SOSIALISASI TATALAKSANA PENANGANAN STROKE.pptx

PENANGANAN STROKE PENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKE PENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANGANAN STROKEPENANG

1. SOSIALISASI TATALAKSANA STROKE DI FKTP

2. Anatomi Otak Bagian Utama Otak : Cerebrum ( otak besar ) Belahan otak kanan Belahan otak kiri  Belahan otak kanan & kiri terbagi dalam lobus - lobus Cerebellum ( otak kecil ) Batang otak Gejala stroke tergantung pada bagian otak mana yang terkena

3. Definisi Stroke episode defisit neurologis akut yang berlangsung selama lebih dari 24 jam akibat dari aliran darah ke suatu area otak terganggu Transient Ischemic Attack (TIA) secara klinis adalah defisit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam akibat sumbatan sementara aliran darah otak .

4. Klasifikasi Stroke

5. 5 Tipe Stroke STROKE ISKEMIK (Kemenkes RI). Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam jantung atau pembuluh arteri besar yang terangkup menuju otak . Bekuan darah atau plak yang terbentuk di dalam pembuluh arteri yang mensuplai darah ke otak. Stroke Kardio Emboli Atheroslerotic STROKE HEMORAGIK Pecahnya pembuluh darah dan darah masuk ke dalam jaringan yang menyebabkan sel-sel otak mati sehingga kerja otak berhenti. Pecahnya pembuluh darah yang berdekatan dengan permukaan otak dan darah bocor di antara otak dan tulang tengkorak. Perdarahan Intraserebral Perdarahan Subarachnoid

6. How To Spot A Stroke

7. Faktor Risiko Stroke Tidak Dapat Dimodifikasi Dapat Dimodifikasi Usia Riwayat penyakit dalam keluarga / genetik Ras ( perdarahan > aborigin , Africa, asia selatan ) Jenis kelamin Riwayat TIA/ stroke sebelumnya Hipertensi Merokok Diabetes Melitus Diet tidak sehat Dislipidemia Kurang aktivitas fisik Obesitas Gangguan irama jantung Gangguan tidur

8. 10 Obesitas Sentral Obesitas Umum Indeks Massa = Berat Badan (kg) Tubuh (IMT) Tinggi Badan (m) 2 Kategori Obesitas

9. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg DAN / ATAU tekanan darah diastolik ≥ 90 mmhg . Hipertensi sering terjadi tanpa gejala, sehingga penderita tidak merasa sakit. 11 GEJALA DAN TANDA : Sakit kepala Kelelahan Mual dan muntah Sesak napas Napas pendek (terengah-engah) Gelisah Pandangan menjadi kabur Mata berkunang-kunang Mudah marah Telinga berdengung Sulit tidur Rasa berat di tengkuk HIPERTENSI

10. 12 Diabetes Melitus adalah suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi nilai normal secara menahun. Jenis Diabetes Melitus

11. Arterial Hypertension Systolic Diastolic Rekomendasi Optimal <120 <80 - Normal 120-129 80-84 - High-normal 130-139 85-89 < 65 years, low/moderate risk: primarily non-drug therapy < 65 years, high/very high risk: drug + non-drug therapy ≥ 65 years: primarily non-drug therapy AH Grade 1 140-159 90-99 <80 years, low/moderate risk: Combined non-drug (focus) and drug therapy < 80 years high/very high risk: intensive drug and non-drug measures ≥ 80 years: primarily non-drug measures AH Grade 2 160-179 100-109 Combined non-drug and drug therapy (>80 years especially with good AZ) AH Grade 3 ≥180 ≥110 Combined non-drug and drug therapy (>80 years especially with good AZ) Isolated systolic AH >140 And < 90 Non- drug therapy + regular check-ups

12. Instrumen penilaian prediksi risiko stroke Tabel Prediksi risiko PTM (Stroke) Stroke Risk Assessment ABCD Score pada TIA

13. Tabel Prediksi Risiko Penyakit Kardiovaskular berbasis laboratorium Komponen: Diagnosis diabetes mellitus (GDP> 125 mg/dL atau 7 mmol/L, dua kali pemeriksaan). Jenis kelamin Status merokok Usia pasien Hasil tekanan darah (hanya memerlukan TD sistolik) Hasil pemeriksaan kolesterol total (dalam satuan mmol/L)

14. Status diabetes Usia Jenis kelamin Status merokok TD sistolik Kolesterol

15. Tabel Prediksi Risiko Penyakit Kardiovaskular non- laboratorium Komponen: Jenis kelamin Status merokok Usia pasien Hasil tekanan darah (hanya memerlukan TD sistolik) Indeks massa tubuh/IMT ( body mass index , BMI) [BMI (kg/m 2 ) = BB (kg) : (TB(m)) 2 ]

16. Usia Jenis kelamin Status merokok TD sistolik IMT

17. Hijau <5% Risiko rendah Kuning 5% - <10% Risiko sedang Orange 10% - <20% Merah 20% - <30% Risiko tinggi Merah maroon ≥30%

18. Stroke Risk Assessment Pemeriksaan risiko stroke yang direkomendasikan oleh American Stroke Association Pemeriksaan bisa dilakukan oleh pasien sendiri atau oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Komponen Stroke Risk Assessment meliputi: gaya hidup, riwayat penyakit keluarga, hasil pemeriksaan tekanan darah dan IMT, hasil pemeriksaan laboratorium (kadar gula darah dan kadar kolesterol total)

19. Stroke Risk Assessment Faktor Risiko* Risiko Tinggi Risiko Rendah Apakah tekanan darah Anda lebih besar dari 120/80mm/Hg? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah Anda pernah didiagnosis menderita fibrilasi atrium ? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah gula darah Anda lebih besar dari 100 mg/dL? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah indeks massa tubuh Anda lebih besar dari 25kg/m 2 ? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah pola makan Anda tinggi lemak jenuh, lemak trans, minuman manis, garam, kalori berlebihan? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah kolesterol total darah Anda lebih besar dari 160mg/dL? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah Anda pernah didiagnosis menderita diabetes melitus ? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah Anda mendapatkan kurang dari 150 menit aktivitas intensitas sedang hingga kuat per minggu? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah Anda memiliki riwayat pribadi atau keluarga terkait stroke, TIA, atau serangan jantung? Iya atau tidak tahu Tidak Apakah Anda merokok (tembakau atau vape)? Iya atau tidak tahu Tidak

20. Tindak Lanjut Tujuan: identifikasi individu yang berisiko tinggi stroke . Jika hasil risiko tinggi > risiko rendah , perlu pemeriksaan lebih lanjut pada pasien. Pemeriksaan selanjutnya: pemeriksaan fisik neurologis yang mengarah ke stroke. pemeriksaan penunjang faktor risiko stroke juga harus dilakukan.

21. Komponen Skor Age (Usia) Usia > 60 tahun 1 Usia <60 tahun Blood pressure (Tekanan darah) Tekanan darah > 140/90 mmHg; Sistolik >140 mmHg dan atau diastolik >90 mmHg 1 Tekanan darah <140/90 mmHg Clinical features (Gejala klinis) Kelemahan sisi tubuh unilateral 2 Gangguan bicara tanpa kelemahan 1 Tidak ada Duration (Durasi) > 60 menit 2 10 – 59 menit 1 <10 menit Diabetes (Diabetes) Ya 1 Tidak Skor ABCD2

22. Interpretasi Skor Interpretasi – 3 Risiko Rendah. Risiko perkiraan 1% pada 2 hari, 1.2% pada 7 hari, dan 3.1% pada 90 hari untuk terkena serangan stroke akut. Perlu pemantauan berkala rutin. 4 – 5 Risiko Sedang. Risiko perkiraan 4.1% pada 2 hari, 5.9% pada 7 hari, dan 9.8% pada 90 hari untuk terkena serangan stroke akut. Perlu evaluasi lebih lanjut, pemantauan intensif, atau pemberian terapi antiplatelet atau antikoagulan. 6 – 7 Risiko Tinggi. Risiko perkiraan 8.1% pada 2 hari, 11.7% pada 7 hari, dan 17.8% pada 90 hari untuk terkena serangan stroke akut. Perlu evaluasi segera, perencanaan tindakan revaskularisasi, dan perawatan yang intensif.

23. Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia (MoCA- Ina) Mengetahui gangguan kognitif dan fungsi luhur pada pasien diabetes melitus, hipertensi sebagai tanda awal gangguan pada pembuluh darah kecil/ CSVD (Cerebral Small Vessel Disease). Fungsi kognitif adalah salah satu fungsi otak yang sangat penting, dan merupakan fungsi tingkat tinggi otak manusia, yang terdiri dari pemahaman dan penggunaan bahasa, persepsi dan penggunaan bahasa, persepsi visual dan konstruksi kemampuan berhitung, attention (proses informasi), memori dan fungsi eksekutif seperti merencanakan, problem solving, dan self monitoring. Bila terjadi gangguan kognitif dan terjadi dalam jangka waktu yang panjang dan tidak dilakukan penanganan yang optimal maka kedepannya dapat mengganggu aktivitas sehari- hari hingga terjadi demensia. Fungsi kognitif dapat menurun pada penderita hipertensi dan faktor risiko vaskular lainnya. Bahkan, fungsi kognitif dapat menjadi fungsi yang pertama kali turun dbandingkan fungsi- fungsi otak lainnya pada penderita hipertensi dan faktor risiko vaskular lainnya, hanya saja penderita sering mengabaikan hal tersebut.

24. Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia (MoCA- Ina) Manifestasi gangguan fungsi kognitif dapat meliputi salah satu atau multiple gangguan pada aspek bahasa, memori, emosi, visuospasial dan kognisi : Gangguan memori Gangguan bahasa Gangguan visuospasial Gangguan fungsi eksekutif

25. Tes kognitif serial yang ada pada MoCA- Ina meliputi : Fungsi eksekutif : dinilai dengan trail- making B (1 poin), phonemic fluency tast (1 poin), dan two item verbal abtraction (1 poin). Visuospasial : dinilai dengan clock drawing tast (3 poin ) dan menggambarkan kubus 3 dimensi (1 poin) Bahasa: menyebutkan 3 nama binatang ( gajah , unta, badak; 3 poin), mengulang 2 kalimat (2 poin), kelancaran berbahasa (1 poin) Delayed recall: menyebutkan 5 kata (5 poin), menyebutkan kembali setelah 5 menit (5 poin) Atensi: menilai kewaspadaan (1 poin), mengurangi berurutan (3 poin), digit fordward and backward (masing- masing 1 poin) Abstraksi: menilai kesamaan suatu benda (2 poin) Orientasi : menilai menyebutkan tanggal , bulan , tahun , hari,tempat dan kota ( masing - masing 1 poin).

26. Montreal Cognitif Assesment (MoCA)-Ina

27. Upaya Pencegahan Stroke

28. Pencegahan Primer Deteksi dini FR Stroke Sasaran : penyandang hipertensi dan atau diabetes melitus usia ≥ 40 tahun Frekuensi : 1-2 kali dalam 1 tahun Pemeriksaan p rofil lipid (kolesterol total, HDL, LDL dan Trigliserid a ) Tempat pelaksanaan : Puskesmas , FKTP, Laboratorium Kesehatan , dan RS/FKRTL.

29. Pencegahan Primer Tahapan Layanan Kegiatan Keterangan Skrining Skrining tahap 1 Pada usia >40 tahun Penilaian predikasi risiko stroke menggunakan Carta Prediksi Kardiovaskular WHO ● Dokter umum / perawat / bidan / kader terlatih Skrining Tahap 2 Pada tingkat risiko >20% Skrining gangguan kognitif ( MoCA -Ina) Pemeriksaan EKG ● Dokter umum / perawat ● Kuesioner MoCA -Ina ● EKG Diagnostik Gangguan fungsi otak Pemeriksaan status neurologis Rujukan prehospital ( SeGeRa Ke RS + VAN) ● Dokter umum / perawat Tatalaksana Stabilisasi kondisi dan rujukan prehospital Stabilisasi primer (Airway, Breathing, Circulation, Disability) Penanganan kejang ● Dokter umum ● Anti kejang : diazepam Pasca Stroke Prevensi sekunder Tatalaksana HT, DM, dislipidemia untuk mencegah serangan stroke berulang ● Dokter umum ● DM: sulfonilurea , biguanida ● HT: ACEi , CCB, Beta blocker, diuretic ● Dislipidemia : simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin* ● Antiplatelet: asam asetilsalisilat Rehabilitasi Rehabilitasi medik dasar bagi dokter di FKTP ( Pecegahan imobilisasi : positioning, alih duduk dan alih baring , latihan lingkup gerak sendi , latihan pernafasan ) ● Dokter umum / perawat terlatih

30. Mengendalikan kadar lipid melalui terapi non farmakologis dan farmakologis 7 Anamnesis Faktor Risiko PTM Riwayat PTM pada keluarga Riwayat PTM pada diri sendiri Pola makan tinggi gula, garam, dan lemak Merokok Kurang aktivitas fisik BB b erlebih Kurang konsumsi sayur dan buah 2 Pemeriksaan : Profil Lipid (kolesterol total, Trigliserid , HDL dan LDL) 3       Normal 4 Mengendalikan Diabetes dan atau Hipertensi dengan kontrol dan pengobatan rutin 6 Pengunjung FKTP penderita Hipertensi dan atau Diabetes Melitus yang berusia  40 tahun 1 Tinggi 5 Penilaian prediksi risiko stroke dilakukan dengan menggunakan “Tabel Prediksi Risiko PTM” 8 Frekuensi : 1-2 kali dalam 1 tahun ALUR DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO STROKE

31. Pencegahan Sekunder

32. Ceklist pencegahan stroke sekunder (AHA/ASA) No PERTANYAAN YA RISIKO / REKOMENDASI 1 Apakah pasien pernah menderita stroke atau TIA?   Sekitar 23% stroke setiap tahunnya bersifat berulang . Risiko terjadinya stroke berulang atau TIA cukup tinggi (5% dalam 1 tahun ) namun dapat dikurangi dengan strategi pencegahan yang tepat . 2 Apakah pasien perlu menjalani tindakan diagnostik untuk menentukan etiologi stroke?   Mengingat risiko stroke berulang yang relatif tinggi , tindakan diagnostik dianjurkan untuk mengetahui etiologi stroke dan merencanakan strategi pencegahan yang optimal, dengan pemeriksaan yang dilakukan dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala stroke. 3 Apakah tekanan darah pasien lebih dari 130/80 mmHg?   Pengobatan hipertensi merupakan intervensi paling penting dalam pencegahan sekunder stroke iskemik . Target tekanan darah yang direkomendasikan untuk sebagian besar pasien adalah <130/80mmHg . Pemberian obat antihipertensi bermanfaat dalam pencegahan stroke berulang .

33. Ceklist pencegahan stroke sekunder (AHA/ASA) No PERTANYAAN YA RISIKO / REKOMENDASI 4 Apakah pasien pernah melakukan pemeriksaan deteksi dini diabetes melitus (DM)?   DM merupakan faktor risiko penting penyebab terjadinya stroke berulang . Setelah serangan stroke iskemik atau TIA, skrining DM dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi laboratorium dasar . Kasus baru DM Tipe 2 ditemukan pada 11,5% pasien dengan stroke iskemik akut dan pradiabetes pada 36,2% pasien . Target HbA1c ≤7% dianjurkan pada sebagian besar pasien 5 Apakah kadar kolesterol pasien perlu diturunkan ?   Pasien dengan stroke iskemik dan tidak diketahui memiliki penyakit jantung koroner , tidak memiliki sumber emboli utama pada jantung , dan LDL-C >100 mg/dl, harus diobati dengan atorvastatin 80 mg setiap hari untuk mengurangi risiko stroke berulang . Pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan penyakit aterosklerotik harus diobati dengan statin dan juga ezetimibe , jika diperlukan , hingga target LDL-C <70 mg/dl

34. Ceklist pencegahan stroke sekunder (AHA/ASA) No PERTANYAAN YA RISIKO / REKOMENDASI 6 Apakah pasien memiliki pola hidup kurang aktivitas fisik ?   Aktivitas fisik yang teratur mengurangi risiko terjadinya stroke, berdampak positif pada faktor risiko stroke, dan membantu dalam masa pemulihan . Pasien yang mampu sebaiknya melakukan aktivitas aerobik dengan intensitas sedang selama minimal 10 menit sebanyak 4 kali seminggu atau aktivitas aerobik dengan intensitas berat selama minimal 20 menit sebanyak 2 kali seminggu . Untuk pasien dengan defisit yang mengganggu kemampuan mereka untuk berolahraga , program latihan yang diawasi bisa bermanfaat . 7 Apakah pasien merokok?   Merokok meningkatkan risiko stroke dua kali lipat . Konseling dengan atau tanpa terapi obat dianjurkan pada pasien untuk membantu pasien berhenti merokok . 8 Apakah pasien perlu melakukan perubahan pola makan?   Pola diet yang dianjurkan pada pasien adalah menekankan sayur-sayuran , buah-buahan , biji-bijian , produk susu rendah lemak , ikan , polong-polongan dan kacang-kacangan , dan membatasi natrium , permen dan daging merah . 9 Apakah pasien mengonsumsi alkohol dalam jumlah banyak ?   Pasien yang merupakan peminum alkohol berat harus diberi nasihat untuk menghilangkan atau mengurangi konsumsi alkohol mereka . Konsumsi alkohol dalam jumlah ringan hingga sedang ( hingga 2 minuman per hari untuk pria dan hingga 1 minuman per hari untuk wanita yang tidak hamil ) mungkin dapat diterima .

35. Ceklist pencegahan stroke sekunder (AHA/ASA) No PERTANYAAN YA RISIKO / REKOMENDASI 10 Apakah pasien sudah diskrining atau pernah didiagnosis fibrilasi atrium (AF)?   AF meningkatkan risiko terjadinya stroke sebesar 4 hingga 5 kali lipat lebih tinggi . Pemberian antikoagulan oral dianjurkan pada pasien dengan AF non- valvular atau atrial flutter dan stroke atau TIA. 11 Apakah pasien ini adalah pasien stroke iskemik atau TIA yang harus mendapat terapi aspirin atau antiplatelet lainnya?   Pada pasien dengan stroke iskemik nonkardioembolik atau TIA, terapi antiplatelet diindikasikan dibandingkan antikoagulasi oral. Lebih khusus lagi , pedoman merekomendasikan aspirin 50-325mg, atau clopidogrel 75mg, setiap hari atau kombinasi aspirin 25mg dan extended release dipyridamole 200mg dua kali sehari . Terapi kombinasi antiplatelet hanya direkomendasikan untuk jangka pendek dan pada pasien yang sangat spesifik . 12 Apakah pasien mempunyai sleep apnea syndrome ?   Sleep apnea mempengaruhi terjadinya stroke sebesar 38% - 40%. Perawatan dengan tekanan saluran napas positif dapat bermanfaat .

36. DIAGNOSTIC with IMAGING CT SCANNONKONTRAS MRI/MRA CVD-SH CVD SI SAH

37. CT Scan/ MRI kepala tanpa kontras + DWI ( gold standard ) EKG, Echokardiografi & Holter Monitoring Pemeriksaan laboratorium : DPL , LED, kimia darah , fungsi ginjal , prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), gula darah , HbA1c , profil lipid Dupplex carotid dan transcranial doppler (TCD) / TCCD CT/MR angiografi carotis dan serebral hingga DSA cerebral Pemeriksaan atas indikasi : Pemeriksaan fungsi kognitif Faktor koagulasi (fibrinogen, TAT) CK-CKMB, Troponin T C- reactive protein pada curiga arteritis temporal Penanda infeksi ( termasuk tes HIV), metabolik , atau toksin Antibodi antifosfolipid (lupus antikoagulan , anticardiolipin (ACA-ANA, Anti ds-DNA), anti-β2 glikoprotein-1), protein C, protein S, antitrombin III pada etiologi yang tidak diketahui EEG bila dicurigai kejang Pemeriksaan neurooftalmologi dan lapang pandang pada gangguan penglihatan 100 31 46 8 75 0 45 0 69 0 68 0 74 0 21 0 3 52 100 0 17 11 100 0 20 0 100 0 244 247 194 191 191 191 45 38 39 3 58 50 51 19 192 0 0 199 237 235 (PPK Stroke Iskemik ) PEMERIKSAAN PENUNJANG

38. TATALAKSANA UMUM STROKE Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan Stabilisasi hemodinamik ( sirkulasi ) Pengendalian peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dengan target TIK <20mmHg dan CPP >70mmHg, mencakup elevasi kepala 30 , hindari penekanan vena jugularis, hindari hipotermia , dan osmoterapi atas indikasi ( Manitol 0,25-1g/ kgBB selama >20 menit ; NaCl 3% bolus 250mL dilanjukan infus kontinu 50-100mL/ jam;Furosemid dengan dosis inisial 1mg/ kgBB IV) Analgetik dan antipiretik (paracetamol 3x1000mg peroral atau IV bila demam ) Gastroprotektor ( ranitidin 2x50mg IV, antasida , omeprazol 2x20mg IV, sukralfat 3x sehari ) Manajemen nutrisi ( konsul gizi ) dan skrining disfagia . Pemakaian NGT, Gastroctomi jika NGT> 6mg. Pengendalian kejang Pencegahan ulkus dekubitus , DVT, dan emboli paru dengan mobilisasi terbatas dan/ atau kasur dekubitus , intermittent pneumatic compression ( atau stocking compression). Bila gelisah : haloperidol 1-10mg IM per 6 jam, midazolam 0,06-1,1mg/kg/jam, atau sejenisnya . 100 31 46 8 75 0 45 0 69 0 68 0 74 0 21 0 3 52 100 0 17 11 100 0 20 0 100 0 244 247 194 191 191 191 45 38 39 3 58 50 51 19 192 0 0 199 237 235 42

39. ANTI-HYPERTENSION DRUGS

40. PENCEGAHAN KOMPLIKASI PASIEN STROKE

41. Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah atau mengurangi komplikasi ? Rehabilitasi ( fisik , mental, sosial )

42. Tujuan Rehabilitasi Pasca Stroke Memaksimalkan kemandirian fungsional Memaksimalkan kemampuan pasien untuk melanjutkan cara hidup atau perannya seperti sebelum sakit  restorasi , adaptasi , dan modifikasi fungsional Mencegah dan menangani berbagai masalah medis Mencegah dan menangani komplikasi pasca stroke Reintegrasi dalam keluarga , komunitas , lingkungan pekerjaan , dan kegiatan rekreasional Meningkatkan kualitas hidup Fasilitasi adaptasi psikologis dan sosial Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang pencegahan stroke berulang .

43. Prinsip Rehabilitasi Pasca Stroke Melakukan pencegahan sekunder  terhadap disabilitas , komplikasi , dan rekurensi ( contoh : kontraktur / kaku sendi , subluksasi bahu). Rehabilitasi dan Restorasi  untuk mengurangi efek defisit neurologis , memperbaiki fungsi , dan optimalisasi kemandirian . Adaptasi dan modifikasi  kompensasi terhadap disabilitas residual atau modifikasi aktivitas ( contoh : alat bantu jalan , orthosis) Reintegrasi  komunitas dan/ atau lingkungan ( sosial , pekerjaan , keluarga , dll .) Maintenance -> memelihara berbagai fungsi dalam jangka panjang ( contoh : pola jalan , kebugaran fisik , dll .)

44. Pentingnya Rehabilitasi Pasca Stroke Pasca stroke akan terjadi peningkatan aktivitas neuroretorasi dan neuroplastisitas Neurorestorasi (neurogenesis, angiogenesis, synaptogenesis) yaitu untuk perbaikan struktur saraf dan pembuluh darah Neuroplastisitas : kemampuan otak untuk melakukan reorganisasi dan mempelajari kembali berbagai fungsi yang melemah , atau mempelajari pola kompensasi / adaptasi suatu aktivitas dan berlangsung sepanjang kehidupan Latihan motorik berulang dan bertujuan fungsional mampu mengubah korteks  merangsang pembentukan jalur saraf baru

45. MMSE  pemeriksaan psikometri untuk menentukan gangguan kognitif

46. Modified Rankin Scale  ( mRS ) digunakan untuk menilai keterbatasan fungsional setelah stroke, serta menjadi alat pengukuran global dengan reliabilitas dan memiliki validitas yang baik . Terdapat 6 skor mRS yaitu (Broderick et al., 2017) Tidak ada gejala 1 Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; mampu melaksanakan semua tugas dan kegiatan seperti biasa 2 Disabilitas ringan : tidak mampu melakukan semua aktivitas seperti sebelum sakit tetapi dapat mengurus sendiri urusannya sendiri tanpa bantuan 3 Disabilitas sedang : membutuhkan bantuan , tetapi mampu berjalan tanpa bantuan 4 Disabilitas sedang – berat : tidak mampu berjalan tanpa bantuan , dan tidak mampu memenuhi kebutuhan tubuh sendiri tanpa bantuan 5 Disabilitas berat : terbaring di tempat tidur , mengompol , dan membutuhkan perawatan dan perhatian yang terus menerus 6 Death

47. Barthel Indeks   adalah alat ukur yang digunakan untuk menilai tingkat kemandirian fungsional dalam bidang perawatan pribadi dan mobilitas pada pasien dengan kondisi kronis dan disabilitas Skor untuk masing-masing item dijumlahkan untuk menghasilkan skor total, dan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat kemandirian yang lebih tinggi.

48. MODEL KUBLER ROSS LI MA TAHAPAN RESPONS EMOSIONAL

49. Depresi Pasca stroke Gejala yang mucul meliputi mood yang depresi atau anhedonia ( kehilangan minat atau kesenangan ) Selama 2 minggu atau lebih , Empat gejala berikut : Penurunan atau kenaikan berat badan yang signifikan Insomnia atau hypersomnia Agitasi psikomotor atau retardasi Kelelahan atau kehilangan energy yang disertai dengan mood depresi .

50. Depresi Pasca stroke

51. Pemeriksaan Beck Depression Inventory (BDI)

52. STROKE DAN MALNUTRISI Burgos, R., et al, 2018. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology.  Clinical Nutrition ,  37 (1), pp.354-396. PNPK Tatalaksana Malnutrisi pada Dewasa (2019)

53. KLASIFIKASI MALNUTRISI Berdasarkan derajat keparahan : Malnutrisi ringan – gejala klinis tidak terlalu tampak gangguan gizi ( penurunan berat badan, penurunan asupan makanan ). – FKTP Malnutrisi sedang – gejala klinis bisa terlihat ( ada penurunan berat badan, ada penurunan asupan makanan ) – konsul ke Dr. Sp.GK atau RS Malnutrisi berat - gejala klinis sangat berat ( ada penurunan berat badan yang sangat besar , ada penurunan asupan makanan yang sangat besar ) – Konsul ke Dr. Sp.GK atau RS

54. Skrining status gizi adalah suatu proses untuk mengidentifikasi seseorang yang malnutrisi atau yang berisiko mengalami malnutrisi untuk menentukan indikasi dilakukan asesmen gizi secara lengkap . Skrining sebaiknya bersifat sederhana , cepat dan mampu mendeteksi secara dini pasien berisiko malnutrisi serta mampu dilaksanakan oleh staf admisi . Metode skrining gizi yang paling banyak digunakan adalah MST (Malnutrition Screening Tool) dan MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). SKRINING STATUS GIZI

55. GAMBAR 1. FORMULIR MST Interpretasi : 0-1 : tidak berisiko malnutrisi >= 2 : berisiko malnutrisi

56. GAMBAR 2. ALUR PENGGUNAAN FORMULIR MUST

57. Anamnesis Anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis malnutrisi yaitu : Riwayat asupan makanan Asupan makanan dalam 24 jam, perubahan konsistensi makanan Ada tidaknya penurunan berat badan Riwayat buang air besar ASESMEN STATUS GIZI

58. Pemeriksaan fisik / antropometri Indeks Massa Tubuh (IMT) dihitung dengan menggunakan pengukuran tinggi dan berat badan ( berat badan dalam kilogram dibagi dengan tinggi badan dalam meter kuadrat ). Menurut kategori WHO untuk Asia, IMT dikategorikan malnutrisi apabila <18,5 kg/m2 dengan rentang IMT normal 18,5-24,9 kg/m2. ASESMEN STATUS GIZI

59. Pemeriksaan fisik / antropometri Pengukuran LLA Cara Pengukuran lingkar lengan atas (LLA) Lengan bawah sisi kiri pasien ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh . Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu ( akromion ) dengan siku ( olekranon ). Tandai titik tengahnya . Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya , ukur lingkar lengan atas di titik tengah . Pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat . ASESMEN STATUS GIZI

60. Diagnosis malnutrisi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan minimal 1 ( satu ) kriteria terpenuhi dari salah satu pemeriksaan berikut : antropometri , fisik , kapasitas fungsional , laboratorium , dan penunjang lainnya . ASESMEN STATUS GIZI

61. TERAPI MEDIK GIZI GAMBAR 4. ALUR PENANGANAN MALNUTRISI PASKA STROKE

62. Pemilihan jalur pemberian nutrisi pasien stroke diberikan sesuai kondisi pasien . Bila tidak terdapat disfagia maka nutrisi diberikan peroral dengan diet biasa atau diet lunak . Bila terdapat disfagia maka nutrisi enteral melalui nasogastric tube (NGT ). TERAPI MEDIK GIZI

63. Kebutuhan nutrisi Kebutuhan Energi untuk pemeliharaan : 25-30 kkal / kgBB / hari untuk pasien obesitas : 20-25 kkal / kgBB / hari . untuk pasien diabetes melitus , berdasarkan status Gizi pasien : a. Untuk Status Gizi Kurang 1700-1900 kkal , b.Untuk Status Gizi baik 1500-1700 kkal c. Untuk status Gizi lebih 1300-1500 kkal . Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan toleransi pasien . TERAPI MEDIK GIZI

64. Kebutuhan nutrisi Kebutuhan Makronutrien Kebutuhan protein : 1,2 – 1,5 gram/kg BB/ hari . Pemberian protein perlu disesuaikan dengan fungsi ginjal . Kebutuhan karbohidrat : 50% - 65% total kalori untuk pasien stroke dengan memperhatikan indeks glikemik . Kebutuhan lemak adalah sisa dari perhitungan protein dan karbohidrat , dan disesuaikan kondisi klinis pasien . Komposisi lemak 20% - 30% total kalori . Komposisi makanan yang kaya lemak jenuh (SAFA) dikurangi dan dapat diganti sebagian dengan makanan-makanan yang kaya lemak tidak jenuh ganda (PUFA). Perhatikan profil lemak. TERAPI MEDIK GIZI

65. PERLU DIBATASI Gula. Terlalu banyak gula dapat merusak pembuluh darah . Baca label dan pilih opsi rendah gula. , Garam. Terlalu banyak garam dapat meningkatkan tekanan darah Anda. Baca label dan pilih opsi yang lebih rendah garam. Jangan menambahkan garam saat memasak atau di meja . Gunakan bumbu dan rempah-rempah untuk meningkatkan rasa. Lemak jenuh . Ini menyebabkan kolesterol tinggi . Makanlah sebagian besar minyak dan olesan tak jenuh ganda dan tak jenuh tunggal .

66. TERIMA KASIH