas (0201) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido) Indicadores: Se traslada de y hacia la silla de ruedas (020101) Puntaje diana: Aumentar de 1 (gravemente comprometido) a 2 (moderadamente comprometido) Indicadores: Impulsa la silla de ruedas con seguridad (020102) 3. Resultado: Movimiento articular: rodilla (0217) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) Indicadores: Extensor de 0° (i) (021704) Flexión de 130° (i) (021705) Hiperextensión de 15° (i) (021706) P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. R esultado: Conocimiento: prevención de caídas (1828) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimientos sobre promoción de la salud (S) Puntaje diana: Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Indicadores: Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas (182813) Cuándo pedir ayuda personal (182808) 2. Resultado: Ambular: silla de ruedas (0201) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido) Indicadores: Se traslada de y hacia la silla de ruedas (020101) Puntaje diana: Aumentar de 1 (gravemente comprometido) a 2 (moderadamente comprometido) Indicadores: Impulsa la silla de ruedas con seguridad (020102) 3. Resultado: Movimiento articular: rodilla (0217) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) Indicadores: Extensor de 0° (i) (021704) Flexión de 130° (i) (021705) Hiperextensión de 15° (i) (021706) P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. R esultado: Conocimiento: prevención de caídas (1828) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimientos sobre promoción de la salud (S) Puntaje diana: Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Indicadores: Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas (182813) Cuándo pedir ayuda personal (182808) 2. Resultado: Ambular: silla de ruedas (0201) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido) Indicadores: Se traslada de y hacia la silla de ruedas (020101) Puntaje diana: Aumentar de 1 (gravemente comprometido) a 2 (moderadamente comprometido) Indicadores: Impulsa la silla de ruedas con seguridad (020102) 3. Resultado: Movimiento articular: rodilla (0217) Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C) Puntaje diana: Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) Indicadores: Extensor de 0° (i) (021704) Flexión de 130° (i) (021705) Hiperextensión de 15° (i) (021706)

44. FECHA HORA Evolución de enfermería P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Resultado: Nivel del dolor (2102) Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Indicadores: Dolor referido (210201) Expresiones faciales de dolor (210206) Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Resultado: Autocontrol: cáncer (3114) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Gestión de la salud (FF) Puntaje diana: Aumentar de 2 (raramente demostrado) a 3 (a veces demostrado) Indicadores: Obtiene información sobre el cáncer (311402) P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Resultado: Nivel del dolor (2102) Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Indicadores: Dolor referido (210201) Expresiones faciales de dolor (210206) Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Resultado: Autocontrol: cáncer (3114) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Gestión de la salud (FF) Puntaje diana: Aumentar de 2 (raramente demostrado) a 3 (a veces demostrado) Indicadores: Obtiene información sobre el cáncer (311402) P 27/05/25 10:00 a.m. Diagnóstico de enfermería formulado: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Resultado: Nivel del dolor (2102) Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V) Puntaje diana: Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Indicadores: Dolor referido (210201) Expresiones faciales de dolor (210206) Diagnóstico de enfermería formulado: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Resultado: Autocontrol: cáncer (3114) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Gestión de la salud (FF) Puntaje diana: Aumentar de 2 (raramente demostrado) a 3 (a veces demostrado) Indicadores: Obtiene información sobre el cáncer (311402)

45. FECHA Evolución de enfermería I 27/05/25 02/06/25 03/06/25 09/06/25 Prevención de caídas (6490) Cambio de posición: silla de ruedas (0846) Manejo del dolor agudo (1410) Manejo Ambiental: confort (6482) Educación para la salud (5510) 7:30 a.m: CSV: FC = 83 X’, P. A. = 120/60 mmHg, Tº = 36.4 ºC axilar, FR = 18 X’, Sat. O2 = 95% 8:30 a.m: Se ayuda a la paciente a pasar de la cama a la silla de ruedas para dirigirse al baño. 8:40 a.m: Se vigila que la cama se mantenga limpia y ordenada. 8:50 a.m: Se vigila el estado del edema de su pie izquierdo. 9:35 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: CSV: FC = 58 X’, P. A. = 130/70 mmHg, Tº = 35.3 ºC axilar, FR = 19 X’, Sat. O2 = 99% 8:00 a.m: Se ayuda a la paciente con su alimentación. 8:15 a.m: Se administra 40 gotas de simeticona VO (después del desayuno). 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV y cerrar la vía del NaCl. 9:20 a.m: Se retira Ketoprofeno y se abre la vía del NaCl. 9:40 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:15 a.m: Se administra 80 gotas de simeticona VO. 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV. 9:20 a.m: Se coloca nuevo frasco de Nacl 15 gotas x’. 10:20 a.m: Se ayuda a la paciente a sentarse. 10:50 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:00 a.m: Se realiza la sesión educativa para la paciente sobre el tumor maligno en la mama. 8:30 pm: Se verifica que la paciente haya comprendido la información y pueda utilizarla adecuadamente en su vida diaria. I 27/05/25 02/06/25 03/06/25 09/06/25 Prevención de caídas (6490) Cambio de posición: silla de ruedas (0846) Manejo del dolor agudo (1410) Manejo Ambiental: confort (6482) Educación para la salud (5510) 7:30 a.m: CSV: FC = 83 X’, P. A. = 120/60 mmHg, Tº = 36.4 ºC axilar, FR = 18 X’, Sat. O2 = 95% 8:30 a.m: Se ayuda a la paciente a pasar de la cama a la silla de ruedas para dirigirse al baño. 8:40 a.m: Se vigila que la cama se mantenga limpia y ordenada. 8:50 a.m: Se vigila el estado del edema de su pie izquierdo. 9:35 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: CSV: FC = 58 X’, P. A. = 130/70 mmHg, Tº = 35.3 ºC axilar, FR = 19 X’, Sat. O2 = 99% 8:00 a.m: Se ayuda a la paciente con su alimentación. 8:15 a.m: Se administra 40 gotas de simeticona VO (después del desayuno). 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV y cerrar la vía del NaCl. 9:20 a.m: Se retira Ketoprofeno y se abre la vía del NaCl. 9:40 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:15 a.m: Se administra 80 gotas de simeticona VO. 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV. 9:20 a.m: Se coloca nuevo frasco de Nacl 15 gotas x’. 10:20 a.m: Se ayuda a la paciente a sentarse. 10:50 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:00 a.m: Se realiza la sesión educativa para la paciente sobre el tumor maligno en la mama. 8:30 pm: Se verifica que la paciente haya comprendido la información y pueda utilizarla adecuadamente en su vida diaria. I 27/05/25 02/06/25 03/06/25 09/06/25 Prevención de caídas (6490) Cambio de posición: silla de ruedas (0846) Manejo del dolor agudo (1410) Manejo Ambiental: confort (6482) Educación para la salud (5510) 7:30 a.m: CSV: FC = 83 X’, P. A. = 120/60 mmHg, Tº = 36.4 ºC axilar, FR = 18 X’, Sat. O2 = 95% 8:30 a.m: Se ayuda a la paciente a pasar de la cama a la silla de ruedas para dirigirse al baño. 8:40 a.m: Se vigila que la cama se mantenga limpia y ordenada. 8:50 a.m: Se vigila el estado del edema de su pie izquierdo. 9:35 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: CSV: FC = 58 X’, P. A. = 130/70 mmHg, Tº = 35.3 ºC axilar, FR = 19 X’, Sat. O2 = 99% 8:00 a.m: Se ayuda a la paciente con su alimentación. 8:15 a.m: Se administra 40 gotas de simeticona VO (después del desayuno). 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV y cerrar la vía del NaCl. 9:20 a.m: Se retira Ketoprofeno y se abre la vía del NaCl. 9:40 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:15 a.m: Se administra 80 gotas de simeticona VO. 8:20 a.m: Se administra Ketoprofeno 30 gotas x’ EV. 9:20 a.m: Se coloca nuevo frasco de Nacl 15 gotas x’. 10:20 a.m: Se ayuda a la paciente a sentarse. 10:50 a.m: Se hacen preguntas sencillas que motiven al diálogo y permitan identificar posibles molestias. 7:30 a.m: Se monitorea signos vitales. 8:00 a.m: Se realiza la sesión educativa para la paciente sobre el tumor maligno en la mama. 8:30 pm: Se verifica que la paciente haya comprendido la información y pueda utilizarla adecuadamente en su vida diaria.

46. FECHA HORA Evolución de enfermería E 10/06/25 11:00 a.m. Durante la sesión se mostró interesada y participativa. En la sesión, realizó preguntas y comentó sus propias experiencias. Expresó su intención de seguir las recomendaciones proporcionadas. Se evaluaron los objetivos planteados al inicio de cada sesión, donde se observó una mejora en el compromiso de R.S.V. para realizar cambios en atención de signos y síntomas de enfermedades Aumentó su conciencia sobre la importancia de un diagnóstico temprano, cuidados y el cumplimiento de sus objetivos y se mostró dispuesta a aplicar las estrategias aprendidas. Se dio por concluida la sesión. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Observar que la paciente utiliza adecuadamente la silla de ruedas, manteniendo los pies sobre los pedales y las manos en los aros impulsores. Registrar que la paciente presenta antecedentes de pérdida de fuerza en extremidades inferiores, lo cual incrementa el riesgo de caídas; se mantiene vigilancia y acompañamiento permanente. Recordar a la paciente la importancia de solicitar ayuda para desplazarse. Asistir a la paciente en el traslado de la cama a la silla de ruedas, con técnica segura y uso de freno. Ayudar a la paciente a impulsar la silla de ruedas de forma segura dentro de la sala, sin colisiones ni pérdida de control. Se evalúa rango articular de rodilla izquierda: extensión completa a 0° sin limitaciones. Se registra que la flexión de rodilla izquierda alcanza 130° con dolor, con asistencia mínima durante el movimiento. No se evidencia hiperextensión activa o pasiva de rodilla izquierda mayor a 15°. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Se continúa administrando ketoprofeno para el dolor en la articulación de la rodilla izquierda. Durante la movilización, registrar que la paciente presenta leve contracción facial al flexionar la rodilla izquierda; al término del movimiento, se relaja. Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Se entrega información verbal sobre su diagnóstico, tratamiento y cuidados post-quirúrgicos. La paciente muestra interés y realiza preguntas concretas. E 10/06/25 11:00 a.m. Durante la sesión se mostró interesada y participativa. En la sesión, realizó preguntas y comentó sus propias experiencias. Expresó su intención de seguir las recomendaciones proporcionadas. Se evaluaron los objetivos planteados al inicio de cada sesión, donde se observó una mejora en el compromiso de R.S.V. para realizar cambios en atención de signos y síntomas de enfermedades Aumentó su conciencia sobre la importancia de un diagnóstico temprano, cuidados y el cumplimiento de sus objetivos y se mostró dispuesta a aplicar las estrategias aprendidas. Se dio por concluida la sesión. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Observar que la paciente utiliza adecuadamente la silla de ruedas, manteniendo los pies sobre los pedales y las manos en los aros impulsores. Registrar que la paciente presenta antecedentes de pérdida de fuerza en extremidades inferiores, lo cual incrementa el riesgo de caídas; se mantiene vigilancia y acompañamiento permanente. Recordar a la paciente la importancia de solicitar ayuda para desplazarse. Asistir a la paciente en el traslado de la cama a la silla de ruedas, con técnica segura y uso de freno. Ayudar a la paciente a impulsar la silla de ruedas de forma segura dentro de la sala, sin colisiones ni pérdida de control. Se evalúa rango articular de rodilla izquierda: extensión completa a 0° sin limitaciones. Se registra que la flexión de rodilla izquierda alcanza 130° con dolor, con asistencia mínima durante el movimiento. No se evidencia hiperextensión activa o pasiva de rodilla izquierda mayor a 15°. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Se continúa administrando ketoprofeno para el dolor en la articulación de la rodilla izquierda. Durante la movilización, registrar que la paciente presenta leve contracción facial al flexionar la rodilla izquierda; al término del movimiento, se relaja. Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Se entrega información verbal sobre su diagnóstico, tratamiento y cuidados post-quirúrgicos. La paciente muestra interés y realiza preguntas concretas. E 10/06/25 11:00 a.m. Durante la sesión se mostró interesada y participativa. En la sesión, realizó preguntas y comentó sus propias experiencias. Expresó su intención de seguir las recomendaciones proporcionadas. Se evaluaron los objetivos planteados al inicio de cada sesión, donde se observó una mejora en el compromiso de R.S.V. para realizar cambios en atención de signos y síntomas de enfermedades Aumentó su conciencia sobre la importancia de un diagnóstico temprano, cuidados y el cumplimiento de sus objetivos y se mostró dispuesta a aplicar las estrategias aprendidas. Se dio por concluida la sesión. Dx. Enfermero: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Observar que la paciente utiliza adecuadamente la silla de ruedas, manteniendo los pies sobre los pedales y las manos en los aros impulsores. Registrar que la paciente presenta antecedentes de pérdida de fuerza en extremidades inferiores, lo cual incrementa el riesgo de caídas; se mantiene vigilancia y acompañamiento permanente. Recordar a la paciente la importancia de solicitar ayuda para desplazarse. Asistir a la paciente en el traslado de la cama a la silla de ruedas, con técnica segura y uso de freno. Ayudar a la paciente a impulsar la silla de ruedas de forma segura dentro de la sala, sin colisiones ni pérdida de control. Se evalúa rango articular de rodilla izquierda: extensión completa a 0° sin limitaciones. Se registra que la flexión de rodilla izquierda alcanza 130° con dolor, con asistencia mínima durante el movimiento. No se evidencia hiperextensión activa o pasiva de rodilla izquierda mayor a 15°. Dx. Enfermero: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Se continúa administrando ketoprofeno para el dolor en la articulación de la rodilla izquierda. Durante la movilización, registrar que la paciente presenta leve contracción facial al flexionar la rodilla izquierda; al término del movimiento, se relaja. Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Se entrega información verbal sobre su diagnóstico, tratamiento y cuidados post-quirúrgicos. La paciente muestra interés y realiza preguntas concretas. César Franklin Cabrera Santamaria Estudiante del tercer ciclo Facultad de enfermería-UNPRG

47. EVALUACIÓN

48. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Conocimiento: prevención de caídas (1828) Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Observar que la paciente utiliza adecuadamente la silla de ruedas, manteniendo los pies sobre los pedales y las manos en los aros impulsores. Se mantiene en 2 (conocimiento escaso) Se mantiene la enseñanza sobre el uso adecuado de la silla de ruedas y se refuerza el acompañamiento durante los traslados hasta lograr autonomía segura. Conocimiento: prevención de caídas (1828) Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de caídas (182813) Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Registrar que la paciente presenta antecedentes de pérdida de fuerza en extremidades inferiores, lo cual incrementa el riesgo de caídas; se mantiene vigilancia y acompañamiento permanente. Se mantiene en 2 (conocimiento escaso) Se continúa con el plan de vigilancia estrecha durante deambulación y actividades básicas

49. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Conocimiento: prevención de caídas (1828) Cuándo pedir ayuda personal (182808) Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 3 (conocimiento moderado) Recordar a la paciente la importancia de solicitar ayuda para desplazarse. Se mantiene en 2 (conocimiento escaso) Se refuerza la indicación de pedir asistencia en todo cambio de posición o desplazamiento Ambular: silla de ruedas (0201) Se traslada de y hacia la silla de ruedas (020101) Aumentar de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido) Asistir a la paciente en el traslado de la cama a la silla de ruedas, con técnica segura y uso de freno. Se mantiene en 2 (moderadamente comprometido) Se mantiene la asistencia parcial en los traslados e incorporar entrenamiento diario para mejorar la independencia funcional progresiva.

50. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Ambular: silla de ruedas (0201) Impulsa la silla de ruedas con seguridad (020102) Aumentar de 1 (gravemente comprometido) a 2 (moderadamente comprometido) Ayudar a la paciente a impulsar la silla de ruedas de forma segura dentro de la sala, sin colisiones ni pérdida de control. Se mantiene en 1 (gravemente comprometido) Programar ejercicios de coordinación y fuerza de miembros superiores. Movimiento articular: rodilla (0217) Extensor de 0° (i) (021704) Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación Se evalúa rango articular de rodilla izquierda: extensión Se mantiene en 2 (desviación sustancial del rango normal) Monitorear la evolución de su rango articular a través de un registro.

51. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de caídas en adultos (00303) s/e visión inadecuada desatendida, urgencia urinaria y dificultad para desempeñar de forma independiente actividades de la vida diaria. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Movimiento articular: rodilla (0217) Movimiento articular: rodilla (0217) Flexión de 130° (i) (021705) Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) Se registra que la flexión de rodilla izquierda alcanza 130° con dolor, con asistencia mínima durante el movimiento. Se mantiene en 2 (desviación sustancial del rango normal) Monitorear la evolución de su rango articular a través de un registro. Se valorará derivación a fisioterapia. Movimiento articular: rodilla (0217) Movimiento articular: rodilla (0217) Hiperextensión de 15° (i) (021706) Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango normal) a 3 (desviación moderada del rango normal) No se evidencia hiperextensión activa o pasiva de rodilla izquierda mayor a 15°. Se mantiene en 2 (desviación sustancial del rango normal) Monitorear la evolución de su rango articular a través de un registro.

52. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo (00132) r/c edad de 70 años e/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA (7/10) en la rodilla. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Nivel del dolor (2102) Dolor referido (210201) Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Se continúa administrando ketoprofeno para el dolor en la articulación de la rodilla izquierda. Se mantiene en 3 (moderado) Se continúa el tratamiento analgésico pautado, y se evalúa tolerancia y efectividad; si persiste, se notificará al médico tratante para ajuste de dosis o estudios adicionales. Nivel del dolor (2102) Expresiones faciales de dolor (210206) Aumentar de 3 (moderado) a 4 (leve) Durante la movilización, registrar que la paciente presenta leve contracción facial al flexionar la rodilla izquierda; al término del movimiento, se relaja. Se mantiene en 3 (moderado) Se mantiene control del dolor previo a movilizaciones y se registra expresión no verbal de molestia; se explora uso de técnicas no farmacológicas como calor local o relajación.

53. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c conocimiento inadecuado del régimen terapéutico y desconocimiento de la gravedad de su condición refiriendo: ‘‘me gustaría conocer un poco sobre la enfermedad que tengo’’ e/p exacerbación de los signos de la enfermedad observándose una masa retroareolar en la mama izquierda con bordes irregulares, eritematosa, sin signos de flogosis. Resultados Indicadores Puntaje diana de cada uno de ellos Medidas de evaluación Nivel de logro alcanzado en los indicadores Decisiones de acuerdo a los resultados Autocontrol: cáncer (3114) Obtiene información sobre el cáncer (311402) Aumentar de 2 (raramente demostrado) a 3 (a veces demostrado) Se entrega información verbal sobre su diagnóstico, tratamiento y cuidados post-quirúrgicos. La paciente muestra interés y realiza preguntas concretas. Se mantiene en 2 (raramente demostrado) Se continúa el proceso educativo en sesiones breves y repetidas ; se entrega material escrito para mejorar la comprensión y adherencia .

54. Referencia bibliográfica Edemas: tipos, causas, síntomas y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra [Internet]. www.cun.es. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-trat amientos/enfer me d a d e s/ e de mas Kozier B. Fundamentos de enfermería [Internet]. Google Books. Nueva Editorial Interamericana; 1994 [citado 2024 Nov 24]. Disponible en: http s ://www.g o og l e. c om.pe/books/ed it ion/F un d a men to s_de_enfer m er%C3%ADa/ALwlAAAACAAJ?hl=es-419 Kanukollu VM, Tripathy K. Leukocoria [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560794/ Boyd K. ¿Qué es el glaucoma? [Internet]. American Academy of Ophthalmology. 2021. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocu la r/ enfermedad es/ que - e s-la- g laucoma La presión ocular [Internet]. American Academy of Ophthalmology. 2018. Disponible en: https://www.aao.org/salud-ocular/anatomia/la-presion-ocular Rhee DJ. Glaucoma [Internet]. Manual MSD versión para público general. Manuales MSD; 2023. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-oft%C3%A1lmicos/glaucoma/glaucoma Labronici PJ, dos Santos-Viana AM, dos Santos-Filho FC, Santos-Pires RE, Labronici GJ, Penteado-da Silva LH. Acta ortopédica mexicana [Internet]. 2016 Apr 1;30(2):73–80. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2306-41022016000200073&script=sci_abstract&tlng=pt Velasco Castro JC, Nossa Rodriguez PM, Osma García NS, Vargas Rodríguez L, Cely Castro LB. Factores de riesgo asociados a la artrosis de rodilla: Revisión sistemática de la literatura. Revista Repertorio de Medicina y Cirugía. 2023 Mar 9;32(1):38–47. Disponible en: https://revistas.fucsalud.edu.co/index.php/repertorio/article/view/1371/2172 Estreñimiento - Síntomas y causas - Mayo Clinic [Internet]. www.mayoclinic.org. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/constipation/symptoms-causes/syc-20354253 Gotfried J. Estreñimiento en adultos [Internet]. Manual MSD versión para público general. Manuales MSD; 2022. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-gastrointestinales/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-digestivos/estre%C3%B1imiento-en-adultos

55. Referencia bibliográfica 11. Osorio BN, Bello HC, Vega BL. Factores de riesgo asociados al cáncer de mama. Rev Cubana Med Gen Integr. 2020;36(2):1-13. Disponible en: https://www.medigraphic.co m/cgi-bin/new/r e su men.cgi?IDARTICULO=101607 12. Mary Ann Kosir. Tumoraciones mamarias (nódulos de mama) [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2020. Disponible en: http s ://www.msdmanua ls . c om/es/professional/gi n ec olog %C3%ADa-y- obstetr icia/tr as t ornos-mama rios/tumoraciones-mama ri as-n%C3%B3dulos- de-mama 13. Rubenstein LZ. Caídas en p er so nas mayores [Internet]. Manual MSD versión para público general. Manuales MSD; 2021. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-de- las-personas-de-edad-avanzada/ca%C3%ADda s- en -p er sonas-mayores/ca%C3%ADdas-en-personas-mayores 14. UrbanFisio. Andador, bastón, muletas, silla de ruedas ¿para qué se usan? [Internet]. UrbanFisio | Fisioterapia a domicilio y masajes terapéuticos. 2022. Disponible en: https://www.urbanfisio.com/andador-baston-muletas-silla-de-ruedas-para-que-se-usan/ 15. TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS [Internet]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/B727B2FE-E3C1-4E82-8932-CD28B610E8E4/454539/tecnicasdemovilizacion.pdf 16. GUÍA DE CUIDADOS: PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN ATENCIÓN PRIMARIA [Internet]. Disponible en: https://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017257.pdf 17. Michael E, Sytsma T, Cowan RE. A Primary Care Provider’s Guide to Wheelchair Prescription for Persons With Spinal Cord Injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2020 Mar;26(2):100–7. Disponible en: https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2020/07/la-prescripci%C3%B3n-de-sillas-de-ruedas-para-personas-con-lesi%C3%B3n-de-la-m%C3%A9dula-espinal.pdf 18. Bizkaia.eus [Internet]. www.bizkaia.eus. Disponible en: https://www.bizkaia.eus/home2/archivos/DPTO3/Temas/Zaintza%20eskola%202020/Formaci%C3%B3n%20b%C3%A1sica/3.%20T%C3%A9cnicas%20de%20traslado,%20movilizaci%C3%B3n.pdf?hash=cbc55766cadd2bca192976c09ed25174

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57. MUCHAS GRACIAS