trauma de torax y sus clasificacioines .pptx

fisiopatiolgia de l trauma de torax y sus clasificaaciones segun su causa

1. Coordinadora: Dra Yos R 1: Dr. Pemu Trauma cerrado de Tórax

2. En la era napoleónica (Hospitales Rodantes) De Chauliac el «Padre de la Cirugía» se sorprendio al ver la pasividad de la literatura en el manejo de los traumatismos de Tórax. Neumo y Hemotórax su importancia se evidenció en el Siglo 18

3. Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes. Los traumatismos cerrados de tórax son los responsables de aprox. 8% de todos los ingresos por trauma en los EUA, siendo los accidentes automovilísticos el mecanismo más común a La mortalidad quirúrgica varia entre 5% a 45% con aproximadamente 30% de pacientes que requieren resección pulmonar en el momento de la toracotomia . a Mattox , Kenneth L.; Moore, Ernest E.; «TRAUMA», Mc Graw Hill, 7th Ed.

4. Cavidad Toracica ANATOMIA Espacio definido por: Esternón anterior Vértebras torácicas posteriores Costillas laterales Diafragma inferior “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica

5. REGIONES ANATOMICAS CARA ANTERIOR: Medioesternal Esternal Paraesternal Medioclavicular

6. Supraclavicular Infraclavicular Pectoral o mamaria Submamaria Subcostal

7. Torax Pulmón derecho Pulmón izquierdo Mediastino Corazón Aorta y grandes vasos Esófago Tráquea Timo

8. Cavidad Pleural Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes: Pleura parietal: junto a la pared torácica Pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar )

9. Fisiologia Pleural Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante Este fluido reduce la fricción , permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial”) Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH 2 (inferior a la atmosférica) Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH 2 Cantidad fluido pleural normal: a prox. 25mL p o r pulmón

10. Presiones La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH₂O ) La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4 cmH₂O menos que la presión intrapulmonar La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica

11. Cuando el sistema de presiones se rompe... Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH 2 0 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar Presión intra -pulmonar: - 4cmH 2 Presión intra -pleural : -8cmH 2

12. Lesiones Torácicas Son frecuentes después de traumatismos cerrados y penetrantes Responsables del 20-25% de Mortalidad por trauma. Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse con diagnostico y tratamiento tempranos Frecuentemente en px politraumatizados

13. MORTALIDAD TEMPRANA 3 HORAS TARDIA

14. CLASIFICACIÓN Según mecanismo Abierto Cerrado Según la severidad Amenaza la vida Paciente estable Según localización Pared torácica Pleura Pulmón Grandes vasos

15. FISIOPATOLOGIA

16. EXAMEN FISICO Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis Agitación, diaforesis, disnea Distensión de venas del cuello Retracciones costales o supraclaviculares Asimetría o movimientos paradójicos Localización de Heridas Heridas aspirativas Enfisema subcutáneo

17. EXAMEN FÍSICO Auscultación: Complicada en ambiente de Emergencias Baja sensibilidad. Alta especificidad Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de tórax, sino INTERVENCION Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

18. DIAGNÓSTICO RADIOLOGICO

19. RADIOGRAFIA DE TÓRAX Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma Se realiza en condicione sub-óptimas Valorar: Hemotórax Neumotórax Infiltrados pulmonares Posición de TET (si se intubó) Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal Situación de los diafragmas Lesiones esqueléticas

20. TAC Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones líquidas e infiltrados. Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales . Menos sensible para FX costales Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste. Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta energía y RX de tórax normal o con leve alteración

21. Ultrasonografía Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax . La USG puede ser extremadamente útil en la detección rapida de estas afecciones incluyedo la tamponada cardíaca, la efectividad para el diagnóstico de hemo / hemotórax es comparable con la de los Rayos X y puede ser realizada mucho más rápido.

22. LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Deben reconocerse de inmediato :

23. NEUMOTÓRAX Presencia de aire en la cavidad pleural > 80% en heridas penetrantes 15-50% en traumatismos cerrados En el 65% de los casos de neumotórax, asociados a hemotorax .

24. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Rayos X de tórax de pie, en inspiración se recomienda para el diagnóstico inicial de un neumotórax (Recomendación A). a TAMAÑO Para definir el manejo, el tamaño del neumotorax es menos importante que el grado de compromomiso clínico. Para diferenciar un neumotorax pequeño y grande se mide el espacio entre el borde pulmonar y la pared toracia a nivel del hilio (BTS) o el apex (American) >2cm.(Recomendación D) a,b TAC Se recomienda para mediciones mas específicas .

25. NEUMOTORAX El aire proviene de: Parenquima pulmonar . Arbol traqueobronquial . Esofago Organos intraabdominales . Del exterior a travez de la pared toracica . Combinacion de estas fuentes .

26. TRATAMIENTO NEUMOTÓRAX PEQUEÑO NO SINTOMÁTICO No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos que pueden ser sintomático) Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente por 48 hs Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva evaluación 2 días después.

27. NEUMOTORAX TRAUMATICO SINTOMÁTICO: Todos los neumotorax traumáticos se deberán considerar para la colocación de tubo de torax sin embargo, es posible la observaciòn en pacientes seleccionados sin comorbilidades respiratorias o sin la necesidad de ventilación con presión positiva que presenten neumotorax unilaterales pequeños . (RECOMENDACIÓN GRADO D, Nivel de evidencia IV). NEUMOTORAX OCULTO Se debe manejar con observación diaria con Rayos X de Torax (RECOMENDACION GRADO B, NIVEL DE EVIDENCIA II Y EXTRAPOLADA DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE NIVEL I DE EVIDENCIA)

28. Neumotórax a tensión Ocurre cuando en la herida ejerce un efecto de válvula que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante inspiración pero impide la salida del mismo. La presión aumenta gradualmente en hemitórax afectado . EL NEUMOTORAX A TENSION deberá ser prontamente diagnósticado y tratado con la insercion de una aguja en el segundo espacio intercostal en la linea medio clavicular seguida de la colocación de un tubo de torax (RECOMENDACIÓN GRADO D, EXTRAPOLADA DE EVIDENCIAS NIVEL III) a

29. DIAGNOSTICO Ansiedad. Dolor torácico. Dificultad respiratoria. Desviación de la tráquea y ápex cardiaco. Ingurgitación yugular. Ausencia unilateral del murmullo vesicular. Timpánico a la percusión. Enfisema subcutáneo. Cianosis tardía. Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

30. HEMOTORAX DIAGNÓSTICO: Clínica  principalmente hipoventilación basal Rayos X  de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo horizontal. En la placa PA de Rayos X: Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se pierde ángulo costofrénico . 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática. 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra. Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau . En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo .

31. DIAGNOSTICO

32. HEMOTORAX TRATAMIENTO: Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio Monitorización con Rayos X Restaurar la volemia Evacuar Hemotorax  Tubo de gran calibre *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión. Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para  riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

33. HEMOTORAX MASIVO La presencia de >1500cc de sangre  en  el espacio  pleural o un tercio del volumen sanguíneo circulante. Mas frecuentemente causado por disrupción de estructuras vasculares hiliares o los grandes vasos, aunque también puede desarrollarse producto de un trauma cerrado de torax Signos clínicos: Yugulares vacías por la hipovolemia o distendidas si esta acompañado de un neumotorax a tensión; ausencia de murmullo vesicular en el área afectada mas shock.

34. Hemotórax Masivo Drenaje inicial >1500 ml . Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas . Hemotórax creciente en RX Hipotensión persistente a pesar de tto . adecuado , tras descartar otras fuentes Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente

35. TORACOSTOMIA Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad pleural con el fin de establecer la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón. Todo hemotorax traumatico sintomático o con un vol >500ml debera ser drenado ( Recomendación D)

36. Indicaciones para Toracostomía Cerrada Hemoneumotórax Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion con presión positiva Multiples FX costales en px que se ventilara con presión positiva Neumotórax>20% HPAF en tórax Heridas aspirativas

37. Se deben usar antibioticos pre- procedimiento para prevenir complicaciones infecciosas relacionadas a tubo de torax tanto en trauma penetrante como cerrado de torax . (GRADO B, NIVEL II) En un estudio Prospectivo observacional de la American Association for the Surgery of Trauma, identifico tres factores de riesgo para neumonia posterior a drenaje por hemo / neumotorax post- traumatico : ISS >25 , TRAUMA CERRADO DE TORAX, FALTA DE ATB PROFILACTICO PREVIO A COLOCACIÓN DE TUBO DE TORAX.; los autores recomiendan el uso de CAFAZOLINA idealmente en las primeras 24 horas .

38. Limpie el tórax con antiséptico Anestesia local a piel y periostio Incisión transversal y diseque con un objeto romo Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual Pinza en la parte proximal del tubo Busque la presencia de vapor dentro del tubo Conecte a sello de agua Fije el tubo Tome Radiografía

39. TECNICA

40. COMPLICACIONES Hemorragia. Laceración pulmonar. Colocación intraabdominal. Colocación subcutánea. Edema de pulmón . Obstrucción del tubo. Enfisema subcutáneo. Celulitis.

41. TORACOTOMIA EN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA . (in extremis) Indicada cuando el paciente se encuentra en paro cardiaco a pesar de reanimación , permitiendo diagnostico y tratamiento para un paro cardiorespiratorio traumático . Rhee et al. 25 años , 4600ptes: Sobrevida post TDE 8.8% en Tpenetrante VS 1.4% en Tcerrado . // Khorsandi et al. evaluo TDE en TCT (Rev Sist 24 estudios 0-6%) La ausencia de signos vitales en la evaluación inicial y una reanimación cardiopulmonar >10 min se deben considerar como CONTRAINDICACIONES para una toracotomia en la emergencia (GRADO C NIVEL III)

42. TORACOTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS. Exploración quirúrgica urgente en pacientes drenados con sangrado activo o inestabilidad hemodinámica . Exploración quirurgica en las primeras 48 hrs. ya sea para evidencias lesiones intra toracicas o para evacuar hemotórax residuales . TCD se debe realizar tanto para salida masiva de aire o shock refractario o para hemorragia activa por el tubo de ` tórax >1500 ML O >200ml/ hr por 3 h. (GRADO D NIVEL IV)

43. TORAX INESTABLE Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla costal. Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía ventilación insuficiente con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt , hipoxemia y atelectasias

44. TORAX INESTABLE El manejo del tórax inestable se fundamenta en lograr una adecuada movilización de secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural. Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado ser una herramienta de alta utilidad en esta patología Para el tórax inestable , la estabilización quirúrgica puede ser considerada en pacientes quienes requieren ventilación mecánica por mas de 48 hrs. (GRADO B NIVEL I) a Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art; de Lesquen H; Avaro JP; Gust L; Ford RM; Beranger F; Natale C; Bonnet PM; D'Journo XB Interact Cardiovasc Thorac Surg ; 2015 Mar; 20(3):399-408.