Shock refractario

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1. SHOCK REFRACTARIO ANA MARIA ANGEL ISAZA RESIDENTE DE EMERGENCIAS UNIVERSIDAD ICESI

2. Critical Care (2018) 22:215

3. St Thomas’ Hospital, Westminster Bridge La lista de intervenciones descrita se extrae de nuestra experiencia clínica en el manejo de pacientes con sepsis mediada por toxinas. A lgunas de estas intervenciones carecen de evidencia sólida. Describir nuestro enfoque institucional con una breve referencia de la literatura. Critical Care (2018) 22:215

4. INTRODUCCI ÓN Crit Care Med 2017; 45:486–552 . 7% No responden a estas medidas y se deterioran -- falla orgánica múltiple.

5. Respuesta inadecuada a la terapia con vasopresores en altas dosis ( > 0.5 mcg /kg/min dosis- equivalente de norepinefrina). SHOCK REFRACTARIO Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor-dependent shock. Crit Care Res Prac . 2013

6. Mortalidad del 60 %. >1 m cg / kg / min de norepinefrina 80-90 % Brown SM, et al. Survival after shock requiring high-dose vasopressor therapy . Chest . 2013. Brand DA,, et al. Intensity of vasopressor therapy for septic shock and the risk of in-hospital death . J Pain Symptom Manag . 2017.

7. Mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al choque refractario REFRACTORY SHOCK Jentzer J. CHEST 2018; 154(2):416-426

8. INTERVENCIONES NO FARMACOL Ó GICAS Línea arterial femoral TAM 50 -55 mmHg

9. LINEA ARTERIAL Observacional prospectivo - shock séptico Dosis alta NE >0.1 mcg /kg/min PAM > 65 mmHg Diferencia: MAP radial y femoral +4.9 mmHg ------------ Dosis altas: + 6.2 mmHg 62% diferencias >5mmHg y 27% >10mmHg Se observó con mayor frecuencia en el tratamiento con NE a dosis altas (57.7% vs. 30.7%). Correlación con la dosis de terapia NE recibida (r = 0.33, P < 0.01). Shock. 2013;40(6):527–31. Radial: subestiman la presión arterial en el contexto de hipovolemia grave y vasoconstricción periférica. Recomendaci ón: A cceso arterial femoral.

10. DISMINUCI ÓN DE LA META DE PAM 894 ptes Recomendaci ón: PAM 50-55 mmHg. Reducción de vasopresor Mejor perfusión tisular Vasopresor de elección norepinefrina. Evitar vasopresina. Evitar NET temprana si NE a dosis altas. Preferir TPN hasta resolución del shock refractario. No aplica para ptes con patología IC Intensive Care Med . 2018;44(1):12–21.

11. INTERVENCIONES FARMACOL Ó GICAS

12. LEV Y ALBUMINA Albumina humana 20%  Concentración de albúmina sérica de 30 g por litro Lev 30 ml/kg . Cristaloides guiados por GC dinámico y ecocardiografía. POINT: Should Intravenous Albumin Be Used for Volume Resuscitation in Severe Sepsis/ Septic Shock? CHEST. 2016.

13. ECC multicéntrico 1818 pacientes 100 UCI 300 ml Albumina 20% + cristaloides n=910 vs cristaloides . n=908 Obj . Mortalidad a 28 días. N Engl J Med . 2014;370(15):1412–21. Et al

14. ESTEROIDES R educe la duración del shock y la duración de la estancia en UCI. Los grandes ensayos controlados aleatorios no han podido identificar un claro beneficio de supervivencia.

15. 3658 ptes Hidrocortisona 200 mg / día, administrado en infusión continua durante 7 días vs placebo NEJM 2018

16. APROCCHSS hidrocortisona 50mg IV c 6h + fludrocortisona 50mcg cada día durante un total de 7 días vs placebo shock séptico cuya condición no mejoró después de la reanimación inicial ( vasopresores ≥6 horas). Engl J Med. 2018;378(9):809–18. Recomendaci ón: I nfusión de hidrocortisona (8 mg/h después de un bolo de 50 mg) - Todos los pacientes con shock séptico refractario sobre la base de que estos pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse y poca evidencia de daño.  

17. DISMINUIR SEDACIÓN Los medicamentos sedantes exacerban la hipotensión x depresión miocárdica y vasodilatación sistémica.   E ncefalopatía séptica. El metabolismo hepático alterado y la depuración renal reducida pueden conducir a la acumulación de agentes sedantes.

18. DISMINUIR SEDACIÓN Patel SB, Kress JP. Sedation and analgesia in the mechanically ventilated patient . Am J Respir Crit Care Med . 2012;185(5):486–97 Recomendaci ón: opiáceo + dosis bajas de propofol tituladas para un puntaje de sedación especifico .

19. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C La vitamina C (ácido ascórbico) es una sustancia soluble en agua que no puede ser sintetizada por el cuerpo.   A ntioxidantes C o-factor enzimático en la biosíntesis de catecolaminas endógenas y vasopresina.   M ejora los mecanismos de defensa M acrófagos y las células T.   Reduce producción de super oxidos . La vitamina B1 es soluble en agua - metabolismo de los carbohidratos y la producción de energía. Deficiencia : acidosis láctica inexplicada . Reposición : reduce lactato y mortalidad, menor TRR.

20. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C Oudemans -van Straaten et al. Critical Care 2014, 18:460 Menor: Falla orgánica, Marcadores inflamatorios, Requerimiento vasoactivo

21. CHEST 2017; 151(6):1229-1238

22. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C Recomendaci ón vitamina C ( 4.5 g/día) y tiamina (2.25 g/día) usando tres pares de Pabrinex IV 3 veces al día resolución del shock.

23. TERAPIA ANTIMICROBIANA ADJUNTA Recomendaci ón : A ntibióticos de amplio espectro, + clindamicina a pacientes con shock séptico refractario hasta que los análisis microbiológicos iniciales hayan excluido los patógenos productores de toxinas o hasta que se logre la estabilización de la disfunción orgánica. I nhibe la síntesis de proteínas bacterianas. P reviene la generación de superantígenos . I ntervención económica. E ficacia en el síndrome de shock tóxico. El Beneficio se logra con la administración temprana.

24. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin , and risk of disease in contacts , in invasive group a streptococcal infections . Clin Infect Dis . 2014;59(3):358–65.

25. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Shankar-Hari M, Spencer J, Sewell WA, Rowan KM, Singer M. Bench -to- bedside review : immunoglobulin therapy for sepsis— biological plausibility from a critical care perspective . Crit Care . 2012;16(2):206 Alejandria MM et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2013 . C hoque séptico mediado por toxinas . Moléculas de glucoproteína producidas por células plasmáticas. Función en el reconocimiento de patógenos D epuración y eliminación de toxinas E liminación e inhibición de la transcripción genética mediadora Eliminación e inhibición de transcripción inflamatoria del gen mediador 'aguas abajo ’ E fectos de células inmunitarias no apoptóticas y antiapoptóticas .

26. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Recomendaci ón Iniciamos empíricamente el tratamiento con IgIV en pacientes con shock séptico refractario secundario a microorganismos productores de toxina como estreptococos del grupo A ( 1g/kg dia 1, luego 0.5g/kg día 2 y 3) o por leucocidina  de  Panton -Valentine ( P-V)x Staphylococcus aureus (2 g/kg el día 1, repetido el día 3 si no hay mejoría).

27. LEVOSIMENDAN M iocardiopatía séptica - estado de bajo gasto cardíaco D obutamina - exacerbación de taquicardia y aumento del consumo de oxígeno 0.05 to 0.2 μg /kg/ minute 516 ptes sépticos. Levosimendan vs placebo No menor disfunción orgánica No menor mortalidad Mas probabilidad de retiro de VMI exitoso Mas TSV N Engl J Med 2016;375:1638-48. Recomendación : levosimendan a los pacientes con características ecocardiográficas de disfunci ón sistólica del ventrículo izquierdo moderada a grave con alteración de la perfusión.

28. EPOPROSTENOL Y HEPARINA V asodilatación  directa de los lechos vasculares arteriales pulmonar y sistémica +   antiagregante plaquetario. Efectos sobre el flujo microcirculatorio . A umenta la liberación de oxígeno CASOS CLÍNICOS: Reversión de necrosis por dosis altas de vasopresores . Recomendación : S hock séptico refractario + moteado periférico, infusión de epoprostenol en dosis bajas (0,5-5mcg/kg/min) - Mejorar el flujo microcirculatorio y prevenir la aparición de eventos trombóticos periféricos. Nuestra experiencia es que las complicaciones isquémicas periféricas se reducen y rara vez se presenta compromiso hemodinámico si la infusión se ajusta lentamente. En el contexto de la coagulación intravascular diseminada y la sospecha de microtrombosis iniciamos una infusión de heparina intravenosa a dosis bajas (tasa fija de 250-500 UI / h). Bihari D,et al. The effects of vasodilation with prostacyclin on oxygen delivery and uptake in critically ill patients . N Engl J Med . 1987 Hayes MA, et al Symmetrical peripheral gangrene: association with noradrenaline administration . Intensive Care Med . 1992.

29. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Recomendaci ón Iniciar la hemodiafiltración temprana con dosis de 40-60 ml/kg/h. Corrección de la acidosis metabólica Reducción en los requerimientos de vasopresores Mejor gasto cardíaco. No está asociada con efectos adversos Joannes-Boyau O, Honore PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, et al. l. Intensive Care Med . 2013;39(9):1535–46. HVHF 70 mL /kg/h SVHF ) a 35 mL /kg/h, 96-h

30. SOPORTE EXTRACORPÓREO Ganar tiempo M ejor administración global de oxígeno P resiones intratorácicas reducidas Eliminación mejorada de dióxido de carbono M ejor rendimiento del miocardio. Perfusion 2018, Vol. 33(1S) 57–64