Relevancia del ECG en paucisintomáticos

IV Curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC.
Relevancia del ECG en paucisintomáticos
Dr. Pablo Aguiar Souto (Servicio Cardiología HSP)
Dra. Carmen Peinado Adiego (Médico Especialista en MFyC)
Dra. Yolanda Sánchez Díaz - Aldagalán (Médico Especialista en MFyC)

1. Relevancia del ECG
en Paucisintomático
Colegio Oficial de Médicos
Pablo Aguiar Souto (Servicio Cardiología HSP)
Carmen Peinado Adiego (Médico Especialista en MFyC)
Yolanda Sánchez Díaz - Aldagalán (Médico Especialista en MFyC)

2. Caso clínico 1
Paciente de 80 años que acude a la consulta refiriendo cansancio.

3. Caso clínico 2
Varón de 50 años con AP de HTA y dislipemia.
Se realiza ECG por su MAP dentro del protocolo de control de HTA.
Asintomático.

4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
(HVI)
•Índice de Sokolow:
S V1+R V5/V6 > 35 mm
•Índice de Cornell:
R aVL + S V3 >20 mm (mujeres), > 28 mm (varones)

5. Caso clínico 3
Paciente de 37 años. No fumador. No HTA, no DM ni DLP.
No antecedentes de muerte súbita.
Es ciclista aficionado pero de alto nivel.
Acude por un certificado médico para las oposiciones de policía.

6. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
•Patrón de sobrecarga ventricular izquierda.
•Ondas Q en varias derivaciones que no cuadran porque el paciente no
tiene cardiopatía isquémica conocida o porque tienen una distribución
no coronaria.
•Ondas T negativas, sobre todo si son asimétricas en varias derivaciones.

7. Caso clínico 4
Paciente de 50 años. HTA. No fumador.
Viene de otro Comunidad Autónoma sin ECG previos.

8. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA
1.PATRÓN TÍPICO
•Imagen en espejo de la HVI
•Eje derecho
•ondas R altas y predominantes (morfología de Rs, R o Qr) en precordiales derechas, sugiriendo
sobrecarga de presión
1.PATRÓN DE BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA
•Bloqueo incompleto de rama derecha RSR' en V1 sugiere sobrecarga diastólica de VD
COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR

9. CAUSAS HIPERTROFIA
VENTRICULAR DERECHA
•Cardiopatías congénitas: Tetralogía de Fallot, Estenosis
Pulmonar congénita, comunicación interauricular o
interventricular.
•Valvulopatías: Estenosis o insuficiencia pulmonar, tricuspídea
o mitral.
•Hipertensión Pulmonar, Sarcoidosis, Fibrosis Pulmonar.
•Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
•Cor pulmonale.
•Tromboembolismo pulmonar.
•Otras causas: Fibrosis Cardiaca, anemia crónica, apnea del
sueño.

10. Caso clínico 5
Varón de 37 años consulta por pulso irregular. Asintomático.

11. •Latido prematuro, adelantado en zona distinta al nodo sinusal.
•Precedido de onda P.
•QRS normal.
•Intervalo de acoplamiento.
•Pausa compensadora incompleta. La distancia que hay entre los
latidos que engloban al extrasístole es menor que dos intervalos RR.
Extrasístole supraventricular

12. Caso clínico 6
Mujer de 26 años con sensación de palpitaciones y opresión torácica.

13. •QRS estrecho.
•Frecuencia entre 150 y 200 lpm.
•La activación auricular se produce de forma simultanea con la
ventricular por lo que la onda P coincide con el complejo QRS y no es
visible en el ECG.
•Diagnóstico diferencial: FA, flutter.
Taquicardia supraventricular

14. Caso clínico 7
Varón de 63 años con palpitaciones

15. Síndrome de Wolff Parkinson
White
•WPW = preexcitación + taquiarritmias.
•Activación ventricular anterógrada, o auricular retrógrada,
parcial o totalmente por vía anómala.
•Incidencia en la población de 0,1-0,4%.
•Criterios ECG:
•Intervalo PR corto (<0.12seg).
•Complejo QRS ancho (>120 ms)
•Onda delta

16. Caso clínico 8
Mujer de 74 años acude a urgencias por cuadro de palpitaciones.
En el triaje de urgencias mientras se realiza el ECG la paciente mejora
espontáneamente.

17. Flutter auricular
•Activación auricular a una frecuencia de 250-350 lpm.
•No onda P  ondulación constante, la onda F de Flutter en
forma de dientes de sierra
Onda F

18. Caso clínico 9
Mujer de 75 años hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de
comienzo reciente.

19. Fibrilación auricular rápida
•Arritmia más frecuente
•Ausencia de ondas P  Ondas f
•Respuesta ventricular a 120-160 lpm
Onda f

20. Taquicardia ventricular

21. Fibrilación ventricular

22. Taquicardias

23. Caso Clínico
•Varón 52 años obesidad (IMC 32), fumador, DM2 con ADO que
consulta por primer episodio angina típica breve de reposo en la
madrugada previa a la asistencia al CS.

24. Síndrome de Wellens
•Episodio angina reciente. Patrón ECG asintomático.
•Ondas negativas profundas (tipo 1) o bifásicas (tipo 2) de V1-V6.
•Segmento ST isoeléctrico o con mínima elevación ST.
•No presencia de Ondas Qs con normal progresión “Rs”.
SCASEST Muy Alto Riesgo: Estenosis crítica/complicada DA proximal

25. Caso Clínico
•Varón 83 años, exfumador, HTA, DM2, IAMSEST antiguo, arteriopatia
periférica intervenida, con clínica de 9 meses sugestiva de angina de
esfuerzo progresiva. Adiro 100mg, enalapril 20mg, metformina,
atorvastatina 40mg, inicio de nitratos td y pendiente de cita con cardiología.
•Dolor en la sala espera.

26. SCASEST Alto SCASEST Alto
RiesgoRiesgo
Lesión Crítica TCI/3V
Depresión segmento ST generalizada.
Elevación segmento ST en aVR
Alteraciones con dolor.

27. Caso Clínico
•Varón 47 años. Antecedentes de dolor torácico con elevación de ST tratado
hace años con fibrinolisis SIN estrategia invasiva asociada (¿?)
•Acude a FHC por dolores torácico pungíticos de 24 horas evolución
•Estable…. Pero ante el ECG activan el Código Infarto.

28. Caso Clínico
•Varón 26 años fumador y esquizofrenia paranoide.
•Madrugada 31 agosto acude a las 4:30 horas a URG HSP por dolor torácico
opresivo que le despierta hace 2 horas.
•Estable…. Pero ante el ECG activan el Código Infarto.

29. Caso Clínico
•Adiro + ticagrelor 180mg + NTG iv.
•TT, ProBNP negativas. PCR normal.
•No toda elevación de ST es Infarto: Patrón Repolarización Precoz.
ECG antiguo previo (3.16)

30. Notching punto J
EST Cóncava
Repolarización Precoz BenignaRepolarización Precoz Benigna
Gran amplitud onda T
concordante
Distribución Lateral e Inferior
Estabilida Temporal

31. BRI
Peric ▲K IAMHVI IAM+BRD Brugada

32. Caso Clínico
•Varón 80 años HTA.
•Acude a CS por dolor torácico de esfuerzo día previo.
•Se realiza ECG SIN dolor… ¿ Cuál es el diagnóstico ?

33. Aprendizaje
• Si ST V1-V3, buscar ST inferior,
▼ ▲
hacer derivaciones derechas y
posteriores, poner NTG (si PA lo
permite) y repetir ECG.
• Si ST se corrige, pensar en IAMSEST y
si ST no se corrige, posiblemente sea
STEMI posterior (…ICPP)
•Traslado por UME a URG HSP sin incidencias.
•Se repite ECG (+15 mins) a su llegada con dolor residual leve…

34. Caso Clínico
Mujer 67 años
Obesidad.
Fumadora.
HTA (Diu+ARA2+Amlo).
Depresión con paroxetina.

35. Tres cosas en la Cabeza:
IAM, TEP y DiAo
Con la historia, exploración y el ECG ¿ Cuál es sus sospecha ?

36. Caso Clínico (citada 6.3.18)
•Mujer 70 años.
•Disnea de pequeños-medianos esfuerzos desde hace tiempo. Ruego valoración.
•No tengo más historia que: Adalat, eutirox, ferplex y benzodiazepina.
•Una RXT pte de informar y este ECG….

37. ECG en Insuficiencia Cardíaca
•Anamnesis y Exploración + RXT + ProBNP (alto VPN).
•Un ECG normal prácticamente descarta ICC-FEVIr.
•Un ECG patológico orienta sobre el diagnóstico, pronóstico.
•Fibrilación Auricular: causa/consecuencia ICC, 10-35% casos, peor
pronóstico global (pero NYHA y MT).
•Bloqueo de Rama Izquierda (asincronía): Riesgo ICC aumentado.
•Secuelas PostIAM (necrosis, aneurisma): Riesgo MTS aumentado.
• Hipertrofia ventricular, bajo voltaje, patrón pseudonecrosis.
•Un ECG patológico orienta sobre el tratamiento.
•FEVIr + Ritmo sinusal >70 lpm pese betabloqueo: Ivabradina.
•FEVIr + Bloqueo de Rama Izquierda (asincronía) + TMO: Pro-RCT.
•FEVIr+ Secuelas PostIAM (necrosis, aneurisma) + TMO: Pro-DAI.
Probabilidad ganar al “0”
1/37 = 2.7%
Probabilidad ICC + ECG normal
VPN 98% = 2%
Analítica: 8.6, VCM 70

38. RS + BCRIHH (QRS>150ms)
Miocardiopatia dilatada con marcada asincronica
intraventricular y Alto Riesgo ICC (RCT).

39. Necrosis establecida anterior e inferior con
isquemia subepicárdica residual
Miocardiopatia isquémica con muy probable
FEVIr y alto riesgo MTS (DAI)

40. Taquicardia sinusal. CAI. HTVI + sobrecarga
lateral
Cardiopatia Hipertensiva, hipertrófica o EAO

41. Puntos Aprendizaje
•Hay ECG que “hablan solos”: Patrón Síndrome Wellens.
•Integrar Perfil de riesgo, clínica y ECG: Patrón Tronco.
•No toda Elevación de ST es Infarto: Diagnótico Diferencial.
•Hay ECGs que hay que “hacerles hablar”: Patrón IAM
posterior.
•Integrar Clínica, exploración y ECG: No todo dolor es IAM.
•El ECG normal, prácticamente excluye ICC-FEVIr.
•El ECG patológico da mucha información en ICC.