sesion anatomoclinica cASO CLINICO COCCIDIODOMICOSIS

CASO CLINICO DE COCCI EN PACIENTE PEDIATRICO

1. CASO CLINICO INFECTOLOGIA PEDIATRICA AGOSTO 2025 DR. JUAN MANUEL CARREON GUERRERO . INFECTOLOGO PEDIATRA.

2. Ficha de identificación Nombre: I.O.M Procedencia : El Dorado, Sinaloa Fecha de nacimiento: 18/12/2015 Edad: 5 años 3 meses Fecha de ingreso: 19/11/2020 Fecha de egreso: 16/12/2020 MOTIVO DE CONSULTA Fiebre

3. Antecedentes heredofamiliares Padre: finado por tuberculosis pulmonar y complicaciones en 2015 Abuela materna: diabética e hipertensa Bisabuela materna: finada por cáncer de mama ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Viviendo cuenta con servicios básicos , niega hacinamiento , adecuados habitos alimenticios

4. Antecedentes perinatales y patológicos PRENATALES: Embarazo normo evolutivo, acudió a 8 consultas de control prenatal se le realizaron durante el embarazo 4 ultrasonidos los cuales fueron reportados como normales, niega haber padecido alguna enfermedad durante el embarazo o haber estado bajo tratamiento. NEONATALES: G1 P1 C0 A0 Producto de primer embarazo normo evolutivo, nacido en la 39 SDG, parto sin complicaciones recibiendo producto único vivo, el cual no requirió de reanimación avanzada, se desconoce peso y talla al nacimiento. ALIMENTACION: Refiere la madre lactancia materna durante 1 mes, posteriormente inició alimentación con lactancia a base de fórmula la cual actualmente se le sigue dando; refiere ablactación a los 6 meses de edad y a los 12 meses se le integró a la dieta familiar. Niega alergia a algún alimento. DESARROLLO: Sostén cefálico al segundo mes de vida, sonrisa social al 2do mes de vida, sedestación a los 6 meses y bipedestación a los 8 meses ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Previamente sano. Esquema de vacunación completo para la edad, no muestra cartilla

5. Padecimiento actual Inicia padecimiento actual con fiebre de dos meses de evolución no cuantificada, intermitente, a razón de un pico febril cada semana disminuyendo con antipirético, dos semanas después presenta aumento de la trama venosa en hemitorax izquierdo, motivo por el cual un día previo acude con médico pediatra quien solicita radiografía de tórax y refiere a esta unidad para su valoración.

6. Exploración física Peso: 15 kg Talla 102 cm PC: 48cm PT: 55 PA: 52 A la exploración física se encuentra tórax normo líneo con presencia de red venosa colateral en región anterosuperior izquierda, campos pulmonares bien ventilados, precordio rítmico, sin soplos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, perístasis normo audible, no doloroso a la palpación, no se palpan visceromegalias, extremidades íntegras, pulsos distales concordantes con centrales, llenado capilar 2 segundos.

7. Estudios de laboratorio   HB HTO VCM HCM PLAQ LEUC SEG LINF MON TP TTP INR 19/11/2020 8.7 29.2 73.2   709 19010 56% 40 3 - - - 26/11/2020 21.1 66 83.4 26.7 418 24620 82% 13 2 14.7 30.1 1.11 27/11/2020 20.1 61 82.9 27.3 362 27060 77% 16 7 - -- - 28/11/2020 17.4 59.30 83.9 24.9 306 22500 83% 13% 2.1% - - - 01/12/2020 18.9 58.9 83.2 26.7 404 11880 50% 36% 8%       07/12/2020 20.6 63 83.2 27.2 481 12920 55% 35% 5% - - - 09/12/2020 19.1 60.5 83.3 26.3 479 19040 79 18% 3% - - - 10/12/2020 17.6 55.5 83.5 26.5 441 18700 88% 12% 14.1 30.9 1.05 FECHA ALFA FETOPROTEINA HGC 21/11/2020 1.33 UI/ml >0.1 mUI /ml

8. FECHA GLU CR UREA BUN TGO TGP BT BI BD FA ALB AC. URICO DHL 19/11/2020 143 0.34 17.1 8 22 15         3.4 3.1   27/11/2020 80 0.26 12.8 6 15 - 0.79 0.69 0.10 117 2.7     01/12/2020         28 - 0.44 0.26 0.18 125 2.8     07/12/2020                       2.7 397 10/12/2020 - 0.4 - - - - - - - - 3.2 2.3   FECHA NA K CL MG CA P 19/11/2020 135 3.8 97 2.3 9.4 4.7 27/11/2020 132 4.6 95 1.8 9.6 4.3 01/12/2020 135 4.3 102 2.1 9.1 4.3 07/12/2020 136 4.9 99 2.4 10.5 5.2 10/12/2020 138 3.7 101 2 9.3 3.3 FECHA PROCA PCR 19/11/2020 0.05 7.04 28/11/2020 0.31 - FECHA CULTIVO ORGANISMO SENSIBILIDAD 26/11/2020 LIQUIDO PLEURAL KLEBSIELLA PNUEMONIE ERTAPENEM, MEROPENEM Y AMIKACINA

9. FECHA PH LEUCOSCITOS PMN MV GRAM GLU PROT DHL 26/11/2020 8 INCONTABLES 90% 10% NEGATIVO 3 4.5 2609 15/12/2020: Inmunohistoquimica negativa

10. Estudios de imagen Radiografia de tórax: destaca ensanchamiento y ocupación medistinal con desplazamiento de la tráquea hacia la derecha . en la lateral: destaca que el compromiso se observa en mediastino media y mediastino anterior.

11. Tomografía de tórax T opograma: destaca ensanchamiento y ocupación mediastinal que se asocia con desviación de la tráquea hacia la derecha,

12. S e observa adenopatía mediastinal, que muestra moderado reforzamiento , la aplicación de medio de contraste, en mediastino medio, se observa timo con reformzamiento heterogéneo en mediastino anterior se observan de forma asociada derrame pleural y consolidación alveolar en el segmento apico posterior

13. En este reconstrucción coronal, se observan adenopatías en mediastino, medio hacia línea paramedial izquierda, en el centro se observa el timo En reconstrucción sagital se observan numerosas adenopatías en mediastino medio con moderado reforzamiento a la administración de medio de contraste intravenoso

14. Se observa compresión extrínseca de la vena cava superior por desplazamiento del timo por efecto de masa de las adenopatías.

15. Diagnósticos finales Coccidioidomicosis ganglionar mediastinal Síndrome de vena cava superior

16. TAXONOMIA Y ECOLOGÍA DEL HONGO Reino: Fungi  Phylum: Ascomycota Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género:   Coccidioides .   Especies:   immitis, posadasii Se reproduce exclusivamente de forma asexual Geófilos: desarrollan en la tierra su forma micelial (moho). Infectan por vía inhalatoria al ser humano y otras especies de animales a través de los artroconidios. En los tejidos muestra su forma de esferas con endosporas. Se reproduce en clima árido o semi-árido

17. EUA 45,000 a 80,000 casos por año EUA : Arizona, California, Nevada, Nuevo México, Utah y Texas. México: toda la franja fronteriza. Otros países: Argentina, Brasil, Guatemala. No se transmite de persona a persona o de animal a persona. Los artroconidios pueden sobrevivir meses o años en el suelo. La incubación de la enfermedad es de 1 a 4 semanas. Aprox. 60% de las infecciones agudas no producen síntomas. El otro 40% varían. No tiene predisposición por sexo o edad. > riesgo en pacientes inmunodeprimdos EPIDEMIOLOGÍA Nivel de Bioseguridad 3.

18. MORFOLOGÍA Hongo dimórfico Fase micelial: produce artroconidios que se encuentran en la naturaleza (forma infectante). Fase esporótica: al ser inhalados los conidios por el huésped. 48 hrs 20-150 µc

19. FACTORES DE VIRULENCIA Artroconidios: pared protectora contra enzimas del huésped. Gran cantidad de endosporas liberadas por cada célula envueltas en una sustancia mucilaginosa. Formación de granuloma

20. FISIOPATOGENIA Toxinas Enzimas Citocinas Interferón gamma: resitencia Interleucina 4: suceptibilidad

21. CUADRO CLÍNICO Los pulmones son casi siempre el foco primario de infección. Los síntomas en forma de secuencia son: Tos Fiebre Malestar general Erupciones cutáneas Irritación en la garganta Cefalea Artralgias/mialgias Anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna (menos frecuentes) Dolor torácico (75%) Complicaciones: neumonía y nódulos pulmonares.

22. CUADRO CLÍNICO

23. ESTUDIOS DE GABINETE Rayos X Consolidación de los espacios aéreos, con mayor frecuencia en lóbulos pulmonares inferiores, con apariencia típica segmentada o subsegmentada.  Derrame pleural Coccidiodoma de 0.5 a 5 cm de diámetro; radiopaco y esférico. Cavitaciones, neumotórax y empiema. No es usual observar adenopatía hiliar o mediastinal y calficificaciones en la primoinfección.

24. TAC Y RM DE CRÁNEO EN COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA SE OBSERVA: Hidrocefalia Abcesos Necrosis Aneurisma Isquemia Infarto en ganglios basales y tálamo Colapso de los cuerpos vertebrales ESTUDIOS DE GABINETE RADIOLOGÍA MUSCULOESQUÉTICA EN COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA SE OBSERVA: Inflamación sinovial Destrucción ósea Columna vertebral con estrechamiento de los espacios intervertebrales.

25. LABORATORIO Exámen directo en fresco Esputo con KOH al 15% durante 10 min u observando directamente productos como líquido de lavado bronquial, líquido cefalorraquídeo o líquido purulento producto de la fistulización de nódulos subcutáneos.

26. LABORATORIO Extendido o en frote Varias formas y tamaños de esférulas/endosporas de  Coccidioides , u otras formas, pueden ser identificadas o teñidas con Gram, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se distinguen con mayor facilidad cuando se tiñen con plata metenamina ó ácido periódico de Shiff (PAS). 

27. LABORATORIO Cultivo Microscopía. Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó 3 por 6 µm; también hay artroconidios de pared gruesa. Para poder observarlo se tiene que pasar previamente por formol.

28. LABORATORIO Inmunología Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de doble- inmunodifusión , reacción de fijación del complemento, aglutinación con látex (Coccidioides Látex Agglutination System®) o inmunoensayos (Premier® Coccidioides EIA).

29. PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN Serológicas La prueba de exoantígenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridad adecuado para confirmar por morfología, la identidad de los hongos. La técnica consiste en inocular 3-5 ml de caldo Sabouraud o solución salina fisiológica estéril, adicionados con timerosal o formaldehído, al cultivo sospechoso. Después de 72 h de incubación, se recuperan 500-700 µl del líquido (antígeno), el cual se enfrenta a sueros positivos de pacientes con coccidioidomicosis, en un sistema de inmuno doble-difusión. Moleculares La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe® nos confirma la identidad a nivel de género. Para identificar especie, es muy frecuente el uso de los iniciadores Coi9-1F (5'-TACGGTGTAATCCCGATACA-3') y Coi9-1R (5'-GGTCTGAATGATCTGACGCA-3') obteniéndose un amplicón de 720 pb para  C. immitis  y de 634 pb para  C. posadasii

30. TRATAMIENTO Anfotericina B se utiliza dosis media 0.7mg/kg/día IV Itraconazol 400mg/día durante 1 año. En meningitis crónica Fluconazol 800mg/día por 2 años. Para pacientes con lesiones óseas y cutáneas Terbinafina 500mg/día por 3 meses El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomáticos como: Analgésicos Antipiréticos Antitusivos en casos benignos Hasta la lobectomía o resección segmentaria cuando se identifican signos y síntomas pulmonares localizados y graves. Válvulas de derivación ventricular en casos de hidrocefalia.