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SIBILANTES RECURRENTES EN PREESCOLAR CURSO DE PEDIADRIA

1. SIBILANTES RECURRENTES EN PREESCOLAR

2. DEFINICIÓN Se define como la presencia de 3 o más episodios de síntomas reflejando una limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias en los primeros meses o años de vida. Debido a su heterogeneidad estos deben ser confirmados por un médico. Las sibilancias recurrentes en los niños en edad preescolar son frecuentes, provocan una morbilidad y una utilización considerable de los servicios de atención de la salud y, con mayor frecuencia, se desencadenan por infecciones víricas de las vías respiratorias. ¿ Qué es sibilancia? Sibilancia es un sonido musical de tono alto, usualmente en espiración

3. Sibilancias: Inflamatoria/Infecciosa Infección de vías aéreas inferiores (viral) Bronquiolitis Bronquitis Fibrosis Quística Laringotraqueobronquitis Bronquiectasias

4. Sibilancias: Anomalías Congénitas Traqueomalacia Broncomalacia Membrana Traqueal Estenosis Bronquial Fistula Traqueoesofágica Anillos vasculares No todo lo que silva es asma.

5. Sibilancias: Mecánico Compresión extrínseca de vías aéreas . Anomalías congénitas de tracto respiratorio. Obstrucción intraluminal. Tapones de moco. Pólipos laríngeos .

6. Causas Medicamentosas Acetilcisteína Adenosina Aspirina Benzonatato Atenolol – Labetalol Propanolol Estreptokinasa Transfusión sanguínea Aines Suero antiveneno

7. Causas extrañas Eosinofilia Pulmonar simple. Larva migrans visceral. Strongiloidiasis . Schistosoma haematobium . Síndrome carcinoide. Mastocitosis. Disfunción de cuerdas vocales.

8. Se han realizado diferentes estudios en cohortes de niños seguidos desde su nacimiento. ANTECEDENTES

9. 2810 niños de los países bajos exhibieron 5 fenotipos respiratorios, en su mayoría similares al estudio TCRS, con un patrón adicional de sibilancias de inicio intermedio.

10. Se identificaron 6 fenotipos, incluidos episodios prolongados de sibilancias temprana que alcanzan su punto máximo a los 30 meses y disminuyen a una prevalencia baja a los 69 meses. Estos patrones de fenotipos continuaron durante su adolescencia. (El Estudio Longitudinal de Avon de Padres e Hijos)

11. prevalenciA Las sibilancias recurrentes presentan una prevalencia del 10 al 18% según un estudio multicéntrico internacional. Se considera que uno de cada tres niños presenta al menos un episodio de sibilancias antes de su tercer año de vida. 50% de todos los niños, tienen al menos un episodio de sibilancias en los primeros 6 años de vida. 4% de los menores de 4 años tiene diagnóstico de asma bronquial1. 80% de los niños con asma presenta síntomas desde muy pequeños. La prevalencia de obstrucción bronquial del lactante y preescolar el del 50% por debajo de los 3 años de vida Disminuye a 30%. La tasa global de recurrencia de sibilancias posbronquiolitis es cercana a 60 %.

12. FISIOPATOLOGIA

13. FENOTIPOS Los fenotipos son las características observables de un individuo, producto de la interacción entre los genes y el ambiente. Los primeros resultan de estudios de cohorte donde un grupo grande de pacientes son seguidos desde el período de recién nacido a la edad adulta. Los fenotipos por análisis de clases latentes se obtienen al introducir distintas variables de un grupo de pacientes a un sistema computacional estadístico que los agrupa de acuerdo con características clínicas comunes.

14. FACTORES PREDISPONENTES Caja torácica cartilaginosa Tórax elástico con musculatura poco desarrollada Menor relación elastina/colágeno en el intersticio pulmonar Menor desarrollo de ventilación colateral Mayor prevalencia de HRB inespecífica Bronquios mas cortos y de menor calibre mayor resistencia al flujo aéreo Mayor desarrollo de glándulas mucosas CLÍNICA Sibilancia: respiración ruidosa Tos Espiración prolongada Taquipnea: respiración corta Tiraje: dificultad para respirar

15. Diagnóstico Las sibilancias recurrentes son un cuadro fundamentalmente clínico y el diagnóstico se ha de basar en una buena historia y una esmerada exploración física.

16. Diagnóstico Anamnesis “Banderas rojas” Examen físico Síntomas prominentes de la VAS Síntomas desde el 1° día de vida Síntomas de inicio brusco Tos húmeda crónica Empeoramiento después de alimentos, vómitos Enfermedad sistémica Síntomas continuos no remitentes Dedos en palillo de tambor, falla de medro, perdida de peso. Hipertrofia amigdalina, rinitis, pólipos nasales. Deformidad torácica. Sibilancias monofónicas fijas Signo de enfermedad cardíaca o sistémica .

17. Cuadro clínico Episodios agudos de sibilancias Tos generalmente no productiva Dificultad respiratoria de intensidad variable. Estos episodios son intermitentes en el tiempo y la recurrencia se determina con un mínimo de tres episodios en un año. Los síntomas que ocurren en la noche o gatillados por actividad física, risa, llanto, exposición al frío o al tabaco en ausencia de una infección respiratoria son más consistentes con el diagnóstico de asma.

18. Abordaje diagnóstico para niños en edad preescolar con sibilancias recurrentes

19. Índice predictivo de asma modificado En niños de 0 – 3 años, historia de ≥ 4 episodios d sibilancias, con ≥ 1 diagnosticado por médico, además de cumplir con ≥ 1 criterio mayor o ≥ 2 criterios menores. Sensibilización alérgica a leche, huevo o cacahuate Sibilancias no relacionadas con gripe Eosinofilia ≥ 4 % Historia de padres con asma Dermatitis atópica diagnosticada por médico Sensibilización alérgica a ≥ 1 aeroalérgeno Criterios mayores Criterios menores Herramienta para predecir el riesgo de padecer asma en los niños con sibilancias durante los primeros años de vida.

20. IPA

21. ENFOQUES DE TRATAMIENTO PARA NIÑOS EN EDAD PREESCOLAR CON SIBILANCIAS RECURRENTES “Prevención del asma temprana en niños” Durante el periodo de tratamiento de 2 años, el uso de ICS fue efectivo porque se asocio con mas días sin episodios, menos exacerbaciones y menos uso de otros medicamentos de control. Mayor beneficio de la terapia con ICS Sexo masculino Raza blanca Hospitalización por cuadro de asma Sensibilización a Aeroalérgenos Los niños tratados con ICS tuvieron una disminución en el crecimiento en comparación con el placebo, principalmente durante los primeros 12 meses de tratamiento. CORTICOIDES INHALADOS DIARIO Estudio aleatorizado, controlado con placebo de 285 niños que tenían un IPAm positivo y tomaron ICS o placebo durante 2 años, cuyo objetivo era evaluar si los ICS administrados diariamente durante 2 años puedan modificar el desarrollo del asma en estos niños de 2 a 3 años de alto riesgo. ICS: Corticoesteroides Inhalados

22. Budesonida inhalado o placebo durante 2 semanas Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de un solo centro que involucro a 411 recién nacidos de 1 mes de edad con antecedentes maternos de asma. El objetivo principal fue la eficacia del uso intermitente de ICS para reducir los síntomas respiratorios posteriores durante mas de 3 años. En general, no hubo diferencias significativas en los días sin síntomas, la duración media de los síntomas agudos o las sibilancias persistentes entre los 2 grupos. “Prevención del asma temprana en niños” CORTICOIDES INHALADOS INTERMITENTES

23. Manejo de sibilancias intermitentes Un análisis de subgrupos de 5 estudios que incluyeron a 422 niños encontró que el uso de dosis altas intermitentes de ICS redujo las exacerbaciones graves en relación con el placebo.

24. Manejo de sibilancias persistentes En un metaanálisis, 15 estudios en los que participaron 3278 niños de 6 años o menos encontraron que el uso diario de ICS redujo las exacerbaciones graves de las sibilancias.

25. Modificadores de leucotrienos Los CysLT son detectables en sangre, orina, secreciones nasales, esputo y liquido de lavado broncoalveolar de pacientes con asma crónica. 20 bebés con antecedentes de sibilancias prolongadas o persistentes (media de 14.9 meses) y antecedentes de una enfermedad viral al inicio de las sibilancias (10 de 20) tuvieron elevaciones significativas de leucotrienos en el lavado broncoalveolar .

26. Ensayo de AIMS Se encontró que el tratamiento con montelukast redujo la frecuencia de los síntomas de sibilancias, la puntuación de dificultad para respirar, la interferencia con la actividad y la puntuación total de los síntomas de los niños con un mAPI positivo. Por el contrario, la interferencia con la puntuación de actividad fue la única mejora significativa observada en los niños con una puntuación de mAPI negativa que recibieron tratamiento con montelukast .

27. AZITROMICINA Copenhague, el asma en la infancia (COPSAC2000) Estudio también señalo la asociación de bacterias de las vías respiratorias y virus respiratorios con episodios de síntomas similares al asma. COPSAC La duración media del episodio en los niños tratados con azitromicina se redujo en un 63% (3.4 días) en comparación con el placebo (7.7dias).

28. Corticoesteroides orales Estudio en el que participaron 624 niños de 24 a 72 mese de edad que fueron evaluados en un servicio de urgencias local con sibilancias asociadas a virus, los pacientes fueron tratados con prednisona o placebo de forma aleatoria. La mediana de tiempo total en el servicio de urgencias/hospitalización fue de 540 minutos en el grupo de placebo y de 370 minutos en el grupo de prednisona. En este ensayo, no se evaluaron niños menores de 2 años, eliminando a aquellos que probablemente tenían bronquiolitis viral.