Resumen sobre Abdomen Agudo para estudiantes

ABDOMEN AGUDO

 Inicio reciente o súbito de dolor abdominal intenso.
 Puede ser un dolor nuevo o una exacerbación de un dolor crónico.
 El abdomen agudo es aquel dolor abdominal que no pasa, que no se autolimita, es continuo o permanente y que se suma a otros problemas que lo acompañan como por ejemplo fiebre.
 El dolor abdominal agudo es el problema quirúrgico urgente y general más difundido y tiene un diagnóstico diferencial
 No obstante que el abdomen agudo no siempre requiere intervención quirúrgica, su evaluación quirúrgica se justifica.

1. ABDOMEN AGUDO
Inicio reciente o súbito de dolor abdominal intenso.
Puede ser un dolor nuevo o una exacerbación de un dolor crónico.
El abdomen agudo es aquel dolor abdominal que no pasa, que no se autolimita, es
continuo o permanente y que se suma a otros problemas que lo acompañan como por
ejemplo fiebre.
El dolor abdominal agudo es el problema quirúrgico urgente y general más difundido y
tiene un diagnóstico diferencial
No obstante que el abdomen agudo no siempre requiere intervención quirúrgica, su
evaluación quirúrgica se justifica.
FISIOPATOLOGÍA
Es importante estar consciente de otras fuentes de dolor que se originan en sitios
como la pared abdominal (p. ej., un hematoma de la vaina del recto) o de órganos
extraabdominales (p. ej., una torsión testicular).
La irritación del peritoneo es la causa del dolor que se origina en un proceso intra-
abdominal.
El dolor visceral tiene una localización pobre y es desencadenado por la inflamación;
isquemia; cambios geométricos como la distensión, tracción y presión, lo que genera
un dolor profundo, sordo y vago.
En contraste, el dolor parietal es en una región abdominal diferente, causa un dolor
agudo y grave bien localizado y ocurre debido a la irritación peritoneal por una
inflamación localizada de un órgano que tiene contacto con el peritoneo parietal, una
peritonitis química a causa de una víscera perforada, o una estimulación mecánica
como sucede con una incisión quirúrgica o un traumatismo.

2. El dolor parietal puede correlacionar con la peritonitis local o difusa y suele significar la
necesidad de un tratamiento quirúrgico.
El dolor referido se origina en una estructura profunda, pero es superficial en el sitio
doloroso; los ejemplos incluyen dolor de vías biliares que se refiere al área escapular
inferior derecha, el cólico renal que se refiere a la región inguinal ipsolateral, o
isquemia mesentérica un que se irradian hacia la espalda.
Epigástrico: estructuras derivadas del intestino anterior (estómago hasta la segunda
porción del duodeno, hígado, vías biliares, páncreas, bazo).
Periumbilical: estructuras derivadas del intestino medio (desde la segunda porción del
duodeno hasta los 2/3 proximales del colon transverso).
Suprapúbico: estructuras derivadas del intestino posterior (colon transverso distal al
margen anal).
EVALUACIÓN
Un interrogatorio y exploración física completos, imágenes auxiliares y pruebas de
laboratorio pueden guiar el proceso diagnóstico y terapéutico

3. A. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1. Caracterización del dolor.
o¿Ha tenido alguna vez dolor?
oInicio y duración
oIntensidad: Escala de Eva
oCarácter: punzante, urente, sordo
oLocalización
oIrradiación
oFactores que lo alivian y lo agravan
oSíntomas relacionados
Si hay síntomas de otros aparatos y sistemas: Urinarios en la mayoría de
apendicitis
Si perdió el apetito, estreñimiento, cambios de la evacuación, signos y
síntomas como la hematoquecia, hematemesis
Si es mujer, el ciclo menstrual y alteraciones en su aparato genital.
oSi tomó medicación

4. B.ANTECEDENTES MÉDICOS/QUIRÚRGICOS, REVISIÓN DE SISTEMAS
¿Qué es un Vólvulo?
El vólvulo es una afección
médica grave que ocurre
cuando una porción del
intestino se retuerce sobre
sí misma, provocando una
obstrucción intestinal y una
interrupción del flujo
sanguíneo al área afectada.
Este evento puede llevar a
la necrosis y perforación
del tejido intestinal si no se
trata de manera oportuna.
La afección puede afectar
tanto al intestino delgado
como al intestino grueso,
siendo el vólvulo de
sigmoides y el vólvulo cecal

5. 1. Afecciones médicas que precipitan trastornos intraabdominales
a. La enfermedad vascular periférica o la enfermedad coronaria pueden predisponer a los
pacientes a una enfermedad vascular abdominal, como el aneurisma aórtico abdominal (AAA)
o la isquemia mesentérica.
b. El antecedente de cáncer debe aumentar la sospecha de una obstrucción o perforación
intestinal a causa de la progresión o recurrencia del cáncer.
c. Los problemas médicos principales deben aclararse de manera temprana, en especial
cuando una exploración quirúrgica es probable.
2. Revisión de los sistemas orgánicos
a. El paciente con antecedentes de diabetes mellitus (DM), enfermedad coronaria (EC) o
enfermedad vascular periférica (EVP) que se presenta con síntomas abdominales vagos en
realidad puede tener una isquemia miocárdica.
b. La neumonía puede presentarse con dolor abdominal alto y relacionarse con tos y fiebre.
c. En la mujer, un interrogatorio ginecológico completo es importante para descartar quistes
ováricos rotos, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica
C. MEDICAMENTOS
1. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, como el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno,
ponen a los pacientes en riesgo de sufrir las complicaciones de la enfermedad por úlcera
péptica, como la hemorragia, obstrucción o perforación.
2. Es posible que los corticoesteroides enmascaren los signos clásicos de inflamación, como
fiebre y signos peritoneales.
3. Los antibióticos pueden atenuar los síntomas abdominales debido al tratamiento del
proceso morboso subyacente, o causar diarrea/dolor abdominal a causa de una colitis
pseudomembranosa inducida por antibióticos
D. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Aspecto general
a. Peritonitis difusa.
Los pacientes con una enfermedad aguda tienden a yacer inmóviles, en un decúbito lateral
similar a la posición fetal para minimizar la estimulación del abdomen.
b. El cólico
Tiende a provocar que el paciente se mantenga inquieto o se retuerza de dolor, ya que es
incapaz de encontrar una posición confortable

6. 2. Signos vitales
a. La fiebre
Sugiere inflamación o infección. La fiebre intensa (> 39 °C) sugiere un absceso, colangitis o
neumonía.
b. La hipotensión, la taquicardia o ambas
Pueden indicar hipovolemia o sepsis.
3.Exploración
La exploración abdominal debe ser cuidadosa y sistemática.
La analgesia que se administra antes de examinar puede alterar los datos, pero no
reduce la exactitud diagnóstica.
a. La inspección debe llevarse a cabo para detectar distensión, cicatrices, masas o
cambios en la piel.
b. La auscultación puede revelar ruidos intestinales agudos de obstrucción (peristalsis
de lucha) o ausencia de ruidos a causa de un íleo o una peritonitis difusa.
c. La percusión puede revelar ruidos timpánicos causados por una distensión intestinal
u ondas líquidas de ascitis; también es útil para localizar áreas de sensibilidad e
irritación peritoneal, cuando se presentan con claridad no suelen ser necesarios la
palpitación profunda o el rebote para determinar irritación peritoneal.
d. La palpación debe practicarse con el paciente en decúbito supino.
Comenzar en un sitio alejado del punto más álgico reportado.
Advertir cuáles son las áreas de sensibilidad y defensa.
El dolor de la peritonitis puede provocarse al mecer la pelvis del paciente o
sacudir la cama.
El dolor desproporcionado durante la exploración es clásico de la isquemia
mesentérica.
Buscar hernias y masas palpables.
Considerar los patrones del dolor referido.
e. Todos los pacientes con síntomas que hacen sospechar una hemorragia digestiva,
obstrucción o un trastorno abdominal/pélvico inferior deben someterse a un examen
rectal. En perforación visceral o úlcera péptica
Una masa rectal puede ser un cáncer obstructivo; nótese la fracción de
circunferencia comprometida, movilidad y distancia del margen anal.
La sangre oculta en especímenes fecales indica un sangrado digestivo.
f. Todas las mujeres en edad reproductiva que presenten dolor abdominal inferior
deben someterse a un examen pélvico.
Nótese el aspecto del cérvix y de cualquier exudado.
Es necesario realizar una exploración bimanual para valorar sensibilidad
cervical al movimiento, sensibilidad de los anexos y presencia de masas en los
mismos.
g. El examen testicular y escrotal es esencial en todos los varones que se quejan de
dolor abdominal.

7. La torsión testicular produce un testículo doloroso, hinchado, sensible a la
palpación y retraído hacia arriba en el escroto.
La epididimitis puede coexistir con infección de vías urinarias (IVU), con el
epidídimo y el conducto deferente hinchados y sensibles.
E. ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. Hemograma completo con cuenta diferencial
a. La leucocitosis indica la probabilidad de una fuente infecciosa.
b. La desviación a la izquierda en la cuenta blanca diferencial apunta a un proceso inflamatorio
en el contexto de una cuenta de glóbulos blancos normales.
c. El hematocrito puede elevarse por una contracción del volumen debida a la deshidratación;
por el contrario, puede estar bajo por una pérdida de sangre oculta.
2. Perfil electrolítico
a. De manera clásica, la alcalosis metabólica hipopotasémica, hipoclorémica aparece en
pacientes con vómito prolongado y pérdida de volumen.
b. La acidosis metabólica con un nivel de bicarbonato sérico bajo sugiere hipoperfusión tisular
general y puede indicar un proceso isquémico subyacente.
c. Un nitrógeno ureico en sangre (NUS) o un valor de creatinina altos sugieren pérdida de
volumen.
3. Panel de función hepática
a. El aumento leve de transaminasas (tres veces lo normal) en el contexto de un dolor agudo
en el cuadrante superior derecho (CSD) es más probable de un cálculo obstructivo en el
colédoco. La elevación moderada de transaminasas precede a la elevación de la bilirrubina
total o de la fosfatasa alcalina en el contexto agudo.
c. La elevación alta de las transaminasas (> 1 000 UI/L) se debe probable mente a una hepatitis
aguda o una isquemia.
4. Enzimas Pancreáticas
Las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa se miden cuando se sospecha pancreatitis. El grado
de elevación no correlaciona con la gravedad de la pancreatitis.
a. La hiperamilasemia leve puede ser inespecífica, y también hallarse elevada en la
sialoadenitis, una úlcera perforada, colecistitis o una obstrucción intestinal.
b. La elevación de la lipasa es más específica de enfermedad del parénquima pancreático.
5.Ácido Láctico
Puede obtenerse el nivel de ácido láctico cuando se sospecha isquemia intestinal.
a. El ácido láctico sérico es un indicador de hipoxia tisular.
b. Los pacientes con hipotensión arterial pueden presentar acidosis láctica.
c. La elevación continua del lactato sérico pese a la reanimación debe despertar la
preocupación de una isquemia tisular progresiva.
6. El análisis de orina
El análisis de orina valora las causas urológicas de un dolor abdominal.

8. a. La bacteriuria, piuria y presencia de esterasa leucocitaria sugiere la presencia de una
infección de las vías urinarias (IVU). La IVU recurrente en varones es inusual y justifica una
evaluación adicional.
b. La hematuria se observa en la nefrolitiasis y el cáncer renal y urotelial.
7. Gonadotropina coriónica humana beta
Ha de determinarse la gonadotropina coriónica humana beta en cualquier mujer en edad
reproductiva. En caso de un resultado positivo en orina, se cuantifican las cifras séricas.
a.En el embarazo ectópico, se observa un nivel bajo (4 000 mUI).
b.Los niveles más altos (> 4 000 mUI) indican embarazo intrauterino, que en general
puede detectarse por una ecografía (EG).
F. ESTUDIOS DE IMAGEN
No obstante, su importancia como estudio diagnóstico, la evaluación radiográfica debe
utilizarse de manera selectiva para minimizar costos y morbilidades potenciales para el
paciente.
1.Las radiografías simples de abdomen
A menudo son la evaluación radiológica inicial. Debe ser selectiva
a.La serie abdominal aguda consiste en tres placas: radiografía torácica de
pie, y placas de abdomen de pie y en decúbito supino.
b.El aire intraperitoneal libre se visualiza mejor en una radiografía torá cica
de pie que incluya ambas hemidiafragmas.
oSi el paciente es incapaz de ponerse de pie, se obtiene una
radiografía en decúbito lateral.
oEs posible que el aire libre no sea detectable hasta en 50%
de los casos de víscera perforada
c. Patrón de gas intestinal
En el síndrome de obstrucción intestinal (SOI), la dilatación del
intestino delgado y los niveles hidroaéreos proximales a la
obstrucción pueden verse junto con una escasez de gas en el
intestino grueso. La ausencia de aire en el recto sugiere una
obstrucción completa.
Puede observarse un asa centinela adyacente a un órgano inflamado
(como en la pancreatitis) y se debe a un íleo localizado.
Puede observarse un Asa centinela por reactividad producto de un
íleo paralitico o parálisis por como por ejemplo por pancreatitis
Los signos de «sonda interna doblada» y «omega» son indicativos de
un posible vólvulo sigmoideo y cecal, respectivamente.
Si en una radiografía torácica de pie se encuentra aire en diafragmas,
el paciente se encuentra perforado y debe ir a cirugía
La gran mayoría del abdomen obstructivo se solucionan clínicamente
como usa de sondas nasogástricas.

9. d. Calcificaciones
Casi todos los cálculos urinarios (90%) contienen calcio y son
visibles con placas simples de rayos X, en tanto que sólo 15%
de los cálculos biliares está calcificado.
Las calcificaciones en la región pancreática pueden indicar
pancreatitis crónica.
Las calcificaciones aórticas sugieren enfermedad vascular.
Los flebolitos son calcificaciones benignas de las venas
pélvicas y a la vez las calcificaciones más comunes en el
abdomen. Se distinguen de los cálculos renales por su brillo
central.
oe. La neumatosis (gas intramural en el tubo digestivo) o la neumobilia (gas en
el árbol biliar), a falta de una anastomosis quirúrgica o una esfinterotomía,
sugieren isquemia intestinal, pero por lo general ocurren luego de una
esfirentomia de esfínter de Oddi. El gas en la vena porta o en el sistema
venoso mesentérico es ominoso cuando se acompaña de isquemia intestinal e
implica una tasa de mortalidad mayor de 75%. El gas venoso portal también
puede relacionarse con una infección benigna que puede tratarse con recursos
médicos. Gas en Vena porta: Es parte de un abdomen agudo vascular casi
mortal.
2. El ultrasonido (US)
Es una ayuda diagnóstica importante en la evaluación del conducto biliar y de los
ovarios.
El ultrasonido es portátil, de costo accesible y tiene morbilidad asociada baja.
El hábito corporal, los patrones de gas intestinal y el aire subcutáneo pueden limitar la
visibilidad del ultrasonido.
Es operador dependiente de laboratorio.
a.Hasta 95% de los cálculos biliares es detectable mediante US (Gold estándar en
patología Biliar).
oLos datos sugestivos de colecistitis aguda incluyen engrosamiento de la pared
vesicular mayor de 4 mm, líquido pericolecístico, cálculo impactado, o signo
Ultrasonográfico de Murphy.
oEl signo de Murphy es el paro inspiratorio causado por el dolor que produce la
mano del examinador o la sonda del US mantenida en el cuadrante superior
derecho, y sugiere la presencia de inflamación.
oLa dilatación del colédoco (> 8 mm o > 10 mm después de una colecistectomía)
indica obstrucción biliar.
oLa dilatación de la vía biliar luego de cirugía: es indicativo de una yatrogenia
quirúrgica.
b.El US pélvico transvaginal debe efectuarse en mujeres en quienes se sospecha
alguna afección ovárica o embarazo ectópico.
c.El US testicular se suma a la exploración física para el diagnóstico de trastornos
testiculares (p. ej., torsión testicular, epididimitis y orquitis).

10. 3. Los estudios con contraste
Aunque rara vez están indicados en un contexto agudo, pueden ser útiles en algunas
situaciones.
a.El enema de contraste puede diferenciar un íleo de una obstrucción colónica distal
b.En la mayoría de los casos debe usarse un agente de contraste hidrosoluble como el
diatrizoato de meglumina para evitar una posible peritonitis por bario si existe algún
riesgo de perforación intestinal.
4. La tomografía computarizada (TC)
Proporciona una evaluación completa del abdomen y la pelvis con relativa rapidez. Se
administra contraste oral e intravenoso si no existen contraindicaciones específicas por alergia,
insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica.
La TC es el mejor estudio en pacientes con una etiología oscura del dolor abdominal:
a. Cuando no pueden obtenerse antecedentes precisos debido a factores del paciente como
cambios del estado mental (estado etílico) o un curso atípico.
b. Cuando los datos de la exploración abdominal son confusos y nada definitivos de peritonitis.
c. En pacientes con enfermedades crónicas como la enfermedad de Crohn que se presentan
con una exacerbación aguda.
d. Cuando se evalúan estructuras retroperitoneales como los riñones y la aorta.
e. Cuando se evalúa a pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna intraabdominal.
f. Cuando la angiografía TC es necesaria para la evaluación de una isquemia mesentérica
aguda.
g. Para diferenciar el origen del dolor pélvico y abdominal inferior en las mujeres.
5. Las imágenes por resonancia magnética (IRM)
Proporcionan imágenes transversales sin necesidad de radiación ionizante.
a. La obtención de estas imágenes es más tardada y el paciente debe ser capaz de permanecer
en decúbito supino por un periodo prolongado.
b. La principal aplicación es en la mujer embarazada con dolor abdominal o pélvico agudo.
6. Los estudios de imagen con radionúclidos
Tienen pocas indicaciones en el contexto agudo.
a. Los radiofármacos biliares, como el estudio con el ácido hidroxiimino diacético (AHID),
pueden evaluar el llenado y vaciamiento de la vesícula biliar. La falta de llenado confirma la
obstrucción del conducto cístico y sugiere una colecistitis aguda, pero también puede
diagnosticar la colecistitis acalculosa y la discinesia biliar.
b. Los estudios de glóbulos rojos (GR) o glóbulos blancos (GB) marca dos con radioisótopos
pueden ayudar en la localización de los sitios de sangrado o inflamación.

11. c. El pertecnetato de tecnecio 99m puede usarse para detectar un divertículo de Meckel, ya
que el trazador se concentra en la mucosa gástrica ectópica que reviste el divertículo. El
estudio del divertículo de Meckel se realiza con más frecuencia en la población pediátrica con
un sangrado digestivo bajo.
7. Las técnicas radiológicas invasivas
Pueden ser necesarias en determinadas situaciones clínicas, como el diagnóstico angiográfico,
el tratamiento de la oclusión arterial mesentérica y el sangrado digestivo agudo