Test Bank for Perinatal and Pediatric Respiratory Care, 3rd Edition: Walsh

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Respiratory Care, 3rd Edition: Walsh download
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Respiratory Care, 3rd Edition: Walsh

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Description:
With the in-depth coverage you need, this text helps you provide quality
treatment for neonates, infants and pediatric patients. It discusses the
principles of neonatal and pediatric respiratory care while emphasizing
clinical application. Not only is this edition updated with the latest
advances in perinatal and pediatric medicine, but it adds a new chapter on
pediatric thoracic trauma plus new user-friendly features to simplify
learning.

1. Front Matter
2. Dedication
3. Contributors
4. Reviewers
5. Preface
6. AUDIENCE
7. New to this Edition
8. LEARNING AIDS
9. Evolve Resources—http://evolve.elsevier.com/Walsh/perinatal/
10. For the Instructor
11. For Students
12. ACKNOWLEDGMENTS
13. Section I Fetal Development, Assessment, and Delivery
14. Chapter 1 Fetal Lung Development
15. LEARNING OBJECTIVES
16. STAGES OF LUNG DEVELOPMENT
17. Embryonal Stage
18. TABLE 1-1 Classification of Stages of Human Intrauterine Lung Growth
19. Pseudoglandular Stage
20. FIGURE 1-1 Embryonal stage of lung development: the trachea and major bronchi at
A to C, 4 weeks; D and E, 5 weeks; F, 6 weeks; G, 8 weeks.
21. Canalicular Stage
22. FIGURE 1-2 Canalicular stage of lung development at 22 weeks of gestation. A
terminal bronchiole (bottom left) leads into a prospective acinus. Note that branches
are sparse.
23. Saccular Stage
24. Alveolar Stage
25. POSTNATAL LUNG GROWTH
26. FIGURE 1-3 Saccular stage of lung development at 29 weeks of gestation. Secondary
crests (arrows) begin to divide saccules into smaller compartments.

27. FIGURE 1-4 Alveolar stage of lung development at 36 weeks of gestation. Note the
double capillary network (solid arrows, center and right) and the single capillary layer
(arrow at left).
28. FIGURE 1-5 Alveolar stage of lung development at 36 weeks of gestation: thin-walled
alveoli are present.
29. FACTORS AFFECTING PRENATAL AND POSTNATAL LUNG GROWTH
30. ABNORMAL LUNG DEVELOPMENT
31. PULMONARY HYPOPLASIA
32. ALVEOLAR CELL DEVELOPMENT AND SURFACTANT PRODUCTION
33. FETAL LUNG LIQUID
34. ASSESSMENT QUESTIONS
35. References
36. Chapter 2 Fetal Gas Exchange and Circulation
37. LEARNING OBJECTIVES
38. MATERNAL-FETAL GAS EXCHANGE
39. FIGURE 2-1 Implanted human embryo, approximately day 28, showing the
relationship of the chorion, amnion, and chorionic villi. The umbilical cord and tail are
difficult to differentiate in this view.
40. Box 2-1 Origin of the Various Tissue Systems From the Three Embryonic Germ
Layers*
41. ECTODERM
42. MESODERM
43. ENDODERM
44. CARDIOVASCULAR DEVELOPMENT
45. Early Development
46. TABLE 2-1 Timetable of Significant Events During Fetal Heart Development
47. Chamber Development
48. FIGURE 2-2 Formation of the primordial heart chambers after fusion of the heart
tubes at a gestational age of 3 weeks.
49. FIGURE 2-3 A, Sagittal view of the developing heart during week 4, showing the
position of the atrium, bulbus cordis, ventricles, and endocardial cushions merging
from the ventral and dorsal sides. B, Traditional view of the developing heart during
weeks 4 to 5, showing budding interventricular septum, fused endocardial cushions.
septum primum, and the left and right atria. The ventricular septum continues to fold
and grow upward between the ventricles.
50. Maturation
51. FIGURE 2-4 Frontal view of the fetal heart between weeks 5 and 6, showing the
development of the four chambers nearing completion. The arrow shows the one-
way path through the foramen ovale.
52. FIGURE 2-5 Frontal view (right) and side view (left) schematics of the foramen ovale.
The septum primum forms the flap, and the septum secundum remains open to
form the foramen ovale. The arrows show the one-way path through the foramen
ovale.
53. FETAL CIRCULATION AND FETAL SHUNTS

54. FIGURE 2-6 A diagram of the fetal circulation, showing blood containing oxygen and
nourishment moving from the placenta to the fetal heart and through the three fetal
shunts: the ductus venosus, the foramen ovale, and the ductus arteriosus.
55. TRANSITION TO EXTRAUTERINE LIFE
56. ASSESSMENT QUESTIONS
57. References
58. Chapter 3 Antenatal Assessment and High-risk Delivery
59. LEARNING OBJECTIVES
60. MATERNAL HISTORY AND RISK FACTORS
61. Preterm Birth
62. Cervical Insufficiency
63. Toxic Habits in Pregnancy
64. Alcohol
65. Smoking
66. Cocaine
67. Hypertension and Diabetes Mellitus
68. Hypertension
69. Diabetes
70. Pregestational Diabetes
71. Gestational Diabetes Mellitus
72. Infectious Diseases
73. Group B Streptococcus
74. Herpes Simplex Virus
75. Hepatitis B Virus and Human Immunodeficiency Virus
76. HIV
77. HBV
78. Fetal Membranes, Umbilical Cord, and Placenta
79. Disorders of Amniotic Fluid Volume
80. Mode of Delivery
81. Breech Presentation
82. Assisted Vaginal Delivery
83. Cesarean Delivery
84. ANTENATAL ASSESSMENT
85. Ultrasound
86. FIGURE 3-1 Ultrasound picture of a fetus at 23 weeks of gestation (top), with a
Doppler study of the fetal heart (bottom). Dop, Doppler; Fr, frame; Freq, frequency;
PRF, pulse-repetition frequency; SV, sample volume; WF, wall filter.
87. Amniocentesis
88. Nonstress Test and Contraction Stress Test
89. FIGURE 3-2 A nonstress test recording, produced with a cardiotocograph. A, The
fetal heart rate (FHR) is recorded with an ultrasound probe as changes in beats per
minute (bpm) over time. B, Uterine contractions (UC) are recorded with a pressure
transducer as changes in pressure (mm Hg) over time. In this case the nonstress
test is reactive, indicating normal uteroplacental function.
90. Fetal Biophysical Profile
91. INTRAPARTUM MONITORING

92. HIGH-RISK CONDITIONS
93. Preterm Labor
94. TABLE 3-1 Biophysical Profile Scoring
95. FIGURE 3-3 Early decelerations (coinciding with uterine contraction) are usually due
to fetal head compression and pose little threat to the fetus.
96. FIGURE 3-4 Variable decelerations are the most common. They are due to cord
compression and have different configurations. Repetitive severe variable
decelerations are associated with increased risk of fetal hypoxia.
97. FIGURE 3-5 Late decelerations are due to uteroplacental insufficiency. They usually
begin at the peak of the contraction and are associated with fetal distress.
98. TABLE 3-2 Normal Values for Fetal Scalp Blood and Umbilical Cord Blood Gases
99. Postterm Pregnancy
100. ASSESSMENT QUESTIONS
101. References
102. Chapter 4 Neonatal Assessment and Resuscitation
103. LEARNING OBJECTIVES
104. PREPARATION
105. Box 4-1 Perinatal Factors Associated With Increased Risk of Neonatal
Depression
106. ANTEPARTUM (FETOMATERNAL)
107. INTRAPARTUM
108. STABILIZING THE NEONATE
109. Drying and Warming
110. FIGURE 4-1 Correct and incorrect head positions for resuscitation.
111. Clearing the Airway
112. FIGURE 4-2 Meconium aspirator, with an endotracheal tube attached to one
end and a suction source attached at the other end.
113. Providing Stimulation
114. ASSESSING THE NEONATE
115. Respiration
116. Heart Rate
117. Skin Color
118. Apgar Score
119. FIGURE 4-3 Algorithm for resuscitation of the newborn. HR, Heart rate
(beats/min).
120. TABLE 4-1 Apgar Scoring
121. Apgar Score in the Very Low Birth Weight Infant
122. RESUSCITATING THE NEONATE
123. Oxygen Administration
124. Ventilation
125. FIGURE 4-4 Correct technique for holding a mask to the face of a newborn.
Note that fingers do not touch the neck or soft tissue under the chin.
126. FIGURE 4-5 Incorrect technique for holding a mask to the face of a newborn.
Note that the fingers are touching the neck and soft tissue under the chin, causing
airway obstruction.

127. TABLE 4-2 Advantages and Disadvantages of Three Devices for Delivering
Positive-pressure Ventilation to Neonates
128. Chest Compressions
129. Medications
130. Epinephrine
131. Volume Expanders
132. Naloxone
133. Sodium Bicarbonate
134. Postresuscitation Care
135. Ethical Considerations
136. Assessment Questions
137. References
138. Section II Assessment and Monitoring of the Neonatal and Pediatric Patient
139. Chapter 5 Examination and Assessment of the Neonatal Patient
140. LEARNING OBJECTIVES
141. GESTATIONAL AGE AND SIZE ASSESSMENT
142. FIGURE 5-1 Ballard examination for estimating gestational age, using scores
determined on the basis of neurologic and physical signs.
143. PHYSICAL EXAMINATION
144. FIGURE 5-2 Overview of conditions producing neonatal morbidity and
mortality by birth weight and gestational age. RDS, Respiratory distress syndrome.
145. Vital Signs
146. TABLE 5-1 Normal Values for Vital Signs in the Neonatal Patient
147. General Inspection
148. FIGURE 5-3 “Waiter's tip” positioning of the left arm of an infant with brachial
plexus injury from a traumatic delivery.
149. Respiratory Function
150. TABLE 5-2 Common Dermal Findings in the Neonatal Patient
151. FIGURE 5-4 Silverman scoring system for assessing the magnitude of
respiratory distress. Exp., Expiratory; insp., inspiratory; retract., retraction.
152. Chest and Cardiovascular System
153. TABLE 5-3 Signs of Respiratory Distress in the Neonatal Patient
154. Abdomen
155. FIGURE 5-5 Infant with prune-belly syndrome.
156. Head and Neck
157. Musculoskeletal System, Spine, and Extremities
158. FIGURE 5-6 Infant with an open spinal defect.
159. FIGURE 5-7 Infant with myelomeningocele.
160. Cry
161. NEUROLOGIC ASSESSMENT
162. LABORATORY ASSESSMENT
163. TABLE 5-4 Laboratory Values in the Neonatal Patient
164. Box 5-1 “Red Flags” in Neonatal Patients
165. RESPIRATORY
166. CARDIAC
167. RENAL

168. GASTROINTESTINAL
169. METABOLIC
170. GENERAL
171. ASSESSMENT QUESTIONS
172. References
173. Chapter 6 Examination and Assessment of the Pediatric Patient
174. LEARNING OBJECTIVES
175. PATIENT HISTORY
176. Chief Complaint
177. New Patient History
178. Box 6-1 New Patient History
179. CHIEF COMPLAINT OR PRIMARY REASON FOR VISIT
180. History of Present Illness
181. Past Medical History
182. Review of Symptoms
183. Family History
184. Social and Environmental Histories
185. Follow-up or Established Patient History
186. Box 6-2 Follow-up or Established Patient History
187. CHIEF COMPLAINT AND/OR PREVIOUS DIAGNOSIS OR PROBLEM
188. Interim History
189. Review of Key Components
190. PULMONARY EXAMINATION
191. Box 6-3 Pulmonary Examination
192. Inspection
193. TABLE 6-1 Normal Respiratory Rates in Sleeping and Awake Pediatric
Patients
194. FIGURE 6-1 Head bobbing.
195. Palpation
196. FIGURE 6-2 Intercostal retractions. Soft tissue between the ribs is pulled
inward (retracted) because of the extremely high negative pleural pressure.
197. FIGURE 6-3 Suprasternal retractions. Soft tissue in the suprasternal space is
retracted because of high negative pressure, most often caused by the patient's
attempt to breathe against an airway obstruction.
198. Percussion
199. FIGURE 6-4 Subcostal/substernal retractions. Airway obstruction results in a
pulling inward of the lower costal margins. The abdomen is protruding (1), and there
is a sunken substernal notch (2). See-saw movement of the chest and stomach is
also present.
200. FIGURE 6-5 Technique for determining tracheal position in the older child.
201. Auscultation
202. NONPULMONARY EXAMINATION
203. Box 6-4 Nonpulmonary Examination: Findings Possibly Associated With
Pulmonary Disease
204. GENERAL
205. EARS, EYES, NOSE, THROAT

206. HEART
207. ABDOMEN
208. SKIN
209. EXTREMITIES
210. FIGURE 6-6 A, Normal finger viewed from above and in profile, and the
changes occurring in established clubbing, viewed from above and in profile. B, The
finger on the left demonstrates normal profile (ABC) and normal hyponychial (ABD)
nail-fold angles of 169 and 183 degrees, respectively. The clubbed finger on the right
shows increased profile and hyponychial nail-fold angles of 191 and 203 degrees,
respectively. C, Distal phalangeal finger depth (DPD)/interphalangeal finger depth
(IPD) represents the phalangeal depth ratio. In normal fingers, the IPD is greater than
the DPD. In clubbing, this relationship is reversed. D, Schamroth sign: in the absence
of clubbing, opposition of the index fingers nail-to-nail creates a diamond-shaped
window (arrowhead). In clubbed fingers, the loss of the profile angle due to an
increase in tissue at the nail bed causes obliteration of this space (arrowhead).
211. LABORATORY TESTING
212. Box 6-5 Laboratory Evaluation
213. THE HEALTH CARE TEAM
214. CASE STUDIES
215. CASE 1
216. Family History
217. CASE 2
218. CASE 3
219. Box 6-6 History Taking in the Pediatric Patient With Asthma
220. MANIFESTATIONS
221. AGGRAVATING FACTORS
222. ALLEVIATING FACTORS
223. ASSOCIATED CONDITIONS (REVIEW OF SYMPTOMS)
224. FAMILY HISTORY
225. ENVIRONMENTAL EXPOSURES
226. ASSESSMENT QUESTIONS
227. References
228. Chapter 7 Pulmonary Function Testing and Bedside Pulmonary Mechanics
229. LEARNING OBJECTIVES
230. DEFINITIONS
231. SPECIAL CONSIDERATIONS
232. Neonatal Testing
233. Pediatric Testing
234. Instrumentation
235. Selection of Data for Analysis
236. MECHANICS OF BREATHING IN NEWBORNS
237. FIGURE 7-1 A pneumotachometer with a pulmonary function testing (PFT)
computer system. As gas flow passes through the restrictive element, the difference
in pressure between P1 and P2 is converted to a flow measurement. The flow rate
over time is then converted to volume measurement.
238. Lung Inflation and Transpulmonary Pressure

239. NEONATAL PULMONARY FUNCTION TESTING IN THE LABORATORY
240. Measuring Static Compliance and Airway Resistance
241. Measuring Functional Residual Capacity
242. FIGURE 7-2 Volume–pressure loops of tidal breathing at various levels of
functional residual capacity (FRC): a, low FRC; b, normal FRC; c, elevated FRC.
243. Helium Dilution Method
244. Nitrogen Washout Method
245. Plethysmography
246. Measuring Maximal Expiratory Flow by Rapid Thoracic Compression
Technique
247. FIGURE 7-3 Partial expiratory flow–volume (PEFV) curves with identification
of maximal expiratory flow at FRC (VmaxFRC), demonstrating a normal resting tidal
breath and one with flow limitation. A, Normal; B, abnormal (flow limited).
248. PEDIATRIC PULMONARY FUNCTION TESTING IN THE LABORATORY
249. Standard Spirometry
250. Flow–Volume Loop
251. FIGURE 7-4 A normal standard time–volume spirometry graph, depicting the
forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in 1 second (FEV1), and forced
expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity (FEF25-75).
252. FIGURE 7-5 Normal flow–volume loop, showing both the expiratory and the
inspiratory loops. The usual flow rates are identified. Note that no forced expiratory
volume in 1 second (FEV1) is evident because there is no time axis. FEF50, Forced
expiratory flow at 50% of vital capacity; FVC, forced vital capacity; PEFR, peak
expiratory flow rate; RV, residual volume; TLC, total lung capacity.
253. FIGURE 7-6 This expiratory flow–volume loop demonstrates the patient's
failure to exhale completely to residual volume (RV). This will artificially decrease
FVC and increase FEF50.
254. FIGURE 7-7 Comparison of a forced expiratory flow–volume curve starting
from 100% of total lung capacity (TLC) with a curve starting at 75% of TLC. The
computer software will have no way of knowing that the smaller curve was not
started at 100% TLC and will start the smaller curve at zero volume. This artificially
decreases FVC, PEFR, and FEF50. A, Both curves start at TLC, as displayed by the
computer. B, The curves, if matched at RV, would reflect that the smaller curve was
not started at full lung volume. Clinicians must do their best to ensure that the
patient starts the expiratory maneuver at 100% TLC.
255. Forced Vital Capacity, Forced Expiratory Volume, and Ratio of Forced
Expiratory Volume to Forced Vital Capacity
256. Forced Expiratory Flow at 25% to 75% and at 50% of Vital Capacity
257. TABLE 7-1 Pulmonary Function Measurements in Children
258. Spirometric Values
259. FIGURE 7-8 Prebronchodilator and postbronchodilator expiratory loops
produced by a 5-year-old patient with asthma. The prebronchodilator curve is slightly
concave with respect to the volume axis, which is not evident on the
postbronchodilator curve. The FEF50 is the only prebronchodilator measurement
below the expected normal range of variability; it increased by 70% after
bronchodilator therapy. FEF50, Forced expiratory flow at 50% of vital capacity; FEV1,

forced expiratory volume in 1 second; FVC, forced vital capacity; PEFR, peak
expiratory flow rate.
260. TABLE 7-2 Characterization of Obstructive and Restrictive Patterns in
Pulmonary Function Testing
261. Lung Volumes
262. FIGURE 7-9 Body plethysmography “box.”
263. FIGURE 7-10 Graphic display of the subdivisions of total lung capacity (TLC),
from quiet tidal breathing on the left to maximal inhalation and exhalation on the
right. ERV, Expiratory reserve volume; FRC, functional residual capacity; IC,
inspiratory capacity; RV, residual volume; VC, vital capacity; VT, tidal volume.
264. Provocation Tests
265. TABLE 7-3 Positive Methacholine Challenge in a 7-year-old Girl With Chronic
Cough*
266. MEASURING PULMONARY MECHANICS AT THE BEDSIDE
267. Calculated Parameters
268. Tidal Volume
269. Respiratory Frequency
270. Minute Ventilation
271. Rapid Shallow Breathing Index
272. Inspiratory and Expiratory Times
273. Lung Compliance
274. Airway Resistance
275. Time Constants
276. FIGURE 7-11 Tracing of pressure, flow, and volume over time (in seconds).
Exp, Expiration; Insp, inspiration.
277. Pressure, Flow, and Volume Over Time
278. Flow–Volume Loops
279. FIGURE 7-12 Patterns of flow–volume loops. A, Normal; B, restrictive; C,
obstructive.
280. FIGURE 7-13 Flow–volume loops showing various forms of airway
obstruction. A, Fixed obstruction; B, variable extrathoracic obstruction; C, variable
intrathoracic obstruction.
281. Pressure–Volume Loops
282. FIGURE 7-14 Pressure–volume loops demonstrating normal and decreased
lung compliance. A, Normal lung compliance; B, decreased lung compliance.
283. Lung Overdistention
284. FIGURE 7-15 Pressure–volume loops demonstrating overdistention. Note the
“penguin” or “bird's beak” appearance in the shape of the loops. These loops
demonstrate idealized slopes (dashed lines) for change in compliance for the entire
breath (C) and change in compliance in the last 20% of inspiratory pressure (C20).
The C20/C ratio identifies lung overdistention.
285. Work of Breathing
286. Other Bedside Tests
287. Vital Capacity
288. Peak Expiratory Flow Rate
289. Maximal Inspiratory Pressure

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290. Complex Bedside Measurements
291. SUMMARY
292. ASSESSMENT QUESTIONS
293. References
294. Chapter 8 Radiographic Assessment
295. LEARNING OBJECTIVES
296. RADIOGRAPHIC TECHNIQUE
297. FIGURE 8-1 Expiratory frontal chest radiograph shows normal decrease in left
lung volume. Tooth (arrow) obstructs the right mainstem bronchus and causes air
trapping in the right lung.
298. NORMAL CHEST ANATOMY
299. FIGURE 8-2 A, Left lower lobe pneumonia abuts the diaphragm, leading to
nonvisualization of the normal edge of the diaphragm. The cardiac border is
demarcated because the lingula (a segment of the upper lobe of the left lung) is
normally aerated. B, Only the right hemidiaphragm is visualized because the left is
obscured by the left lower lobe pneumonia. Major fissure appears as an edge
(arrow).
300. FIGURE 8-3 Normal frontal view of the chest demonstrating the thoracic inlet
(1), carina (the point at which the trachea splits into the two mainstem bronchi) (2),
the aortic arch (3), and pulmonary hila (4).
301. FIGURE 8-4 Normal thymus abuts the minor fissure (arrow) and has a curved
lateral margin.
302. FIGURE 8-5 A, Infant with respiratory distress syndrome on lower ventilator
setting. B, Same infant on higher ventilator setting.
303. POSITIONING OF LINES AND TUBES
304. AIRWAY OBSTRUCTION
305. FIGURE 8-6 Enlarged tonsils (arrow) appear to hang down into the
hypopharynx. The nasopharynx (arrowhead) is narrowed from enlarged adenoids
located posterior and superior.
306. FIGURE 8-7 “Steepling” of the subglottic airway is caused by croup.
307. FIGURE 8-8 Enlarged epiglottis (arrow) appears as a “thumb” projecting into
the airway.
308. FIGURE 8-9 Hypopharynx and trachea are displaced away from the cervical
spine by a retropharyngeal abscess.
309. FIGURE 8-10 Edema from a coin in the upper esophagus causes marked
narrowing of the adjacent trachea. The child presented with stridor and difficulty
with swallowing.
310. RESPIRATORY DISTRESS IN THE NEWBORN
311. FIGURE 8-11 Even after intubation, the lungs are hypoinflated and have a
granular pattern with faint air bronchograms in this infant with respiratory distress
syndrome.
312. Box 8-1 Respiratory Distress in the Newborn
313. FIGURE 8-12 Large left pneumothorax appears black and outlines the partially
collapsed left lung and left cardiac border (arrow).
314. FIGURE 8-13 Pneumomediastinum elevates the left lobe of the thymus to
produce a “spinnaker sail” in this child, who also has a large left pneumothorax.

315. FIGURE 8-14 Massive pulmonary interstitial emphysema throughout the left
lung causes shift of the mediastinum to the right and downward displacement of the
left hemidiaphragm.
316. FIGURE 8-15 Meconium aspiration appears as a coarse asymmetric pattern.
Enlargement of the heart may be secondary to fluid overload in this infant.
317. FIGURE 8-16 Group B streptococcal pneumonia presents in this infant with
hyperinflation, small right pleural effusion (arrow), and hazy infiltrative pattern.
318. FIGURE 8-17 Multiple “cysts” in the left hemithorax are air-filled loops of
bowel that herniated through a defect in the left hemidiaphragm. The abdomen is
scaphoid from decreased bowel content.
319. ATELECTASIS
320. FIGURE 8-18 Left upper lobe collapse causes elevation of the left
hemidiaphragm and crowding of the left ribs from volume loss. The cardiac and
superior mediastinal borders are indistinct because of the “silhouette sign” while the
diaphragm remains demarcated by the aerated left lower lobe.
321. FIGURE 8-19 Collapsed right middle lobe appears as a triangular wedge of
increased density extending anteriorly and inferiorly toward the anterior chest wall
and diaphragm.
322. PNEUMONIA
323. FIGURE 8-20 Round pneumonia (arrow) in the left lower lobe simulates a
mass.
324. ASTHMA
325. CYSTIC FIBROSIS
326. FIGURE 8-21 Coarse interstitial markings, hyperinflation, bronchiectasis,
mucous plugging (arrow), atelectasis (arrowhead), and enlarged pulmonary hila are
all demonstrated in this child with cystic fibrosis.
327. FIGURE 8-22 Pneumonia was the precipitating precursor to acute respiratory
distress syndrome, with densely consolidated lungs and air bronchograms (arrow).
328. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
329. CHEST TRAUMA
330. FIGURE 8-23 Trauma to the chest resulted in extensive bilateral air leaks and
densely consolidated pulmonary contusions. Multiple rib fractures are present.
331. Assessment Questions
332. References
333. Chapter 9 Pediatric Flexible Bronchoscopy
334. LEARNING OBJECTIVES
335. INDICATIONS
336. Diagnostic Bronchoscopy
337. Stridor
338. Box 9-1 Indications for Flexible Bronchoscopy
339. DIAGNOSTIC
340. Airway Anatomy Evaluation
341. Bronchoalveolar Lavage and Biopsy
342. Cytopathology
343. Microbiology
344. Foreign Body Aspiration

345. Hemoptysis
346. THERAPEUTIC
347. Wheeze
348. Cough
349. Radiographic Abnormalities
350. Foreign Body Aspiration
351. Hemoptysis
352. Inhalation Injury
353. Therapeutic Bronchoscopy
354. CONTRAINDICATIONS
355. Box 9-2 Contraindications to Flexible Bronchoscopy
356. ABSOLUTE CONTRAINDICATIONS
357. RELATIVE CONTRAINDICATIONS
358. EQUIPMENT
359. Flexible Bronchoscope
360. Insertion Tube
361. FIGURE 9-1 Three different sizes of pediatric flexible bronchoscopes. Top to
bottom: 4.5-, 3.6-, and 2.2-mm outer diameter. Note that all scopes have similar
working tube lengths.
362. Control Head and Eyepiece
363. Light Source Connector
364. Video Recording Equipment
365. PREPARATION
366. Equipment and Supplies
367. Box 9-3 Equipment and Supplies for Pediatric Flexible Bronchoscopy
368. FIGURE 9-2 Necessary equipment for basic pediatric flexible bronchoscopy
includes bronchoscope, attached suction tube, 2% lidocaine jelly, lidocaine spray,
three 1-ml aliquots of 1% lidocaine solution, Luken trap, gauze pads, and three to five
10-ml aliquots of normal saline for bronchoalveolar lavage. These items are placed
on a clean drape on top of a portable bronchoscopy cart.
369. Patient
370. Personnel
371. PROCEDURE
372. Conscious Sedation
373. Topical Anesthesia
374. Patient Monitoring
375. Technique
376. POSTPROCEDURAL MONITORING AND COMPLICATIONS
377. EQUIPMENT MAINTENANCE
378. FIGURE 9-3 Correct placement of flexible bronchoscope in STERIS cleaning
apparatus, used for chemical sterilization of the instrument.
379. COMPARISON WITH RIGID BRONCHOSCOPY
380. Assessment Questions
381. References
382. Chapter 10 Invasive Blood Gas Analysis and Cardiovascular Monitoring
383. LEARNING OBJECTIVES

384. BLOOD GAS SAMPLING
385. Pain Control
386. FIGURE 10-1 Arterial sites that may be used for peripheral artery puncture in
infants and children.
387. Box 10-1 Indications for Blood Gas Analysis
388. Arterial Sampling Sites
389. Modified Allen's Test
390. ARTERIAL PUNCTURE
391. Procedure
392. Box 10-2 Equipment for Arterial Puncture and Blood Gas Collection
393. Contraindications
394. Complications
395. CAPILLARY BLOOD GAS SAMPLES
396. Puncture Sites
397. FIGURE 10-2 Recommended puncture sites (shaded areas) in infant's heel to
obtain capillary blood for analysis.
398. FIGURE 10-3 Technique for grasping the finger for a capillary puncture, with
recommended site for puncture indicated (shaded area).
399. Procedure
400. Box 10-3 Equipment for Capillary Puncture and Blood Gas Collection
401. FIGURE 10-4 Technique for stabilizing the heel for a capillary puncture.
402. Contraindications
403. Complications
404. ARTERIAL CATHETERS
405. Umbilical Artery Catheterization
406. FIGURE 10-5 An indwelling arterial line and continuous infusion/flush system
used to monitor blood pressure and obtain blood gas samples. Exploded view shows
a three-way stop-cock system. A, Normal position with stop-cock off to sampling
port allows continuous monitoring of blood pressure and flushing of the line if using
a (pig tail) flush system. B, Position to draw blood or inject flush solution to the
patient with stop-cock turned off to flush solution. C, Position to flush sample port
with stop-cock off to patient. All ports are closed at all intermediary positions
407. Peripheral Artery Catheterization
408. Procedure for Sampling
409. Complications
410. Measurements
411. CONTINUOUS INVASIVE BLOOD GAS MONITORING
412. FIGURE 10-6 An ex vivo in-line continuous blood gas monitor designed for use
in critically ill newborn infants.
413. CENTRAL VENOUS CATHETERS
414. Monitoring Sites
415. Procedure
416. Complications
417. Measurements
418. PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION

419. FIGURE 10-7 Conventional pulmonary artery (Swan-Ganz) thermodilution
catheter.
420. Procedure
421. FIGURE 10-8 Examples of pressure waveform patterns at various locations in
and around the heart. A, Central venous pressure; B, right ventricular pressure; C,
pulmonary artery pressure; D, pulmonary capillary wedge pressure.
422. FIGURE 10-9 Pressure waveforms as the catheter travels through the right
atrium (RA), right ventricle (RV), and pulmonary artery (PA), becoming wedged
(pulmonary capillary wedge pressure [PCWP]).
423. Complications
424. Measurements
425. Box 10-4 Normal Pressure Values From Pulmonary Artery Catheters
426. Cardiac Output
427. TABLE 10-1 Normal Ranges of Derived Hemodynamic Parameters
428. NONINVASIVE MEASUREMENT OF CARDIAC OUTPUT AND PERFUSION
429. PATIENT INFORMATION
430. FREQUENCY
431. TABLE 10-2 Approximate Normal Range of Arterial Blood Gas Values
432. BLOOD GAS INTERPRETATION
433. Acid–Base Balance
434. Oxygenation
435. TABLE 10-3 Laboratory Values for Acid–base Disturbances
436. Box 10-5 Causes of Metabolic Acidosis
437. Box 10-6 Causes of Metabolic Alkalosis
438. Box 10-7 Causes of Respiratory Acidosis
439. LUNG DISEASE
440. IMPAIRED LUNG MOTION
441. APNEA
442. OTHER
443. Box 10-8 Causes of Respiratory Alkalosis
444. FIGURE 10-10 Oxyhemoglobin dissociation curve, illustrating the P50 value
(Po2 at 50% saturation) with the effects of right and left shifts of the curve. As the
curve shifts to the right, the oxygen affinity of hemoglobin decreases, more oxygen
is released at a given Po2, and the P50 value increases. When the curve shifts to the
left, there is increased oxygen affinity, less oxygen is released at a given Po2, and the
P50 value decreases.
445. TABLE 10-4 Factors That May Shift Oxyhemoglobin Dissociation Curve
446. FIGURE 10-11 Components of oxygen delivery.
447. ABNORMAL HEMOGLOBIN
448. ASSESSMENT QUESTIONS
449. References
450. Chapter 11 Noninvasive Monitoring in Neonatal and Pediatric Care
451. LEARNING OBJECTIVES
452. PULSE OXIMETRY
453. Principles of Operation

454. FIGURE 11-1 Proper alignment of light-emitting diodes (LEDs) opposite the
photodetector in a sensor applied to a patient's finger.
455. Application
456. FIGURE 11-2 Differences in light absorption between deoxygenated
hemoglobin (0% saturation) and oxygenated hemoglobin (100% saturation) during
pulsatile signals.
457. FIGURE 11-3 Pulse oximeter probe attached to a child's toe.
458. Disadvantages
459. TRANSCUTANEOUS MONITORING
460. Principles of Operation
461. Application
462. FIGURE 11-4 Transcutaneous oxygen monitor electrode placed on a child's
arm.
463. Disadvantages
464. New Technology
465. FIGURE 11-5 Location of mainstream airway adapter (A) and sidestream
adapter (B) in patient's airway.
466. CAPNOMETRY
467. Principles of Operation
468. Interpretation of Capnogram
469. FIGURE 11-6 Normal capnogram.
470. Detection of Ventilation Problems
471. Endotracheal Tube in Esophagus
472. Rebreathing
473. Obstructed Airway
474. Paralyzed Patients
475. FIGURE 11-7 Effect of rebreathing carbon dioxide on the capnogram. Note
that the inspiratory level does not return to zero.
476. FIGURE 11-8 Capnogram with sloping alveolar plateau representative of
airway obstruction.
477. FIGURE 11-9 Curare cleft in the alveolar plateau.
478. FIGURE 11-10 Stair effect on the descending limb of the capnogram
indicating a potential pneumothorax.
479. Pneumothorax
480. Cardiogenic Oscillations
481. IMPEDANCE PNEUMOGRAPHY
482. FIGURE 11-11 Cardiogenic oscillations in synchrony with the ECG signal.
483. Principles of Operation
484. Application
485. FIGURE 11-12 Neonatal impedance pneumography. With the infant on a flat
surface, the belt is positioned in line with the nipples. After the electrodes are placed,
the belt is wrapped snugly around the infant's chest.
486. Disadvantages
487. ELECTROCARDIOGRAPHY
488. CALORIMETRY
489. Principles of Operation

490. Disadvantages
491. ASSESSMENT QUESTIONS
492. References
493. Section III Therapeutic Procedures for Treatment of Neonatal and Pediatric
Disorders
494. Chapter 12 Oxygen Administration
495. LEARNING OBJECTIVES
496. INDICATIONS
497. Documented or Suspected Hypoxemia
498. Evidence of Hypoxemia
499. Measurement of Oxygen Tension and Saturation
500. Clinical Signs and Symptoms
501. COMPLICATIONS
502. OXYGEN ADMINISTRATION
503. Variable-performance Oxygen Delivery Systems
504. Nasopharyngeal Catheter
505. Indications and Contraindications
506. Application
507. Hazards and Complications
508. Nasal Cannula
509. FIGURE 12-1 Infant with a neonatal nasal cannula.
510. Indications and Contraindications
511. Application
512. FIGURE 12-2 NeoHold cannula/tubing holder. The 4-cm-long strip attaches to
the skin with hydrocolloid while the flap on top positions and secures the tubing in
place. The clear flap allows visualization of the tubing.
513. FIGURE 12-3 Tender Grip skin fixation pad. A round base of microporous tape
is applied to the infant's skin. The flap on top of the base is designed to position and
secure the tubing in place.
514. Blenders and Low-flow Flowmeters
515. Inspired Oxygen Determination
516. Box 12-1 Regression Equation for Estimating Nasal Cannula Fio2 at Low Flow
Rates
517. Hazards and Complications
518. Simple Oxygen Mask
519. FIGURE 12-4 Infant with a simple oxygen mask.
520. Indications and Contraindications
521. Application
522. Hazards and Complications
523. Reservoir Masks
524. FIGURE 12-5 Pediatric patient with a partial-rebreathing mask, a type of
reservoir mask.
525. Partial-rebreathing Mask
526. Nonrebreathing Mask
527. Fixed-performance Oxygen Delivery Systems
528. Air-entrainment Mask

529. FIGURE 12-6 Pediatric patient with an air-entrainment mask.
530. Indications and Contraindications
531. Application
532. Hazards and Complications
533. Air-entrainment Nebulizer
534. Indications and Contraindications
535. Application
536. FIGURE 12-7 Various aerosol attachments. Left to right: Face tent, T-piece
attached to an endotracheal tube, pediatric aerosol mask, infant aerosol mask, and
tracheostomy mask (collar).
537. FIGURE 12-8 Blow-by method of oxygen administration used in
postanesthesia recovery rooms.
538. Hazards and Complications
539. High-flow Nasal Cannula
540. Indications and Contraindications
541. Application
542. Hazards and Complications
543. Enclosures
544. Oxygen Tent
545. FIGURE 12-9 Oxygen mist tent.
546. Indications and Contraindications
547. Hazards and Complications
548. Oxygen Hood
549. Indications and Contraindications
550. Application
551. FIGURE 12-10 Infant oxygen hood with gas delivered through an oxygen
blender system with heated humidification. The oxygen analyzer sensor is placed
inside the hood close to the infant's head.
552. FIGURE 12-11 Tent house for oxygen administration to larger infants.
553. FIGURE 12-12 Older pediatric patient requiring low oxygen concentration after
surgical repair of earlobes. Because use of a face mask or cannula would require
straps or tubing placed around the patient's ears, a hood is used.
554. Hazards and Complications
555. Incubators
556. Indications and Contraindications
557. Application
558. Hazards and Complications
559. Manual Resuscitation Systems
560. Self-inflating Resuscitation System
561. FIGURE 12-13 Pediatric (top) and neonatal (bottom) self-inflating manual
resuscitation bags.
562. Non–self-inflating Resuscitation System
563. FIGURE 12-14 Neonatal non–self-inflating manual resuscitation bag with in-
line pressure manometer.
564. ASSESSMENT QUESTIONS
565. References

566. Chapter 13 Aerosols and Administration of Medication
567. LEARNING OBJECTIVES
568. NEONATAL AND PEDIATRIC MEDICATION DELIVERY
569. Box 13-1 Factors That Reduce Rate and Depth of Aerosol Particle Deposition
in Neonatal and Pediatric Patients
570. FIGURE 13-1 Although the percentage of drug deposited in the lung varies
with age (darker columns), the percentage of lung deposition corrected for body
weight (lighter columns) is consistent across age groups.
571. FIGURE 13-2 Assessing nebulizer performance. F, frequency; I:E, ratio of
inspiratory to expiratory time; IFR, inspiratory flow rate; VT, tidal volume.
572. AEROSOL ADMINISTRATION IN NONINTUBATED INFANTS AND CHILDREN
573. DEPOSITION IN INTUBATED INFANTS
574. FIGURE 13-3 A dose of 200 μg of albuterol was administered by jet nebulizer
or metered dose inhaler (MDI) with chamber to infants with bronchopulmonary
dysplasia, between 1 and 4 kg in size, and either ventilated or nonventilated. Mean
(SEM) values for lung deposition are shown in A, nonventilated infants (n = 13) and
B, ventilated infants (n = 10). Values are given as the percentage of the amount
delivered to the infants and, for nebulizers, also as the percentage of the initial
nebulizer dose. The absolute amount (μg) of salbutamol deposited in the lungs
(solid columns) is given for reference.
575. AEROSOL CHARACTERISTICS
576. Deposition of Particles
577. Translocation of Aerosols
578. Drug Dose Distribution
579. AEROSOL DELIVERY
580. Pneumatic Nebulizers
581. FIGURE 13-4 Aerosol generated and inhaled during nebulization therapy. A,
Continuous nebulization; B, breath-enhanced nebulization; C, breath-actuated
nebulization.
582. FIGURE 13-5 Distribution of albuterol delivered via nebulizer (NEB),
pressurized metered-dose inhaler (MDI), and pressurized metered-dose inhaler with
holding chamber (MDI/HC).
583. Large-volume Nebulizer
584. Small-particle Aerosol Generator
585. FIGURE 13-6 Diagram of small-particle aerosol generator (SPAG), which may
be used with a hood, tent, mask, or ventilator. psig, Pounds-force per square inch
gauge.
586. Ultrasonic Nebulizers
587. FIGURE 13-7 Aerosol is produced in an ultrasonic nebulizer by focusing sound
waves, which disrupt the surface of the fluid, creating a standing wave that produces
droplets. Flow from a fan pushes the aerosol out of the chamber.
588. Vibrating Mesh Nebulizers
589. Pressurized Metered-dose Inhalers
590. FIGURE 13-8 Cross-sectional diagrams of a pressurized metered-dose
inhaler.
591. Technique

592. Box 13-2 Optimal Self-administration Technique for Using Pressurized
Metered-dose Inhaler
593. Accessory Devices
594. Flow-triggered Device
595. Spacers and Holding Chambers
596. FIGURE 13-9 Metered dose inhaler holding chambers are spacers with one-
way valves that allow the chamber to be emptied only when the patient inhales, by
preventing the exhaled gas from re-entering the chamber.
597. Box 13-3 Optimal Technique for Using Pressurized Metered-dose Inhaler With
Valved Holding Chamber
598. Wheezing Infants
599. Care and Cleaning
600. Dry Powder Inhalers
601. FIGURE 13-10 As patient inhales through a dry powder inhaler, inspiratory
flow deaggregates particles from the powder bed or capsule and is drawn through a
screen that strips the small drug particles from the larger carrier particles, creating
an aerosol dispersion.
602. FIGURE 13-11 Fine particle mass delivered from a 100-μg target dose (±SD)
as a function of flow rate. pMDI, Pressurized metered-dose inhaler; BAMDI, breath-
actuated MDI (Autohaler); DPI 1, Rotahaler; DPI 2, Turbuhaler; DPI 3, Diskhaler.
603. FIGURE 13-12 Peak inspiratory flows in individual inexperienced children and
in groups of experienced children.
604. TABLE 13-1 Differences in Inhalation Technique Between Pressurized
Metered-dose Inhaler With Holding Chamber and Dry Powder Inhaler
605. DEVICE SELECTION AND COMPLIANCE
606. TABLE 13-2 Comparison of Pressurized Metered-dose Inhaler With Holding
Chamber, Dry Powder Inhaler, and Nebulizer as Aerosol Delivery Device
607. EMERGENCY BRONCHODILATOR RESUSCITATION
608. Intermittent versus Continuous Therapy
609. FIGURE 13-13 Rates of hospitalization of patients with asthma from the
emergency department after treatment with albuterol (control) or with albuterol and
ipratropium (ipratropium). Numbers in columns, number of children tested. In
patients with moderate asthma, no difference was seen in hospitalization rate. In
patients with severe asthma, the benefits of combined therapy were significant.
610. Undiluted Bronchodilator
611. MECHANICAL VENTILATION
612. Box 13-4 Variables That Affect Aerosol Delivery and Deposition During
Mechanical Ventilation
613. VENTILATOR RELATED
614. DEVICE RELATED
615. Metered-dose Inhaler
616. Nebulizer
617. CIRCUIT RELATED
618. DRUG RELATED
619. PATIENT RELATED
620. Factors Affecting Aerosol Delivery

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621. Ventilator–Patient Interface
622. Breath Configuration
623. FIGURE 13-14 MDI holding chambers to use in-line with mechanical ventilator
circuits or in intubated patients or those with tracheostomies.
624. Airway
625. Environment
626. Response Assessment
627. FIGURE 13-15 Measurements of respiratory system resistance (Rrs) before,
and 15, 30, 60 and 120 min after, salbutamol treatment via a metered dose inhaler
(MDI), a jet nebulizer (Jet: Sidestream), and an ultrasonic nebulizer (US).
*Posttreatment values were significantly lower than the pretreatment Rrs, P <
0.0001.
628. Nebulizer Placement
629. Inhaler Adapters
630. Aerosol Particle Size
631. Endotracheal Tube
632. Heating and Humidification
633. Density of Inhaled Gas
634. Ventilator Mode and Settings
635. Technique of Aerosol Administration in Critical Care
636. BRONCHODILATOR ADMINISTRATION
637. Inhaler versus Nebulizer
638. Care of Accessory Devices and Nebulizers
639. Box 13-5 Technique for Using Nebulizers to Treat Mechanically Ventilated
Patients
640. HOME CARE AND MONITORING COMPLIANCE
641. Box 13-6 Technique for Using Pressurized Metered-dose Inhalers to Treat
Mechanically Ventilated Patients
642. OTHER MEDICATIONS FOR AEROSOL DELIVERY
643. Antibiotics
644. Mucoactive Agents
645. Surfactant
646. Hyperosmolar Aerosols
647. Gene Transfer Therapy
648. Aerosols for Systemic Administration
649. Insulin
650. SUMMARY
651. ASSESSMENT QUESTIONS
652. References
653. Chapter 14 Airway Clearance Techniques and Lung Volume Expansion
654. LEARNING OBJECTIVES
655. HISTORY AND CURRENT STATUS OF AIRWAY CLEARANCE TECHNIQUES
656. CHEST PHYSICAL THERAPY TECHNIQUES
657. Postural Drainage
658. Percussion
659. Postural Drainage and Percussion

660. FIGURE 14-1 Postural drainage positions for infants. A, Apical segment of the
right upper lobe and apical subsegment of the apical–posterior segment of the left
upper lobe. B, Posterior segment of the right upper lobe and posterior subsegment
of the apical–posterior segment of the left upper lobe. C, Anterior segments of right
and left upper lobes. D, Superior segments of both lower lobes. E, Posterior basal
segments of both lower lobes. Postural drainage positions for infants. F, Lateral
basal segment of the right lower lobe. Lateral basal segment of the left lower lobe is
drained in a similar fashion but with the right side down. G, Anterior basal segment
of the right lower lobe. The segments on the left side are drained in a similar fashion
but with the right side down. H, Right middle lobe. I, Left lingular segment of lower
lobe.
661. FIGURE 14-2 Postural drainage positions for the child or adult. The model of
the tracheobronchial tree next to or above the child illustrates the segmental bronchi
being drained. The stippled area on the child's chest illustrates the area to be
percussed or vibrated. A, Apical segment of right upper lobe and apical subsegment
of apical–posterior segment of left upper lobe (area between the clavicle and top of
the scapula). B, Posterior segment of right upper lobe and posterior subsegment of
apical–posterior segment of left upper lobe (area over the upper back). Postural
drainage positions for the child or adult. The model of the tracheobronchial tree next
to or above the child illustrates the segmental bronchi being drained. The stippled
area on the child's chest illustrates the area to be percussed or vibrated. C, Anterior
segments of right and left upper lobes (area between clavicle and nipple). D,
Superior segments of both lower lobes (area over middle of back at tip of scapula,
beside spine). E, Posterior basal segments of both lower lobes (area over lower rib
cage, beside spine). F, Lateral basal segment of right lower lobe. Segment on left is
drained in a similar fashion but with the right side down (area over middle portion of
rib cage). G, Anterior basal segment of left lower lobe. Segment on right is drained in
a similar fashion but with the left side down (area over lower ribs, below the armpit).
H, Right middle lobe (area over right nipple; below breast in developing females). I,
Left lingular segment of lower lobe (area over left nipple; below breast in developing
females).
662. FIGURE 14-3 Proper cupping of hand for percussion.
663. FIGURE 14-4 Percussion being performed on a child with a manual percussor.
664. Vibration of the Chest Wall
665. CHEST PHYSICAL THERAPY IN THE NEWBORN
666. CHEST PHYSICAL THERAPY IN YOUNG CHILDREN
667. Adverse Consequences
668. Cough
669. Forced Expiration Technique
670. Coughing and Forced Expiration Technique
671. Positive Expiratory Pressure Therapy
672. Autogenic Drainage
673. Positive Expiratory Pressure Therapy and Autogenic Drainage
674. High-frequency Chest Compression
675. FIGURE 14-5 Graphic illustration of the depth of successive breaths by lung
volumes, using the autogenic drainage technique. COPD, Chronic obstructive

pulmonary disease; ERV, expiratory reserve volume; HUFF, huff maneuver; PRED,
predicted; RV, residual volume; TV, tidal volume.
676. FIGURE 14-6 Patient wearing an inflatable vest during high-frequency chest
compression therapy in the home.
677. Effectiveness of Techniques
678. COMPLICATIONS OF CHEST PHYSICAL THERAPY
679. Hypoxemia
680. Position
681. Percussion
682. Atelectasis
683. Bronchospasm
684. Increased Oxygen Consumption
685. Gastroesophageal Reflux
686. Airway Obstruction and Respiratory Arrest
687. Intracranial Complications
688. Rib Fractures and Bruising
689. Airway Trauma
690. SELECTION OF PATIENTS FOR CHEST PHYSICAL THERAPY
691. Conditions in Which Chest Physical Therapy May Not Be Beneficial
692. Conditions in Which Chest Physical Therapy May Be Beneficial
693. Acute Lobar Atelectasis
694. FIGURE 14-7 Algorithm for evaluating patients for chest physical therapy.
695. Cystic Fibrosis
696. Neuromuscular Disease or Injury
697. Lung Abscess
698. CONTRAINDICATIONS
699. LENGTH AND FREQUENCY OF THERAPY
700. THERAPY MODIFICATION
701. MONITORING DURING THERAPY
702. EVALUATION OF THERAPY
703. DOCUMENTATION OF THERAPY
704. INCENTIVE SPIROMETRY
705. Indications, Contraindications, and Complications
706. Box 14-1 Indications for Incentive Spirometry
707. Devices
708. Procedure
709. Application
710. FIGURE 14-8 Child using incentive spirometry device.
711. Assessment of Therapy
712. INTERMITTENT POSITIVE-PRESSURE BREATHING
713. Indications, Contraindications, and Complications
714. Equipment
715. Box 14-2 Complications Associated With Intermittent Positive-Pressure
Breathing
716. Procedure
717. Application

718. FIGURE 14-9 Intermittent positive-pressure breathing (IPPB) therapy being
administered to a child, with a respirometer attached to the exhalation valve for
exhaled volume monitoring.
719. Monitoring
720. Assessment of Therapy
721. FUTURE OF AIRWAY CLEARANCE THERAPY
722. ASSESSMENT QUESTIONS
723. References
724. Chapter 15 Airway Management
725. LEARNING OBJECTIVES
726. INTUBATION
727. Indications
728. Equipment
729. Endotracheal Tubes
730. TABLE 15-1 Essential Equipment for Intubation
731. FIGURE 15-1 Endotracheal tube with distance markings.
732. TABLE 15-2 Neonatal Resuscitation Program Guidelines for Pediatric
Endotracheal Tube Size
733. Cuffed and Uncuffed Tubes
734. Laryngoscope Blades and Handles
735. FIGURE 15-2 Direct laryngoscopy using a straight (Miller) blade.
736. Laryngeal Mask Airway
737. FIGURE 15-3 Direct laryngoscopy using a curved (MacIntosh) blade and
demonstrating proper lifting technique. Note the upward and forward lift while the
wrist is held straight.
738. FIGURE 15-4 A laryngeal mask airway (LMA).
739. Suction Equipment
740. TABLE 15-3 Suggested Laryngeal Mask Airway Size Based on Weight
741. INTUBATION PROCEDURE
742. Orotracheal Intubation
743. FIGURE 15-5 Glottic structures viewed through the laryngoscope.
744. FIGURE 15-6 Anterior–posterior chest radiograph of right main bronchus
intubation of a toddler.
745. FIGURE 15-7 Anterior–posterior chest radiograph of properly positioned
endotracheal tube.
746. Nasotracheal Intubation
747. FIGURE 15-8 Steps used to secure an endotracheal tube (ETT) with tape.
Steps A and B, Slit two pieces of tape, making a Y on one end of each piece (as
shown). Turn under the end of the tape that will be wrapped around the ETT. This will
make tape removal easier. Step C, Apply benzoin to the area below the nose and
across the cheeks (where tape will be placed). Attach one piece of tape to the cheek
and below the nose, wrapping the bottom of the Y around the ETT. The tape should
be placed under the tube (chin side) first, and then wrapped around the top of the
tube. Step D, Repeat step C on the other side of the face.
748. Box 15-1 Equipment for Endotracheal Tube Stabilization

749. FIGURE 15-9 The NeoBar. A commercial adaptation of the Logan bow for
stabilizing an infant endotracheal tube.
750. Blind Nasal Intubation
751. Oral versus Nasal Intubation
752. Neonatal Intubation
753. Approaches to the Difficult Airway
754. Anterior Commissure Intubation
755. FIGURE 15-10 Anatomic features of the normal larynx (A), and of the larynx in
the presence of mandibular hypoplasia (B) In the presence of mandibular hypoplasia,
the posterior displacement of the tongue makes the larynx appear more anteriorly
situated than normal.
756. FIGURE 15-11 Laryngoscope placed laterally in the right oral commissure (A),
permitting more complete visualization of the larynx than when the instrument is
passed in the standard midline position (B).
757. Flexible Fiberoptic Intubation
758. Emergency Tracheotomy
759. FIGURE 15-12 Laryngoscopy and intubation. A, With laryngoscope in lateral
position (A), approximately 30 degrees of anterior angulation is gained over the
standard midline position (B), thus permitting more complete visualization of the
larynx. B, Endotracheal tube (without 15-mm anesthetic adapter) is inserted into the
barrel of the laryngoscope under direct visualization. In this example, an optical
stylet is used. C, The endotracheal tube is grasped with alligator forceps and
advanced slightly (small arrow) as the laryngoscope is withdrawn (large arrow). D,
Anesthetic adapter (15 mm) is replaced, and ventilation is begun.
760. Epiglottitis
761. FIGURE 15-13 Lateral soft tissue neck radiograph revealing epiglottitis.
762. Laryngotracheal Stenosis
763. Artificial Airway Cuff Management
764. Patient Monitoring
765. Complications
766. EXTUBATION
767. Accidental Extubation
768. Equipment
769. Procedure
770. Explanation to Patient and Parent
771. Complications
772. Extubation Failure
773. Treatment Strategies
774. Nasal Mask Ventilation, Heliox
775. Laryngotracheal Reconstruction
776. TRACHEOTOMY
777. Tracheotomy Indications
778. Tracheotomy Tubes
779. TABLE 15-4 Age and Tracheotomy Tube Size*
780. TABLE 15-5 Dimensions of Three Commonly Used Brands of Tracheotomy
Tube

781. FIGURE 15-14 Midsagittal section of a trachea with tracheotomy tube in
position. This reveals two common problems: suprastomal granulation tissue (open
arrow) and suprastomal collapse (solid arrow).
782. FIGURE 15-15 Diagram of a tracheostomy securing system with Velcro ties.
783. Procedure and Technique
784. FIGURE 15-16 An infant in a hyperextended position for tracheotomy.
785. Complications
786. FIGURE 15-17 Tracheotomy procedure with two stay sutures placed on either
side of the tracheotomy incision.
787. Tracheotomy Tube Changes
788. FIGURE 15-18 Passy-Muir tracheostomy speaking valve enabled by
redirecting exhaled air around the tracheostomy tube and through the larynx and
upper airway.
789. Box 15-2 Equipment Needed for Tracheotomy Tube Changes
790. Tracheotomy Home Care
791. Decannulation
792. Box 15-3 Equipment Needed for Tracheotomy Tube Care
793. FIGURE 15-19 Repair of suprastomal collapse, using absorbable sutures
placed on the collapsing suprastomal cartilage and tied to the stomal skin.
794. Decannulation Methods
795. Airway Reconstruction
796. Box 15-4 Evaluation for Decannulation
797. FIGURE 15-20 Proposed grading system for subglottic stenosis based on
endotracheal tube size. ID, inner diameter; NO, no obstruction.
798. FIGURE 15-21 Laryngotracheoplasty using an anteriorly placed costal
cartilage graft.
799. FIGURE 15-22 A posteriorly placed costal cartilage graft maintains excellent
expansion of the cricoid and glottis.
800. FIGURE 15-23 Partial cricotracheal resection. Dissection of the stenotic
trachea away from the esophagus.
801. SUCTIONING
802. Procedure
803. Nasotracheal Suction
804. Bulb Suction
805. Closed Tracheal Suction Systems
806. Assessment Questions
807. References
808. Chapter 16 Surfactant Replacement Therapy
809. LEARNING OBJECTIVES
810. THE DISCOVERY OF SURFACTANT
811. FIGURE 16-1 A, Pressure–volume relationship of air-filled versus liquid-filled
lung from von Neergaard's original data (1929). B, The difference in recoil attributed
to a liquid–air interface (i.e., “bubble lining”) that is eliminated by a liquid-only
interface. P, Pressure; tiss, tissue; int, air–liquid interface; liq, liquid.
812. SURFACTANT PHYSIOLOGY
813. Function

814. FIGURE 16-2 A, Alveolar surface tension is a manifestation of the strong
attraction between molecules that are aligned on the surface of the alveoli. B, During
expiration, when the alveolar radius is smaller, attraction between the molecules is
stronger and there is a greater tendency to collapse. C, When surfactant is present, it
spreads over the alveolus and dilutes the molecules. D, During expiration, the
surfactant is compressed and the alveolar surface tension is lowered. This stabilizes
the alveoli and prevents collapse of those with smaller radii.
815. Box 16-1 Surfactant Function
816. Surfactant Metabolism and Composition
817. FIGURE 16-3 A, Type II cell from a human lung, showing characteristic
lamellar inclusion bodies (open arrows) within the cell, which are the storage sites of
intracellular surfactant. Microvilli (solid arrows) are projecting into the alveolus (Alv).
B, Beginning exocytosis of a lamellar body into the alveolar space of a human lung.
C, Secreted lamellar body and newly formed tubular myelin (appearing as a lattice) in
the alveolar liquid in a fetal rat lung. Membrane continuities between outer lamellar
bodies and adjacent tubular myelin provide evidence of intraalveolar tubular myelin
formation.
818. FIGURE 16-4 Schematic diagram of surfactant metabolism. 1, secretion of LB;
2, conversion of LB into TM; 3, generation of monolayer from TM material; 4,
formation of small aggregate material from monolayer; 5, reuptake of surfactant
material. In general, solid arrows indicate accepted pathways. Probable pathways
are indicated by dashed arrows. N, nucleus; ER, endoplasmic reticulum; CB,
composite body; LB, lamellar body; TM, tubular myelin.
819. TABLE 16-1 Components of Pulmonary Surfactant
820. FIGURE 16-5 A cross-section of an alveolus wall is shown. In the presence of
surfactant protein B (not shown), dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC) aligns in
the air–liquid interface with the hydrophobic end toward the gas phase (air space)
and hydrophilic end toward the liquid phase (liquid surface). Strong molecular
interactions occur between the polar heads of the hydrophobic end. Note that the
polar head has a positive charge associated with its nitrogenous base (N) and a
negative charge associated with its phosphate group (P). This alignment creates
electrostatic forces of repulsion, pushing water molecules apart, preventing
atelectasis, and holding the airway open during exhalation.
821. Hormonal Effects on Surfactant Production
822. Fetal Lung Maturity Testing
823. TABLE 16-2 Fetal Lung Maturity Testing*
824. SURFACTANT DYSFUNCTION IN ACUTE LUNG INJURY
825. Altered Surfactant Quantity
826. Altered Surfactant Composition
827. Box 16-2 Diseases That Affect Surfactant
828. Altered Surfactant Metabolism
829. Surfactant Inactivation
830. CLINICAL APPLICATIONS AND REPLACEMENT
831. Respiratory Distress Syndrome
832. Incidence
833. Treatment

834. FIGURE 16-6 Four pathways that contribute to surfactant dysfunction during
acute lung injury. FRC, functional residual capacity; SP-A, surfactant protein A.
835. TABLE 16-3 Clinical Presentation of Surfactant Deficiency RDS and ARDS
836. FIGURE 16-7 A, Chest radiograph of a premature infant with respiratory
distress syndrome (RDS) demonstrating diffuse reticulogranular pattern (ground-
glass appearance), air bronchograms, and low lung volume. B, Chest radiograph of
the same premature infant after surfactant administration, demonstrating improved
lung volumes. C, Photomicrograph of normal alveoli, demonstrating normal
microscopic structure of the lung of a newborn infant. Clear areas are the air-
containing expanded alveoli. The colored structures that form a honeycomb lattice
are the walls that line the alveolar space. D, Microscopic structure of the lung from a
premature infant who died of RDS. The normal honeycomb lattice is collapsed
(atelectasis), the alveolar walls are adherent to each other, and the lung is almost
airless. Those air-containing spaces (clear areas) that do remain are lined by a pink-
staining layer of inflammatory protein termed the hyaline membrane.
837. Prophylaxis
838. Rescue and Multiple Treatments
839. Natural versus Synthetic Preparations
840. TABLE 16-4 Surfactant Delivery
841. Nonresponders
842. TABLE 16-5 Types of Surfactant
843. Pulmonary Hemorrhage
844. Meconium Aspiration Syndrome
845. Pneumonia and Sepsis
846. Congenital Diaphragmatic Hernia
847. Extracorporeal Membrane Oxygenation
848. Acute Respiratory Distress Syndrome
849. FIGURE 16-8 Changes in oxygenation after surfactant administration. Circles,
surfactant group; diamonds, placebo group.
850. Viral Bronchiolitis
851. Asthma
852. Cystic Fibrosis
853. FUTURE DIRECTIONS
854. CASE STUDIES
855. CASE 1
856. CASE 2
857. ASSESSMENT QUESTIONS
858. References
859. Chapter 17 Mechanical Ventilators
860. LEARNING OBJECTIVES
861. VENTILATOR CLASSIFICATION
862. Input Power
863. Power Conversion and Transmission
864. Control
865. Control Circuit
866. Control Variables and Waveforms

867. FIGURE 17-1 A paradigm for understanding mechanical ventilators based on
the equation of motion for the respiratory system. The model illustrates that during
inspiration the ventilator can control only one variable at a time. The diagram shows
common waveforms for each control variable. Pressure, volume, flow, and time are
also used as phase variables that determine the characteristics of each ventilatory
cycle. The diagram is drawn as a flow chart to emphasize that each breath may have
a different set of control and phase variables, depending on the mode of ventilation
used.
868. Pressure
869. Volume
870. Flow
871. Time
872. Dual Control of the Inspiratory Phase
873. FIGURE 17-2 Criteria for determining the control variable during a ventilator-
assisted inspiration.
874. Phase Variables
875. Trigger
876. Limit
877. FIGURE 17-3 Criteria for determining the phase variables during a ventilator-
assisted breath.
878. Cycle
879. Baseline
880. Modes of Ventilation
881. Conditional Variables
882. Spontaneous versus Mandatory Breaths
883. Output
884. Alarm Systems
885. Input Power Alarms
886. Control Circuit Alarms
887. Output Alarms
888. NEONATAL/INFANT CRITICAL CARE VENTILATORS
889. Bear Medical Systems Bear Cub 750vs
890. Dräger Medical Babylog 8000 plus
891. Power Conversion and Transmission
892. FIGURE 17-4 Babylog 8000 plus infant ventilator (Dräger Medical).
893. Control
894. Output
895. Waveforms
896. Monitoring
897. TABLE 17-1 Control and Phase Variables for Mandatory and Spontaneous
Breaths in the Operational Modes Available With the Dräger Medical Babylog 8000
plus Infant Ventilator
898. Alarms
899. Input Power Alarms
900. Control Circuit Alarm
901. Output Alarms

902. Puritan Bennett Infant Star 500
903. Sechrist IV-200 With SAVI System
904. Power Conversion and Transmission
905. FIGURE 17-5 Sechrist IV-200 infant ventilator (Sechrist Industries).
906. Control
907. Output
908. Waveforms
909. Monitoring
910. TABLE 17-2 Control and Phase Variables for Mandatory and Spontaneous
Breaths in the Operational Modes Available With the Sechrist IV-200 Ventilator With
SAVI System
911. Alarms
912. Input Power Alarms
913. Control Circuit Alarms
914. Output Alarms
915. UNIVERSAL NEONATAL/INFANT/PEDIATRIC/ADULT CRITICAL CARE
VENTILATORS
916. V.I.P. Bird
917. Cardinal Health AVEA
918. Power Conversion and Transmission
919. Control
920. FIGURE 17-6 AVEA ventilator (Cardinal Health).
921. Output
922. Waveforms
923. Monitoring
924. Alarms
925. Input Power Alarms
926. Control Circuit Alarms
927. Dräger Medical Evita 4 and EvitaXL
928. Power Conversion and Transmission
929. FIGURE 17-7 Evita 4 ventilator (Dräger Medical).
930. Control
931. Output
932. Waveforms
933. Monitoring
934. TABLE 17-3 Control and Phase Variables for Mandatory and Spontaneous
Breaths in the Operational Modes Available on the Dräger Medical Evita 4 Ventilator
935. Alarms
936. Input Power Alarms
937. Control Circuit Alarms
938. Output Alarms
939. Puritan Bennett 840
940. FIGURE 17-8 Puritan Bennett 840 ventilator (Covidien).
941. Power Conversion and Transmission
942. Control
943. Output

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Luchino aveva egli pure la prudenza di accomodarsi ai tempi.
Stefano aveva moglie e figli. Marco era quello che più si mostrava
intollerante. Egli s'era fatto conoscere e stimare dagli stipendiati
tedeschi, spediti da Lodovico il Bavaro, onde non gli fu cosa difficile
l'indurre quell'eletto imperatore a venire nell'Italia, per celebrare le
incoronazioni a Milano ed a Roma. Si pretende ch'egli trovasse il
modo d'irritare l'animo di quell'augusto contro de' suoi fratelli, e
contro di Galeazzo I singolarmente, supponendogli dei maneggi col
papa Giovanni XXII, dal quale, siccome ho detto, Lodovico era stato
maltrattato. (1327) Quello che sappiamo di certo si è che, nel giorno
17 di maggio dell'anno 1327, Lodovico il Bavaro entrò solennemente
in Milano, accompagnato da quattromila cavalli. Egli e la regina
Margherita, sua moglie, stavano sotto di un baldacchino. Andarono a
prendere alloggio nel palazzo del Broletto vecchio, cioè dove oggidì
trovasi la corte; e il giorno ultimo di maggio Lodovico fu incoronato
in Sant'Ambrogio. Il giorno 5 di luglio, per ordine del nuovo re
d'Italia, vennero arrestati Galeazzo, Luchino e Giovanni. Azzone,
figlio di Galeazzo, ebbe la medesima sventura. Stefano Visconti, morì
improvvisamente nella notte precedente. Gli arrestati vennero
collocati nelle nuove carceri della torre di Monza, ove Galeazzo fu il
primo a far prova dell'architettura che aveva così malamente
raffinata. Il re ebbe dalla città il dono di cinquantamila fiorini d'oro, e
partì da Milano alla volta di Roma il giorno 5 d'agosto, avendo nel
suo séguito Marco Visconti. Questa serie di fatti, e quello che
accadde dappoi, ci rendono verosimile l'opinione che Marco avesse
parte della sciagura de' fratelli. Galeazzo lo credeva; e andava
dicendo: «Marco ferisce sè medesimo;» e ciò risaputosi da Marco, in
contraccambio diceva: «Galeazzo vuol esser solo, e solo si regga.»
Sperava forse Marco di ottenere dal nuovo augusto la signoria di
Milano; ma anche allora si dovette conoscere che nelle altercazioni
domestiche è facile il recare danno ad altri; ma difficilissimo il trarne
bene per noi. Lodovico formò un consiglio di ventiquattro cittadini, e
vi pose a presedere suo luogotenente il conte Guglielmo Monforte.
Così diede nuova forma al governo della città; mentre i tre fratelli ed
un nipote giacevano nello squallore della torre di Monza, e Marco,
confuso, negletto, e forse disprezzato, languiva nella folla de'

cortigiani che accompagnavano Lodovico a Roma. L'annientamento
della sua famiglia di riverbero aveva abbassato Marco Visconti, il
quale, non avendo più speranza alcuna di rialzarsi col favore di
Lodovico, si rivolse a Castruccio Antelminelli, signore di Lucca, uomo
potente e celebre nella storia di que' tempi, ed Amico de' Visconti; e
col di lui mezzo ottenne dall'imperatore, debole e bisognoso di
soccorso, la liberazione dei suoi congiunti, i quali erano in Monza
custoditi da truppe bavaresi. Marco tentò poi di avere una sovranità
sulla città di Pisa, ma gli andò il colpo a vuoto. Egli ritornossene a
Milano, sempre impetuoso ed impaziente di non vedervisi sovrano;
sintanto che, il giorno 8 di settembre dell'anno 1329, cadde da una
delle finestre della corte ducale, alcuni dicono dopo di aver sofferta
una morte violenta, e l'Azario dice:
[35] de cujus morte certum
ignoratur
[36].
Si cerca come siasi fatta l'incoronazione di Lodovico in Milano, poichè
trattavasi di consacrare uno scomunicato in una città posta
all'interdetto. L'arcivescovo Aicardo era assente; e, come aderente al
papa Giovanni XXII, non avrebbe mai osato di venire a Milano nel
tempo in cui vi si trovava il re de' Romani Lodovico. Bonincontro
Morigia, autore che allora vivea, ci dice
[37], che Lodovico creò
arcivescovo di Milano Guido Tarlati, vescovo di Arezzo, e che questi
lo incoronò, assistendovi alcuni pochi vescovi, cioè Federico Maggi,
vescovo di Brescia, Arrigo, vescovo di Trento e alcuni altri ben pochi,
essendosi ritirati gli altri vescovi, per non concorrere a incoronare e
riconoscere un principe che dal papa era scomunicato e non
riconosciuto imperatore. Il Muratori non credette che Guido Tarlati
facesse le funzioni d'arcivescovo
[38]. Il conte Giulini è dell'opinione
del Muratori. L'autorità di questi due eruditi uomini è presso me di
gran peso; ma nè l'uno nè l'altro dicono la ragione del loro dissenso.
Il Muratori s'accontenta d'asserire che Bonincontro Morigia
[39] a vero
longe abest; il conte Giulini s'appoggia all'aulorità del Muratori. Io
ingenuamente confesso che le asserzioni loro non mi persuadono
abbastanza, per abbandonare il testimonio d'un autore
contemporaneo; tanto più che, essendo sempre stato lontano della
sua sede frate Aicardo, e dovendosi la consacrazione in Milano fare

dall'arcivescovo, niente vi trovo d'incredibile se Lodovico, che aveva
in Trento deposto il papa come eretico, e che in Roma ne fece creare
un nuovo, altrettanto facesse in Milano creando un arcivescovo;
sebbene in séguito quel posticcio metropolitano non abbia più
nemmeno preteso di conservarsene il titolo.
Della improvvisa morte di Stefano Visconti (dal quale discesero
Barnabò, Galeazzo II e i tre duchi Visconti, siccome vedremo) varie
sono le opinioni degli autori; alcuni attribuendola a veleno, altri ad
eccesso di vino; tutti però sono d'accordo nel riconoscerla
improvvisa
[40]. Il mausoleo di Stefano vedesi nella Chiesa di
sant'Eustorgio, nella cappella di san Tommaso d'Aquino; lavoro il
quale probabilmente si fece verso la metà del secolo decimoquarto.
Poichè allora, oltre l'incertezza nella quale trovavasi la signoria de'
Visconti, anche l'interdetto avrà impedito questi onori funebri; molto
più a Stefano Visconti, scomunicato, perchè figlio di Matteo,
quantunque egli non abbia mai avuto parte nel governo dello Stato e
nelle dispute col papa. Quel mausoleo merita d'esser osservato, per
avere idea della magnificenza de' Visconti in que' tempi; e in quella
chiesa medesima merita più d'ogni altra cosa osservazione il
nobilissimo deposito di marmo cui stanno le reliquie di san Pietro
martire; opera che è delle prime e delle più antiche per servire
d'epoca al risorgimento delle arti, e da cui si può conoscere quanto
fossero già onorate e risorte verso la metà del suddetto secolo
decimoquarto. Le figure e i bassorilievi sono di un'artista pisano, che
travagliò con una maestria e grazia affatto insolita a' suoi tempi.
Galeazzo I fu liberato dal forno (che tal nome aveva l'orrido suo
carcere di Monza) il giorno 25 di marzo 1328. Furono parimenti resi
liberi Luchino, Giovanni ed Azzone. Egli per più di otto mesi aveva
dovuto soffrire que' mali istessi che aveva immaginati per gli altri.
S'incamminò nella Toscana per ricoverarsi presso dell'amico e
benefattore Castruccio; ma nella prigionia aveva tanto sofferto, che
in Pescia, nel contado di Luca, morì il giorno 6 d'agosto dell'anno
1328, all'età d'anni cinquantuno. Cinque anni durò la combattuta
signoria di Galeazzo I; giacchè, dopo il principio di luglio del 1327, da
che fu posto in carcere, nulla gli rimase più che fare nel governo. Il

Corio ce lo descrive di statura mediocre, di bella carnagione, di faccia
rotonda, e robusto della persona; ei lo qualifica liberale, magnifico
coraggioso, prudente, e parco nel parlare, ma eloquente e colto nel
poco che diceva. Il Corio sarebbe un cattivo giudice del colto ed
eloquente modo di parlare. Galeazzo fece perdere lo Stato alla sua
casa colla sua imprudente condotta vivendo suo padre. Perdette
Piacenza per avere imprudentemente tentata la signora Bianchina
Landi. Lasciò per più mesi in preda al saccheggio militare Monza, che
avrebbe potuta liberare al momento, ascoltando un opportuno
parere; tutto ciò dimostra che prudente era ben poco. Il carcere di
Monza non lascia luogo a crederlo sensibile ed umano. Non
sappiamo che egli abbia commesse crudeltà; ma nemmeno ebbe egli
mai sicurezza bastante per commetterne; e forse per la sua gloria è
un bene ch'ei non abbia mai posseduto senza contrasto il sommo
potere; onde dobbiamo collocarlo nella classe numerosa ed oscura
de' principi di nessuna fama. Ei venne tumulato in Lucca, ove il suo
amico Castruccio ne fece celebrare la pompa con magnificenza.
Lodovico il Bavaro, entrato che fu in Roma, intese come nuovamente
papa Giovanni XXII dalla Francia l'avesse scomunicato e dichiarato
illegittimo cesare
[41]. Quindi, vedendo anche il popolo di Roma assai
malcontento del papa, che stavasene in Avignone, sentenziò che il
papa Giovanni (ch'ei non altrimenti nominava se non col suo primo
nome, cioè Giacomo da Euse, e come altri dicono, d'Ossa) come
scismatico, profano ed eretico, era cassato, rifiutato; e che non più
alcuno dovesse riconoscerlo per pontefice. Poscia, il giorno 12
maggio 1328, radunatisi in San Pietro il clero e i capi di Roma, venne
proclamato papa frate Pietro di Corvaria, che prese il nome di Nicolò
V, e il popolo lo riconobbe come vero papa. Frate Nicolò da Fabriano
allora recitò una solenne orazione, di cui il tema fu questo:
[42]
Reversus Petrus ad se dixit: venit Angelus Domini et liberavit nos de
manu Herodis, et de omnibus factionibus Judaeorum. Questo Pietro
di Corvaria era francescano, e i Francescani accusavano il papa XXII
di avere delle opinioni sulla visione beatifica; il che anche venivagli
rimproverato dai teologi di Parigi, censurando tre omelie da lui
pubblicate. Il papa prima di morire ritrattò quelle sue private

opinioni. Di Pietro di Corvaria ne scrivono bene alcuni, qualificandolo
buono, pio e quasi contro sua voglia diventato antipapa
[43]. Egli
terminò poi i suoi giorni in Avignone in carcere, dopo di aver chiesto
perdono a Giovanni papa. Ciò avvenne perchè Lodovico ogni giorno
di più s'andava indebolendo; e la ragione era la medesima per cui la
maggior parte de' re de' Romani dalla Germania entrarono fortissimi
nell'Italia, e videro tutto da principio piegarsi; indi poco a poco
svanirono le forze loro. Nelle diete de' principi di Germania molte
volte si pensò a far cadere la dignità cesarea sopra di un principe
che non avesse forze da opprimere. Eletto che egli era, secondo le
leggi dell'Impero, ciascun sovrano della Germania era obbligato a
scortare il nuovo augusto alla spedizione romana colle sue armi.
Quindi il nuovo eletto scendeva le Alpi comandando una rispettabile
armata, e si trovava arbitro dell'Italia. S'innoltrava a Roma. L'armata
cominciava a soffrire un clima infuocato. Le malattie, il tedio della
spedizione, l'amore della patria, la mancanza de' viveri facevano che,
un dopo l'altro, i principi prendessero congedo dal nuovo augusto,
più sollecito degli Stati propri e de' propri sudditi, che d'altro
pensiero. E quindi vediamo molti Cesari costretti a ricorrere ai
maneggi, ai partiti, alle brighe per protrarre la loro dominazione e
soggiornare più a lungo nell'Italia. Così dovette fare Lodovico,
forzato, per non inimicarsi Castruccio, ad accordare la libertà ai
Visconti; laonde (1320), per ottenere sessantamila fiorini d'oro, che
gli erano necessari per pagare lo stipendio alle truppe tedesche che
gli rimanevano, dovette vendere ad Azzone Visconti il vicariato
imperiale; il che avvenne il giorno 15 di gennaio dell'anno 1329. Indi
il falso papa Niccolò V creò cardinale della santa romana chiesa
Giovanni Visconti, zio di Azzone, e lo costituì legato apostolico nella
Lombardia, invece di Bertrando del Poggetto. Quasi tutto il clero e
popolo di Milano si gettò dal partito di papa Niccolò; e molti frati,
francescani singolarmente, declamando nelle prediche, annunziavano
al popolo che Giovanni, ossia Giacomo da Euse, non era altrimenti
pontefice, ma era anzi un eretico, uno scomunicato, un pessimo
omicida; e che il solo vero e legittimo papa era il saggio, il pio, il
virtuoso Niccolò V. Queste grida potevano sedurre la moltitudine, e

piaceva ai Visconti che ella così fosse persuasa; ma gli uomini un
poco informati non potevano dubitare che il legittimo papa era
Giovanni XXII canonicamente eletto e riconosciuto, vivo e sano,
focoso e imprudente bensì, ma non mai eretico, nè legittimamente
deposto. L'affare però era serio per papa Giovanni, e tale ch'ei
facilmente perdeva ogni influenza sull'Italia, se non piegava a tempo
siccome fece, riconciliandosi coi Visconti, e liberando finalmente i
Milanesi dagl'interdetti che da otto anni erano stati pronunziati. La
data del breve è del giorno 15 settembre 1329, in Avignone
[44]: e il
mediatore dì questa pace fu il marchese d'Este. L'imperatore
Lodovico fremeva contro Azzone. Venne colle sue armi sotto Milano;
ma egli era troppo indebolito, e nulla potè occupare. Il Fiamma ci ha
trasmesso la cantilena che i Milanesi dalle mura ripetevano:
[45] die
et nocte clamabant in vituperium Bavari: O Gabrione, ebrione, bibe,
bibe, hò, hò, Babii Babo
[46]. Cosa volessero significare quelle voci
ultime, e quel Gabrione non lo sappiamo. Egli è certo che non si
parlava latino, anzi da più di cinquantanni s'era cominciato anche a
scrivere volgare italiano, e probabilmente il Fiamma ha guastato il
senso traducendolo nel suo barbaro latino. In quell'occasione è
probabile che, uscendo i Milanesi dalla porta Ticinese, abbiano
battuti gl'Imperiali; poichè le monache, le quali sino a quel tempo si
chiamavano le signore bianche sotto il muro, cambiarono dappoi il
nome, e si chiamarono Della Vittoria, denominazione che
attualmente ancora conservano.
Azzone Visconti, unico figlio di Galeazzo I e di Beatrice d'Este, era
diventato, siccome dissi, vicario imperiale, al prezzo di sessantamila
fiorini d'oro. Ma poichè egli fu rappacificato col sommo pontefice (da
cui non era conosciuto Lodovico per imperatore), il titolo di vicario
eragli di nessun uso; perchè dato da chi non poteva più considerarsi
da Azzone come munito della facoltà di concederlo. Perciò egli
ottenne la signoria di Milano dal consiglio generale della città, il
giorno 14 marzo 1330; e così si ritrovò sovrano e principe senza
contrasto alcuno. Azzone veramente meritava d'essere il primo della
sua patria; e già mentre signoreggiava Galeazzo I, di lui padre, s'era
guadagnato un nome distinto nella milizia, avendo egli acquistato

borgo San Donnino
[47], aiutato il Bonacossi a battere i Bolognesi, ed
assistito Castruccio Antelminelli a battere i Fiorentini. Azzone in
quest'incontro non dimenticò di far correre il palio sotto le mura di
Firenze, per bilanciare il trattamento che i crocesegnati fiorentini
avevano fatto, due anni prima, ai Milanesi. Allora fu che egli acquistò
la stima e l'amicizia di Castruccio; il che poi fu cagione per cui egli e
il padre e gli zii riacquistarono, siccome dissi, la libertà.
Appena si trovò Azzone alla testa d'uno Stato tranquillo, ch'ei pensò
a circondare di mura la città. Le antiche di Massimiano Erculeo, cioè
quelle che sono parallele al sotterraneo condotto delle acque e delle
chiaviche, erano state demolite al tempo di Federico I. Le mura di
Azzone si fabbricarono al luogo medesimo in cui si formò il
terrapieno, ossia il fossato, nell'assedio di Barbarossa, e
s'innalzarono nelle parti della città che ancora oggidì chiamansi
Terraggio, con vocabolo che nasce dalla barbara latinità, per indicare
un terrapieno, ossia un rialzamento di terra e di legna, ad oggetto di
preservare i cittadini dalle incursioni e dagl'insulti dei nemici. Celebrò
Azzone le sue nozze con Caterina di Savoia, figlia del conte Lodovico,
e magnificamente le celebrò. Azzone stese la signoria sopra
Bergamo, Vercelli, Vigevano, Treviglio, Pizzighettone, Pavia, Cremona
e Borgo San Donnino; e ciò nei primi due anni del suo principato.
Indi diventò signore di Como; prese Lecco; fabbricò il bel ponte
sull'Adda, che anche oggidì vi si ammira; s'impadronì di Lodi e
Crema. A lui premeva anche Piacenza, ma ella era posseduta dal
papa, col quale non conveniva di urtare. Francesco Scotti ambiva
d'avere Piacenza, ed Azzone non lo stornò dall'impresa. L'ebbe
Francesco; e allora il Visconti si pose in campo, la tolse all'usurpatore
del dominio pontificio; e così, colla rispettosa apparenza di vendicare
la Santa Sede, riacquistò Piacenza, che Galeazzo I, suo padre, aveva
imprudentemente perduta. Azzone ebbe pure Brescia in dominio; e
mentre così andava dilatando lo Stato, più per dedizione e per
accordi, che per violenza delle armi, egli introduceva nella città una
pulizia ed un ordine sconosciuto nei tempi rozzi precedenti. Abbellì
egli le strade, e sbratolle dalle sozzure; all'acque di pioggia, che
prima le allagavano, diè sfogo con opportuno scolo nelle cloache;

dettò provvide e moderate leggi per la conservazione dell'ordine
civile: tutto insomma fu rianimato dalla cura indefessa di quel buon
principe.
La gloria e la felicità di Azzone erano un tormento atroce nell'animo
di Lodovico, ossia Lodrisio Visconti, cugino in quarto grado del
principe. Lodrisio era buon soldato; pareva che fosse trasfusa in lui
l'anima orgogliosa e forte di Marco. Già vedemmo come Lodrisio
fosse celato in sua casa da Matteo, nel giorno in cui scoppiò la
sollevazione contro del re Enrico. Veduto pure abbiamo come Matteo
gli avesse dato il comando di Bergamo. Morto che fu Matteo, nessun
caso più si faceva di Lodrisio. Lo Scaligero, signore di Verona, aveva
licenziata una di quelle compagnie militari che prendevano in quei
tempi servizio indifferentemente; e che pronte erano ad uccidere e
devastare dovunque, in favore di chi voleva più pagarle. Lodrisio
assoldò questa truppa, per tentare il colpo di scacciare il cugino, e
collocarsi sul trono. Entrò nel milanese e fece guasto largamente; e
coll'improvvisa intrusione, sbigottì e sorprese. Ma Lodrisio aveva
preso a combattere contro di un principe che era buon soldato e che
era amatissimo da tutti i sudditi. Nobili, popolari, tutti a gara corsero
intorno di Azzone; cercando quanti erano capaci di portare armi, di
combattere volontari per lui. Lodrisio si era attendato a Parabiago, e
la sua armata era composta di duemila e cinquecento militi, ciascuno
de' quali aveva due altri combattenti a cavallo di suo séguito; in tutto
settemila e cinquecento cavalli. Aveva di più un buon numero di fanti
e di balestrieri; il che formava un corpo d'armata poderosa per quei
tempi: uomini tutti veterani e di somma bravura nel mestiero delle
armi. L'armata d'Azzone andò a raggiungere l'inimico, e talmente lo
distrusse, che la giornata 21 febbraio 1339 è notata ancora ai tempi
nostri nei calendari del paese, e se ne celebra la commemorazione.
Dopo lunghissimo conflitto, in cui Luchino Visconti rimase ferito, più
di tremila uomini e settecento cavalli restaron morti sul campo;
duemila e cento cavalli furono presi; e fra i combattenti ben pochi
furono quei che restarono illesi e senza ferita. Tanto ostinata fu la
battaglia in cui, per colmo della vittoria, Lodrisio istesso rimase
prigioniero d'Azzone! Federico I poneva i prigionieri sulla torre contro

Crema, gli faceva impiccare, o per clemenza, loro faceva cavar gli
occhi. Federico II li conduceva nudi, legati a un palo, in trionfo, poi,
trasportandoli nel regno di Napoli, li consegnava al carnefice. Azzone
non incrudelì contro alcuno de' prigionieri; e Lodrisio istesso, che
pure meritava la morte come un suddito ribelle, fu umanamente
trasportato prigioniero a San Colombano. Questa battaglia famosa di
Parabiago viene riferita da due nostri cronisti che allora vivevano; da
Galvaneo Fiamma e da Bonincontro Morigia; i quali, per rendere più
maraviglioso il loro racconto, asserirono d'essersi veduto da molti
sant'Ambrogio che stara in alto, e con una sferza nelle mani andava
combattendo per Azzone Visconti. La chiesa milanese però non
adottò tal visione, e unicamente attribuì alla protezione del santo
l'esito fortunato della vittoria
[48]; anzi ora più nemmeno se ne
celebra la messa. Al luogo della battaglia presso Parabiago s'innalzò
una chiesa dedicata a sant'Ambrogio; la quale nel secolo passato fu
distrutta, per edificare la più grandiosa che oggidì vi si osserva. Tutte
le immagini di sant'Ambrogio che hanno la destra armata d'uno
staffile, sono posteriori all'anno 1339, ossia all'epoca della battaglia
di Parabiago. Si cominciò, sulla tradizione di questa visione, a
rappresentare il saggio, prudente e mansuetissimo nostro pastore
con volto furibondo, in atto di sferzare; e si è portata l'indecenza al
segno di rappresentarlo sopra di un cavallo, a corsa sfrenata, colla
mitra e piviale, e la mano armata di flagello in atto di fugare un
esercito, e schiacciare co' piedi del cavallo i soldati caduti a terra. Il
volgo poi favoleggiò e crede tuttavia che ciò significhi la guerra di
sant'Ambrogio cogli Ariani; coi quali il santo pastore non adoperò
mai altre armi che la tolleranza, la carità, l'esempio e le preghiere.
Sarebbe cosa degna de' lumi di questo secolo, se nelle nuove
immagini ritornassimo ad imitare le antiche; togliendo la ferocia colla
quale calunniamo il pio pastore. Nelle monete milanesi da me
vedute, le prime che portano quest'iracondia da pedagogo, sono
posteriori di quindici anni alla battaglia; e le mie di Azzone, di
Luchino e di Giovanni hanno sant'Ambrogio in atto di benedire. Il
conte Giulini ne riferisce una di Luchino collo staffile, ch'ei dice tratta
dal museo di Brera
[49]: ora non credo che vi si trovi quella moneta;

almeno nel museo di Brera a me non è accaduto di riscontrarla.
Come mai questo fatto d'armi si rendesse tanto celebre, e come nei
giorni fausti siasi tanto distinto il 21 febbraio, e nessuna menzione
trovisi fatta del giorno, ben più memorando, 29 di maggio, in cui
l'anno 1176 venne totalmente battuto Federico I dai Milanesi;
potrebbe essere il soggetto d'un discorso. Nel primo caso un ribelle
che non aveva sovranità o Stati, fu sconfitto da un principe che
dominava dieci città; nel secondo una povera città, che aveva
sofferto i mali estremi, sconfisse un potentissimo imperatore che
avea fatto tremare la Germania, l'Italia e la Polonia. Nel primo caso
si combatte per ubbidire più ad Azzone che a Lodrisio; nel secondo si
combattè per esser liberi, o per essere schiavi. Pare certamente che
meritasse celebrità assai maggiore la giornata 29 di maggio. Ma la
fortuna ha molta parte nel distribuire la celebrità. Ê vero che una
nascente repubblica nel secolo duodecimo non aveva nè l'ambizione
nè i mezzi che poteva avere un gran principe nel secolo
decimoquarto, per tramandare ai posteri un'epoca gloriosa.
Le dieci città sulle quali dominava Azzone Visconti erano Milano,
Pavia, Cremona, Lodi, Como, Bergamo, Brescia, Vigevano, Vercelli e
Piacenza. Oltre le fabbriche pubbliche, delle mura, de' ponti, delle
strade, questo principe rifabbricò ed ornò, in modo maraviglioso per
que' tempi, il palazzo già innalzato dal di lui avo Matteo I, dove ora
sta la regia ducal corte. Il Fiamma, autore allora vivente, ce ne dà
una magnifica idea. V'era un gran numero di sale e di stanze, tutte
fregiate di assai pregevoli pitture. Il gran salone era sopra tutto
ammirato per le pitture eccellenti; il fondo era d'un bellissimo
azzurro; e le figure e l'architettura erano d'oro. Quel salone
rappresentava il tempio della Gloria, cd è strana la riunione degli eroi
che vi si vedevano dipinti; Ettore ed Attila; Carlomagno ed Enea;
Ercole ed Azzone Visconti. La storia era poco conosciuta in quei
tempi, e le idee della gloria e dell'eroismo non erano chiare. Queste
pitture erano opera del famoso Giotto, che diede vita alla pittura,
giacente da mille anni; e il Vasari ci attesta ch'ei da Firenze venne a
Milano
[50], e vi lasciò bellissime opere
[51]. È anche probabile che vi
lavorasse Andrino da Edesia, pavese, uno de' più antichi ristoratori

della pittura che viveva in quel secolo
[52]. Nè la sola pittura era
premiata e promossa da questo buon principe, tanto più degno di
stima, quanto che allora appena spuntava l'aurora delle belle arti.
Egli invitò e protesse Giovanni Balducci, pisano, esimio scultore per
quei tempi, di cui si può conoscere il valore nell'arca di marmo di
San Pietro martire, poco fa da me ricordata
[53]. Col mezzo di questi
artisti, i primi del loro tempo, Azzone abbellì la sua corte, e insegnò
ai nobili un genere di lusso colto ed utilissimo ai progressi delle belle
arti. La torre di San Gottardo è il solo avanzo che ci rimane per avere
un'idea del gusto dell'architettura di Azzone; ed è un pregevole
monumento, singolarmente perchè erano i primi passi che si
facevano dalla somma barbarie al nobile ed elegante modo di
fabbricare. Anche un altro motivo rende quella torre degna
d'osservazione; ed è che ivi Azzone fece collocare un orologio che
batteva le ore: macchina allora affatto nuova e sorprendente, dalla
quale prese nome la via delle ore, come anche in oggi viene
chiamata. Anticamente eranvi le guardie per le strade, le quali colle
clepsidre, ovvero cogli oriuoli a polvere, misurando il tempo, ad ogni
ora gridavano, avvisando i cittadini come ancora si suole nella
Germania. Questa macchina ingegnosa, che batte tanti colpi sulla
campana quante sono le ore, fu inventata da un monaco
benedettino, inglese, per nome Wallingford, e posta ad uso pubblico
in Londra l'anno 1325. Ma probabilmente allorchè Azzone la collocò
sulla sua torre, ancora non ve n'era alcuna nell'Italia; poichè il
famoso orologio che fece porre in Padova Giovanni Dondi, per cui la
famiglia acquistò il sopranome Dondi Orologio, vi fu collocato cinque
anni dopo morto Azzone, cioè l'anno 1344; e l'orologio in Bologna si
conobbe dopo che era celebre quello di Padova. Così Azzone aveva
rivolto il lusso e la magnificenza verso gli oggetti che tutti animavano
il paese a illuminarsi, a risorgere, ed avanzarsi al buon gusto ed alla
perfezione. Egli amava le curiosità, e aveva nella corte i serragli di
fiere. Leoni, scimmie, babbuini, struzzi, ec., oggetti tanto allora più
rari, quanto meno in quei tempi era la fratellanza e la sicurezza tra
nazione e nazione. Aveva delle vaste uccelliere, coperte di rame,
come si fa ancora presentemente, e queste popolate da uccelli rari e

di paesi lontani. In mezzo al cortile v'era una magnifica peschiera,
entro della quale dalle fauci di quattro leoni, scolpiti in marmo con
nobile lavoro, sgorgava l'acqua limpidissima ed abbondante; e
quest'acqua, la quale presentemente passa coperta sotto della regia
ducal corte, l'aveva Azzone raccolta da due sorgenti ritrovate fuori di
porta Comasina, nel luogo detto alla Fontana, e per canali
sotterranei l'aveva condotta sino al suo palazzo. S'ingannano coloro
che confondono quest'acquedotto col Seveso, colla Cantarana o col
Nirone. Non so se presentemente potrebbe quell'acqua sgorgare,
come prima, entro di una peschiera; poichè il suolo, colle ripetute
demolizioni e fabbriche accadute in quel palazzo, si è notabilmente
innalzato, come si vide l'anno 1779, allorquando si abbassò la strada
che divide il Duomo dalla Corte, la quale si era alzata più di tre
braccia da che venne fabbricato il Duomo. Il Fiamma ci racconta che
in quella peschiera vi stavano diversi uccelli acquatici, e che eravi in
piccolo formato, da un canto, il porto di Cartagine, con figurine
rappresentanti la guerra Punica. Ciò basta per dare una idea del
gusto di quel buon principe, il quale terminò i suoi giorni il 16 di
agosto dell'anno 1339, senza lasciare figli. Undici anni soli regnò
quell'amabile signore, che gli autori contemporanei, tutti
concordemente ci descrivono di bella figura, di nobile aspetto,
grazioso, buono, giusto, e adorato da' suoi popoli; che rimasero
inconsolabili, dovendo perdere un tanto caro protettore della patria,
nell'età ancor fresca di trentasette anni. Più di tremila persone
vestirono il lutto alla di lui morte. La figura di questo amato principe
si vede nel di lui mausoleo, che trovasi presso del signor conte Carlo
Anguissola, nobilissimo amatore delle belle arti e dell'antichità della
patria. Azzone fu il primo che veramente fosse sovrano; e laddove
nessuno dei Torriani, nè Ottone Visconti, nè Matteo I, nè Galeazzo I
ardirono mai di porre il loro nome nella moneta; la quale anzi
sempre fu coniata o col nome solo di Milano e di sant'Ambrogio,
ovvero coll'aggiunta del nome del re de' Romani o dell'Imperatore;
Azzone pose il suo nome e la biscia nelle monete milanesi. E in ciò è
degna d'osservazione la gradazione tenuta; avendo io delle monete
milanesi di Lodovico il Bavaro coniate sul modello di quelle di Enrico
di Lucemburgo; indi una di Lodovico, la quale ha nel campo

unicamente le due lettere A Z. Fu questo il primo tentativo di
Azzone, in seguito a cui, trascurò poi interamente il nome imperiale,
e sostituì il proprio, apponendovi lo stemma del suo casato.

CAPITOLO XII.
Di Luchino, di Giovanni arcivescovo, e dello
stato della città sino verso la metà del secolo
XIV.
Il consiglio generale di Milano, nel giorno 17 agosto 1339, cioè nel
giorno immediatamente dopo la morte di Azzone, che non lasciò
figliuolanza, proclamò signori di Milano Luchino e Giovanni Visconti,
zii paterni di Azzone, e i soli figli ancora viventi di Matteo I. Sebbene
però a tutti due i fratelli fosse data la sovranità, e che gli atti pubblici
per la maggior parte fossero in nome di entrambi, realmente però
Luchino da solo disponeva d'ogni cosa. Giovanni era di placido e
benigno carattere, e non volle mai contrastare col risoluto e qualche
volta violento Luchino, il quale sapeva ben regolare lo Stato. I fatti
mostrarono poi, quando Giovanni rimase a regnar solo, che nel
partito da lui preso nessuna parte vi ebbero la debolezza o i vizi
dell'animo; ma fu guidato dalla sola ragione e dalla virtù. Alle dieci
città che lasciò Azzone, aggiunse Luchino Asti, Bobbio, Parma,
Crema, Tortona, Novara ed Alessandria; e così divenne signore di
diciasette città, la maggior parte sottomesse colle armi; il che gli
rese nemici il conte di Savoia, il marchese di Monferrato, i signori
Gonzaghi, i Genovesi ed altri Stati d'Italia, sbigottiti dalla forza
preponderante collocata in così breve spazio di tempo nella casa
Visconti; poichè ne' primi tre anni del suo governo Luchino estese a
tale ampiezza lo Stato. Oltre al dominio del marchese d'Este, cui
Luchino aveva mosso guerra, le di lui armi eransi innoltrate fino a
Pisa, e costrinsero i Pisani a chiedere pace, pagando a Luchino
centomila fiorini d'oro, ed obbligandosi a presentargli ogni anno un

palafreno con due falconi in segno d'omaggio
[54]: ecco ciò che
questo principe fece per l'ingrandimento del suo Stato. Molto fece
egli ancora per mantenere e introdurre l'ordine sociale nel suo
dominio. (1348) Ei preservò Milano dalla peste l'anno 1348. Egli non
volle proteggere veruna fazione; e Guelfi e Ghibellini indistintamente
erano difesi dalle stesse leggi, e ritrovavano egualmente giustizia. Le
strade poi, che per l'addietro erano infestate da' ladri, divennero
sicurissime; per ottener la qual cosa Luchino si appigliò ad un partito
singolare. Prese egli al suo stipendio i masnadieri medesimi che
vivevano in prima saccheggiando i passaggieri, e da costoro le fece
custodire, il che mirabilmente si ottenne. Oltre i masnadieri, erano
saccheggiati i viandanti da cento angherie che loro imponevano i
feudatari nelle giurisdizioni de' quali conveniva loro di passare; il che
sembra una prova di più delle antiche prepotenze de' nobili sopra de'
popolari, delle quali si è superiormente trattato. Luchino promulgò
provvide leggi, che ebbero per oggetto di preservare i poveri
dall'oppressione, sollevare il popolo dai carichi, assoggettarvi i ricchi,
e togliere ai nobili ogni mezzo d'esercitare impunemente estorsioni e
violenze. La politica di Luchino dispensò la plebe dall'obbligo di
servire nelle guerre; e, coll'apparenza d'un pietoso beneficio,
allontanò così il popolo dal maneggio dell'armi, e piantò l'ordine e la
sicurezza pubblica sotto di un'assoluta monarchia. Vegliava egli sulla
esecuzione di tai regolamenti, ed era severamente punita la
prepotenza di chiunque. Stabilì in Milano un supremo giudice che si
nominò sgravatore, e nel latino di quella età exgravator: magistrato
che si rese celebre in quei tempi per l'autorità, non meno che pel
buon uso a cui l'impiegava. Questo sgravatore doveva sempre essere
un forestiere, e non doveva avere nè moglie, nè figli, nè parenti in
Milano. Anzi si portava la diffidenza al segno, che non era mai
permesso allo sgravatore di andare a cibarsi in casa di alcuno, ma
doveva sempre starsene solo in casa propria. Il ministero dello
sgravatore era di decidere sommariamente e senza appellazione le
querele di coloro che si credessero indebitamente gravati da
qualunque altro giudice, e invigilare sulla retta amministrazione della
giustizia. Il sistema delle strade nel circondario delle dieci miglia

dalla città, che continuò sino ai giorni nostri, era d'istituzione di
Luchino. In conseguenza di tali regolamenti, col favore della
sicurezza pubblica, s'introdusse il commercio e l'industria.
S'incominciarono a piantare a quei tempi in Milano alcune fabbriche
d'oro e di seta
[55]. L'agricoltura si rianimò, e se ne cominciarono a
conoscere i raffinamenti. Si perfezionò la coltura della vite, e si
principiò a preparare un vino più delicato, che chiamavasi vernaccia.
S'introdussero razze di cavalli e di cani. La popolazione s'andava
accrescendo. I costumi s'ingentilivano; e il Fiamma, deplorando, con
poco giudizio, questi cambiamenti, rimproverava ai Milanesi dei suoi
giorni l'eleganza del vestire, la pompa degli ornamenti, la squisitezza
delle mense e lo studio delle lingue forestiere: studio il quale fa
conoscere che il commercio era già dilatato in paesi oltramontani.
Sin qui ho rappresentato in compendio le buone qualità di Luchino,
ora l'imparzialità storica mi obbliga a dirne ancora i vizi. Francesco
Pusterla, nobile ed onorato cittadino non solo, ma uno dei più
amabili, più ricchi e più splendidi signori di Milano, aveva in moglie la
signora Margherita Visconti, parente del sovrano, donna di esimia
grazia e bellezza. Luchino pensò di sedurla, come aveva fatto a
Piacenza colla signora Bianchina Landi il di lui fratello Galeazzo I; ma
trovò la fedeltà istessa e lo stesso amore verso lo sposo anche nella
virtuosa Margherita. La tela era già ordita per far soffrire a Luchino il
destino medesimo di Galeazzo; se non che il cauto e sospettoso
Luchino fu pronto a scoprirla e lacerarla. Tutto era disposto per
discacciare con una rivoluzione questo principe dal suo trono, e si
dubita che i di lui nipoti Matteo, Barnabò e Galeazzo fossero
complici. Ma Luchino prese talmente le sue misure, che Francesco
Pusterla, fautor principale della congiura, appena ebbe tempo
bastante di salvarsi colla fuga e di ricoverarsi presso del papa in
Avignone. Fin qui si vede un vizio di questo principe; ma in seguito si
manifesta un'iniquità bassa ed atroce. Non risparmiò spesa o cura
Luchino per attorniare in Avignone istesso il Pusterla d'insidie e di
consiglieri, i quali, con simulata amicizia, lo animassero a ritornare
nell'Italia, persuadendogli che presso dei Pisani avrebbe trovato un
sicurissimo asilo, e si sarebbe collocato più vicino alla patria per

rientrarvi ad ogni opportunità. Furono tanto moltiplicati i consigli, e
tanto apparenti le ragioni, che alla fine il Pusterla si arrese,
s'imbarcò, e per mare si trasferì a Pisa; ove arrestato venne dai
Pisani, che temevano le armi di Luchino, e a lui fu consegnato.
Francesco Pusterla, trasportato a Milano, terminò la sua vita
coll'ultimo supplicio. Un gran numero de' suoi amici diedero al
popolo lo stesso spettacolo; e quello che rese ancora più crudele la
tragedia, si fu che la nobile e virtuosa Margherita dovette, al paro
degli altri, finire nelle mani del carnefice. Il luogo in cui si eseguì la
carneficina fu al Broletto Nuovo, cioè alla piazza de' Mercanti, dalla
parte ove alloggiava il podestà, ed ove vedesi la loggia di marmo
delle scuole palatine collo sporto in fuori, da dove solennemente il
giudice pronunziava le sentenze di morte. I nobili venivano ivi su
quella piazza abbandonati all'esecuzione: all'incontro i plebei erano
trasportati fuori di porta Vigentina al luogo del supplicio.
L'industriosa sagacità adoperata da Luchino per cogliere nell'insidia il
Pusterla, potrebbe essere una lode per uno sbirro o un bargello, ma
è una macchia che disonora un sovrano. La crudeltà poi di far
condannare all'orrore del supplicio una donna amata, in pena della
sua virtù, è una macchia ancora più obbrobriosa e vile. Luchino esiliò
dallo Stato i tre suoi nipoti, figli di Stefano, cioè Matteo, Barnabò e
Galeazzo. La ragione di Stato forse giustificava un tal rigore,
singolarmente dopo i sospetti di loro complicità nella congiura
dell'infelice Pusterla. Pretendono alcuni che Galeazzo, il nipote, fosse
anche troppo intimamente unito alla signora Isabella Fieschi, moglie
di Luchino, e che il bambino ch'ella partorì, ebbe il nome di Luchino
Novello, per questa cagione insieme colla madre vedova passasse
poi a Genova, e non entrasse mai nella serie de' nostri principi. Avrà
avute quel sovrano le sue buone ragioni per tenersi lontani i nipoti;
ma le insidie colle quali incessantemente li perseguitava nei paesi
lontani, la miseria e la povertà nella quale gemevano sempre
raminghi, sconosciuti ed erranti (ora nella Francia, ora nella
Germania e persino nella Palestina, ove Galeazzo fu creato cavaliere
del Santo Sepolcro), son prove d'un animo niente generoso, ma anzi
vendicativo e crudele. Il Corio ci dice come Luchino «aveva obtenuto
che 'l papa haveva declarato che Barnabò e Galeazzo suoi nepoti,

per lui relegati ale confine come suspecti de la fede, violatori de la
pace, perjuri e detestandi, non puotessino contrahere matrimonio, e
morendo manchassino de ecclesiastica sepultura, ne che imperatori
ne re con epsi potessino havere confederazione, dil che tri jurisperiti,
difendendo li prenominati fratelli, si appellarono de tanta
nephandissima declaratione alo imperatore
[56]». E in fatti era cosa
evidente che, volendosi dividere la signoria d'Azzone, i tre fratelli
Matteo, Barnabò e Galeazzo avrebbero dovuto per giustizia
possedere la porzione di Stefano, loro padre e fratello di Luchino e di
Giovanni; e può darsi che l'ingiustizia che provavano, essendo esclusi
nella divisione, fosse l'origine di questi guai. Gli avvenimenti sono
lontani da noi, e non ci sono noti che per quel poco che alcuni ce ne
hanno tramandato. L'indole di Barnabò e di Galeazzo era perversa,
come dimostrarono poi; quindi Luchino avrà forse avute delle ragioni
colle quali giustificarsi.
L'occasione della morte di Luchino la riferirò colle parole istesse di
Pietro Azario.
[57] Voverat autem praedicta domina Elisabeth, ejus
uxor, visitare ecclesiam Sancti Marci in Venetiis, ut dicebat. Cui itineri
dominus Luchinus annuit. Et sociata multis proceribus utriusque
sexus, iter arripuit, et tamquam imperatrix et cum maximis
dispendiis et curia pubblicata, recepta fuit in Verona per dominum
Mastinum. Complevitque iter suum, et dicitur etiam voluntatem
suam complevisse circa coitum; et aliae sociae suae de majoribus
Lombardiae fecerunt illud idem. Propterea multa scandala sequuta
sunt. Sed quia amor et tussis nequeunt celari, nec aliquod tam
occultum, quod non reveletur, quum ipsa rediisset, dominus Luchinus
scivit et audivit de gestis. Sed tamquam sapiens curavit dare
ordinem de vendicta. Et quia una die dixit, quod in brevi facturus
erat in Mediolano majorem justitiam, quam umquam fecisset, cum
pulchro igne, praedicta ejus uxor percepit quod ipsa erat in justitia;
illa intellecta, propter commissa cum persona, non poterat se
excusare a praedictis, sicuti alias excusaverat. Qualiter autem
processissent negotia, ignoratur, nec scribitur. Sed dominus Luchinus
vindictam illam facere non potuit propter defectum vitae
[58]. (1349)
Così Luchino Visconti si trovò improvvisamente morto il giorno 24 di

gennaio 1349, all'età di cinquantasette anni, dopo di avere
signoreggiato nove anni ed alcuni mesi. L'Azario non dice che la
moglie lo avesse avvelenato, ma con un verso conclude:
Nam nulli tacuisse nocet: nocet esse locutum.
[59]
Ei ci descrive Luchino così:
[60] Austerus homo visu et opere erat,
parcus in promittendo, largus in attendendo. Sotto il principato di lui
in Milano crebbe notabilmente la popolazione, la ricchezza e
l'industria; e non poteva a meno che ciò non accadesse in una
metropoli mantenuta in pace, situata in un fertilissimo terreno, sotto
un sovrano che proteggeva e vegliava su i poveri e popolari,
contenendo i potenti, che manteneva l'ordine pubblico e il facile
corso alla giustizia: essendo la sede d'un principe che dominava
diciassette città del contorno. Il carattere di Luchino è un misto di
buone e di cattive qualità: cuore insensibile e mente illuminata per
governare, unita a forza d'animo e valor personale, il che può
formare un fausto principato, non mai un principe buono o grande;
qualità generose, che hanno sempre per base un cuore buono. Le
lacrime sparse alla morte d'Azzone erano un encomio per il principe
trapassato, e un biasimo preventivo per quello che subentrava; simili
desolazioni pubbliche si voglion sempre dividere per metà. Luchino
in fatti fu sommamente temuto per la sua risolutezza, per la sua
implacabile severità e per la sua profonda dissimulazione
Ostendebat de paucis curare et de multis curabat,
[61]
dice l'Azario.
Giovanni Visconti, figlio di Matteo I, fino dall'anno 1317 era stato
canonicamente eletto arcivescovo di Milano; ma il papa, al quale
dava non poco fastidio la rapida fortuna dei Visconti, di propria
autorità nominò e consacrò un altro arcivescovo, e fu, siccome dissi,
il francescano frate Aicardo; il quale visse sempre ramingo ed esule
dalla sua chiesa, dove appena potè ricoverarsi un mese prima della
sua morte, accaduta nel 1339. Allora di bel nuovo gli ordinari
elessero per la seconda volta Giovanni Visconti. I tempi erano

mutati, e quantunque Giovanni avesse accettata la dignità di
cardinale della chiesa romana dall'antipapa Nicolò V (dignità ch'ei
però aveva deposta al riconciliarsi che fecero i Visconti col papa),
Clemente VI lo riconobbe e preconizzò arcivescovo l'anno 1342.
Giovanni, il giorno 17 di agosto 1339, era già stato dichiarato signore
di Milano dal consiglio generale, insieme col fratello Luchino; quindi,
dopo la morte di questi, non v'ebbe bisogno di nuova elezione per
dargli la signoria; onde egli, senza altra cerimonia, venne da ognuno
obbedito. Si trova però un decreto memorabilissimo, fatto dal
consiglio generale, verosimilmente in questo tempo; poichè, oltre al
confermare il dominio all'arcivescovo Giovanni, il principato, che sino
a quel giorno era stato elettivo, si stabilì ereditario. Tale decreto
leggesi in un antico codice segnato A, che si conserva nell'archivio
del reale castello, segnato n.º 1, pag. 11. Ecco le di lui parole:
[62]
Quod praefatus magnificus et excelsus dominus Johannes, filius
quondam bonae memoriae domini Matthei de Vicecomitibus et post
ejus domini Johannis decessum, eo modo, quilibet alius masculus
descendens per lineam masculinam et ex legitimo matrimonio ex
praefato quondam domino Matthaeo de Vicecomitibus sit et sint
perpetuo verus et legitimus et naturalis dominus, et veri et legitimi
et naturales domini civitatis et totius districtus et dioecesis et
jurisdictionis Mediolani. Questo decreto ivi è mancante e del principio
e del fine. Forse vi erano delle condizioni colle quali veniva moderata
la perpetua sovranità; anzi è assai probabile che il consiglio non
volesse privarsi del prezioso diritto dell'elezione, senza una reciproca
ricompensa che assicurasse la immutabile conservazione dei privilegi
del consiglio medesimo. Ma questo archivio, stato custodito dai
sovrani che in séguito signoreggiarono, non poteva essere un sicuro
deposito di simile documento, in quella parte che avrà limitata la
sovranità. Il consiglio, composto di cittadini che non erano stati
nominati nei comizi generali, ma dal principe istesso, ovvero da un
podestà che gli era subordinato, non poteva obbligare la città, la
quale non era rappresentata dal consiglio, se non illegalmente. E
quand'anche i consiglieri poi avessero una legittima rappresentanza,
non potevano conferire ad altri, se non quanto era in dominio della

città medesima. La suprema sovranità dell'Impero, per diritto,
sussisteva; e la pace di Costanza l'aveva definita centosessantasei
anni prima. Onde quest'atto non poteva confidare ai Visconti se non
quella porzione della sovranità che, in vigore di quella pace, era
rimasta alla città; cioè i tributi, l'elezione dei magistrati, la guerra e la
pace; ma non mai toglierci l'appellazione all'imperatore, nè il
vassallaggio stabilito nell'anzidetta pace.
Appena l'arcivescovo Giovanni rimase solo alla testa dello Stato,
ognuno dovette conoscere che la passata sua non curanza del
governo certamente non nasceva da mancanza di talento per
governare, nè da indifferenza per la gloria, nè da insensibilità per il
pubblico bene. Il virtuoso principe cominciò il suo regno col far la
pace coi vicini; col conte di Savoia, coi Gonzaghi, col marchese di
Monferrato e coi Genovesi, posti prima in armi per le invasioni che
Luchino aveva fatte, dilatando lo Stato proprio a danno loro.
Assicuratosi così d'un pacifico dominio, la natura e l'indole sua
benefica lo portarono a terminare la miseria degli esuli nipoti.
Matteo, Barnabò e Galeazzo furono richiamati dall'esilio ed accolti
come a principi si conveniva. Diede Regina della Scala in moglie a
Barnabò, e Bianca di Savoia a Galeazzo; e festeggiò quelle nozze
illustri con pompe ed allegrezze pubbliche; fra le quali vi furono dei
tornei d'una nuova foggia, cioè colle selle alte, usanza che Barnabò
aveva insegnata, seguendo la costumanza da lui imparata nella
Francia. Oltre lo stato signorile e lieto al quale fece passare i nipoti,
quel magnanimo arcivescovo si risovvenne di Lodrisio Visconti, che,
dopo la battaglia di Parabiago, da più di dieci anni languiva in
carcere, e lo rese libero. L'anima grande e generosa di Giovanni non
dava luogo a quelle diffidenze e sospetti che dominavano nel cuore
di Luchino. (1350) Appena un anno era passato da che Giovanni
reggeva lo Stato, esteso sopra diciassette città, quale glielo aveva
lasciato Luchino, che egli, senza umano sangue e senza pericolo,
fece un insigne acquisto; e col mezzo di duecentomila fiorini d'oro
sborsati a Giovanni Pepoli, comprò il dominio della città di Bologna
l'anno 1350
[63]. Prevedeva però il sovrano arcivescovo che questa
importantissima addizione non poteva accadere senza forti contrasti,

singolarmente per parte del papa, il quale, sebbene domiciliato in
Avignone, sempre stava vigilante sull'Italia; e se tollerava che il
Pepoli, piccolo principe, e che facilmente poteva superarsi,
dominasse Bologna, non così tollerante doveva essere poi, passando
quella a incorporarsi nella potente dominazione dei Visconti. In fatti
Clemente VI mandò un ordine all'arcivescovo Giovanni, acciocchè,
entro lo spazio di quaranta giorni, dovesse restituire Bologna alla
Santa Sede; minacciando in caso di contumacia di volerlo
scomunicare, insieme ai nipoti suoi quanti erano, e porre
all'interdetto tutti i popoli del suo dominio
[64]. (1351) Giovanni non
si cambiò per questo, nè pensò di abbandonare Bologna; onde il
giorno 21 di maggio dell'anno 1351 il papa scomunicò l'arcivescovo e
i tre nipoti Matteo, Barnabò e Galeazzo, e pose l'interdetto su tutte le
diciotto città dei Visconti
[65]. Il Corio ci racconta come «il pontefice,
sdegnato contra di lui per la presa di Bologna, havendo questa città
interdicta, li destinò uno legato, il quale con somma humanità dal
Presule fu ricevuto. Duoppo li expuose per parte del summo
sacerdote che a Santa Chiesia volesse restituire Bologna, e che
anche dil suo dominio una cosa facesse, e che il spirituale o che il
temporale solo administrasse: la qual cosa intendendo Giovanne
respuose che la proxima domenica nel magiore templo de Milano li
darebbe conveniente risposta, dove il deputato giorno convenendosi
ogniuno, Giovanne con grande solennitate celebrò la messa, la quale
essendo finita, in cospecto dil populo, il legato, secundo l'ordine dato
un'altra volta replicò l'ambasciata dil pontefice, onde dappoi il
magnanimo arcivescovo evaginò una lucente spada quale haveva a
lato, e da la mano sinistra pigliò una croce dicendo: questa è il mio
spirituale, e la spada voglio che sia il temporale per la difesa di tutto
il mio imperio; e non con altra risposta il legato tornando al
pontefice referì quanto da lo arcivescovo Giovanne haveva havuto».
Siegue poscia il Corio medesimo a narrarci come, essendo il papa
sempre più irritato ed animoso contro dell'arcivescovo Giovanni, lo
citasse a comparire in Avignone; e che l'arcivescovo Giovanni,
preparato già a comparirvi col séguito di dodicimila cavalli e seimila
fanti, venisse poi dispensato dal papa istesso dall'intraprendere il

viaggio, e si accomodasse in tal guisa pacificamente ogni cosa.
Anche il Giovio e il Ripamonti raccontano questi fatti. Il Muratori ed il
conte Giulini non prestano in ciò fede al Corio. Sono però gli autori
d'accordo nell'asserire che la scomunica e l'interdetto vennero
pubblicati, e che la riconciliazione si fece ben tosto, ritenendo il
Visconti Bologna in qualità di Vicario della Santa Sede. Fra le mie
monete patrie una ne ho d'oro, valore d'un gigliato, di Bologna, colla
biscia Visconti, che credo battuta in questi tempi.
(1353) Bologna erasi acquistata senza pericolo e senza sangue; e
senza sangue o pericolo l'accorto Giovanni acquistò un'altra non
meno cospicua città, cioè Genova, l'anno 1353, ed ecco come. Erano
i Genovesi impegnati sventuratamente a guerreggiare contro de'
Veneziani, collegati col re Pietro di Aragona. Erano stati malamente
battuti da quelle forze preponderanti i Genovesi. Le loro navi erano
quasi distrutte; e Genova si trovava bloccata dalla parte del mare; e
per terra ancora, dalla parte di ponente, custodita dagli Spagnuoli;
per modo che non le rimaneva altra via per ottenere i viveri, che già
mancavano, se non dalle terre possedute da Giovanni arcivescovo.
Proibì questi che nè da Alessandria, nè da Tortona, nè da Piacenza,
nè dalla Lunigiana, nè da veruna altra parte del suo Stato venisse
portato alcun alimento ai Genovesi; e così, anzi che perire o cader
nelle mani de' loro nemici, quei cittadini presero il solo partito che
loro rimaneva offerendo a Giovanni la signoria della loro città.
Quest'offerta venne accettata ben presto, e il nuovo principe, nel
mese di ottobre del 1353, prendendo solennemente possesso di
quella illustre città; v'introdusse al momento l'abbondanza e la gioia.
Così aggiunse Giovanni al suo Stato la decimanona città, e diventò
padrone di un porto di mare. Ciò fatto spedì quel principe a Venezia
degli ambasciatori, acciocchè cessassero i Veneziani di offendere
Genova, divenuta cosa sua. I Veneziani, i quali già dovevano vedere
con sospetto la potenza preponderante del Visconti, non vollero
ascoltare discorso di pace. (1334) Giovanni fece allestire una
poderosa armata navale, la quale lasciò il porto di Genova,
spiegando al vento del mare, per la prima volta, le insegne della
vipera; e seppe così bene farsi rispettare, che bruciò Parenzo, città

marittima dell'Istria soggette ai Veneziani, indi battè la flotta
veneziana presso Modone, sulle costiere della Grecia
[66]. Quando,
ventisei anni prima, Giovanni Visconti trovavasi coi fratelli nel carcere
orrendo di Monza, chi avrebbe mai potuto prevedere ch'ei dovesse
un giorno rappresentare sul teatro del mondo il personaggio che vi
sostenne poi! Chi mai avrebbe potuto accostarsi all'orecchio di
Matteo, mentre vivea da povero privato in Nogarola, e dirgli: Tu sarai
sovrano, e da qui a quarant'anni i figli tuoi domineranno un
principato che potrà nominarsi un regno: Bologna, Parma, Piacenza,
Cremona, Crema, Bergamo, Brescia, Como, Milano, Lodi, Pavia,
Vigevano, Novara, Alessandria, Tortona, Vercelli, Asti, Genova e
Bobbio; dicianove città! L'Ente Supremo regge gli avvenimenti. Il
saggio impara ad adorarne i decreti; si tiene modesto nella prospera,
e fermo nell'avversa fortuna.
Se Azzone aveva invitato, siccome ho detto, i migliori artisti, e gli
aveva condotti a Milano, Giovanni vi accolse e vi onorò sommamente
il più dotto ed elegante letterato di quel secolo, Francesco Petrarca.
Egli venne a Milano l'anno 1353 per vedere la città; e l'arcivescovo
Giovanni, sensibile al merito, lo onorò tanto, che lo indusse a fissarvi
la sua dimora. Il buon principe era magnifico e sociale. La corte era
aperta agli uomini di merito, nazionali o forestieri. Egli amava la
società della mensa; e tanto crebbe presso di lui la stima del
Petrarca, che lo fece sedere nel suo consiglio, e lo spedì a Venezia
suo ambasciatore all'occasione detta poc'anzi. Petrarca, nelle sue
lettere si esprime che egli amava in Milano gli abitanti, le case, l'aria,
i sassi, non che i conoscenti e gli amici. L'unica figlia sua la maritò in
Milano a Francesco Borsano; e la tenerezza che egli aveva per quella
e per il figlio adottivo Borsano, ch'egli poi istituì suo erede, gli
rendevano caro questo soggiorno come una nuova sua patria.
Scrivendo Petrarca della prepotente influenza del clima, oggetto
sviluppato nel nostro secolo dall'immortale Carlo Secondat, ma non
intentato dal Petrarca, ei così dice de' Milanesi:
[67] Totam praeterea
Rheni vallem colonis ab Augusto missis habitatam invenio; verum
haec sedium mutatio non patriam ad quam pergitur, sed pergentes
immutat. Itaque et Galli in Asiam, Asiani, et Itali in Phrygiam

profecti, Phryges, et post Troyae excidium in Italiam reversi, Itali
iterum facti sunt. Sic nostri, in Galliam vel Germaniam traslati,
naturam illarum partium imbiberunt moresque barbaricos, et
Mediolanenses, a Gallis conditi atque olim Galli, nunc mitissimi
hominum, nullum servant vestigium vetustatis; ita vis coelestis
humana moderatur ingenia
[68]. Petrarca aveva tanta passione per
l'Italia, che potevasegli imputare a ragione la ingiustizia colla quale
detestava i costumi oltramontani; dal che però ne risultava una lode
esimia ai Milanesi. Egli alloggiava dicontro a Sant'Ambrogio; anzi nel
suo testamento, pubblicato nelle opere sue, ordinò d'essere ivi
tumulato, qualora fosse morto in Milano. Questo testamento lo fece
in Padova l'anno 1370. Aveva Petrarca una piccola villa, poco
discosta dalla città, nelle vicinanze della Certosa di Garignano; e quel
casino solitario lo chiamava Linterno, col nome della villa di Scipione
Africano; comunemente poscia acquistò nome l'Inferno, parola più
nota della prima. Si dice che Giovanni Boccaccio, per amore del suo
amico Petrarca, vivesse qualche tempo con lui in Milano, e al suo
Linterno. Si dice ancora che, dopo la morte Giovanni arcivescovo,
cadendo la signoria di Milano nelle mani de' tre figli di Stefano,
Matteo, Barnabò e Galeazzo, Petrarca recitasse l'orazione inaugurale
nella chiesa maggiore, ove celebravasi la funzione di consegnar loro
il dominio; e che un impudente astrologo, ad alla voce gridando, lo
interrompesse asserendo che in quel momento i pianeti erano
faustamente collocati; e non si doveva perderlo, per non avventurare
la prosperità del nuovo governo. Si pretese anzi, che, essendosi
consegnato il bastone del comando a Matteo fuori del tempo, da ciò
ne accadesse poi il misero e presto suo fine. La credulità e
l'ignoranza erano certamente grandi a quei tempi; e alcuni pochi
uomini illuminati non bastavano a sgombrarla sì tosto dai popoli, che
le avevano ereditate dalla lunga notte de' barbari secoli precedenti.
Petrarca fu da' Visconti spedito ambasciatore al re di Francia
Giovanni, ed all'imperatore Carlo IV, che trovavasi in Praga, e tanto
venne considerato il di lui merito, ch'egli stesso fu trascelto all'onore
di levare al sacro fonte il primogenito che nacque dalle nozze di

Barnabò, e in quella occasione compose il Genethliacon Marci
Mediolanensium principis, che così comincia:
Magne puer, dilecte Deo, titulisque parentum
Praefulgens, populis olim venerande superbis,
Sit modo vita comes, teneris sit spiritus annis;
Expectate diu nobis, patriaeque patrique,
Laete veni, vitaeque viam foelicibus astris
Ingredere, et rebus gaudens accede secundis;
Te Padus expectat dominum, etc.
[69]
poi, dopo di aver descritti i fiumi del vasto di lui Stato, passa a fargli
dono d'una coppa d'oro co' versi seguenti:
[70]
Quum tamen egregius vivendo adoleverit infans,
Hanc habeat pateram, et roseo bibat ore jubeto:
Parva decent parvos: minimus sum, maximus ille,
Parva sed est aetas, lucis nova limina nuper
Attigit, et coelum trepido suspexit ocello;
Aetati, non fortunae, munuscula dantur
Apta suae, ludet, nitido mulcente metallo;
Spernet idem ex alto fuerit dum plenior aetas,
Et rutilam terre faecem sciet esse profundae.
At fortasse sibi tunc carmina nostra placebunt;
Perleget, et secum, sacro dum fonte levabar.
Tanto humilem excelsus genitor dignatus honore
est
[71]
.
Probabilmente Petrarca (che non poteva stare in Firenze, sua cara
patria, immersa nelle fazioni), disingannato dai viaggi fatti nella
Francia e nella Germania, non avrebbe mai più abbandonato il
nostro paese, dove vivea ammirato da ognuno e distintamente
onorato dai sovrani, e dove aveva stabilmente collocata la figlia, e
creatasi una famiglia per adozione, se il disastro spietatissimo della
pestilenza, che desolò Milano, non lo avesse costretto a rifugiarsi
altrove.
[72] Mediolanum, urbem Ligurum caput et metropolim, dice

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