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1. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01

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Guía de Procedimiento de Enfermería
“Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Unidad de Enfermería























2021




Elaborado por:

Unidad de Enfermería
Revisado por:

 Unidad de Gestión de la
Calidad

Aprobado por:

Dra. Elizabeth Zulema Tomas
Gonzales de Palomino

Directora General del Instituto Nacional
de Salud del Niño - San Borja

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Guía de Procedimiento de Enfermería
“Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

I. Título .............................................................................................................................................................. 3
II. Finalidad ....................................................................................................................................................... 3
III. Objetivos ....................................................................................................................................................... 3
a. Objetivo General .................................................................................................................................. 3
b. Objetivos específicos ......................................................................................................................... 3
IV. Ámbito de aplicación ............................................................................................................................... 3
V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS ............................... 3
VI. Consideraciones Generales ................................................................................................................... 3
a. Definiciones Operativas ................................................................................................................... 3
1. Definición del Procedimiento .................................................................................................. 3
2. Aspectos Epidemiológicos importantes .............................................................................. 4
3. Consentimiento Informado ...................................................................................................... 5
b. Conceptos Básicos .............................................................................................................................. 5
c. Requerimientos Básicos ................................................................................................................ 16
VII. Consideraciones Específicas .............................................................................................................. 17
a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento ......................................................... 17
b. Indicaciones ....................................................................................................................................... 33
1. Indicaciones Absolutas ............................................................................................................ 34
2. Indicaciones Relativas ............................................................................................................. 34
c. Riesgos o complicaciones frecuentes ...................................................................................... 34
d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes ........................................................................... 34
e. Contraindicaciones .......................................................................................................................... 34
VIII. Recomendaciones .................................................................................................................................. 34
IX. Autores, fecha y lugar ........................................................................................................................... 34
X. Anexos ......................................................................................................................................................... 34
XI. Bibliografía................................................................................................................................................ 46

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Guía de Procedimiento de Enfermería
“Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

I. Título
Guía de procedimiento de Enfermería: “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

II. Finalidad
La elaboración del presente tiene como finalidad la estandarización de la “Guía de
procedimiento de enfermería: Prevención y cuidado Ulceras por presión” del Instituto
Nacional de Salud del Niño y lograr que todo el Equipo Multidisciplinario conozca,
identifique y prevenga cualquier grado de ulcera por presión en nuestros pacientes.

III. Objetivos

a. Objetivo General
Estandarizar la práctica profesional al establecer los criterios técnicos y de
procedimientos aplicados por el personal de enfermería para la prevención y curación
y recuperación de las ulceras por presión (UPP).

b. Objetivos específicos
 Identificar a los pacientes pediátricos y neonatos con riesgo de padecer ulceras
por presión y evitar su incidencia durante la estancia hospitalaria en el INSN SB.
 Identificar criterios de actuación en la valoración, prevención y tratamiento de las
ulceras por presión según el Proceso de Atención de Enfermería.
 Informar y educar al cuidador del paciente pediátrico a fin de mantener la
continuidad de los cuidados al alta, utilizando las herramientas educativas
institucionales disponibles.

IV. Ámbito de aplicación
La presente guía está dirigida al personal de enfermería del Instituto Nacional de Salud
del Niño San Borja que participan en el cuidado del paciente pediátrico en riesgo o con
diagnóstico de ulceras por presión.

V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS
Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión

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VI. Consideraciones Generales

a. Definiciones Operativas

1. Definición del Procedimiento

El Grupo Nacional Para El Estudio y Asesoramiento En Úlceras Por Presión y
Heridas Crónicas (GNEAUPP) de España lo define así: “La lesión por presión es una
lesión localizada de la piel y/o el tejido subyacente a ella, generalmente ubicada
sobre una prominencia ósea, a consecuencia de la combinación de la presión, la
isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento. En ocasiones también
pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes
o dispositivos clínicos”(1).
Tanto las lesiones por presión como las heridas crónicas requieren para su
cicatrización de períodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por
segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido
dañado.
Se considera una herida crónica cuando no ha culminado el proceso de cierre
de la misma en un periodo de 6 semanas. Las heridas crónicas están siempre
colonizadas o contaminadas por gérmenes, por lo que un adecuado manejo de la
carga bacteriana influirá en una mejor evolución de la cicatrización y evitará la
infección local. Las heridas crónicas se diferencian de las heridas agudas,
quirúrgicas, traumáticas, porque éstas últimas cicatrizan por primera intención,
mediante la superposición de planos, en un período comprendido entre los 7 y los
14 días. Algunas heridas agudas pueden volverse crónicas, es el caso de
complicaciones como la dehiscencia de suturas, heridas que fistulizan o bien
heridas con evolución tórpida.

2. Aspectos Epidemiológicos importantes
A nivel internacional, Razmus y cols. (2) encontraron que 39.984 niños entre 1
día y 18 años (en 678 unidades pediátricas de 271 hospitales) tenían una
prevalencia de 1,4%, siendo casi 3 veces mayor el riesgo de UPP en cuidados
intensivos (3,7%). En el año 2018 se publicó un estudio procedente del 5º
Estudio de prevalencia de la GNEAUPP. Por tipo de unidad, la prevalencia de UPP
fue de 1,79% (0,69%-3,69%) para las salas de pediatría general y del 9,39%
(4,50%-15,1 1%) para las unidades de cuidados intensivos pediátricos. El
problema es que no se controló quien recogía los datos ni la experiencia que los
profesionales tenían respecto a pediatría o detección de heridas.

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3. Consentimiento Informado
El consentimiento informado no es pertinente en estos casos pues la
prevención y el cuidado de enfermería es diario y durante las 24 horas de la
estancia institucional del paciente.
De acuerdo a la condición del paciente pediátrico se brindará educación
sanitaria al familiar o tutor en forma verbal y también se le explicará sobre la
importancia y beneficios de los procedimientos.

b. Conceptos Básicos

 Factores de riesgo:
Aunque la principal causa de las UPP es la presión, existen una serie de elementos
que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la susceptibilidad
de desarrollarlas. Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que
pueden agruparse en estos dos grandes grupos (3):

 Intrínsecos: Se presentan como consecuencia de diferentes problemas de salud:

 Enfermedades concomitantes: Alteraciones respiratorias, cardiacas.
 Alteraciones sensitivas: La pérdida de sensibilidad cutánea disminuye la
percepción de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva.
 Alteraciones motoras: lesionados medulares, síndromes de inmovilidad.
 Alteraciones de la circulación periférica, trastornos de la microcirculación o
hipotensiones mantenidas.
 Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, déficit de vitaminas,
hipoproteinemia, déficit hídrico.
 Alteraciones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
 Envejecimiento cutáneo.

 Extrínsecos: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos
diagnósticos:

 Humedad: incontinencia, sudoración profusa, exudados de heridas.
 Pliegues y objetos extraños en la ropa.
 Tratamientos farmacológicos: inmunosupresores, sedantes,
vasoconstrictores.

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 Fisiopatología:
La producción de una lesión por presión está determinada por la aplicación de
presión y por la disminución de la tolerancia tisular mediada por factores
intrínsecos y extrínsecos.
La presión capilar normal oscila entre (6 - 32 mmHg), si la intensidad excede la
presión capilar de los tejidos (> 32 mmHg), produciría isquemia, muerte celular y
ulceración.


Cambios Fisiopatológicos y manifestaciones clínicas












Tomado de la tesis doctoral de J.J. Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión
epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela.













Tomado de la tesis doctoral de J.J. Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión
epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela.

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 Localización:
Las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce
una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y otro
externo (punto de apoyo).
Localizaciones más frecuentes son:
 Nariz: por exposición prolongada de la mascarilla de oxígeno.
 Labios, lengua y encías: por uso inadecuado de tubos endotraqueales.
 Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical.
 Alas de la nariz: por exposición prolongada de sonda nasogástrica.
 Mucosa gástrica y rectal: por sonda nasogástrica y rectal.
 Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues en las sábanas.
 Muñecas y codos: en personas con sujeción mecánica.














Posición sentada. Imagen tomado de Centro sanitario para el Deterioro
Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla. Recuperado:
https://www.citeasevilla.es/










Posición decúbito dorsal. Imagen tomado de Centro sanitario para el
Deterioro Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla. Recuperado:
https://www.citeasevilla.es/

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Posición decúbito lateral y prono. Imagen tomado de Centro sanitario
para el Deterioro Cognitivo en Enfermedades Neurológicas. Sevilla.
Recuperado: https://www.citeasevilla.es/

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 Duración:
Relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir, a mayor tiempo de
aplicación de la presión, menor es la presión necesaria para generar una lesión.


 Efecto:
Los efectos son la hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de
severidad, el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la estructura
más resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la última en mostrar signos de
isquemia.


 La tolerancia tisular:
Además del mecanismo de isquemia-presión, existen múltiples factores que
contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las
condiciones para que se genere la úlcera.

 Clasificación:
El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas) (1) propone clasificar las UPP (Úlceras por Presión)
como:

CATEGORÍA DEFINICIÓN IMÁGENES
Categoría I:
eritema no
blanqueable
Piel intacta con enrojecimiento no
blanqueable de un área localizada
generalmente sobre una prominencia
ósea (aunque también pueden aparecer
sobre tejidos blandos sometidos a
presión externa por diferentes
materiales o dispositivos clínicos). El
área puede ser dolorosa, firme, suave,
más caliente o más fría en comparación
con los tejidos adyacentes, pudiendo
presentar edema o induración (>15 mm
de diámetro). El enrojecimiento no
blanqueable puede ser difícil de
detectar en personas con tonos de piel
oscura, por lo que es necesario valorar
los cambios de temperatura, induración
y edema de los tejidos. Su color puede
diferir de la piel de los alrededores

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Categoría II:
úlcera de
espesor
parcial
Pérdida de espesor parcial de la dermis
que se presenta como una úlcera
abierta poco profunda con un lecho de
la herida normalmente rojo-rosado y
sin la presencia de esfacelos.
En esta categoría pueden darse
confusiones con otras lesiones como las
relacionadas con la humedad o la
fricción.
La valoración detallada de la lesión
permite diferenciarlas; la existencia de
signos de maceración orienta hacia
lesiones por humedad, mientras que la
presencia de ampollas o flictenas
orienta hacia lesiones por fricción,
aunque también pueden existir lesiones
combinadas. Esta categoría no debería
usarse para designar a lesiones por
adhesivos, excoriaciones o laceraciones
cutáneas.

CATEGORÍA DEFINICIÓN IMÁGENES
Categoría III:
pérdida total
del grosor de
la piel:
Pérdida completa del tejido dérmico. La
grasa subcutánea puede ser visible,
pero los huesos, tendones o músculos
no están expuestos.
Puede presentar esfacelos y/o tejido
necrótico (húmedo o seco), que no
oculta la profundidad de la pérdida de
tejido. Puede incluir cavitaciones y/o
tunelizaciones. La profundidad de la
úlcera por presión de Categoría III varía
según la localización anatómica. En el
puente de la nariz, la oreja, el occipital y
el maléolo, que no tienen tejido
subcutáneo (adiposo), las úlceras
pueden ser poco profundas. En
contraste, las zonas de importante
adiposidad pueden desarrollar úlceras
por presión de Categoría III
extremadamente profundas. En
cualquier caso el hueso, el músculo o el
tendón no son visibles o directamente
palpables.

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Categoría IV:
pérdida total
del espesor
de los tejidos
Pérdida total del espesor del tejido con
hueso, tendón o músculo expuesto.
Pueden presentar esfacelos y/o tejido
necrótico (húmedo o seco). A menudo
también presentan cavitaciones y/o
tunelizaciones.
La profundidad de la úlcera por presión
de Categoría IV también varía según la
localización anatómica y el tejido
subcutáneo (adiposo) que ésta
contenga. Las úlceras de Categoría IV
pueden extenderse a músculo y/o
estructuras de soporte (por ejemplo, la
fascia, tendón o cápsula de la
articulación) pudiendo darse con
bastante frecuencia una osteomielitis u
osteítis. El hueso o músculo expuesto es
visible o directamente palpable.





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e Evolución y Estadios de Evolución UPP. Recuperado de: https://es.slideshare.net/galvezdela/lceras-por-presin-
12601411

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 Escalas de Valoración del riesgo:
La valoración del riesgo se realiza al ingreso hospitalario y de forma periódica
durante la estancia del paciente, continuando hasta el alta. A cualquier paciente
con riesgo de padecer UPP hay que realizarle una valoración completa que incluya
la capacidad de satisfacer por sí misma las necesidades básicas, un examen físico y
el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades
concomitantes, así como el tratamiento farmacológico.
La prevención de UPP es el mejor tratamiento; por ello, el mayor esfuerzo debe ir
encaminado a la detección precoz de pacientes de riesgo, así como a la aplicación
de medidas preventivas adecuadas.
Las diferentes escalas de riesgo estandarizadas y de uso extendido permite al
personal de salud enfermera identificar el riesgo de UPP y prevenirlas.
Según el grupo etáreo se utilizaran 2 instrumentos (4, 8): Escala de Braden Q para
pacientes pediátricos y la Valoración de Riesgo de Ulcera por Presión Neonatal
SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS) para pacientes Neonatos.

 Escala de Braden Q:
La “Guía de Prevención de UPP” institucional establece que la escala adecuada
para la valoración del riesgo en los pacientes pediátricos es la Escala de Braden
Q. La escala de Branden Q, fue diseñada en 1985, en EEUU, con el objetivo de
uso en pacientes pediátricos, tiene garantía de validez como otras escalas
conocidas. Es imprescindible utilizar las escalas en forma periódica y cada vez
que exista una variación en cuanto a la salud del paciente o las condiciones de
este, así como de su entorno; es decir si el paciente cambia de nivel asistencial,
debe volverse a reevaluar.

 Instrumento de Valoración de Riesgo de Ulcera por Presión Neonatal
SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS)
Las escala refleja las necesidades físicas y de desarrollo del paciente neonatal y
consta de seis subescalas, que fue diseñada aprobada su valides el 2011, en
Valencia, con el objetivo de uso en ser utilizada en las unidades neonatales, ya
sean estás de cuidados intensivos (UCIN) o en hospitalización (incubadoras,
intermedios, sala con nido). A través de la valoración del riesgo con la escala
NSRAS (9) se llevará a cabo la distribución del material preventivo de UPP, así
como el plan de cuidados del neonato, es imprescindible utilizar las escalas en
forma periódica y cada vez que exista una variación en cuanto a la salud del
neonato o las condiciones de este, así como de su entorno; es decir si el paciente
cambia de nivel asistencial, debe volverse a reevaluar.

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INSTRUMENTO DE VALORACION DE RIESGO DE ULCERA POR PRESION
NEONATAL SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (e-NSRAS) (9)
DIMENSIONES 1 2 3 4 PJE
CONDICION
FISICA GENERAL
Muy Pobre
Edad Gestacional < o = 28 semanas
Edad Gestacional
>28 semanas pero < o = 33 semanas
Edad Gestacional
>33semanas pero < o = 38 semanas
Edad Gestacional
>38semanas hasta pos
término

ESTADO MENTAL Completamente Limitado
No responde a estímulos dolorosos ( no se
estremece, ni aprieta los puños, ni gime, ni
aumenta la tensión arterial o la frecuencia
cardiaca) debido a una disminución del
nivel de consciencia o a sedación.
Muy Limitado: Solo responde a estímulos
dolorosos( se estremece, aprieta los puños,
se queja, aumenta la presión sanguínea y la
frecuencia cardiaca)
Ligeramente limitado:
letárgico
SIN LIMITACIONES:
alerta y activo

MOVILIDAD Completamente inmóvil:
Ni siquiera hace ligeros cambios en la
posición del cuerpo o las extremidades sin
ayuda( ej. Miorelajante como norcuron)
Muy limitada:
Ocasionalmente hace ligeros cambios en la
posición del cuerpo o las extremidades, pero
no es capaz de hacer cambios frecuentes de
forma independiente
Ligeramente limitada:
Con frecuencia hace ligeros cambios
en la posición del cuerpo o las
extremidades de forma
independiente.
SIN LIMITACION:
Con frecuencia hace
cambios de posición importantes,
sin ayuda( ej.
Mueve la cabeza)

ACTIVIDAD Completamente encamado:
En cuna térmica con cubierta de plástico
transparente
Encamado:
Actividad limitada en cuna térmica sin
cubierta de plástico transparente
Ligeramente Encamado:
En una incubadora de doble pared
SIN LIMITACIONES:
En una cuna abierta.

NUTRICION Muy deficiente:
Dieta absoluta o líquidos intravenosos
Inadecuada:
Recibe una cantidad menor de dieta líquida (
preparado nutricional/ leche materna) al
óptimo para él y tiene un suplemento con
fluidos intravenosos
Adecuada:
Nutrición por sonda que cubre las
necesidades nutricionales para el
crecimiento
EXCELENTE:
Todas las tomas de
biberón/lactancia materna
cubren las necesidades
nutricionales de crecimiento

HUMEDAD Piel constantemente húmeda:
La piel está húmeda/ mojada cada vez que
se mueve o gira el niño/a
Piel muy húmeda:
La piel está húmeda/ mojada cada vez que se
mueve o gira al niño/a
Piel ocasionalmente húmeda:
La piel está ocasionalmente
húmeda/mojada, se necesita un
cambio de sabanas extra
aproximadamente una vez al dia
PIEL RARAMENTE
HÚMEDA: la piel está seca
usualmente las sabanas sólo
deben cambiarse cada 24 horas

RESULTADO
TIPO DE RIESGO PUNTAJE
RIESGO < = 13 PTOS
SIN RIESGO >13 PTOS

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 SUPERFICIES ESPECIALES DEL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP) PARA
PREVENIR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP):

 Definición:
Se define así a cualquier superficie o dispositivo especializado, cuya
configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión,
así como otras funciones terapéuticas añadidas para el manejo de las cargas
tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un
individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas funcionales
posibles.

 Clasificación según el uso:

 Estáticas:
Actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor
sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que
soportar. Entre los materiales más utilizados en su fabricación se
encuentran las espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas,
silicona en gel, viscoelásticas, gel de polímero, etc.














Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de: https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-
presion
 Dinámicas:
Permiten variar de manera continuada, los niveles de presión de las
zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.

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Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de: https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-de-ulceras-por-presion

Tendremos en cuenta que la asignación de la superficie debe hacerse en función del
riesgo de desarrollar úlceras que presente la persona, de tal manera que esta
asignación y utilización sea costo-efectiva. Por ello, y siguiendo los criterios de
expertos proponemos:

RIESGO SEMP
SIN RIESGO COLCHÓN ESTÁTICO VISCOELÁSTICO
BAJO COLCHÓN ESTÁTICO VISCOELÁSTICO
MEDIO COLCHÓN DINÁMICO, MODELO: 1000/1050
ALTO COLCHÓN DINÁMICO DE REEMPLAZO MODELO :3000

 Recomendaciones generales:

 Una vez colocada la SEMP, se debe examinar periódicamente la
adecuación y funcionamiento del mismo, verificando que la superficie de
apoyo esté dentro del periodo de vida útil y sea la adecuada a las
características del paciente (ver especificaciones del fabricante).

 Se recomienda utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión
para los individuos sentados en silla-sillón (fija o de ruedas), cuya
movilidad está reducida y que, por tanto, se encuentran en peligro de

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desarrollar una UPP, habiendo de limitarse el tiempo que un individuo
pasa sentado en una silla-sillón sin aliviar la presión.

 En la mesa quirúrgica, el paciente debería de ser colocado de manera que
se reduzca el riesgo de desarrollo de UPP durante la cirugía. Así siempre
que sea posible, se debe dejar el talón completamente libre de cargas, de
modo que se distribuya el peso de la pierna a lo largo de la pantorrilla
sin dejar caer toda la presión sobre el tendón de Aquiles. La rodilla
debería estar ligeramente flexionada, para evitar la obstrucción de la
vena poplítea (lo que podría predisponer a un TVP) etc. También se debe
prestar atención a las fuerzas de presión-cizalla y roce-fricción después
de la intervención quirúrgica en el traslado de la mesa de quirófano a la
cama.

 Desde el posoperatorio inmediato (en unidad de reanimación,
readaptación, hospitalización o cuidados intensivos) los pacientes de
riesgo medio o alto, deberían estar situados sobre un colchón que
distribuya la presión y ser colocados en una postura diferente a la
mantenida durante la cirugía antes de la operación y después de la
misma.

c. Requerimientos Básicos

 Recursos Humanos
 Enfermero(a) asistencial
 Técnico en enfermería

 Recursos Materiales
 Equipo de curación
 Riñonera Estéril
 Guantes limpios y esteriles
 Cremas hidratantes
 Almohadas
 Colchón neumático
 Apósito hidrocoloide
 Almohadillas de gel anti escaras
 Ácidos grasos Hiperoxigenados
 Protector Cutáneo

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 Superficies de apoyo
 Suero fisiológico o Agua destilada
 Jeringa de 20cc
 Agujas
 Tela adhesiva
 Apósitos convencionales
 Gasas
 Apósito primario – (De acuerdo a la evaluación de la UPP es el
requerimiento de material.

VII. Consideraciones Específicas

a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento
 Identificación del Riesgo
 Se registrará el Riesgo de UPP marcándolo en cada cartel de Identificación
que se encuentran en cada unidad de paciente.

















 Así mismo en las hojas de Registro de Valoración Inicial del Paciente
deberá registrarse dicha puntuación de la Escala Braden Q si es pediátrico
o la escala e-NSRAS si es neonato, la valoración tiene que ser al ingreso y
luego en cada turno.

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 Reconocer factores de riesgo Extrínseco e intrínseco para actuar
disminuyendo o evitando el contacto de la piel.
 Comunicar a la familia y al médico los resultados de la valoración física,
sobre todo si hay presencia de úlceras por presión.
 Educar al familiar para la prevención, cuidado de ulcera por presión y
registrar la actividad.
 Registrar cuidados preventivos en notas de evolución de enfermería en
Ulcera por presión.

Para minimizar el efecto de la presión como causa de las UPP hay que
considerar:
 Evitar pañales ajustados.
 Después del baño mantener seco zonas de presión y zonas de pliegues.
 Aplicar apósitos, geles polvos, cremas hidratantes, aceites si el paciente
tiene la piel seca, no utilizar colonias, alcohol, talco.
 Mantener los pañales y nido del usuario pediátrico y neonatal limpia seca
y las sábanas, lisas sin arrugas, ni objetos, que produzcan presión sobre la
piel.
 Aplicar protectores para codos y talones si procede.
 Asegurar una nutrición adecuada especialmente en proteínas, vitaminas B
y C hierro y calorías mediante nutrición parenteral y la ingesta de leche
materna.
 En caso de neonatos prematuros rotar los sensores de oximetría cada 3
horas.

Movilización
 Fomentar el movimiento del paciente en la medida de sus posibilidades
 Proporcionar dispositivos de ayuda según la situación del paciente
(barandillas, andador bastones, grúas.
 Si la situación del paciente no lo permite realizar movilizaciones pasivas
y/o pasivas asistidas 3 o 4 veces al día.

Cambios posturales
 Los cambios posturales (siempre que no esté contraindicado) los
realizaremos Cada 2 - 3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una
rotación programada e individualizada. Cuando esté sentado las
movilizaciones deben ser horarias. Si puede realizarlo autónomamente,

21. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos. Cuando realicemos
los cambios posturales debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
o No apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones ni
prominencias óseas, también evitaremos el contacto directo entre
prominencias óseas, utilizando almohadas o cualquier superficie
blanda.
o Vigilar el alineamiento corporal, el equilibrio del paciente y la
distribución del peso.
o Procurar realizar las movilizaciones del paciente evitando el arrastre,
evitando las fuerzas tangenciales, la fricción o cizallamiento.
o En decúbito lateral, hay que evitar que sobrepase los 30°.
o Hay que evitar elevar la cabecera de la cama pero si hay que hacerlo
que sea lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
o Valore las zonas de riesgo en cada cambio postural. (Utilización de
superficies de apoyo, protección local ante la presión)
o Hidratar la piel en cada cambio postural sin masajear las
prominencias óseas.
o Utilizar reloj de cambios posturales para prevención de UPP.











Relog Postural. Recuperado de:
http://www.pacientesycuidadores.com/como-
prevenir-una-ulcera-por-presion/

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 En caso que el paciente presente úlceras por presión, identificar el grado y
realizar la curación de acuerdo a guía de tratamiento.

 Preparación del lecho de Herida Método TIME
 Definición:
El término “Preparación del Lecho de la Herida” fue desarrollado por
Vincent Falanga y Gary Sibbald. (10)“La preparación del lecho de la herida
se define como una forma de tratamiento global de las heridas, que acelera
la cicatrización endógena o facilita la eficacia de otras medidas
terapéuticas”. Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la
cicatrización y que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga
propone utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés):


Acrónimo TIME.
Imagen cedida por Tagumedica – Smith&Nephew

Según Falanga (10), los componentes individuales de T.I.M.E. ofrecen unas
pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque
integral, mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento científico básico
para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrización
de las heridas crónicas. La preparación del lecho de las heridas debe
adaptarse a las necesidades del proceso de cicatrización, basadas en el
control del tejido no viable, la inflamación y de la infección, del exudado y la
estimulación de los bordes epiteliales (concepto TIME).

 Insumos a usar de acuerdo a cada etapa del TIME.

o Suero Fisiológico 0,9 %

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El suero fisiológico se debe usar con la mínima fuerza mecánica posible,
de manera que podamos eliminar restos de productos anteriores sin
dañar las células formadas.
Los antisépticos no deben ser utilizados de forma sistemática en el
tratamiento de heridas crónicas. Los expertos han considerado una
situación especial en relación con su utilización en heridas que van a ser
sometidas a desbridamiento cortante, en cuyo caso habría que usarlo
antes y después del procedimiento, limpiando a continuación la herida
con suero fisiológico para eliminar los restos de clorhexidina.
No existen evidencias científicas que justifiquen la utilización sistemática
de antisépticos tópicos en heridas crónicas infectadas, ni en heridas no
infectadas ni mucho menos en la piel perilesional.

o Solución de Polihexamida:
Solución para el lavado, descontaminación e hidratación de heridas. Se
utiliza impregnando gasas y depositándolas en la herida, dejándolas
actuar de 10 a 15 minutos.
Debe utilizarse tantas veces sea necesario para que todos los depósitos
de Biofilm y tejidos necróticos se puedan retirar fácilmente y la herida
aparezca limpia. Esta es una buena condición previa para la curación
natural de la herida y permite el desbridamiento quirúrgico en
condiciones óptimas de visibilidad y seguridad.
Solo debe usarse en heridas infectadas.

o Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO):
Mejoran la hidratación de la piel y evitan la sequedad cutánea,
aumentando su resistencia al rozamiento.
Mantienen el nivel de oxigenación de los tejidos de apoyo, aumentando
la microcirculación sanguínea y evitando la isquemia tisular.
Impulsan la renovación celular epidérmica.

o Películas cutáneas de barrera:
Compuestos por copolimeros acrílicos, exentos de alcohol.
No se absorbe ni penetra en la piel, creando una película transparente
que protege la piel y mucosas, permeable al oxígeno y la sudoración.
Indicado para la zona periulceral así como alrededor del estoma.
Proteger la piel contra los productos irritantes, maceración, laceración,
etc.

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o Apósito Hidrocoloide:
Apósito hidrocoloide estéril, contenido dentro de una matriz adhesiva
polimérica y de una capa externa de espuma de poliuretano.
Indicado en tratamiento de lesiones cutáneas ligeramente exudativas.
Estadios iniciales de las úlceras por presión y prevención de las úlceras
por presión ya que protege las zonas con riesgo sometidas a fricción.
Se recomienda para desbridar ya que aporta humedad a los tejidos no
viables.
Es riesgoso aportar humedad con hidrocoloide, sobre una prominencia
ósea sometida a presión y/o cizalla. No distribuye la presión sobre la
superficie colocada.

o Apósito de Hidrofibra de Hidrocoloide:
En forma plana o de cinta.
Adaptable y muy absorbente, interactúa con el exudado de la lesión y
usualmente forma un gel que mantiene un medio húmedo.
Puede permanecer hasta 7 días en la lesión.
Ayuda a controlar hemorragias menores.
Los Alginatos, son muy absorbentes y se gelifican favoreciendo el
desbridamiento y limpieza de la herida, también tienen efecto
bacteriostático y hemostático por su concentración de calcio y sodio.
Aportar humedad con hidrocoloide, a una herida exudativa puede
favorecer la maceración y desborde del exudado.

o Apósitos de Poliuretano:
Son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables
al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del
exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la
maceración.

o Apósitos Hidrocelulares Trilaminar:
Apósito con estructura trilaminar compuesto por una capa adhesiva de
acrilato en contacto con la herida, otra central hidrocelular suave
acolchonada y altamente absorbente y una externa que actúa de barrera
bacteriana e impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua
.Sus propiedades principales son la absorción del exudado y la
redistribución de la presión sobre la superficie de la prominencia ósea.

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o Apósitos Hidrocelulares Penta Laminar.
Apósito con estructura de cinco capas compuesto por una capa adhesiva
de Silicona con gran capacidad de reposicionamiento en modo
preventivo en piel limpia y seca. Muy amigable en caso de usarla en
tratamiento de heridas. Dos capas absorbentes e hiperabsorbentes,
cuarta capa enmascaradora, para evitar incomodidad por presencia de
exudado en heridas exudativas y una capa externa que actúa como
barrera bacteriana e impermeable a los líquidos y permeable al vapor de
agua.
Eficaz en prevención de UPP por su capacidad de redistribuir la presión
sobre las prominencias óseas recomendada por la GNEAUPP en Guía
2019, y paneles consultivos de EEUU Y Europa.

o Hidrogel:
Proporciona el nivel óptimo de humedad en lesiones cutáneas de
moderada o poca exudación favoreciendo:
- El desbridamiento autolítico.
- La formación de tejido de granulación.
- El proceso de cicatrización.

o Apósito Hidropolimérico:
Usado como un sistema dinámico de gestión del exudado utilizando una
capa interna altamente absorbente para regular la cantidad de humedad
en heridas.
Mantiene un entorno húmedo que favorece el proceso de curación de la
misma, estimulando el desbridamiento autolítico y permitiendo que la
granulación prosiga.

o Apósitos con Plata: Nanocristalina
Disminuye la carga bacteriana en fase de cicatrización.
Ayuda a controlar hemorragias menores en heridas superficiales.
Indicado en UPP con moderado a alto exudado.
Se mojan con agua estéril o hidrogel.

o Modulador de Proteasa:
Mantiene el equilibrio de la enzima proteasa, ya que un exceso de dicha
enzima no permite una cicatrización adecuada y una prolongación
anormal de la fase inflamatoria de la cicatrización.

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Apósitos indicados en heridas crónicas que no evolucionan con otros
tratamientos.
No está indicado en heridas infectadas.

o Colagenasa:
Indicado en úlceras en cualquier estadio que necesiten desbridamiento
enzimático para eliminar esfacelos y/o tejido necrótico, escaras secas y
úlceras en fase de granulación (estimula el proceso).
Es incompatible con antisépticos, detergentes, jabones, metales pesados
(plata, yodo), otros preparados enzimáticos tópicos, antibióticos tópicos.

o Terapia de Presión Negativa:
La presión negativa es un término que se utiliza para describir una
presión inferior a la presión atmosférica normal. La introducción de una
tecnología que produce una Presión Tópica Negativa (PTN) mediante el
uso de un apósito de espuma de poliuretano (PU) para potenciar la
cicatrización de la herida es muy positiva, y su uso se considera un
cambio de paradigma en el tratamiento de numerosos tipos de heridas.
A nivel básico, la terapia de presión negativa constituye un apósito
estéril y cerrado con propiedades que hacen que el entorno para la
cicatrización sea húmedo. También se ha confirmado que existen
diversos mecanismos que ayudan a la cicatrización. Entre ellos figuran
los siguientes:
 Aumento del flujo sanguíneo local.
 Reducción del edema.
 Estimulación de la formación de tejido de granulación.
 Estimulación de la proliferación celular.
 Eliminación de inhibidores solubles de la cicatrización de la herida.
 Reducción de la carga bacteriana.
 Acercamiento de los bordes de la herida entre sí.

El sistema contiene los siguientes componentes:
- Un apósito de espuma de PU de color negro e hidrófobo con poros
abiertos, que se introduce en la herida.
- Una cubierta adhesiva transparente y semioclusiva, que se pega
firmemente por encima del apósito de espuma a la piel sana de
alrededor de los bordes de la herida. Esto impide que entre aire y
hace que se forme un vacío parcial dentro de la espuma.

27. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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- Una almohadilla unida a un tubo de drenaje. El extremo del tubo de
drenaje está conectado a un dispositivo de succión. Puerto Blando que
no interrumpe la succión aunque se acode o presione
- Un depósito de productos de desecho.
- Una unidad de tratamiento que funciona con electricidad, la cual crea
una presión negativa, también con batería.
- Un microprocesador que hace sonar una alarma si el valor de la
presión es incorrecto, si hay una fuga de aire, etc. Incorporado en el
equipo.
- La presión negativa en la zona de la herida generalmente es de 125
mm Hg, aproximadamente 10 veces menor que la presión usada para
los drenajes torácicos normales en los pacientes sometidos a Cirugía
Pulmonar.






















Equipos y Colocación de TPN. Recuperado de: https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-medica/terapia-de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/

28. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) SEGÚN ESTADÍO

 Estadío I:

 Materiales
 Guantes de examen
 Ácidos grasos Hiperoxigenados
 Protector Cutáneo
 Apósito hidrocoloide
 Superficies de apoyo

 Procedimiento
1
Lavado de manos





Import
ancia del lavado de manos. Recuperado de: http://diario-
elmensajero.com.ar/index.php?notaid=2015411104129


2
Explicar al paciente el
procedimiento a realizar.
Cuando la edad o la condición
cognitiva del paciente permita el
acompañamiento por sus padres o
cuidador el procedimiento será
explicado a ellos.

Niños Hospitalizados. Recuperado de:
https://www.guiainfantil.com/salud/hospital/index.htm

3
En el caso que existiera la
posibilidad de humedad utilizar
protector o barrera cutánea en las
zonas expuestas a humedad.


4
Colocar sobre la zona de presión un
apósito de poliuretano o un apósito
hidrocelular a fin de reducir la
presión en el área y/o de la
prominencia ósea.





Guia del Manejo de Heridas y UPP. Recuperado de:
http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/91

29. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01

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6
Cambios posturales cada dos horas
uso de reloj, Si el paciente no está
limitado se le educa al paciente para
que colabore en los cambios de
posición.









Relog Postural. Recuperado de:
http://www.pacientesycuidadores.com/como-prevenir-una-
ulcera-por-presion/
7
Uso de SEMP como colchones visco
elásticos, colchón neumático
alternante, superficies de polímeros
en cojines acorde al área.












Dispositivo para el alivio de UPP. Recuperado de:
https://enfermeriabuenosaires.com/dispositivos-para-el-alivio-
de-ulceras-por-presion

 Estadío II, III y IV:

 Materiales
 Guantes estériles
 Guantes de Procedimiento
 Equipo de curación
 Riñonera Estéril
 Suero fisiológico o Agua destilada
 Jeringa de 20cc
 Agujas
 Tela adhesiva
 Apósitos convencionales
 Gasas
 Apósito primario – (De acuerdo a la evaluación de la UPP es el
requerimiento de material.

30. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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 Procedimiento
1
Lavado de manos





2
Preparar campo de curación
delimitando áreas







Curación de heridas. Recuperado de:
https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-
24693564

3
Calzado de guantes limpios





Fundamentos básicos de enfermería. Recuperado de:
http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-
guantes-concepto-son-las.html

4
Retiro de apósitos
 Administrar removedor de
adhesivo a fin de disminuir el
dolor o posibles lesiones por el
retiro del adhesivo.
 Desprender los extremos del
apósito respetando la
dirección del vello. Mientras
más lenta es la remoción de
la cinta o el adhesivo menor
es el daño e incomodidad del
paciente
 Retirar apósitos y observe si
contiene material de drenaje
valorando características
cantidad, coloración y olor del
exudado

Guía de insumos clínicos de heridas y ulceras. Recuperado de:
https://inheridas.cl/wp-content/uploads/2019/12/guia-interior-
final.pdf





Norma Técnica de Salud: "Gestión y Manejo Integral de Residuos
Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
a nivel Nacional"
http://www.digesa.minsa.gob.pe/DEPA/residuos/Propuesta%20-
Segunda%20Reunion%20de%20aportes%2026 -03-10.pdf

31. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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 Eliminar los apósitos en la
bolsa o recipiente adecuada
para el desecho de material
contaminado
5
Retiro de guantes de
procedimiento

Uso adecuado de guantes sanitarios. Recuperado de
: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/
osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/primaria/
Uso_adecuado_guantes_sanitarios.pdf
6
Calzado de guantes estériles
Fundamentos básicos de enfermería. Recuperado de:
http://basesdeenfermeria2018.blogspot.com/p/calzado-de-
guantes-concepto-son-las.html

7
Reciba y ordene el material
entregado por asistente
preservando la esterilidad












Curación de heridas. Recuperado de:
https://es.slideshare.net/ANACAMPOS75/curacion-de-heridas-
24693564

8
Realice el arrastre mecánico
irrigando con agua bidestilada o
estéril utilizar jeringa para
heridas menores de 5cc de
diámetro y lluvia con frasco para
heridas mayores de 5cc , limpiar
alrededor de la úlcera (Piel
circundante y la lesión de la
ulcera).















Terapeutica Local en UPP.
https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica-
local.html

32. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

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Preparación del Lecho de la Herida
9
Si se dispone, se podría colocar
una gasa sobre la lesión (UPP) y
embeber con solución de
Polihexamida mas betaina al 0.1%
dejando actuar durante 10 a 15
minutos y luego retirarla.







Guía manejo de heridas de Ulceras por presión.
http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20


10
Limpiar con toques con gasa
humedecida con solución de
Polihexamida más betaina al 0.
1% la zona de la lesión y la piel
circundante a la lesión, SIN
FROTAR







Guía manejo de heridas de Ulceras por presión.
http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/20

11
Recibir el material del lavado en el
depósito que ha destinado para
tal fin





12
Realizar la evaluación de la lesión
según el Método TIME.

T: Colocar gel desbridante
autolítico en caso de existir tejido
necrótico y/o esfacelos.











Curación de heridas con apósitos y coberturas. Recuperado de:
https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-
Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf

13
I: Si además se observa algún tipo
de secreción que pudiese estar
infectada se usará apósito de plata
o plata nanocristalina junto al gel
desbridante autolítico y se cubrirá
con un apósito blando

Para lesiones que presentan
tunelizaciones o trayectos










Uso de Acticoat en la curación de heridas. Recuperado de:
https://www.aiach.org.ar/herimecum/info-
productos/SH/Acticoat/Acticoat.pdf

33. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01

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fistulosos utilizar apósitos de plata
o plata nanocristalina en lecho de
la herida y dentro de la lesión
cavitada además del gel
desbridante autolítico.

14
M: Para el correcto control del
exudado debemos usar el apósito
secundario que más convenga y
que tenga una capacidad de
absorción de media a alta a fin de
que evitemos la maceración de la
piel. Se recomiendan apósitos de
poliuretano o apósitos
hidrocelulares que puedan
absorber el exudado sin retornarlo
a la lesión.

En caso de heridas que tengan un
exudado mínimo o ningún exudado
podremos usar apósitos
hidrocoloides que nos brinden
humedad a la lesión.





La valoración de heridas y el uso de apósitos. Recuperado de:
https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/heridas/valoracion-de-
una-herida/

15
En caso de heridas cuyo nivel de
exudado no pueda ser controlado y
sobrepase la absorción del apósito
usado se debe usar un sistema de
terapia de presión negativa hasta la
mejora en la cantidad del exudado
y luego se podría retornar al uso de
los apósitos antes mencionados.


Equipos y Colocación de TPN. Recuperado de:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/terapia-
de-sistema-de-vacio-vac-enfermeria/



16
Antes de colocar el apósito
secundario debemos verificar
integridad de los bordes y
proteger de la humedad y el
adhesivo aplicando barrera
cutánea o protector cutáneo.







Curación de heridas con apósitos y coberturas. Recuperado de:
https://www.otecasista.cl/wp-content/uploads/2017/09/6.-
Curacio%CC%81n-Coberturas.pdf


17
Elimine el material utilizado en la
bolsa de desechos contaminados

34. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

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18
Retirarse los guantes

19
Lavado de manos






20
Registrar la evaluación ,evolución y
la curación de la UPP en las notas
de enfermería , y en la hoja de
registros de monitoreo y
seguimiento de UPP















Registro de la información:
https://es.slideshare.net/turbotoscano/registro-de-la-informacin


b. Indicaciones

1. Indicaciones Absolutas
A todos los pacientes atendidos en los diferentes servicios de hospitalización,
cuidados intensivos, emergencia, centro quirúrgico del Instituto Nacional de
Salud del Niño de San Borja.

2. Indicaciones Relativas
Pacientes que ingresen para cirugía ambulatoria y requieran ingreso a la Unidad
de Recuperación Post Anestésica (URPA)


c. Riesgos o complicaciones frecuentes
 Aumento de la estancia hospitalaria.
 Aumento de gastos económicos, recursos humanos y materiales para la
institución.
 Dolor.

35. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes
 Alteraciones sensoriales: por el aislamiento del entorno y una relación alterada
con el personal asistencial.
 Lesiones de plexos nerviosos, vasculares, riesgos de tromboembolismos.
 Lesiones isquémicas: Contracturas isquémicas de los músculos después de
tiempos prolongados.
 Otras consecuencias derivadas de la propia inmovilidad: Debilidad, pérdida de
fuerza, deterioro funcional de las actividades de la vida diaria, incontinencia.
 Sepsis


e. Contraindicaciones
No existe contraindicación



VIII. Recomendaciones
 Valorar siempre las zonas de presión.
 Valoración minuciosa al ingreso del paciente pediátrico.
 Registrar las lesiones por presión mediante fichas y fotografías.
 Valorar nutrición e hidratación del paciente.
 Educación continua al equipo de salud.
 Valorar comorbilidades y medicación que aumenta el riesgo de desarrollar UPP.

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IX. Autores, fecha y lugar
Nombre del Ejecutor responsable:
Unidad de Enfermería INSNSB

Fecha y lugar de elaboración de la Guía de Procedimiento:
Marzo 2021 - Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja.

Vigencia:
2 años a partir de su aprobación.

Lista de Autores y correos electrónicos:
Lic. Esp. Ana Celeste Vega Ravelo [email protected]
Lic. Esp. Roxana Vega Farfán [email protected]

X. Anexos
ANEXO 1:
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO (PAE)

La enfermería basada en la evidencia es una metodología de análisis y estudio
crítico de la literatura científica, que da valor tanto a la experiencia como a la
contundencia de la información sobre el cuidado, lo que permite sacar conclusiones
rigurosas para el cuidado o intervención de enfermería. La metodología acoge la mejor
evidencia científica que exista en el momento sobre cualquier problema o fenómeno
de enfermería, la cual sumada al análisis crítico, tiene la capacidad de producir unas
recomendaciones sustentadas científicamente.
La formalización y estandarización de las intervenciones permiten la
unificación de criterios, disminución de tiempos de atención y la posibilidad de
evaluar resultados de la actividad de enfermería en el servicio de pediatría para
garantizar la calidad y eficiencia de la atención.
En el Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja creímos necesario
elaborar un plan de mejora anexado a la Guía de Úlceras Por Presión debido a las
características especiales de los pacientes que se atienden en la institución y así
dirigir enfáticamente todas nuestras actividades en la prevención eficaz de cualquier
lesión por presión en nuestros pacientes.

37. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico NANDA-I : 00035 RIESGO DE LESION
Definición: Vulnerable a sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos
de la persona, que puede comprometer la salud.

Valoración Diagnóstico
(NANDA)
Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12)
Factores de Riesgo:
 Externos:
-Agente nosocomial.
-Alteración de la función
cognitiva.
-Alteración del
funcionamiento
psicomotor.
-Barrera física.
-Compromiso de la fuente
nutricional.
-Exposición a patógenos.
-Exposición a químicos
tóxicos.
-Nivel de inmunización en
la comunidad.
-Sistema de transporte
inseguro.
 Internos:
00035 Riesgo
de Lesión
Factores
relacionados:
(Tener en
cuenta el
factor (F/R) de
riesgo,
identificado en
la valoración)
-Evitar lesión
como
consecuencia de la
interacción de
condiciones
ambientales con
los recursos
adaptativos y
defensivos de la
persona.
-6610 Identificación de riesgos.
-5606 Enseñanza individual.
-5618 Enseñanza
procedimientos/tratamiento
.
-6490 Prevención de caídas.
-6550 Protección contra
infecciones.
-6650 Vigilancia.
-6654 Vigilancia seguridad.
-6530 Manejo
inmunización/vacunación.
-6480 Manejo ambiental.
-1902 Control de riesgo.
-1908 Detección de riesgo.
-2301 Respuesta a la
medicación.
-0401 Estado circulatorio.
-0703 Severidad de la infección.
-1909 Conducta de prevención
de caídas.
-1926 Deambulación segura.
-1911 Conducta de seguridad.
-1809 Conocimiento: seguridad
personal.
-2901 Cuidado de los hijos:
seguridad física en la primera y
segunda infancia.
-0705 Respuesta alérgica
localizada.
-0707 Respuesta de
hipersensibilidad inmunológica.

38. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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-Alteración de las
inclinaciones
afectivas.
-Alteración sensorial.
-Deterioro de los
mecanismos de
defensa primaria.
-Disfunción autoinmune.
-Disfunción bioquímica.
-Disfunción de la
integración sensorial.
-Disfunción efectora.
-Disfunción inmune.
-Edades extremas.
-Hipoxia tisular.
-Malnutrición.
-Perfil hematológico
anormal.
-1913 Severidad de la lesión
física.
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39. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

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Diagnóstico NANDA-I: 00248 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.
Definición: Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, cornea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago,
cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud.

Valoración Diagnóstico
(NANDA)(10)
Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12)
Factores de Riesgo:
-Agentes
farmacológicos.
-Alteración de la
sensibilidad.
-Alteración del
metabolismo.
-Conocimiento
insuficiente sobre el
mantenimiento de la
integridad tisular.
-Conocimiento
insuficiente sobre la
protección de la
integridad tisular.
-Deterioro de la
circulación.
-Deterioro de la
movilidad.
-Edades extremas.
-Estado de
00248 Riesgo de
deterioro de la
integridad tisular
Factores
relacionados:
(Tener en cuenta el
factor (F/R) de
riesgo, identificado
en la valoración)
-Evitar lesión de
la membrana
mucosa, cornea,
sistema
tegumentario,
fascia muscular,
músculo,
tendón, hueso,
cartílago,
cápsula articular
y/o ligamento,
que puede
comprometer la
salud.
-3660 Cuidados de las heridas.
-3590 Vigilancia de la piel.
-3584 Cuidado de la piel
tratamiento tópico.
-2308 Administración de
medicación ótica.
-2315 Administración de
medicación: rectal.
-2318 Administración de
medicación: vaginal.
-0804 Cambio de posición.
-3680 Irrigación de heridas.
-1100 Manejo de la nutrición.
-4120 Manejo de líquidos.

-1102 Curación de herida:
por primera intensión.
-1103 Curación de herida:
por segunda intensión.
-0305 Autocuidados; higiene.
-0601 Equilibrio hídrico.
-1004 Estado nutricional.

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Fecha: Marzo - 2021

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desequilibrio
nutricional.
-Factor mecánico.
-Fuente de
alimentación eléctrica
de alta tensión.
-Humedad.
-Lesión por agente
químico.
-Quemadura.
-Neuropatía periférica.
-Procedimiento
quirúrgico.
-Temperaturas
ambientales extremas.
-Volumen de líquido
excesivo.
-Volumen de líquidos
insuficiente.
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Diagnóstico NANDA-I: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

Valoración
Diagnóstico
(NANDA)(10)
Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12)
Factores de Riesgo:
-Conocimiento
insuficiente para evitar la
exposición a patógenos.
-Enfermedad crónica.
-Procedimiento invasivo.
-Aumento de la
exposición a patógenos
ambientales.
-Exposición a brotes de
enfermedades.
-Defensas primarias
insuficientes.
-Defensas secundarias
insuficientes.
00004 Riesgo
de Infección
Factores
relacionados:
(Tener en
cuenta el factor
(F/R) de riesgo,
identificado en
la valoración)
-Evitar la
presencia o
invasión de
microorganismos
patógenos.
-6550 Protección contra las
infecciones.
-6540 Control de infecciones.
-1610 Baño.
-1870 Cuidados del drenaje.
-3660 Cuidados de las heridas.
-3662 Cuidados de las heridas:
drenaje cerrado.
-4220 Cuidados del catéter
central insertado
periféricamente.
-3440 Cuidados del sitio de la
incisión.
-3590 Vigilancia de la piel.
-3180 Manejo de las vías aéreas
artificiales.
-6530 Manejo de la
inmunización/vacunación.
-1924 Control de riesgo:
proceso infeccioso.
-1807 Conocimiento:
control de la infección.
-1902 Control de riesgo.
-0305Autocuidados:
higiene.
-1601 Conducta de
cumplimiento.
-1609 Conducta
terapéutica: enfermedad o
lesión.
-2802 Control de riesgo
social: enfermedad
transmisible.
-1700 Creencias sobre la
salud.
-1908 Detección del riesgo.
-0702 Estado inmune.
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Diagnóstico NANDA-I: 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Valoración Diagnostico
(NANDA)(10)
Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12)
Características
definitorias o
datos
relevantes:
-Alteración de la
integridad de la
piel.
-Materias
extrañas que
perforan la piel.
00046 Deterioro de
la integridad cutánea
R/C
Factores
relacionados:
 Externos:
-Agentes
farmacológicos.
-Edades extremas.
-Factor mecánico
(fuerzas de
cizallamiento, presión,
inmovilidad física).
-Hidratación.
-Hipertermia.
-Hipotermia.
-Humedad.
-Lesión por agente
químico.
-Radioterapia.
 Internos
-Alteración de la
- Evitar
alteración de
epidermis
y/o dermis.
-0840 Cambio de posición.
-3584 Cuidados de la piel:
tratamiento tópico.
-3520 Cuidados de las
úlceras por presión.
-440 Cuidados del sitio de
incisión.
-3540 Prevención de las
úlceras por presión.
-3620 Sutura.
-3590 Vigilancia de la piel.
-6540 Control de
infecciones.
-4220 Cuidados del catéter
central insertado
periféricamente.
-1875 Cuidados del catéter
umbilical.

-1102 Curación de
herida: por primera
intensión.
-1103 Curación de
herida: por segunda
intensión.
-1101 Integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
-1615 Autocuidado de
la ostomía.
-0305 Autocuidados:
higiene.
-0601 Equilibrio
hídrico.
-0401 Estado
circulatorio.
-1004 Estado
nutricional.
-0422 Perfusión tisular.
-0416 Perfusión tisular:
celular.

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pigmentación.
-Alteración de la
turgencia de la piel.
-Alteración del
metabolismo.
-Alteración del
volumen de líquidos.
-Alteración sensorial
(a consecuencia de
lesión medular,
diabetes mellitus, etc.)
-Cambio hormonal.
-Deterioro de la
circulación.
-Inmunodeficiencia.
-Nutrición inadecuada.
-Presión sobre
prominencia ósea.
-0407 Perfusión tisular:
periférica.
-0404 Perfusión tisular:
órganos abdominales.



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Diagnóstico NANDA-I: 00132 DOLOR AGUDO
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos,
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

Valoración Diagnostico
(NANDA)(10)
Objetivos Intervención (NIC)(11) Evaluación (NOC)(12)
Características definitorias
o datos relevantes:
- Atención centrada en el yo.
-Autoinforme de intensidad
del dolor usando escalas
estandarizadas.
-Autoinforrme de las
características del dolor
usando un instrumento
estandarizado.
-Cambio en el apetito.
-Cambio en parámetros
fisiológicos.
-Conducta de distracción.
-Conducta de protección.
-Conducta defensiva.
-Conducta expresiva.
-Desesperanza.
-Diaforesis.
-Dilatación pupilar.
-Estrechamiento del foco de
00132 Dolor
Agudo R/C
Factores
relacionados:
-Agentes
lesivos
biológicos.
-Agentes
lesivos físicos.
-Agentes
lesivos
químicos.

- Disminuir el
dolor.
-2300 Administración de
medicación. (IM, SC, EV)
-Aplicación de calor, frío.
-Asistencia en la analgesia
controlada.
-Manejo ambiental: confort,
manejo de la medicación.
-1400 Manejo del dolor.
-Distracción, fomentar el
sueño, imaginación simple
dirigida.

-2102 Nivel del dolor.
-1605 Control del dolor.
-Estado de comodidad:
física.
-Nivel de malestar.
-Conocimiento: manejo del
dolor.
-Satisfacción del
paciente/usuario: manejo
del dolor.

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atención.
-Evidencia de dolor al usar
una lista de verificación del
dolor para aquellos que no
pueden comunicarse
verbalmente.
-Expresión facial del dolor.
-Informes de personas
próximas sobre cambios de
actividades.
-Postura de evitación del
dolor.
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ANEXO 2: FLUJOGRAMA

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Fecha: Marzo - 2021

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XI. Bibliografía

1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en ülceras por Presión y heridas
Crónicas. Documento Técnico Nº1” Prevención de las úlceras por Presión” 2014.
Disponible en:
https://gneaupp-1fb3.kxcdn.com/wp-content/uploads/2014/12/cuidados-de-
enfermeria-en-la-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion.pdf

2. García Molina P. Declaración y seguimiento de las UPP: medidas para garantizar su
eficacia. Mesa Redonda Ulceras por Presión. 34° Congreso Nacional de la Sociedad
Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.2019. España.Pag 78. Disponible en:
https://secip.com/wp-content/uploads/2019/05/7-Mesa-Redonda-Las-3%BAlceras-
por-presi%C3%B3n.pdf

3. Torra y Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Bramen.
Rol de Enfermería 1997; 224: 23-30. 3

4. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Prevention Guidelines.
Oxford: EPUAP, 1998. URL disponible en : http://www.epuap.org/

5. Cullum N, Nelson A, Nixon J. Pressure Scores. Clinical Evidence 2000; 3 :979-986.

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http://cuidados20.san.gva.es/documents/16591/691152/GPC_UPP_completa_def.pd
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Dirección de Enfermería. Rev. 2015 Córdoba España. Disponible en:
https://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_pr
esion.pdf

8. Curley, M.A.Q., Razmus, I.S., Roberts, K.E., Wypij, D. Predicting Pressure Ulcer Risk in
Pediatric Patients: The Braden Q Scale. Nursing Research. 52(1):22-33, 2003.

9. Sari Ç, Altay N. The Validity and Reliability of the Turkish Version of the Neonatal Skin
Risk Assessment Scale. Adv Skin Wound Care. 2017 March. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198744

10. Falanga V, Grinnell F, Gilchrest B, et al. Workshop on the pathogenesis of chronic
wounds. J Invest Dermatol 1994; 102(1): 125-127.

48. Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de Úlceras por Presión”

Fecha: Marzo - 2021

Código: GP-021/INSN-SB/UE-V.01

Página 48 de 48



11. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2018-
2020. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2018-2020. Clasificación
de Resultados de Enfermería (NOC) 2018-2020. Barcelona. Elsevier.

12. NANDA Internacional. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2018-
2020. Barcelona. Elsevier.

13. NANDA Internacional. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2018-2020.
Barcelona. Elsevier.

14. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para Residentes.
2006.Capìtulo 21. 217- 226.

15. Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales E Igualdad. Guía para la Prevención y
Manejo de la Ulceras por Presión y Heridas Crónicas. 2015. Disponible en:
https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2015/10/Guia_Prevencion_UPP.pdf