Traumatismo Crânio-encefálico.pptx para estudo

Muito importante

1. Traumatismo Crânio-encefálico e Trauma da Face

2. Traumatismo Crânio-encefálico Define-se o traumatismo crânio-encefálico (TCE) como qualquer lesão física ou deterioração da função cerebral secundária a uma força externa que induz a uma alteração brusca de energia mecânica. No TCE surgem lesões neurológicas com diminuição da consciência, sintomas focais neurológicos e amnesia pós-traumática. Apesar de nem sempre ser fácil definir exactamente quando acontece o TCE é preciso suspeitar de TCE naqueles pacientes que apresentem os seguintes factos : História documentada de golpe na cabeça Laceração do couro cabeludo ou na testa Alterações da consciência independentemente da sua duração Para além disso para melhor compreender o TCE é preciso também ter em mente que : Nem todo o golpe da cabeça é um TCE Nem todo TCE é causado por um golpe na cabeça

3. Cont… As lesões crânio-encefálicas causam alta taxa de morbimortalidade. Quando o tecido cerebral é lesionado, a perda do segmento afectado em adultos é quase invarialvemente permanente, pois o tecido nervoso (no SNC) não se pode regenerar. Há no entanto, mecanismos indirectos de lesão neuroaxonal no contexto do trauma, os quais podem ser conservadoramente tratados, evitando a extensão da lesão do SNC após traumatismo, nomeadamente: hipóxia, edema cerebral, hipovolemia, infecção, isquêmia, pressão intracraniana aumentada . Outro mecanismo que estende a lesão neuroaxonal no contexto do trauma é a hemorragia intracraniana, que deve ser suspeitada e referida atempadamente para tratamento pelo Neurocirurgião . Os Técnicos de Medicina, sendo profissionais de saúde muitas vezes colocados ao nível dos Hospitais Rurais, estarão na linha de frente na captação dos doentes com TCE, devem por isso ter conhecimentos desses síndromes clínicos, para que em colaboração com outros profissionais locais, deem o seu saber e contributo para a diminuição da morbimortalidade.

4. Concussão cerebral Define-se como estado de abalo ou comoção violenta resultante de contusão grave, um golpe na cabeça ou na face, onde pode não haver manifestações externas de traumatismo. A concussão cerebral é um dos tipos de traumatismo craniano que resulta em alterações neurológicas temporárias, que variam desde uma pequena desorientação ou confusão mental, até amnésia e perda de consciência por vários minutos. Caracteriza-se por : Acontecer logo a seguir a um traumatismo craniano. As razões para estes sintomas após a concussão ainda não são claras, pois não existem alterações anátomo-patológicas ) Metade (50%) dos pacientes que sofrem de concussão cerebral recuperam completamente passados alguns dias apesar de que a amnésia para os eventos que aconteceram imediatamente antes ou logo após permanece. Por exemplo: a vítima de um acidente de viação não se lembra do acidente, nem de ter saído de casa ou de ser levada ao hospital

5. Cont…  Para os restantes pacientes com concussão grave as alterações podem permanecer por vários meses sendo que alguns destes às vezes nunca se recuperam completamente. O quadro clínico apresentado por este grupo de pacientes é denominado de síndrome pósconcussão e inclui: Cefaleias , irritabilidade e ansiedade Perda de memória, falta de concentração e atenção Fadiga o Alterações da personalidade Vertigens e zumbidos Alterações dos sentidos: visuais, auditivos, perda do gosto e olfacto. E ainda pacientes com uma lesão mais grave podem apresentar sonolência e desorientação, náuseas ou vômitos, além da forte cefaleia referida acima, convulsão, saída de líquido cefalorraquiano pelo ouvido ou nariz, fraqueza ou perda de sensibilidade nas extremidades do corpo, pupilas assimétricas, visão dupla, ou outro sintoma neurológico. Nestes casos, o paciente deve ser referido ao médico e ao NeuroCirurgião caso possível para uma observação mais cuidada, pois pode ter havido uma fratura no crânio e/ou uma hemorragia cerebral.

6. Contusão Cerebral Define-se como qualquer lesão de causa traumática da qual resultam hemorragias (hematomas) que se formam na superfície do cérebro, mais ou menos profundos sem solução de continuidade da pele na região atingida. Em geral são causadas por um impacto directo e violento na cabeça e a maioria destes pacientes sofre uma lesão cerebral séria com perda de consciência e caracteriza-se por: ● Ser mais comum na face orbitária dos lobos frontais e regiões dos lobos temporais que correspondem às fossas cranianas anterior e média, pois nessas fossas existe um relevo ósseo acentuado, com eminências e depressões que causam lesão do cérebro quando este desliza sobre essas irregularidades. Nos sítios onde a superfície do crânio é lisa (ex: convexidade do osso parietal) as contusões são raras ● Ser mais grave do que a concussão ● Outros sinais de disfunção por contusão cerebral incluem paralisia de um lado do corpo (hemiplegia), dilatação de uma pupila e alteração dos sinais vitais

7. Cont… Laceração Cerebral Define-se como rompimento do tecido cerebral que se acompanha de feridas visíveis da cabeça e de fracturas do crânio. Coma Define-se como o estado de inconsciência completa e prolongada no qual o paciente perde completamente a capacidade de identificar o mundo exterior e os acontecimentos do meio que o circunda, as funções psíquicas estão abolidas, excepto o funcionamento do sistema autónomo ou vegetativo, necessário para a conservação da vida. Este estado não é despertado por nenhum estímulo e não existem movimentos espontâneos. Hemorragia Intracraniana e Hematomas Intracranianos Hemorragia intracraniana define-se como um derrame de sangue no interior do crânio. Hematomas intracranianos define-se como acumulação de sangue entre o cérebro e crânio. Os hematomas intracranianos podem ser consequência de um traumatismo ou de um ictus. É frequente que estes hematomas quando associados a um traumatismo se formem abaixo do revestimento externo do cérebro e esta situação denomina-se de hematoma subdural. Quando se situa entre o revestimento externo e o crânio chama-se o hematoma epidural.

8. Hematoma epidural O hematoma epidural é o acúmulo de sangue entre a dura-máter (membrana que reveste o cérebro) e o crânio. Este hematoma é tipicamente causado por um trauma agudo na cabeça que rompe a artéria meníngea média. O paciente com hematoma epidural pode apresentar perda de consciência com recuperação após alguns minutos ou horas. Porém, posteriormente, o paciente sofre deterioração mental e algumas vezes, coma. Se não for tratado, pode causar danos neurológicos irreversíveis, aumento da pressão sanguínea, problemas respiratórios e morte. Apenas de 10 a 27% dos pacientes apresentam os sintomas clássicos. Outros sintomas são cefaléia, vômito e convulsão. Hematomas menores não necessitam de tratamento cirúrgico. Geralmente, a cirurgia é indicada em casos que o hematoma tem mais de um centímetro. Em caso de suspeita de hematoma epidural num paciente póstraumatizado, referir ao Médico Neurocirurgião.

9. Hematoma subdural O hematoma subdural ocorre entre a superfície do cérebro e a dura-máter. Este hematoma pode ser classificado em agudo e crónico . O hematoma subdural agudo geralmente é causado por traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração em altas velocidades. O hematoma subdural crônico é o acúmulo tardio de sangue, por pelo menos duas semanas após o trauma, localizado sobre a superfície do cérebro. Esse hematoma é mais comum em pessoas acima de 60 anos, que têm atrofia cerebral. Por causa da atrofia, o cérebro fica relativamente menor dentro do crânio e assim qualquer traumatismo pode causar a ruptura de uma artéria resultando no acúmulo lento de sangue. Desse modo pode haver grande acúmulo de sangue antes do paciente apresentar qualquer sintoma. Outros factores de risco incluem alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes e diálise renal.

10. Hemorragia do Parênquima A hemorragia do parênquima ou intracerebral (HIC) é uma coleção de sangue dentro do parênquima cerebral produzida pela ruptura vascular espontânea, ou traumática. Esta coleção de sangue pode estar contida no interior do cérebro ou abrir-se para os ventrículos ou espaço subaracnoídeo. Pode ser : HIC primária, onde existe ruptura de qualquer vaso na rede vascular normal que se tornou débil por processos degenerativos (arterioesclerose, angiopatias ou hipertensão arterial). Neste caso chama-se acidente vascular cerebral (AVC) HIC secundária, onde existe ruptura de vasos anormais por problemas congénitos (aneurismas, fístulas arteriovenosas, telangiectasias), ou de vasos neoformados (hemorragia intratumoral), ou de vasos afectados por inflamação asséptica ou séptica (vasculite, aneurismas micóticos ). HIC traumática, quando ocorre imediatamente a seguir ao TCE.

11. Hipertensão Intra-craniana Síndrome caracterizada pelo aumento da pressão dentro da cavidade craneana por qualquer causa. Esse aumento da pressão intracraneana é influenciado pela massa cefálica, pelo sistema circulatório, pela dinâmica do LCR (CSF), e pela rigidez do crânio. Pode ser a manifestação de uma síndrome conhecida por hipertensão intracraniana benigna ou devido a edema cerebral. A hipertensão intra-cranena pode se manifestar por cefaléia, vômitos e alteração do nível de consciência, com bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial sistêmica . A pressão dentro da caixa craniana depende fundamentalmente do equilíbrio entre os três principais factores: parênquima cerebral, líquido cefalorraquiano e o sangue circulante. O aumento pequeno de qualquer destes componentes, vai ser compensado pelos demais até um certo limite. Se, pelo contrário, o aumento for rápido ou muito maior, haverá falência do esquema compensatório e aí se desenvolve uma pressão muito grande sobre a caixa craneana que é rígida como se sabe e não pode se expandir e se instala a Hipertensão intracraneana.

12. Estruturas Anatómicas do Crânio A estrutura anatómica do crânio influência nas lesões que surgem durante os processos traumáticos cranianos. É preciso lembrar que: O couro cabeludo é a camada mais externa do crânio e é constituído por várias camadas de tecidos que incluem pele, tecido celular subcutâneo, gálea aponevrótica e osso. Estes enfraquecem com a idade por isso nos idosos, onde estes tecidos são mais finos, o traumatismo causa mais lesões Esses tecidos são intensamente vascularizados. O suprimento sanguíneo do couro cabeludo e único devido aos vasos sanguíneos se encontrarem entre duas espessas paredes de tecido: a camada externa consiste em uma espessa parede de pele, sendo a interna formada por um tecido fino, mas extremamente forte, denominado gálea aponevrótica. Portanto uma laceração desses tecidos pode causar grave hemorragia, que se não controlada pode levar ao choque hipovolémico. O controle da hemorragia derivada do couro cabeludo consegue-se pela compressão local sobre o ponto de sangramento e pelo uso de um rolo de atadura passada ao redor do cranio Apesar da maior parte dos ossos que formam o crânio serem espessos e fortes existem duas zonas em que isso não acontece e os ossos são mais finos, que são as regiões temporais e etmoidais. Nessas zonas um impacto pode produzir não só lesão cerebral como também lesão das artérias meníngeas médias que estão localizadas entre o crânio lateral (osso temporal) e a dura-máter. Essa lesão pode causar o hematoma epidural

13. Cont… A superfície interna da abóboda craniana é lisa e fornece protecção ao encéfalo, contudo a base do crânio é rugosa e irregular e quando submetido ao trauma contuso e/ou a desaceleração o encéfalo ao deslizar sobre essa superfície produz contusões ou lacerações do cérebro Entre a dura-máter e a pia-máter existe a membrana aracnóide e por baixo dela situa-se o espaço subaracnóideo por onde passa o LCR. Este funciona como um amortecedor dos impactos sobre o encéfalo. Contudo nos traumas fechados pode haver lesão de vasos causando um hematoma subdural (sangue acumulado entre a dura-máter e a aracnoide) ou uma hemorragia subaracnóidea (sangramento para o espaço onde circula o LCR ) No interior do crânio podemos encontrar o encéfalo, que ocupa 80% do espaço intracraniano, o sistema vascular arterial e venoso ocupa 8% do espaço intracraniano, o sistema intraventricular com LCR ocupando 8% e a barreira hemato-encefálica os restantes 4% do espaço intracraniano. Por sua vez o encéfalo divide-se em 3 segmentos principais, a saber: cérebro, cerebelo e tronco cerebral O cérebro é constituído por 2 hemisférios, direito e esquerdo, que estão subdivididos em vários lobos. Em resumo pode-se dizer que o cérebro é responsável pelas funções sensitivas, motoras e intelectuais superiores, como a fala, inteligência e memória. Por isso lesões traumáticas que atinjam essas áreas podem levar a alterações dessas funções incluindo a perda de memória

14. Cont… O cerebelo, que se localiza na parte posterior do crânio, entre o tronco cerebral e o cérebro, é sobretudo responsável pela coordenação motora e equilíbrio, assim traumatismo dessa região podem causar alterações na coordenação motora e equilibrio O tronco cerebral é uma área onde são controladas muitas funções vitais incluindo a respiração, a frequência cárdica e os núcleos da maioria dos nervos cranianos, pelo que traumas que provoquem lesões nesta área irão afectar essas funções básicas vitais e dos nervos cranianos. Por exemplo o nervo oculomotor (III nervo) controla a constrição da pupila e constitui portanto uma ferramenta muito importante na avaliação de pacientes vítimas de TCE O tronco cerebral contem também o sistema reticular activador que é responsável pelo nível de consciência no referente ao estado de alerta (acordado), por isso uma lesão nessa região pode levar à perda temporária da consciência A medula tem como característica ser estação de passagem intermédia obrigatória entre os níveis superiores e o SNP, pelo que a sua lesão traumática com secção de fibras nervosas, provoca interrupção de vias, que se manifesta com quadros clínicos característicos de supressão da sensibilidade e/ou da actividade motora a todos os níveis abaixo do nível da lesão. São especialmente dramáticos os casos de secção completa medular cervical, que provoca a paralisia e perda de sensibilidade de todos os quatro membros (tetraplegia), ou de níveis mais baixos, da medula torácica que causam perda da sensibilidade e paralisai dos membros inferiores (paraplegia).

15. Cont… As raízes medulares são compostas por raízes anteriores, responsáveis pela motricidade, e raízes posteriores, responsáveis pela sensibilidade. Nos casos de traumas podem haver lesões radiculares que frequentemente são comprimidas na sua saída do canal medular, provocando quadros de insuficiência motora (raízes anteriores) ou alteração de sensibilidade (raízes posteriores) nos grupos musculares e dermátomos correspondentes ao nível da lesão . Os nervos periféricos, compostos fibras motoras e de sensibilidade, podem ser lesadas durante o processo traumático, sobretudo quando envolvem fracturas ósseas com o consequente dano motor e/ou sensorial do território correspondente. Por isso é muito importante incluir o exame neurológico da zona, perante qualquer trauma grave, pesquisando a forca muscular (motora) e a sensibilidade.

16. Fisiopatologia Para entender os mecanismos da lesão temos que considerar que o encéfalo é constituído por substância cinzenta (as células cerebrais no córtex cerebral e nos núcleos da base) e substância branca (os axónios e fibras nervosas) e estas têm massas diferentes e pesos específicos, sendo maior para a substancia cinzenta, pelo que o comportamento ligado ao movimento (efeito biomecânico) em caso de trauma é diferente. Assim quando, em consequência de um trauma, o encéfalo se põe em movimento ou se detém essas estruturas vão ter velocidades diferentes. Desse modo as estruturas leves (neste caso a substância branca) vão pôr-se em movimento antes das mais pesadas (neste caso a substância cinzenta). Ao contrário em caso de paragem brusca acontece o inverso, isto é as estruturas pesadas (substância cinzenta) contínuam em movimento durante mais tempo. O impacto causado por esse efeito biomecânico produz no cérebro imediatamente uma lesão primária, havendo portanto lesão celular, arrancamento, retracções axonais e alterações vasculares. O TCE é um processo dinâmico onde a lesão inicial é progressiva e que evolui de hora a hora

17. Cont… A lesão encefálica definitiva que se estabelece após o TCE é o resultado de mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com o acidente e se estendem por dias a semanas. Vários são os mecanismos de lesão responsáveis pelos TCE e dependem da força aplicada no crânio e no seu conteúdo. Assim poderemos ter a fisiopatologia de acordo com : Tipo de força sendo que estas podem ser: Estáticas Dinâmicas, sendo que estas podem ser por : Forças dinâmicas rotacionais Forças dinâmicas translacionais Tipo de lesão, sendo que e estas podem ser Ver Figura 1:

18. Cont…

19. Cont… Primária , que são aquelas que ocorrem no momento do trauma e dependem da energia cinética do trauma. São lesões que se produzem tanto a nível do tecido encefálico como a nível vascular de aparecimento imediato e em relação ao efeito mecânico do golpe e dependem da energia da força do golpe sendo maior quanto mais brusca ela for. Estas lesões terminam em morte celular imediata e incluem o dano axional difuso a contusão e estas não melhoram com o tratamento. Elas podem ser causadas por : Traumatismos fechados, onde não ocorre contacto do tecido encefálico com o exterior. As lesões primárias surgem pela movimentação cerebral associada à energia cinética dos acidentes Lacerações, por fracturas do crânio, onde a lesão ocorre em virtude do trauma directo ao tecido encefálico podendo ou não existir comunicação com exterior Lesões corto-contusas, a lesão ocorre em virtude do trauma directo ao parênquima encefálico, onde existe comunicação com exterior Perfurações, como acontece com as armas de fogo ou arma branca onde a lesão é em virtude do trauma directo ao parênquima encefálico, existindo comunicação com exterior - ver Figura 2

20. Cont…

21. Cont… Lesões decorrentes de forças de aceleração e desaceleração e estiramento da massa encefálica, vasos intracranianos e meninges, não é necessário que exista impacto com estruturas externas para que as lesões aconteçam, tal como explicado anteriormente as lesões acontecem pelo facto das estruturas da massa encefálica terem densidades diferentes. Para além disso como região central do encéfalo é relativamente fixa em virtude da presença do tronco cerebral então as regiões periféricas do cérebro e cerebelo tendem a sofrer maior amplitude de movimentos e isso faz um estiramento dos axónios e dos vasos sanguíneos com disfunção temporária ou mesmo ruptura - ver Figura 3

22. Cont… Hematomas intracerebrais causam compressão das regiões cerebrais adjacentes ao local onde se encontra o hematoma

23. Cont… Secundárias, que se iniciam após o momento do acidente e portanto não dependem da cinética do trauma. São resultado de factores intra e extracerebrais que se somam para inviabilizar a sobrevivência das células encefálicas poupadas pelo trauma inicial e sobre estas é possível actuar, pelo que o manejo do paciente com TCE é o de prevenir e detectar este tipo de lesões para realizar o tratamento oportuno. Estes são processos metabólicos, moleculares, inflamatórios e vasculares actuam da seguinte forma: Factores secundários intracranianos, sendo o mais frequente e mais grave a hipertensão intra-craniana (HIC) pois causam hérnias encefálicas que podem cursar com isquêmia devido a redução da perfusão cerebral. Outros factores são: vaso-espasmo, isquêmia, hematomas tardio, edema, infecções e convulsões Factores secundários extracranianos, onde a hipotensão arterial é a mais frequente e de maior importância no prognóstico do doente pois potencia as lesões já instaladas pela lesão primária. Mesmo se ela é breve pode aumentar a mortalidade em 50%. Outros factores são: hipoventilação, hipoxémia, hipocapnia, hipo/hipernatrémia, hipo/hiperglicémia, coagulopatia, sépsis, febre e falência multi-orgânica

24. Cont… Terciária onde existe uma associação de lesão primária e secundária que causam morte celular, neuronal e endotelial As lesões resultantes desses mecanismos de lesão podem causar 2 tipos de lesão, nomeadamente : Lesões difusas atingem o cérebro como um todo e resultam de forças cinéticas que levam à rotação do encéfalo dentro da caixa craniana, como acontece na concussão Lesões focais, que acometem uma parte específica do cérebro e podem ser compostas por destruição de tecido encefálico, por hematomas (intra ou extracerebrais) ou áreas isquémicas.

25. Causas do TCE No mundo as causas mais frequentes de TCE são: acidentes de viação (75% dos casos), quedas (20%), seguidas de acidentes desportivos, agressões, acidentes de trabalho, acidentes domiciliários e feridas por armas de fogo nos restantes 15%. Em alguns países as taxas de TCE por arma de fogo podem chegar a 30%. Em Moçambique os acidentes de viação e agressão física são das etiologias mais importantes de TCE segundo dados do Hospital Central de Maputo. Outras causas podem ser: Projécteis de arma de fogo, Armas Brancas, Quedas (precipitações ) Existem factores de risco para o TCE e sua gravidade, que podem ser : Factores dependentes do agente, que influenciam sobretudo na gravidade do TCE tais como: Acidentes de viação onde os mais graves são por motocicletas onde a vítima não usa capacete ou o paciente é ejectado da viatura tornando TCE mais grave o Armas de fogo onde existe lesão do parênquima

26. Cont… Factores dependentes do indivíduo, que podem ser : Biológicos : Sobretudo ligados à idade, onde na primeira infância e idosos as lesões são mais graves devido a particularidades da anatomia. Na adolescência onde existem mais casos sobretudo nos do sexo masculino Pessoas com transtornos da coagulação ou em tratamento com anticoagulantes Patologia neurocirúrgica anterior Psicológicos e patológicos ligados à personalidade, uso e abuso de álcool, drogas portadores de doenças como epilepsia, HTA com risco de AVC Factores dependentes do ambiente, países industrializados e também países em vias de desenvolvimento nas regiões urbanas onde existem muitos veículos em más condições associada às vias de acesso danificadas ou precárias Factor associado ao período da semana, sendo que a incidência é maior às sextas-feira e sábado Outros factores associados são comer e beber enquanto se conduz, falar ao telemóvel, acender cigarros e fumar, brincar com crianças ou cães e estado do clima sobretudo chuva e mau tempo

27. Classificação do TCE A classificação do TCE pode ser feita de várias formas, podendo ser feita : Segundo o tipo de lesões, e estas podem ser divididas em : Focais TCE com hematomas (epidural, subdural e parenquimatoso ) TCE com hemorragias (intraventricular e subaracnóidea) o Difusas, que causam dano axonal difuso Segundo o mecanismo do trauma, que podem ser: o TCE abertos, onde existe abertura/ruptura da dura-máter, mesmo não havendo ferida aberta na pele. Também pode haver uma ferida na pele sem que haja TCE o TCE fechados, onde a lesão envolvida é uma contusão Segundo o compromisso neurológico, que podem dividir-se em: TCE leve TCE moderado TCE grave

28. Cont… Segundo o tipo de fractura TCE com fractura da base do crânio TCE com fractura da abóboda Segundo a existência ou não de complicações, isso é classificação clínica segundo a gravidade, que é a que se usa mais frequentemente na prática clínica. Assim poderemos ter : TCE leve, que é, felizmente, a forma mais frequente responsável por 80% dos casos TCE moderado, que é responsável por 10% dos casos TCE grave, que é responsável por 10% dos casos

29. Segundo anatomia e morfologia que tal como a anterior é bastante usada na prática clínica Lesões Extracranianas que podem ser Escoriação Contusão Hematoma Laceração dos tecidos moles epicraneanos Fracturas: Lineares: exposta ou fechada Com afundamento: exposta ou fechada Base do crânio que podem acontecer nos seguintes locais: - Fossa anterior: alteração de consciência (até coma), hematoma periorbitário, rinoliquorragia (saída de LCR + sangue pelas fossas nasais) - Fossa média: alteração de consciência, otoliquorragia (saída de LCR + sangue pelos ouvidos) - Fossa posterior: alteração de consciência (até coma)

30. Cont… Lesões Intracranianas : Concussão : perda de consciência por curto tempo (minutos); confusão mental Contusão cerebral: perda de consciência por tempo prolongado; confusão mental; défice neurológico específico do córtex contusionado (muitas vezes frontal, parietal e temporal); sinais de hipertensão intracraneana (vómitos em jacto, hipertensão arterial sistólica com bradicárdia, papiledema ) Hemorragia subaracnoidea: perda de consciência por tempo prolongado; confusão mental; défice neurológico global com hipotonia generalizada, rigidez da nuca, sinais de hipertensão intracraniana Hematomas - ver figura 5

31. Cont… Hematomas Epidural: associado à fracturas da abobada craniana com ruptura de vasos. Perda de consciência com intervalo lúcido (perda de consciência inicial, recuperação, depois afundamento do nível de consciência), sinais focais (hemiparesia, assimetria pupilar ou anisocoria) e sinais de hipertensão intracraniana Subdural : Evolução relativamente mais lenta de perda de consciência (sem intervalo lúcido); Sinais focais; Sinais de hipertensão intracraniana.

32. Hematomas

33. Cont… Intracerebral: associado à contusão cerebral, o quadro é similar Intraventricular : associado à contusão cerebral, o quadro é similar Laceração cerebral: coma; défice neurológico específico do local da laceração . Lesão axonal difusa: coma; quando o paciente sobrevive, a recuperação do coma pode ocorrer, mas o paciente apresenta-se com “locked in sindrome” – paciente vigil, com reflexos do tronco cerebral mantidos (respiração, função cardíaca, abertura dos olhos e movimentos oculares, mas é incapaz de falar e mover os membros - quadriplegia) – há uma desintegração das conexões do córtex com o tronco cerebral . De notar que em sequência de apresentação das lesões extracranianas para as intracranianas a força traumática terá sido geralmente crescente (mais severa), pelo que o grau de lesão neuronal é maior. As lesões podem se apresentar combinadas (extra e intracranianas). As lesões extracranianas têm interesse em neurologia porque podem evoluir com lesão directa dos pares de nervos cranianos (exemplo, lesão do nervo facial VII par e vestibulococlear VIII par na fractura da fossa média do crânio que se estenda até o osso temporal). As lesões intracranianas causam essencialmente morte de células neuronais por acção directa da energia do trauma, ou secundariamente por pressão intracraniana aumentada (edema e ou efeito de massa) assim como por isquêmia (hipóxia, ruptura vascular).

34. Tipos de Fracturas Cranianas Apesar do crânio estar protegido por ossos fortes um golpe ou impacto severo podem causar fractura do crânio acompanhadas de lesão do cérebro. Esta lesão cerebral pode ser causada pelo sangramento e/ou hematomas ou pela lesão que o osso duro pode causar no cérebro. As causas mais frequentes das fracturas são os traumas causados por acidentes automobilísticos, quedas, agressão física e desporto. As fracturas podem classificar-se como: TCE com fractura da base do crânio, que são fracturas graves que se manifesta de forma diferentes dependendo do local da fractura. Assim devemos suspeitar de: Fractura da fossa anterior da base do crânio que se manifesta por rinoliquorragia, hematoma peri-orbitário bilateral, e hemorragia subconjuntival. Nas formas graves pode observar-se saída de massa encefálica pelo nariz ou ouvido Fractura da região pétrea (rochedo do osso temporal) se presença de otorreia e de sinal de Batlle (equimose retroauricular), que pode demorar 24 a 48 horas a surgir.

35. Cont… TCE com fractura da abóboda, que podem ser dividias em : Fracturas fechadas, onde existe uma ruptura do osso sem lesão da pele. Podem ser: Fracturas lineares, onde existe ruptura do osso que se assemelha a uma linha delgada sem depressão nem distorção do osso e são acompanhadas de hematomas epidurais ou subdurais Fracturas cominutivas, onde o osso fracturado está em vários pedaços Fracturas deprimidas ou com afundamento onde existe uma porção do osso que se encontra afundado em direcção ao cérebro pelo que resultam muitas vezes em lesões parenquimatosas que são lesões muito graves Fracturas em bola de ping-pong ou em ramo verde o Fracturas abertas, onde existe ruptura do osso com lesão da pele e comunicação para o exterior, que podem ser : Fracturas lineares

36. Cont… Fracturas cominutivas onde o osso está fracturado em mais de que uma parte Fracturas deprimidas ou com afundamento Fracturas complicadas, se associadas a feridas, múltipla com muitos fragmentos ou linear, e quando existe afetação dos seios e com potencial à infecções Fracturas complexas, que surgem junto com feridas cortantes do couro cabeludo, dura-máter e aparecimento de uma meningoencefalite ou fístula de LCR Fracturas diastáticas, quando coincide com uma sutura Fractura crescente ou evolutiva quando surge uma herniação progressiva da aracnóide, que é uma complicação evolutiva de um trauma fechado representada por uma fractura linear extensa com ruptura da dura-matér e formação de um quisto leptmeníngeo de evolução lenta que faz uma pressão no cérebro com transmissão das pulsações cerebrais. Após um período póstraumático normal de meses ou anos surge um defeito ósseo com uma massa mole, pulsátil com défice neurológico progressivo e convulsões

37. Importância Clínica da Fracturas do Crânio e Manejo Como na maior parte das fracturas elas resultam de traumatismo craniano, e as causas são: acidentes automobilísticos, quedas, violência, armas de fogo e outros. É muito importante que a abordagem destes pacientes seja a mesma que nas vítimas de trauma e de TCE, assim é importante avaliar : As vias aéreas, a respiração e a circulação, tal como aprendido e praticado nas aulas anteriores Evitar mover a vítima, muita atenção para a estabilização da cabeça e pescoço Avaliar o local da lesão e não retirar nenhum objecto em caso de lesões penetrantes com armas brancas controlando a hemorragia se a mesma for abundante e houver risco de choque

38. Cont… Avaliar o grau e tipo do TCE Ter em conta a possibilidade de evolução para uma fractura diastática A fractura linear da abóboda em si não tem maior relevância, a não ser pelas complicações que possam surgir (hematoma subdural) pelo que não se tratam As fracturas cominutivas, com afundamento, complicadas, complexas, abertas ou fechadas, podem causar lacerações da dura-máter e da massa encefálica necessitam cirurgia para elevar os fragmentos, limpeza cirúrgica, antibióticos e cobertura antitetânica pelo que devem ser referidas com urgência para nível de atenção com cirurgião e neurocirurgião

39. Anamnese da Dinâmica do Trauma e Tipo de Lesão e Exame Físico Na anamnese importa recolher as informações referentes ao tipo de bio-mecanismo, para identificar se as lesões foram causadas por acidente de viação, quedas, golpes com objectos contundentes etc, fazendo perguntas chaves de como foi: O bio-mecanismo dinâmico ou inercial, onde a cabeça está móvel, perguntando se o trauma foi: O trauma foi por impacto ? O trauma foi por impulso ? Bio-mecanismo estático, onde a cabeça está quieta, e este pode ser : O trauma foi por contacto ? O trauma foi por compressão?

40. Resumo das lesões que podem surgir de acordo com o bio-mecanismo

41. Exame Físico Exame físico geral que deve constar de: Sinais vitais (TA, T°C, Pulso, FC, FR, Respiração etc) Inspecção, palpação e auscultação cardiopulmonar Inspeção, palpação do couro cabeludo pesquizando orifícios de entrada e/ou saída de projécteis de armas de fogo às vezes é o único indício da etiologia do coma de um paciente trazido às emergências sem acompanhantes e sem história Identificar fracturas dando particular atenção às que causam instabilidade óssea, afundamento craniano crepitação, otoliquorragia, equimoses retroauriculares etc A presença de hiperémia da conjuntiva, equimose e exoftalmia pulsátil associado à sensação de frémito à palpação e um sopro na auscultação do globo ocular são sugestivos de fístula carótido-cavernosa traumática Reconhecimento de fracturas dos ossos faciais procurando movimentos anormais dos ossos e descontinuidades do rebordo orbitário. Identificação e cuidados imediatos com as feridas, sobretudo as faciais

42. Cont… Localização de contusões, hemorragias e hematomas onde: Equimose mastóidea ou retro-auricular, otoliquorragia, e hemotímpano sugerem fractura do osso temporal ou da base do crânio mesmo se o Rx é normal Equimose palpebral é indicativo da fractura da base do crânio, da fossa anterior do crânio ou mesmo da órbita Rinoliquorréia sugere fractura da base do crânio, da fossa anterior do crânio associado à laceração da dura-máter, com consequente drenagem do líquor via fossas nasais e seios paranasais A saída de sangue pelas cavidades nasais e meato acústico que não coagula sugere que está misturado com LCR Procurar sinais de lesão raquimedular (este tema será desenvolvido com detalhe) Sopros carotídeos ou sobre os globos oculares

43. Exame neurológico detalhado Exame do nível de consciência indagando se o paciente está lucido, orientado, emitindo palavras inapropriadas ou sons inteligíveis ou se está totalmente inconsciente Avaliar as lesões no nervo óptico procurando reconhecer se o paciente vê normalmente, se reconhece vultos, se conta os dedos o Avaliar a reactividade das pupilas pesquisando se estão: Isocóricas , mesmo diâmetro Anisocóricas, diâmetros diferentes, e neste caso deve-se pesquisar se existe : Midríase (dilatação) que sugere lesão do III (nervo oculomotor) do lado contrário (ipsilateral) à lesão ou lesão do nervo óptico Miose (constrição) que sugere lesão da inervação pupilar (sistema nervoso simpático e parassimpático) Em casos de lesão dos nervos cranianos oculomotor e VI evidencia-se a perda dos movimentos do globo ocular (abertura, adução, elevação e abaixamento do globo ocular)

44. Cont… Os reflexos oculo-cefálico e oculo-vestibular (nervos III, IV, VI e VIII) só podem ser pesquisados nos pacientes onde for descartada de certeza a lesão da coluna cervical e a sua presença significa integridade com tronco cervical - Vide AP36 de Semiologia II Avaliar as respostas à sensibilidade onde se deve verificar se o paciente colabora na pesquisa desta sensibilidade nos membros e tronco quando o paciente está consciente Avaliar as respostas motoras - Vide AP36, 37 e 38 de Semiologia II - onde se obtém através de estimulação álgica que em ordem crescente de gravidade manifesta-se por: Paresia Plegia Descorticação, onde as lesões se situam acima do núcleo do mesencéfalo. Esta lesão caracteriza-se pela resposta flexora do membro superior e extensora do membro inferior (postura de boxeador ) Descerebração, onde as lesões ocorrem entre o núcleo do mesencéfalo e os núcleos vestibulares. Esta lesão caracteriza-se pela resposta extensora dos membros superior e inferiores (postura de motoqueiro ) Estas 2 últimas lesões são inicialmente unilaterais e ipsilaterais no início, e tornam-se bilaterais quando a lesão se agrava

45. Cont… Reflexos ósteo-tendinosos e o reflexo de Babinski Avaliar a simetria facial para avaliar a paralisia facial periférica que está alterada no caso de lesão do nervo facial que acontece nas fracturas do osso temporal Avaliar os reflexos da tosse e do vómito para testar se existe lesão dos nervos IX e X. Se esses reflexos estiverem abolidos junto com a presença de apneia isso significa que existe grave compromisso bulbar pois é nele onde se encontra o centro respiratório e vasomotor Avaliar a escala de Glasgow Nota: É muito importante fazer reavaliações neurológicas sucessivas, de 15 em 15 minutos durante a primeira hora, pois isto vai dar dados diferentes do quadro clínico à medida que o tempo passa pois como foi explicado na fisiopatologia o TCE é um processo dinâmico onde a lesão inicial é progressiva e que evolui de hora a hora, porque a lesão encefálica definitiva que se estabelece nestes pacientes é o resultado de mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com o acidente e se estendem por dias a semanas.

46. Rx e sua Interpretação A radiografia simples do crânio (deve-se pedir Rx em 2 planos) é o melhor método de imagem para a demonstração das fracturas do crânio, sejam elas lineares (Figura 5 à esquerda), com afundamento da abóboda craniana (Figura 5 à direita), e da base do crânio. As fraturas da convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fracturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos casos . Contudo, como isoladamente essas fracturas não têm significado, o método mais usado na avaliação crânio-encefálica é a tomografia axial computorizada (TAC), pois demonstra as fracturas que têm importância clínica e suas repercussões sobre o parênquima encefálico ou a coexistência com hematomas. A presença de ar (pneumoencéfalo) significa que o TCE é aberto. Contudo é preciso lembrar que a TAC não está disponível a nível do TMG. Também é possível evidenciar corpos estranhos com o Rx do crânio.

47. Cont… As indicações para fazer o Rx do crânio são : História de perda de consciência ou amnésia Nivel de consciência alterado Sinal neurológico focal Hematoma ou laceração do couro cabeludo Suspeita de trauma penetrante Oto/rinoliquorragia Cefaleia severa ou vómitos Intoxicacao alcoólica ou por outras drogas É preciso não esquecer que o Rx do crânio tem importância relativa visto que existem muitas lesões cerebrais por traumatismo apesar do Rx estar normal. Nos Hospitais Centrais, a Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética irá mostrar com maiores detalhes as lesões e determinar condutas mais específicas.

48. Cont…