Sesión Académica del CRAIC "Otras causas de rinitis: rinitis mixta, rinitis medicamentosa, rinitis hormonal, rinitis senil y rinitis gustativa"

Sesión Académica del CRAIC "Otras causas de rinitis: rinitis mixta, rinitis medicamentosa, rinitis hormonal, rinitis senil y rinitis gustativa"

1. Dra. Tania Gisela Delgado Guzmán
Residente de segundoaño de Alergia e Inmunología Clínica
Otras causas de rinitis: rinitis mixta, rinitis
medicamentosa, rinitis hormonal, rinitis senil y
rinitis gustativa
27de abrilde
2022
ProfesorAsesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez

2. Introducción
La rinitis crónica no alérgica se define como una inflamación sintomática del revestimiento interno de la
nariz, que provoca:
Dos síntomas nasales deben estar presentes durante al menos 1 hora diaria durante un
mínimo de 12 semanas al año para definir la enfermedad crónica.
Obstrucción
nasal
Rinorrea
(anterior o
posterior)
Estornudos
Prurito
nasal y
ocular
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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3. Introducción
Prevalencia de 8.1% en niños a los
4 años
6.3% a los 8 años en una cohorte
sueca de 2024 niños
Más 200 millones de personas
sufren RNA en todo el mundo
•RNA y rinitis mixta más frecuente en
adultos que en niños y en mujeres.
•Curso perenne
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
Poddighe, Dimitri et al. “Non-allergic rhinitis in children: Epidemiological aspects, pathological features, diagnostic methodology and clinical management.”World journal of methodologyvol. 6,4 200-213. 26 Dec. 2016, doi:10.5662/wjm.v6.i4.200
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4. Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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5. Introducción
Rinitis crónica
Infecciosa
Alérgica
No alérgica
Enfermedad aguda y autolimitada
Causada por un virus
Puede progresar a infección bacteriana
Secreciones pálidas o formación de costras
Enfermedad no transmisible más prevalente
Inflamación sintomática de la nariz inducida por
inhalación de alérgenos en personas sensibilizadas.
Diagnóstico se basa en prueba cutánea o IgE específica
Grupo heterogéneo de pacientes que sufre de rinitis sin
signos clínicos de infección y sin signos sistémicos de
inflamación alérgica (IgE específica a alérgenos en sangre o
pruebas cutaneas positivas)
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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6. Fenotipos
Rinitis inducida por
fármacos
Rinitis de los ancianos Rinitis hormonal
Rinitis ocupacional no
alérgica
Rinitis del furmador Rinitis gustativa Rinitis idiopática
Avdeeva, Klementina S et al. “The prevalence of non-allergic rhinitis phenotypes in the general population: A cross-sectional study.”Allergy, 10.1111/all.15223. 17 Jan. 2022, doi:10.1111/all.15223
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7. Rinitis mixta
44 % a 87 % de los pacientes
con rinitis alérgica
Rinitis
alérgica
Rinitis
no
alérgica
Rinis
mixta
•Fisiopatología:
•Inflamación mínima persistente
•Inflamación neurogénica: Se desencadena por una variedad de irritantes
que estimulanlas terminaciones sensoriales del nervio trigémino y
provocan un reflejo de liberación de neuropéptidos
Settipane, Russell A. “Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 31,3 (2011): 457-67. doi:10.1016/j.iac.2011.05.011
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8. Rinitis mixta
•Un paciente monosensibilizadoal polen de ambrosía
•Manifiesta síntomas de rinitis perenne de causa no alérgica ni infecciosa que se
exacerban durante la temporada de ambrosía.
•Síntomas de rinitis que no se explican de forma completa por la sensibilización IgE específica.
IT
Pacientes con
rinitis mixta
Eficaz en el
tratamiento
de la rinitis
alérgica y
rinits mixta
Requieren más
medicamentos
después completar
la IT
Settipane, Russell A. “Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 31,3 (2011): 457-67. doi:10.1016/j.iac.2011.05.011
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9. Rinitis inducida por fármacos
Rinitis inducida por
fármacos
Eventos adversos del
tratamiento sistémico
Aspirina
Ibuprofeno
Beta-bloqueadores
Sedantes
Antidepresivos
Anticonceptivos
Inhibidores selectivos
de la fosfodiesterasa-5
Abuso de la terapia
descongestiva
Rinitis medicamentosa
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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10. Rinitis medicamentosa
Uso prolongado o
repetitivo de
descongestionantes
tópicos
Causa problemas
Rinitis
medicamentosa
•La mayoría de los pacientes sin enfermedad nasal previa abusan de los vasoconstrictores
nasales debido a un resfriado común o sinusitis.
•Ocurre después de más de 10 díasde uso del descongestionante tópico
•Se asocia con congestión de rebote cuando desaparece el efecto descongestivo
del fármaco
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
Papadopoulos, N G et al. “Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report.”Allergyvol. 70,5 (2015): 474-94. doi:10.1111/all.12573
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11. Rinitis medicamentosa
Medicamentos vasoconstrictores nasales tópicos:
•Aminas simpaticomiméticas
•Derivados de la imidazolina
Principales agentes causantes de RM
Varghese, M et al. “Drug-induced rhinitis.”Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunologyvol. 40,3 (2010): 381-4. doi:10.1111/j.1365-2222.2009.03450.x
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12. Rinitis medicamentosa
•Más común en adultos jóvenes de mediana edad que en niños y ancianos.
•Abuso de medicamentos debido a obstrucción nasal crónica:
•Tabique nasal desviado -Rinitis vasomotora/alérgica
•Poliposis nasal
25-50%
Abusan de
descongestionantes
nasales
Después de una
infección de vias
respiratoriaa
superiores
•Relaciona con trastornos psiquiátricos como
ansiedad o por uso de opioides
•Dependencia psicológica
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
Avdeeva, Klementina S et al. “The prevalence of non-allergic rhinitis phenotypes in the general population: A cross-sectional study.”Allergy, 10.1111/all.15223. 17 Jan. 2022, doi:10.1111/all.15223
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13. Rinitis medicamentosa
Los descongestionantes tópicos actuán como agonistas de los receptores α en la mucosa nasal →
vasconstricción
Derivados de imidazolina,
oximetazolina y
xilometazolina
Actúan
postsinápticamentey
constriñen de manera
directa las arterias
nasales y las arteriolas
Agonistas α2
selectivos que
se asemejan a
la noradrenalina
Reducen el
flujo
sanguíneo
Congestión de rebote: Deterioro de la
sensación de congestión nasal
Papadopoulos, N G et al. “Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report.”Allergyvol. 70,5 (2015): 474-94. doi:10.1111/all.12573
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
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14. Rinitis medicamentosa
Isquemia de mucosa
Retroalimentación
negativa
Mortuaire, G et al. “Rebound congestion and rhinitis medicamentosa: nasal decongestants in clinical practice. Critical reviewofthe literature by a medical panel.”European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseasesvol. 130,3 (2013): 137-44. doi:10.1016/j.anorl.2012.09.005
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15. Rinitis medicamentosa
Taquifilaxia
En los
receptores
vasculares α
Reducción tanto
en el efecto
descongestivo y
duración del
fármaco
Necesidad de
dosis más
frecuentes -->
descongestión
adecuada
•Pérdida nasociliar
•Metaplasia de células escamosas
•Edema epitelial
•Hiperplasia de células caliciformes
•Aumento de la expresión del receptor del factor de
crecimiento epidérmico
•Infiltración de células inflamatorias
Cambios histológicos
Settipane, Russell A. “Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 31,3 (2011): 457-67. doi:10.1016/j.iac.2011.05.011
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16. Rinitis medicamentosa
Obstrucción nasal sin
secreción nasal
Congestión nasal
persistente
Antecedente de
abuso de
vasoconstrictores
tópicos
Importante que los
médicos pregunten sobre el
uso de descongestionantes
tópicos para diferenciar
entre RM y rinitis alérgica
o vasomotora
Respiración
oral, insomnio,
ronquidos y
trastornos del
sueño.
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
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17. Objetivo: Definir los factores de riesgo e identificar las
condiciones subyacentes que pueden causar el abuso de
vasoconstrictores en la rinitis medicamentosa.
Resultados: Antecedentes positivos de enfermedades
psiquiátricas
•Inflamación local en la citología nasal en pacientes
con rinitis medicamentosa
•29.4 % de los casos no interrumpieron los
vasoconstrictores
•Factores que influyeron de forma negativa en la
suspensión:
•Citología nasal positiva y la puntuación HAMA
patológica
HAMA: Escala de calificación de ansiedad de Hamilton
De Corso, E et al. “Predisposing factors of rhinitis medicamentosa: what can influence drug discontinuation?.”Rhinologyvol. 58,3 (2020): 233-240. doi:10.4193/Rhin19.295
1.-Nafazolina(65%)
2.-Oximetazaolina (26%)
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18. Rinitis hormonal
Los desequilibrios hormonales durante:
•Ciclo menstrual
•Pubertad
•Embarazo
•Menopausia
•Trastornos endocrinos específicos (hipotiroidismo y la
acromegalia)
Asocian a
RNA
Estrógenos
Efecto de
congestión
vascular en la nariz
Obstrucción nasal
y/o hipersecreción
nasal
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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19. Rinitis hormonal
Beta-estradiol
Progesterona
Aumentan la expresión de
los receptores H1 de
histamina en las células
endoteliales
microvasculares y
epiteliales nasales
Migración y/o
desgranulación de los
eosinófilos
Testosterona
Disminuye la activación y
viabilidad de los
eosinófilos.
Mullol, Joaquim et al. “Rhinitis Phenotypes.”The journal of allergy and clinical immunology. In practicevol. 8,5 (2020): 1492-1503. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.004
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20. Rinitis en el embarazo
•La rinitis del embarazo es la más prevalente desde 1943.
•El 20-40% de las mujeres refieren síntomas de rinitis durante la infancia o la
adolescencia.
•10-30% refieren empeorar los síntomas durante el embarazo
Rinitis durante el embarazo
Incluye todos los tipos de rinitis
(alérgica, medicamentosa, no
alérgica, con componente
vasomotor, entre otras), las cuales
estarían presentes antes, durante y
después del embarazo.
Rinitis gestacional
Congestión nasal en las últimas 6 o
más semanas de embarazo sin
otros signos de infección del tracto
respiratorio y sin causa alérgica
conocida y que desaparece por
completo dentro de las 2 semanas
posteriores al parto.
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
Mullol, Joaquim et al. “Rhinitis Phenotypes.”The journal of allergy and clinical immunology. In practicevol. 8,5 (2020): 1492-1503. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.004
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21. Rinitis en el embarazo
•La hormona trofoblásticaplacentaria puede estimular la hipertrofia de la mucosa
nasal durante el embarazo.
•Aumento de niveles de progesterona y estrógenos, prolactina, péptido vasoactivo
→vasodiltación→aumento de acumulación vascular y relaja el músculo liso.
Factores de riesgo para rinitis gestacional:
•Fumar
•Sensibilización alérgica a ácaros de polvo
Principales síntomas: obstrucción y rinorrea
La obstrucción nasal se asocia a una mala calidad del sueño de la gestante,
además de ronquidos y apnea obstructiva del sueño
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
Liva, Georgia A et al. “Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology.”Journal of clinical medicinevol. 10,14 3183. 19 Jul. 2021, doi:10.3390/jcm10143183
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22. Otras causas de rinitishormonal
•Causar rinitis en la menopausia o
pubertad
•Tratamiento con terapia hormonal
puede mejorar los síntomas, sin
embargo, puede exacerbar los síntomas
en la menopausia.
Desequilibrio
en hormonas
sexuales
•Hipotiroidismo y acromegalia
•Síntomas de rinitis
•Hormona de crecimiento humano:
Hipertrofia de mucosa y formación de
pólipos pacientes con acromogealia.
Desórdenes
endocrinos
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
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23. Estudio de cohorte prospectivo siguió a 1191 niñas de 9 a 11 años hasta la adultez temprana (19 a 24
años)
Se recopilaron cuestionarios autoadministrados sobre la edad de la menarquia, el uso de anticonceptivos
hormonales , edad de aparición de la rinitis alérgica y el asma diagnosticados por un médico entre los 16
y los 18 años y entre los 19 y los 24 años.
Resultados:
•11% de niñas desarrollaron rinitis alérgica después de la menarquia y 3% informaron asma de nueva aparición.
•La menarquia tardía (>13 años de edad)se relacionó de manera inversa y significativa de forma estadística con la
rinitis alérgica
•Los anticonceptivos hormonales podrían proteger a las mujeres jóvenes de las alergias y el asma después de la
pubertad.
Wei, Junxiang et al. “Hormonal factors and incident asthma and allergic rhinitis during puberty in girls.”Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunologyvol. 115,1 (2015): 21-27.e2. doi:10.1016/j.anai.2015.04.019
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24. Rinitis gustativa
Rinorrea acuosa
Ocurre
inmediatamente
después de la
ingestión de
alimentos
Alimentos
calientes y
picantes
No estornudos,
no prurito, no
congestión
•Se presenta en todas las edades con un pico a los 20 y 60 años
•Salsa tabasco
•Pimiento rojo
•Pimienta negra
•Sopa agridulce
•Cebolla
•Chile
•Vinagre
Capsaicina: Estimula los nervios sensoriales
aferentes en la mucosa oral y orofaríngea→
rinorrea gustativa.
Settipane, Russell A. “Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 31,3 (2011): 457-67. doi:10.1016/j.iac.2011.05.011
Liva, Georgia A et al. “Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology.”Journal of clinical medicinevol. 10,14 3183. 19 Jul. 2021, doi:10.3390/jcm10143183
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25. Rinitis gustativa
Los alimentos pueden provocar síntomas de rinitis por una variedad de mecanismos diferentes:
•Vasodilatación nasal
•Alergia alimentaria
•Otros mecanismos indefinidos
La rinitis gustativa se clasifica en :
•Idiopática
•Postraumática
•Posquirúrgica
•Gustativa asociada con neuropatía de nervios craneales.
46% describen síntomas
65% no evitan los alimentos
causantes
Georgalas, Christos, and Ljiljana Jovancevic. “Gustatory rhinitis.”Current opinion in otolaryngology & head and neck surgeryvol. 20,1 (2012): 9-14. doi:10.1097/MOO.0b013e32834dfb52
Liva, Georgia A et al. “Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology.”Journal of clinical medicinevol. 10,14 3183. 19 Jul. 2021, doi:10.3390/jcm10143183
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26. Rinitis gustativa
Las fibras nerviosas sensoriales (fibras C y A -δ) tienen receptores TRPV1 en
las terminaciones del nervio trigémino en la boca y la orofaringe que
pueden ser estimuladas y/o aumentar su expresión por la capsaicina.
Capsaicina: Produce una sensación de sabor distinta a través de
la activación de las células receptoras del gusto y TRPV1.
Estimulación de los de los sistemas neurales no adrenérgicos, no
colinérgicos o peptidérgicos.
TRPV1:Receptor de potencial transitorio V1
Georgalas, Christos, and Ljiljana Jovancevic. “Gustatory rhinitis.”Current opinion in otolaryngology & head and neck surgeryvol. 20,1 (2012): 9-14. doi:10.1097/MOO.0b013e32834dfb52
Células neuronales y no neuronales en la mucosa nasal y el epitelio
oral
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27. Rinitis senil
•La rinitis senil se define como la rinitis en pacientes mayores de 65
años.
•Prevalencia de 12%
Cambios con la edad
Sistema
inmunitario
Fisiología
nasal
Anatomía
nasal
Tejidos fibroconectivosse debilitan:
•Atrofia de las fibras de colágeno
•Disminución de la musculatura facial→pérdida de soporte
de la punta y ptosis
•Fragmentación del cartílago septal y retracción de la columela
Settipane, Russell A. “Other causes of rhinitis: mixed rhinitis, rhinitis medicamentosa, hormonal rhinitis, rhinitis of the elderly, and gustatory rhinitis.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 31,3 (2011): 457-67. doi:10.1016/j.iac.2011.05.011
Baptist, Alan P, and Sharmilee Nyenhuis. “Rhinitis in the Elderly.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 343-57. doi:10.1016/j.iac.2015.12.010
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28. Rinitis senil
Cambios en la
mucosa con el
envenjecimiento
normal
Epitelio de la
mucosa se
vuelve atrófico y
seco
Disminución en el flujo sanguíneo de la mucosa:
•Contribuye a la disminución de la humidificación de
las fosas nasales →vasos submucosos no pueden
calentar ni humedecer de forma suficiente el aire
inspirado.
•Disminución de humidificación en la nariz:
•Sequedad
•Formación de costras
•Irritación
Baptist, Alan P, and Sharmilee Nyenhuis. “Rhinitis in the Elderly.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 343-57. doi:10.1016/j.iac.2015.12.010
•Mucosidad espesa+ Función mucociliar deteriorada→
•Rinorrea
•Drenaje posnasal crónico
•Tos
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29. Rinitis senil
El 40 % de las personas mayores de 65 años usan 5 o más medicamentos recetados de forma diaria, por lo
que los medicamentos puede ser una causa más frecuente de rinitis crónica.
Interacciones
entre
padecimientos
Menor
cumplimiento
con múltiples
medicamentos
Dificultad para
determinar el
problema
activo
•Los médicos a menudo ignoran y subdiagnostican la rinitis.
•Afecta la calidad de vida y necesita atención en adultos
mayores
•La depresión se relacionó con anosmia, rinitis y rinosinusitis
crónica en varios estudios.
Baptist, Alan P, and Sharmilee Nyenhuis. “Rhinitis in the Elderly.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 343-57. doi:10.1016/j.iac.2015.12.010
Valdés, Constanza J, and Marc A Tewfik. “Rhinosinusitis and Allergies in Elderly Patients.”Clinics in geriatric medicinevol. 34,2 (2018): 217-231. doi:10.1016/j.cger.2018.01.009
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30. Rinitis senil
•Múltiples medicamentos psiquiátricos pueden causar sequedad nasal o rinitis→
conocer los efectos secundarios de los medicamentos.
Presentan la mayoría de los pacientes:
Desregulación neurogénicacausa de los síntomas:
•Bromuro de ipratropio: Fármaco
anticolinérgico, eficaz para reducir la
gravedad y la duración de la rinorrea.
Mayor cantidad de goteo: Rinorreamás molesta
por lo que buscan tratamiento
Baptist, Alan P, and Sharmilee Nyenhuis. “Rhinitis in the Elderly.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 343-57. doi:10.1016/j.iac.2015.12.010
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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31. Rinitis ocupacional
Inflamación de la mucosa nasal debido a la exposición a un ambiente de trabajo
particular.
•Se tiene que distinguir de la rinitis “exacerbada por el trabajo”
•Personas con rinitis preexistente que experimentan una
exacerbación de los síntomas debido a exposiciones en el lugar de
trabajo
300 agentes
Causa de rinitis
ocupacional
Mismos que
asma
ocupacional
Agentes de alto peso molecular
Inflamación alérgica típica
mediada por IgE
Harina, látex, animales de
laboratorio
Agentes de bajo peso molecular
Inflamación de la mucosa por
sensibilización inmune de las
vías respiratorias
Diisocianatos, cloro, amoníaco
Mullol, Joaquim et al. “Rhinitis Phenotypes.”The journal of allergy and clinical immunology. In practicevol. 8,5 (2020): 1492-1503. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.004
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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32. Rinitis ocupacional
Incidencia es de 2 a 3 veces mayor que el asma ocupacional
•2% en laboratorios de investigación y agrícolas
•87% en trabajadores farmacéuticos y de detergentes
Exposición
prolongada a
agentes
ocupacionales
Progresar a asma
Importante
reconocer a los
pacientes con rinitis
ocupacional, para
prevenir asma
ocupacional
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
Mullol, Joaquim et al. “Rhinitis Phenotypes.”The journal of allergy and clinical immunology. In practicevol. 8,5 (2020): 1492-1503. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.004
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33. Rinitis vasomotora
Hiperreactividad a
estimulos físicos y
químicos
Aire frío, olores fuertes,
cambios de temperatura
y humedad, y
contaminación del aire.
Desequilibrio del sistema
simpático/parasimpático
que disminuye la
permeabilidad nasal a
través de la congestión
vascular (disautonomía)
Respuesta hiperactiva de los canales
iónicos del TRP en las terminaciones
nerviosas sensoriales de la mucosa nasal
después de la exposición irritante →
aumento de vasodilatación
Mullol, Joaquim et al. “Rhinitis Phenotypes.”The journal of allergy and clinical immunology. In practicevol. 8,5 (2020): 1492-1503. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.004
50 % de prevalencia
TRP: Potencial receptor transitorio
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34. Diagnóstico
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
Dra. Delgado
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35. Diagnóstico
Historia
clínica
Diagnóstico
de
fenotipos
Edad del
paciente
Estado
hormonal
Duración y
frecuencia
de los
síntomas
•Exposición ocupacional/ambiental
•Uso de medicamentos sistémicos y nasales
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
Rinoscopia anterior: Detecta signos de infección,
formación de costras endonasalesy/o deformidades
anatómicas significativas.
Rinitis medicamentosa:
•Mucosa nasal inflamada (aspecto rojo carnoso)
con áreas de sangrado punteado
y moco escaso.
•Últimas etapas: mucosa nasal pálida y
edematosa.
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
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36. Diagnóstico
Endoscopía nasal:
•Examina tanto la parte anterior como la posterior de la cavidad nasal
•Más específica que la rinoscopia
•Cursos prolongados de rinitis revelan pólipos nasales
Scadding, G K et al. “BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007).”Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunologyvol. 47,7
(2017): 856-889. doi:10.1111/cea.12953
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
Pruebas cutáneas
Realizarse de forma rutinaria para determinar si la rinitis es alérgica o no
alérgica, y tiene un alto valor predictivo negativo
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37. Diagnóstico
Fármaco Signos y síntomas
Bloqueadores α-adrenérgicos,
Inhibidores de la ECA,
Betabloqueadores, clorpromazina
Obstrucción nasal
Cocaína Rinorrea, formación de costras,
dolor y perforación del tabique nasal
Descongestionantes nasales (con
uso prolongado)
Rinitis medicamentosa con
obstrucción nasal crónica
Aspirina/AINE Síntomas de rinitis aguda-asma
Scadding, G K et al. “BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007).”Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunologyvol. 47,7
(2017): 856-889. doi:10.1111/cea.12953
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38. Diagnóstico
No se recomiendan las siguientes pruebas diagnósticas:
Pruebas de provocación
con alérgenos
Confirmar
sensibilización
por indicación
específica en
pacientes con
RA, pacientes
en quirófano y
pacientes que
probablemente
tengan RAL.
Análisis microbiológico
del contenido nasal
La presencia de
cualquier virus,
bacteria u
hongo no
implica
infección.
Citología nasal o biopsias
•Ayuda a distinguir
entre una etiología
inflamatoria o
neurogénica de los
síntomas.
Inflamación eosinofílica
en citología en
ausencia de alergia
sistémica puede
atribuirse a RAL,
NARES o a
intolerancia a
fármacos(como
aspirina), alimentos o
conservantes.
RAL: Rinitis alérgica local
NARES: Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
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39. Diagnóstico diferencial
Desviación del
tabique nasal
Hipertrofia de
adenoides
Tumores
nasales
Pólipos
nasales
Rinitis alérgica
local
Obstrucción unilateral,
epistaxis,
hiposmia/anosmia y
dolor facial, presencia de
secreción maloliente
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
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40. Diagnostico diferencial
Rinitis alérgica local
Respuesta alérgica
nasal localizada en
pacientes con
pruebas cutáneas
negativas y ausencia
de IgE específica
detectable .
Producción local de
IgE, infiltración en la
mucosa nasal de
eosinófilos,
basófilos,
mastocitos.
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
•Prueba positiva de provocación con
alérgeno nasal
Liberación de mediadores inflamatorios
(triptasa y proteína catiónica eosinofílica)
IgE nasal positiva
Puede convertirse en
RA después de 10
años en el 3% de las
personas afectadas.
Diagnóstico
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41. Tratamiento
Los pacientes RNA constituyen un grupo de pacientes con diferentes fenotipos, con gravedad variable, etiología
y tipo de inflamación.
RNA: Rinitis no alérgica
Corticoesteroides
intranasales
Antihistamínicos
intranasales
Bromuro de
ipatropio
Corticoesteroides
intranasales +
Antihistamínicos
intranasales
Descongestionantes
Aseos nasales con
agua de mar
Antihistamínicos
orales
Cirugía
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
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42. Tratamiento
Corticoesteroidesintranasales
No todos los pacientes responden a corticoesteroides
intranasales.
Una revisión sistemática de 34 ensayos que
compararon la monoterapia con corticoesteroides
intranasalesvs placebo para todos los tipos de RNA
No hay suficiente evidencia para saber si el
tratamiento con corticosteroidesintranasaleses mejor,
peor o igual que usar otras estrategias de tratamiento.
Segboer, Christine et al. “Intranasal corticosteroids for non-allergic rhinitis.”The Cochrane database of systematic reviewsvol. 2019,11 CD010592. 2 Nov. 2019, doi:10.1002/14651858.CD010592.pub2
RNA: Rinitis no alérgica
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43. Tratamiento
Azelastina
Propiedades
antiinflamatorias
Disminuye la activación
de eosinófilos y la
expresión de moléculas
de adhesión y supresión
de la generación de
citocinas inflamatorias.
Reduce la excitación neurogénica de los estímulos olfativos.
Sujetos con RNA expuestos a olores agradables y desagradables
Administración de azelastina atenuó el flujo sanguíneo exagerado a las regiones del
cerebro sensibles al olor según lo evaluado por resonancia magnética.
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
RNA: Rinitis no alérgica
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44. Se comparó olapatadina
y azelastina en
pacientes con RNA
estudio multicéntrico y
aleatorizado.
Durante 14 días
Ambos redujeron la
congestión, la rinorrea,
el goteo posnasal y los
estornudos; no hubo
diferencias
estadísticamente
significativas entre sus
efectos.
Lieberman, Phil et al. “Two-week comparison study of olopatadine hydrochloride nasal spray 0.6% versus azelastine hydrochloride nasal spray 0.1% in patients with vasomotor rhinitis.”Allergy and asthma proceedingsvol. 32,2 (2011): 151-8. doi:10.2500/aap.2011.32.3439
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45. Tratamiento
El tratamiento más eficaz de RNA es la combinación de corticoesteroides
intranasales y azelastina.
•Anticolinérgico
Rinorrea es el único síntoma o el síntoma dominante
•Rinitis gustativa
•Rintis senil
•Dosis de una o 2 pulverizaciones en cada fosa nasal hasta 3 veces al día (0.03% o
0.06%)
•Se puede usar según sea necesario o una hora antes de las exposiciones que causan
rinorrea, como el aire frío o antes de comer.
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
RNA: Rinitis no alérgica
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46. Tratamiento
Disminuye síntomas de RNA
•Rinitis idiopática:
•Efectos beneficiosos sobre los síntomas nasales generales hasta 36 semanas
después del tratamiento.
•Irritación de la mucosa nasal
•Rinitis gustativa:
•Degeneración de las fibras C y el alivio a largo plazo de los síntomas
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
Hellings, P W et al. “Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.”Allergyvol. 72,11 (2017): 1657-1665. doi:10.1111/all.13200
•Congestión que no responde al uso de glucocorticoide nasal o
antihistamínico nasal tópico o una combinación de ambos
•Dosis de pseudoefedrina es de 30 o 60 mg, hasta 3 veces al día en los días
sintomáticos.
RNA: Rinitis no alérgica
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47. Pacientes con antecedentes de RNA se sometieron a una
prueba de detección mediante una prueba diagnóstica de
capsaicina intranasal con rinomanometría.
Tratamiento con 5 aplicaciones intranasales de capsaicina
separadas en una 1 hora.
Seguimiento a las 4-12 semanas
Resultados: El tratamiento con capsaicina intranasal dio
como resultado un cambio medio con una mejora en la
puntuación total de síntomas.
•Mejoría en la congestión nasal
Zebda, Denna et al. “Double-blinded randomized prospective trial of intranasal capsaicin treatment for nonallergic rhinitis.”International forum of allergy & rhinologyvol. 11,1 (2021): 24-30. doi:10.1002/alr.22637
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48. Tratamiento
•De nueva generación no tan efectivos en RNA
•Los antihistamínicos H1 más antiguos de primera generación:
•Ayudan al goteo postnasal y/o rinorrea anterior
•Son sedantes (darlos por la noche)
•Más efectivos en la forma no inflamatoria debido a su actividad anticolinérgica
Lieberman, Phillip L, and Peter Smith. “Nonallergic Rhinitis: Treatment.”Immunology and allergy clinics of North Americavol. 36,2 (2016): 305-19. doi:10.1016/j.iac.2015.12.007
•Pacientes con RNA crónica grave y síntomas recalcitrantes que no
responden a las terapias estándar
•Tratamiento médico por 6-12 meses
•Turbinectomía (resección parcial o completa del cornete) →
congestión
RNA: Rinitis no alérgica
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49. Tratamiento
Medidas educativas:
Primera opción
Síntomas se resuelven
de forma espontánea
después del parto
Ejercicio físico Elevar la cabecera 30-45°C
Lavados nasales con solución
salina
Mejora en la
obstrucción nasal y
patrón de sueño
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
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50. Tratamiento
Descongestionantes
tópicos
FDA ClasificaciónC
No hay estudios adecuados en
mujeres embarazadas.
Hubo algunos efectos secundarios en
el feto en experimentos con
animales, pero el beneficio del
producto puede justificar el riesgo
potencial durante el embarazo.
Oximetazolina:
•Usarse de forma ocasional en uno o algunos episodios
de obstrucción nasal muy grave
•Interfiere con el sueño
•A la dosis más baja
•Después del primer trimestre
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
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51. Estudio con 12,734 casos y 7,606 controles realizado con
niños de Estados Unidos y Canadá
Asociación entre el uso de descongestionantes nasales
tópicos en el primer trimestre y estenosis hipertrófica
de píloro
Uso de oximetazolina tópica en el segundo trimestre con
anomalías del sistema colector renal en recién nacidos
Asociación en el primer trimestre del uso de fenilefrina y
el defecto de la almohadilla endocárdica
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52. Tratamiento
No se recomienda el uso de
corticoesteroides intranasales
En pacientes con rinitis alérgica previo a embarazo si se pueden
usar corticoesteroidesintranasales
•Mometasona
•Budesonida
•Fluticasona
•Antihistamínicos: Loratadina, cetirizinay fexofenadina
Caparroz, Fábio Azevedo et al. “Rhinitis and pregnancy: literature review.”Brazilian journal of otorhinolaryngologyvol. 82,1 (2016): 105-11. doi:10.1016/j.bjorl.2015.04.011
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53. Tratamiento
Dejar de usar los
descongestionantes
tópicos
Mucosa dañada se
recupera
Los pacientes
vuleven a usar le
medicamento, por
la congestión nasal
importante
Tratamiento falla
•Corticoesteroide intranasal
•Ciclo corto de corticoesteroides sistémicos durante 5 a 7 días→
congestión grave
Graf, Peter M. “Rhinitis medicamentosa.”Clinical allergy and immunologyvol. 19 (2007): 295-304.
Varghese, M et al. “Drug-induced rhinitis.”Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunologyvol. 40,3 (2010): 381-4. doi:10.1111/j.1365-2222.2009.03450.x
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54. En resumen…
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55. Conclusiones
Es importante conocer los diferentes fenotipos de rinitis no alérgica
para poder hacer un diagnóstico adecuado y dar un tratamiento
específico.
Los casos de rinitis no alérgica podrían perderse por un diagnóstico
erróneo de rinitis alérgica o por su coexistencia con rinitis alérgica,
definida como rinitis mixta.
Los pacientes con rinitis medicamentosa pueden necesitar un ciclo
corto de coticoesteroides sistémicos
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