Tratamiento del dolor

1. TRATAMIENTO DEL
DOLOR CRÓNICO
Alberto Pedro Salazar
MFyC C.S.Algemesí

2. QUÉ ES EL DOLOR ?
CÓMO LO CUANTIFICAMOS?
CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?

3. Las barrerasbarreras que impiden un buen control del dolor:
- Pobre evaluación
- Temor del médico a efectos secundarios
- Reticencia de los pacientes a opioide
- Reticencia de los pacientes a comunicar su dolor

4. DOLOR: DEFINICION
Una experiencia sensorial y emocional
desagradable con daño tisular actual o
potencial o descrita por el paciente como
ocasionada por esa lesión" .
Es la señal de alarma de que algo no
funciona bien en el organismo.
Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979

5. Es un fenómeno subjetivo
La verbalización del dolor se aprende
No siempre es posible determinar un daño tisular
““ES LO QUE EL ES LO QUE EL
PACIENTE DICE QUE LE PACIENTE DICE QUE LE
DUELE”DUELE”
““no lo que el médico cree”no lo que el médico cree”

6. TIPOS DE DOLOR
1.- Según 1.- Según mecanismomecanismo etiopatológico etiopatológico
-Nociceptivo
Somático
Visceral
-Neuropático o neurogénico
-Mixto
-Psicológico o idiopático
2.- Según la 2.- Según la intensidadintensidad del dolor del dolor
- Leve
- Moderado
- Severo
3.- Según la 3.- Según la evoluciónevolución en el tiempo en el tiempo
Agudo (< 1 mes )
Crónico (> 1 mes)

7. TIPOS DE DOLOR
Dolor somático: De comienzo reciente y se
describe como agudo y punzante. Generalmente
es un dolor bien localizado y su causa suele ser
evidente
Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e
imprecisa y frecuentemente es referido a
distancia
Dolor neuropático: Lo describen de forma
intensa y prolongada, no comparable a ninguna
experiencia de dolor previa(como quemazón,
ardor, corriente eléctrica, hormigueo o
lancinante)

8. Limitado en el tiempo
Escaso componente psicopatológico en su etiología
Componente vegetativo asociado
Función de señal de alarma

9. Persistente o recurrente en el tiempo
Escaso o nula respuesta vegetativa
Influencia psico-patológica o ambiental
No cumple la función de señal de alarma
Distorsión física-emocional-social del paciente/familia

10. Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press,
Oxford, 438-458
Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61
Dolor irruptivo oncológicoDolor irruptivo oncológico
Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de dolor
basal controlado relativamente estable y persistente
Prevalencia entre un 19 y un 95%
Breakthrough pain
Impredecible, de inicio repentino y breve duración

11. EVALUACIÓN DEL DOLOR
Unidimensionales: ESCALAS
- Miden una sola dimensión
Multidimensionales: CUESTIONARIOS
- Miden dos o más dimensiones a la vez

12. UnidimensionalesUnidimensionales
Valoración de la intensidad:Valoración de la intensidad:
Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso, muy
intenso)
Escalas visuales analógicas (EVA)
Escalas numéricas
Escalas pictóricas (expresiones faciales)
Valoración del componente afectivo:Valoración del componente afectivo:
Escalas verbales
Escalas visuales
Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill
Valoración de la localización:Valoración de la localización:
Dibujo del cuerpo humano

13. UnidimensionalesUnidimensionales
VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976)
( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor)
Ausencia de dolor Dolor insoportable
10 cm
Intensidad

14. Escala Visual Analógica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
(VAS o EVA)

15. Escala Visual Analógica
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

16. Escala pictórica
SIN
DOLOR
DOLOR MUY
FUERTE
MÁXIMO
DOLOR
DOLOR
SUAVE
DOLOR
MODERADO
DOLOR
FUERTE

17. Intensidad del Dolor (EVA)Intensidad del Dolor (EVA)
Dolor LeveDolor Leve
EVA <4
No limita actividades cotidianas
Dolor ModeradoDolor Moderado
EVA 4-6
Limita notablemente la vida cotidiana
Dolor SeveroDolor Severo
EVA >6
Imposibilita la vida normal y el autocuidado

18. Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory)
- Mide intensidad, localización y calidad del dolor
- Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones personales
Memorial Pain Assessment Card
- Intensidad del dolor y su alivio
- Puntuación numérica
Mc Gill Pain Questionnaire
- Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor
- Refleja dimensiones emocionales
Test de Lattinen
CuestionariosCuestionarios de medición del dolor de medición del dolor

19. Test de Lattinen

20. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
Promulgada por la Organización Mundial de la Salud
Base del esquema terapéutico actual del dolor
Esquema probado para dolor oncológico
Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su
potencia analgésica y no su etiología

21. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3
peldaños y el resumen del método en 5 fases:
1. Usar la vía menos invasiva
2. Administración reloj en mano
3. Escalera analgésica
4. De acuerdo al sujeto
5. Atención al detalle

22. Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paracetamol
AINES
Opioides
Débiles
Omitir este
paso
Opioides
Fuertes
Paracetamol
AINES
Tratamiento
raquídeo
Neurocirugía
Paso 4
Tratamiento de los efectos secundarios
Tratamiento adyuvante

23. NORMAS
1.SUBIR AL FALLO
2.AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE FÁRMACOS DE MISMO
ESCALON excepto III
3.SUBIR RÁPIDO A III SIN ESPERAR EN II
Opioides potentes a bajas dosis = II escalon
4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA
5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR

26. Manejo del paciente con dolor agudo
(ISCI, 2008)

27. DOLOR NEUROPÁTICO

28. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción de estos y permiten el
control de ciertos tipos de dolor que no responden bien a los analgésicos clásicos
Antidepresivos Tricíclicos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Benzodiacepinas
Anestésicos locales
Agonistas GABA

29. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
CORTICOIDES
Eficaces en:
Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal
Compresión medular o radicular. Plexopatías
Dolor óseo metastático
Dolor hepático por distensión capsular
Tumores de cabeza y cuello
Fármaco de elección: Dexametasona
Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o
Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz

30. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
Antidepresivos Tricíclicos (ATC)Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático
La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero
puede tardar de 2 a 4 semanas
Fármaco de elección: Amitriptilina
Dosis: Iniciar con dosis bajas
25 mg al acostarse (10 mg ancianos)
Incrementar 10-25 mg/sem si dolor
Dmx 100-150 mg/día
Los I.R.S. probablemente son menos efectivos

31. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
ANTICONVULSIONANTES
Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con
dosis máximas de estos
El efecto analgésico puede tardar 4 semanas
Son eficaces: Gabapentina, pregabalina,
carbamacepina, fenitoina, valproato y
clonacepan

32. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
ANTICONVULSIONANTES
GabapentinaGabapentina
Incrementos de 300 mg cada 2-3 días,
en 3 tomas
Dosis habituales: 1200-2400 mg/día
Pregabalina Pregabalina
Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h)
Margen terapéutico: 150-600 mg/día
AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA
RENALRENAL

33. PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamolPRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol
Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción
 Tienen techo analgésico
 Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda
gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos
 No existe una clara relación dosis – respuesta
 Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia
 Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor
moderado – severo

34. PARAMINOFENOLES : Paracetamol
-acción antipirética y analgésica pero no anti-inflamatoria
-presenta nefro y hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal
con dosis de 10-15 gramos)
-inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto
antiplaquetario o reacciones gastrointestinal
AINES
-reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos)
-retención hídrica, edemas, tinnitus
Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedad
ulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides,
asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática

36. SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES
SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD:
Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima
Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h
Codeína 30mg/6h 60mg/4h
Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h
Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina,
hidromorfona,
tapentadol)
SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN:
Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)
Derivados semisintéticos de alcaloides del opio
(buprenorfina,oxicodona)
Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

37. OPIOIDES DÉBILES
Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg Paracetamol 500 mg + codeina 30 mg  sinergismo sinergismo
Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg  sinergismo sinergismo
Codeína: 30-60 mg/6-8 h
potencia 10-15 veces menor que la morfina
acción antitusígena
combinable con paracetamol
Tramadol: 50-100 mg/6-8 h
menos estreñimiento que codeína
útil en el dolor neuropático
combinable con paracetamol
Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón

38. OPIOIDES FUERTES
Pilar fundamental en el manejo del dolor
oncológico
Liberación retardada
Liberación rápida  DIO
Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo
escalón
Sin techo terapéutico

39. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE
OPIOIDES
Preferibles la vía oral ó transdérmica
Preferibles los agonistas de acción prolongada
Usar siempre dosis individualizadas
Titular la dosis empezando por bajas para evitar efectos 2os
Si se sube la dosis, reevaluar al paciente

40. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO
DE OPIOIDES
El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la
salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO
COMBINAR:
-Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con
morfina): no se añade ningún beneficio
-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con
fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates
con fórmulas de liberación rápida.
-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con
morfina): riesgo de sindrome de abstinencia

41. EFECTOS SECUNDARIOS
GENERALESGENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS
Náuseas y vómitos
Somnolencia
Inestabilidad
CONTINUOS
Estreñimiento
Xerostomía
OCASIONALES
Prurito
Sudoración
Íleo paralítico
Retención urinaria
NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS
S. DE NEUROTOXICIDAD
OPIOIDE
Alteraciones cognitivas
Delirium
Alucinaciones
Mioclonias
Convulsiones
Hiperalgesia
OTROS
Depresión respiratoria

42. FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD
La edad avanzada
Mal estado general y/o deshidratación
Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)
Una mala dosificación
La rapidez en el ascenso de la dosis
Desinformación previa sobre el fármaco
Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)

43. TOLERANCIA
Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
mismo efecto analgésico
-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su
desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la
medicación
-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la
depresión respiratoria
-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la
dosis por progresión de la enfermedad.

44. PRINCIPALES OPIOIDES

45. OPIOIDES EN DOLOR IRRUPTIVO
POTENTE ANALGESIA
SENCILLA ADMINISTRACIÓN
CORTO PERÍODO DE DEMORA EN SU ACCIÓN
RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN
BUENA EFICACIA
RELATIVAMENTE CORTA DURACIÓN DE ACCIÓN
MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS

46. Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral
Forma administración
Aplicador
transmucoso oral
Comprimido
transmucoso bucal
Espray
intranasal
Espray
intranasal
Comprimido Sublingual
Tiempo aplicación
15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato
Inicio analgesia
15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´
Tiempo duración
2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas
Cmax pg/ml
196 (200 mg) 400 (200 mg) 478 (100mg) 337 (100 mg) 302 (200 mg)
Tiempo espera 2ª dosis
15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´
Biodisponibilidad
47% 65% 89% 85% 70%
Autorregulable
Si No No No No
Necesidad titulación
Si Si Si Si Si
Necesidad saliva
Si Si No No Si
Irritación local
No Si Si Si* No

47. ROTACIÓN OPIOIDES
Es el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración
del mismo opioide.
Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:
1.Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables
2.Rápido desarrollo de tolerancia
3.Dolor refractario
4.Dolor díficil
MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-
HIDROMORFONA-TAPENTADOLHIDROMORFONA-TAPENTADOL

48. ROTACIÓN OPIOIDES
1.Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.
Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.
2.Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes
3.Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores
reducen un 25-50%), debido a:
a.Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los
efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.
b.Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos
opioides
c.Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad
y comorbilidad.
4.Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

49. ROTACIÓN OPIOIDES
5.Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso
de:
•Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave
•Dolor bien controlado.
El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas
de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.
5.Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y
administrarla a intervalos adecuados
6.Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor
7.Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor

50. ROTACIÓN OPIOIDES

51. CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD
Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD
< 135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300

52. 4º y 5º escalón OMS4º y 5º escalón OMS
TÉCNICAS INVASIVAS
Dolor intenso que no cede a AINEs,
opiáceos y coadyuvantes

53. CONCLUSIONES
El dolor es el que indica el paciente que tiene.
Evaluarlo con EVA
En pacientes oncológicos iniciar el tratamiento del
dolor, simultáneamente al tratamiento de la
enfermedad.
El tratamiento debe ser pautado, utilizando
fármacos de liberación prolongada.
La oral es la vía de elección mientras el paciente
pueda.
La morfina es el opioide de elección, tanto en el
dolor crónico como en el dolor irruptivo.
Prevenir la aparición de efectos secundarios.