rehabilitacion-de-dientes-tratados-con-endodonsia.pptx

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1. rehabilitacion de dientes tratados con endodonsia

2. La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad. El tratamiento de conductos no debilita los dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodónticamente debe recibir poste y corona.

3. Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida colocar una corona completa. Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus paredes unidas.

4. Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las fracturas

5. FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE POSTES Métodos de elaboración.- Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y colados. Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa, por lo general utilizando resina de auto curado, o mediante una técnica indirecta, a través de una impresión.

6. Materiales.- Según el material los postes pueden dividirse básicamente en dos grandes grupos: los metálicos y los no metálicos. Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y colados. Los prefabricados son de acero inoxidable o de titanio, y los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV. En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través de un electrolito, que en este caso sería la saliva.

7. Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-paladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes Hay algunos estudios retrospectivos que inclusive sugieren que estos productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares

8. Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción, compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura radicular.

9. Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive mayor a los metálicos. Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares

10. Forma.- Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos Siempre se debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes cónicos, por varias razones.

11. Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales , los postes paralelos son más retentivos que los cónicos y también distribuyen las fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes paralelos Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente adosados a las paredes del conducto.

12. Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico , en cambio, los postes paralelos, después de romper el cemento con ultrasonido, son fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no cilíndricos.

13. Configuración de superficie.- Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos lisos o roscados Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es cuestionado

14. Longitud.- En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel apical.

15. Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más largo sea (21, 23) y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4 mm de gutapercha (21, 24-26) para mantener un correcto sellado apical. Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes morfológicos de las raíces.

16. Sobre los términos raíz y corona clínica, quiero aclarar que la primera se extiende desde apical hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la cresta ósea hasta oclusal o incisal es decir, que corona clínica no es sólo “lo que vemos clínicamente”, y por tanto sólo la podemos ver y medir en una radiografía.

17. Diámetro.- El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto tratado endodónticamente , en otras palabras, no se debe ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más grueso. Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante.Debemos tener en mente que “por cada libra adicional de retención, la dentina paga un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencial

18. Ya en la práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la longitud que queremos des obturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el diámetro cervical

19. Sistemas anti-rotacionales.- Debe evitarse cualquier sistema anti-rotacional (llaves, formas geométricas a nivel de la entrada al conducto, pines, etc.). El sistema anti-rotacional estará dado principalmente por la forma de la preparación. En última instancia queremos que el poste rote y se desaloje, antes que fracture la raíz y la vuelva intratable. El preparar un sistema anti-rotacional sería eliminar el “fusible” que protege al diente contra la fractura.

20. Número de postes (dientes multiradiculares ).- No necesitamos retención máxima, sino retención óptima, por tanto no hay que colocar más de un poste en una pieza multiradicular . Además un segundo poste, aunque corto, constituye un sistema anti-rotacional y es necesario lograr un equilibrio entre los factores que aumentan la retención y los que protegen a la dentina Para este efecto, se escogerá la raíz más larga, más ancha y más recta Esta información es muy importante y nos la puede proporcionar el endodoncista , sobre todo en aquellos molares inferiores que tienen dos conductos distales, en los molares superiores que tengan más de un conducto palatino, o en aquellos molares a los que se les hayan amputado las raíces usadas tradicionalmente para colocar postes.

21. 1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido coronal, a partir de la línea de terminación. Algunos autores hablan de hasta 2 mm. 2. 1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor. 3. 360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo. 4. Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela posible. 5. Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón remanente de dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se intruye en la raíz. 6. Dentina sana.- Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados en dentina sana

22. Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales , y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuestión a un alargamiento de corona, por medio de una cirugía pre-protésica o por medio de una extrusión forzada con fibrectomía , con lo que se logrará exponer la cantidad de tejido suficiente. Si aún así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales .

23. La fabricación de restauraciones provisionales es un procedimiento importante en prótesis fija. Las restauraciones provisionales deberán cumplir los requisitos de protección pulpar , estabilidad postural, función oclusal , capacidad de ser limpiado, precisión, margen, resistencia al desgaste y estética. Ellos cumplen la función fundamental de proporcionar un modelo para la restauración final, una vez que han sido evaluadas por vía intraoral .

24. Las restauraciones provisionales en la rehabilitación de prótesis fijas son importantes procedimientos de tratamiento, sobre todo si se espera que las restauraciones funcionen durante largos periodos de tiempo o cuando se requiere tratamiento adicional antes de la finalización de la rehabilitación.

25. Procedimientos provisionales también se deben realizar de manera eficiente, ya que se realiza mientras el paciente está en la silla operatoria, durante la misma cita cuando los dientes están preparados. Tiempo costoso al lado de la silla no debe ser desperdiciado, pero el dentista debe producir una restauración aceptable. Si no lo hace así, el resultado será la eventual pérdida de más tiempo del que inicialmente se pensó.

26. Una prótesis fija provisional bien hecha, debe proporcionar una vista previa de la futura prótesis y mejorar la salud de los pilares y el periodonto. Las teorías y las técnicas de fabricación de numerosos tipos de restauraciones provisionales abundan en la literatura dental.

27. Muchos procedimientos que implican una amplia variedad de materiales están disponibles para hacer satisfactorias restauraciones provisionales. Es un principio que todos los procedimientos tengan en común la formación de un molde en el que se vierte un material plástico o envasado.

28. Restauraciones provisionales pueden hacerse directamente sobre los dientes preparados con el uso de una matriz o indirectamente al hacer una impresión de los dientes preparados. Una combinación indirecta-directa también es posible, como una aplicación secuencial que implica la fabricación de una cubierta preformada que está rebasada por vía intraoral .

29. Prótesis parcial fija provisional Indirecta La técnica implica la fabricación de la restauración provisional fuera de la boca. La fabricación de restauraciones provisionales utilizando la técnica indirecta elimina los problemas asociados con la técnica directa y también tiene la ventaja de que puede ser parcialmente delegada en el personal auxiliar. Fisher et al. describe el uso de una técnica indirecta para la fabricación provisional que utiliza un yeso de fraguado rápido. La técnica tiene varias ventajas sobre los procedimientos directos. No hay contacto de monómero libre con los dientes preparados o gingivales que pueden causar daño tisular y una reacción alérgica o sensibilización. La técnica evita someter el diente preparado al calor desprendido por la resina polimerizante . La Técnica indirecta produce una restauración con un ajuste marginal superior y como el auxiliar está involucrado en la fabricación de la restauración en el laboratorio, se libera al paciente y al dentista de considerable cantidad de tiempo.

30. Cuando se compara con la técnica directa, la Principal desventaja de la técnica incluye el aumento de tiempo al lado de la silla y el aumento del número de pasos intermedios. Es una tarea tediosa si existe insuficiencia de asistentes o instalaciones de laboratorio. Además, la técnica implica el uso y el posible daño de los modelos de diagnóstico.

31. procedimiento (1) En el modelo de diagnóstico, poner un diente de acrílico seleccionado en el área del diente que falta, y lo sella con la cera. (2) Después de esto, un índice de silicona putty se hace, involucrando al menos un diente de cada laso más allá de los dientes pilares. (3) Preparación de los dientes del paciente de la manera habitual. (4) Hacer una impresión transversal de los dientes preparados y las estructuras adyacentes. (5) Lubrique el modelo con una vaselina o cualquier otro medio de separación adecuado, mezclar el material de restauración provisional, y lo coloca en la superficie del tejido del índice y asentarlo en el modelo. (6) Pruebe la restauración preformada para su ajuste en el modelo y la vía intraoral . (7) Revestimiento de la restauración temporal para perfeccionar el ajuste interno. (8) Finalizar, pulir, y cementar la restauración

32. Prótesis fija parcial provisional Indirecta-directa Este procedimiento indirecto-directo tiene varias ventajas. El tiempo de silla se puede reducir, puesto que el caparazón provisional se fabrica antes de la cita del paciente. Un control mejorado sobre los contornos de restauración minimiza el tiempo requerido para ajustes en la silla. Además, una cantidad menor de resina acrílica se polimeriza en contacto con el tope preparado, lo que resulta en la generación de menos calor, exposición química, y contracción de polimerización en comparación con la técnica directa. Otra ventaja es que el contacto el  monómero de la resina y los tejidos blandos se reduce y hay menos posibilidades de reacciones alérgicas

33. La desventaja de este procedimiento es la necesidad potencial de una fase de laboratorio antes de la preparación del diente y los ajustes que se necesitan con frecuencia para el asiento del caparazón en el diente preparado.

34. (1) Vierta un modelo de tratamiento previo de diagnóstico preciso a partir de una impresión de los dientes preparados. Para PPF, encerar un póntico en el área desdentada del modelo de estudio, y modificar con cera para obtener contornos ideales, contactos, y la oclusión. (2) Lubrique ligeramente el modelo de diagnóstico modificado, y haga una impresión con un material elastómero de alta viscosidad. Para proporcionar un volumen suficiente de material en los márgenes de la provisional, recorte el borde afilado en el elastómero sobre la impresión que representa el surco gingival con una fresa redonda para permitir el volumen adicional de material de resina en esta área. El índice de masilla de silicona se realiza con la participación de por lo menos uno de los dientes más allá de los dientes pilares. (3) Retire el diente de acrílico y prepare los pilares sobre los modelos de diagnóstico montados. (Las preparaciones del modelo de diagnóstico deben ser más conservadoras que las preparaciones del diente final y deben seguir con precisión los márgenes gingivales.) (4) Lubrique el molde preparado de diagnóstico con una vaselina o cualquier otro medio de separación adecuado, mezclar el material de restauración provisional, y colocarlo en la superficie del tejido del índice y vuelva a colocarlo en los modelos de diagnóstico preparados. (5) Después de que la resina de acrílico haya polimerizado, terminar la restauración. La restauración provisional debe ser muy fina y contorneada correctamente, y se debe seguir con precisión los márgenes gingivales. (6) Preparación de los dientes del paciente de la manera usual (a los márgenes gingivales). (7) Trate en la restauración preformada. (Si el importe de la reducción de los dientes es adecuado, la restauración provisional mostrará un ajuste óptimo marginal, sin necesidad de ajuste.) (8) Revestimiento de la restauración temporal para perfeccionar el ajuste interno. (9) Finalizar, pulir, y cementar la restauración

35. Prótesis fija parcial provisional Directa En la técnica directa, los muñones del paciente y los tejidos gingivales proporcionan directamente la forma de la superficie del tejido, eliminando todos los procedimientos de laboratorio intermedios. Esto es conveniente cuando la formación de auxiliares y las instalaciones de los laboratorios de oficina son insuficientes para la producción eficiente de una restauración indirecta. Sin embargo, la técnica directa, tiene desventajas importantes, como el trauma tisular potencial de la polimerización de la resina e inherentemente más pobre asiento marginal. Por lo tanto, el uso rutinario de la restauración de forma directa  no se recomienda cuando las técnicas indirectas son factibles.

36. procedimiento ( 1) Antes de la preparación del diente, colocar un diente acrílico en lugar del diente que falta y hacer una impresión en alginato o un índice de masilla. (2) Preparación de los dientes del paciente de la manera habitual. (3) Lubrique los dientes preparados y los márgenes gingivales adyacentes con vaselina, y vuelva a colocar el índice o la impresión de alginato con el material de restauración provisional en la etapa de la masa sobre la superficie del tejido de la impresión. (4) Retire y vuelva a colocar la restauración hasta que cuaje. (5) Finalizar, pulir, y cementar la restauración

37. Técnicas alternativas para la Técnica Directa ( 1) Técnica de Bloqueo de resina acrílica para la Restauración provisional directaUn útil, aunque rara vez empleado, método para la fabricación de restauraciones provisionales es la técnica de bloqueo de resina de acrílico. Se proporciona un medio de fabricación de la restauración provisional sin el uso de modelos de diagnóstico y los costos de procesamiento de laboratorio. La técnica requiere el conocimiento de la anatomía dental y de la paciencia y rasgos artísticos inherentes a los dentistas.

38. (2) Antes de empezar a hacer una preparación coronal, una impresión con hidrocoloide irreversible, se hace e inmediatamente se vierte a la espera de que la anestesia surta efecto. Después de esto un diente de resina se coloca en la región del diente que falta en el modelo de diagnóstico y una matriz de cáscara se hace a partir de material protector bucal. Lubrique el diente preparado y los dientes adyacentes. Añadir apenas suficiente resina acrílica para llenar solamente el espacio del diente preparado en la matriz de cáscara y colocar la matriz sobre los dientes en la boca del paciente, presionando hacia abajo sobre los dientes adyacentes. Espere a que el material fragüe, pulir, y cementar la restauración.

39. (3) Después de que los contornos de dientes rotos se restauran con cera, una impresión en alginato preliminar se hace de la zona a ser preparada. Preferiblemente, una impresión completa del arco se obtiene. Los bordes y los septos se recortan de la impresión para facilitar el reasiento en la boca. Si una prótesis fija posterior debe ser hecha, una tira de hidrocoloide se retira de la zona de reborde desdentado para formar una pieza intermedia en la restauración terminada temporal.

40. (4) En esta técnica, después de retirar la bandeja de impresión de la boca, se deben acortar las proyecciones proximales del material de impresión, y recortar el exceso de material de impresión palatino / lingual y bucal / facial para asegurar el reasiento completo de la bandeja intraoral . Entonces, en esta impresión preoperatoria, las ranuras tiene que ser creadas a partir de 1 mm vestibular y lingual con el margen del diente preparado y continuar hacia las zonas de la brida vestibular y lingual para proporcionar una vía para que el exceso de material de restauración provisional pueda escapar.

41. (5) En otra técnica, una prótesis parcial removible provisional que a menudo se utiliza para sustituir los dientes anteriores antes del tratamiento protésico fijo se utiliza como una ayuda en la fabricación de una restauración fija provisional.

42. (6) En cualquiera de estas técnicas, en lugar de la construcción de todo el diente con resina autopolimerizable , el diente acrílico puede ser recortado en forma de una chapa labial y el resto del diente construido con resina autopolimerizable . Este diente que ha sido recortado en la forma de una chapa puede ser o bien utilizar directamente en la boca del paciente y el resto del diente construido o se puede utilizar indirectamente en un molde.

43. (7) Uso de la prótesis existente como una restauración provisional: cuando una prótesis fija cementada debe ser retirada por la razón de un remake de ella, los daños a la prótesis es de poco interés. El principio importante en este caso es quitar la prótesis con el mínimo riesgo para los dientes pilares naturales. Es posible eliminar una prótesis fija cementada con poco o ningún riesgo de daños a los dientes de soporte por seccionamiento de la prótesis y la ampliación del retenedor. Una vez retirada, la prótesis puede ser reconstruida y ser utilizada como una prótesis provisional o temporal. Las ventajas de usar la prótesis existente es que la prótesis parcial de tramo largo fijo es más fuerte con refuerzos metálicos y se requiere menos tiempo para la fabricación de una restauración temporal