Viral Hepatitis in Children Unique Features and Opportunities 1st Edition Michelle Rook

Viral Hepatitis in Children Unique Features and Opportunities 1st Edition Michelle Rook
Viral Hepatitis in Children Unique Features and Opportunities 1st Edition Michelle Rook
Viral Hepatitis in Children Unique Features and Opportunities 1st Edition Michelle Rook

1. Viral Hepatitis in Children Unique Features and
Opportunities 1st Edition Michelle Rook download
https://ebookultra.com/download/viral-hepatitis-in-children-
unique-features-and-opportunities-1st-edition-michelle-rook/
Explore and download more ebooks or textbooks
at ebookultra.com

2. We have selected some products that you may be interested in
Click the link to download now or visit ebookultra.com
for more options!.
Chronic Viral Hepatitis Clinical Gastroenterology 2nd ed.
Edition Shetty
https://ebookultra.com/download/chronic-viral-hepatitis-clinical-
gastroenterology-2nd-ed-edition-shetty/
Models of viral hepatitis 1st Edition Fritz Von Weizsäcker
https://ebookultra.com/download/models-of-viral-hepatitis-1st-edition-
fritz-von-weizsacker/
Opportunities in Photography Careers Opportunities
InSeries 1st Edition Bervin Johnson
https://ebookultra.com/download/opportunities-in-photography-careers-
opportunities-inseries-1st-edition-bervin-johnson/
Hepatitis Lyle W. Horn
https://ebookultra.com/download/hepatitis-lyle-w-horn/

3. Hepatitis C Infection in Dialysis 1st Edition Magid A.
Fahim
https://ebookultra.com/download/hepatitis-c-infection-in-dialysis-1st-
edition-magid-a-fahim/
Autism in Childhood and Autistic Features in Adults
Psychoanalytic Perspective 1st Edition Kate Barrows
https://ebookultra.com/download/autism-in-childhood-and-autistic-
features-in-adults-psychoanalytic-perspective-1st-edition-kate-
barrows/
Viral Marketing within Social Networking Sites The
creation of an effective Viral Marketing Campaign The
creation of an effective Viral Marketing Campaign 1st
Edition Sven Wilde https://ebookultra.com/download/viral-marketing-within-social-
networking-sites-the-creation-of-an-effective-viral-marketing-
campaign-the-creation-of-an-effective-viral-marketing-campaign-1st-
edition-sven-wilde/
Rook s Textbook of Dermatology Eighth Edition Tony Burns
https://ebookultra.com/download/rook-s-textbook-of-dermatology-eighth-
edition-tony-burns/
Factorization Unique and Otherwise 1st Edition Steven H.
Weintraub
https://ebookultra.com/download/factorization-unique-and-
otherwise-1st-edition-steven-h-weintraub/

5. Viral Hepatitis in Children Unique Features and
Opportunities 1st Edition Michelle Rook Digital Instant
Download
Author(s): Michelle Rook, Philip Rosenthal (auth.), Maureen M. Jonas (eds.)
ISBN(s): 9781607613732, 1607613735
Edition: 1
File Details: PDF, 3.94 MB
Year: 2010
Language: english

6. Clinic al Gastroenterology
Ge o rge Y. Wu, Series Editor
For other titles published in this series, go to
www.springer.com/series/7672

7. Viral Hepatitis
in Children
Un i que Fe a tur e s a n d Op por tun i t i e s
Edited by
Maureen M. Jonas
Division of Gastroenterology, Children’s Hospital Boston,
Boston, MA, USA

8. ISBN 978-1-60761-372-5 e-ISBN 978-1-60761-373-2
DOI 10.1007/978-1-60761-373-2
Springer New York Dordrecht Heidelberg London
Library of Congress Control Number: 2010934591
© Springer Science+Business Media, LLC 2010
All rights reserved. This work may not be translated or copied in whole or in part without the written
permission of the publisher (Humana Press, c/o Springer Science+Business Media, LLC, 233 Spring
Street, New York, NY 10013, USA), except for brief excerpts in connection with reviews or scholarly
analysis. Use in connection with any form of information storage and retrieval, electronic adaptation,
computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed is
forbidden.
The use in this publication of trade names, trademarks, service marks, and similar terms, even if they are
not identified as such, is not to be taken as an expression of opinion as to whether or not they are subject
to proprietary rights.
While the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of going to
press, neither the authors nor the editors nor the publisher can accept any legal responsibility for any errors
or omissions that may be made. The publisher makes no warranty, express or implied, with respect to the
material contained herein.
Printed on acid-free paper
Humana Press is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com)
Editor
Maureen M. Jonas
Division of Gastroenterology
Children’s Hospital Boston
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
[email protected]

9. v
Preface
Acute and chronic viral hepatitis infections are serious public health threats around
the world. The different infections have different epidemiology and natural histo-
ries, and children play important roles in each of these. For example, children are
important reservoirs for acute hepatitis A, childhood infections are responsible for
most of the global morbidity associated with chronic hepatitis B, and perinatal
transmission of hepatitis C continues to occur, even as the overall incidence of new
infections wanes. Some non-A through E viral hepatitis infections are seen pre-
dominantly in infants and young children, while others have specific implications
for this population. Therapeutic options for children with chronic viral hepatitis are
limited when compared to those available for adults, especially for hepatitis B, and
considerations given to long-term therapy have dramatic implications when dealing
with the long life expectancy of these young patients.
With these issues in mind, this unique volume has been created to address the
special considerations regarding viral hepatitis in children. It includes the latest
information and recommendations specifically directed at the pediatric population,
and highlights the knowledge gaps which will need to be filled to improve our
understanding of these infections and treatment of this special group. Experienced
practitioners from around the world have contributed these reviews, incorporating
the latest studies, the current recommendations, and the distinctive pediatric issues
that shape clinical care, and will determine the research agenda for this field going
forward. There is a chapter dedicated only to immunoprophylaxis, emphasizing the
critical nature of this aspect of care in the important goals of control and eventual
eradication of some of these infections. Another chapter is aimed specifically at the
primary care issues that arise during evaluation and management of infants and
children who are at risk for or affected by viral hepatitis. It is hoped that this work
will be a valuable resource for pediatricians, pediatric gastroenterologists, and
hepatologists and infectious disease specialists who may care for children with viral
hepatitis.
Boston, MA  Maureen M. Jonas

10. vii
Contents
1 Hepatitis A in Children. ............................................................................ 1
Michelle Rook and Philip Rosenthal
2 Epidemiology and Natural History of Hepatitis B in Children. ............ 13
Szu-Ta Chen and Mei-Hwei Chang
3 Treatment of Chronic Hepatitis B in Children. ....................................... 29
Annemarie Broderick
4 Epidemiology and Natural History of Hepatitis C in Children. ............ 55
Nanda Kerkar
5 Treatment of Chronic Hepatitis C in Children. ...................................... 67
Karen F. Murray
6 Hepatitis D and Hepatitis E in Children. ................................................. 89
Rima Fawaz
7 Hepatitis in Children due to Non-A–E Viruses. ...................................... 111
Karan Emerick
8 Immunoprophylaxis of Hepatitis A and Hepatitis B in Children. ......... 129
Scott A. Elisofon
9 Primary Care of Children with Viral Hepatitis: Diagnosis,
Monitoring, and General Management. .................................................. 151
Jessi Erlichman, Will Mellman, and Barbara A. Haber
Index. ................................................................................................................. 169

11. ix
Contributors
Annemarie Broderick, MB, MMedSc, DCH, MRCPI (Paeds)
Consultant Paediatric Gastroenterologist, Our Lady’s Children’s Hospital,
Crumlin, Dublin12, Ireland & UCD Senior Clinical Lecturer, School of Medicine
and Medical Science, University College Dublin, Dublin 4, Ireland
Mei-Hwei Chang, MD
Department of Pediatrics, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
Szu-Ta Chen, MD
Yun-Lin Branch, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
Scott A. Elisofon, MD
Instructor in Pediatrics, Division of Gastroenterology and Nutrition,
Children’s Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston MA, USA
Karan Emerick, MD
Division of Gastroenterology, Connecticut Children’s Medical Center,
Hartford CT, USA
Jessi Erlichman, MPH
Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,
The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia PA, USA
Rima Fawaz, MD
Instructor in Pediatrics, Children’s Hospital Boston,
Boston MA, USA
Barbara A. Haber, MD
Associate Professor of Pediatrics, Division of Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition, The Children’s Hospital of Philadelphia,
School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia PA, USA

12. x Contributors
Nanda Kerkar, MD
Associate Professor of Pediatrics and Surgery, Medical Director,
Pediatric Liver and Liver Transplant Program, Mount Sinai School of Medicine,
New York NY, USA
Will Mellman, MSW
Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,
The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia PA, USA
Karen F. Murray, MD
Director, Hepatobiliary Program Division of Gastroenterology and Hepatology,
Seattle Children’s Hospital, Seattle WA, USA
Michelle Rook, MD
Fellow, Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition,
Department of Pediatrics, University of California, San Francisco CA, USA
Philip Rosenthal, MD
Professor of Pediatrics and Surgery, Medical Director, Pediatric Liver
Transplantation Center, Director, Pediatric Hepatology,
University of California, San Francisco CA, USA

13. 1M.M. Jonas (ed.), Viral Hepatitis in Children: Unique Features and Opportunities,
Clinical Gastroenterology, DOI 10.1007/978-1-60761-373-2_1,
© Springer Science + Business Media, LLC 2010
Key Concepts 
Hepatitis A virus is the most common viral hepatitis globally.•
Hepatitis A virus is a serious public health concern, and causes significant mor-•
bidity and mortality.
The changing epidemiological features of hepatitis A are associated with the •
inception of vaccine programs.
Hepatitis A infection has numerous clinical presentations.•
Keywords
 Hepatitis A • Epidemiology • Clinical manifestations • Prevention
• Public health
Introduction
Hepatitis A virus (HAV), a non-enveloped ribonucleic acid (RNA) virus of the
Picornaviridae family, was first detected by immune electron microscopy by Purcell
in 1973. Globally, it is the most common form of viral hepatitis. It is transmitted
via the fecal–oral route, spreading primarily through close individual contact, and
has been the most common cause of acute hepatitis in the United States, and
throughout the world. Due to advances in detection, prevention, and prophylaxis,
infection with HAV has been on the decline. The development of accurate serologic
tests has allowed for investigations into the epidemiology, clinical features, natural
history, and rapid diagnosis of this disease.
M. Rook  (*)
Department of Pediatrics, University of California San Francisco, 500 Parnassus Avenue MU4E,
San Francisco, CA 94108, USA
e-mail: [email protected]
Hepatitis A in Children
Michelle Rook and Philip Rosenthal

14. 2 M. Rook and P. Rosenthal
Epidemiology
United States
Hepatitis A has been one of the most frequently reported infectious diseases, with
an average of 28,000 cases per year reported between 1987 and 1997 [1]. The inci-
dence of HAV in the United States reported by the CDC has declined 92% from 12
cases per 100,000 population in 1995 to 1.0 case per 100,000 in 2007, with the
decline being the greatest in children [1]. There has been a drastic decrease in the
reported cases of HAV (Table  1). The most recent data from 2007 suggest that acute
symptomatic disease occurred in 2,979 individuals, with an estimation of 25,000
cases of asymptomatic disease and/or underreporting compared with 22,000–36,000
HAV cases reported annually from 1980 to 1995 [1, 2]. The lower incidence of
HAV infections in the United States can most likely be attributed to the introduction
of the hepatitis A vaccine in 1995 [1, 2].
Incidence of HAV infections in the United States varies based on geographic
location, age, sex, race, and ethnicity [1]. The highest rates of HAV in the United
States prior to 2002 were observed in western regions [1]. Prior to vaccination
programs, the highest incidence of HAV occurred in children and young adults, and
the lowest incidence in adults older than 40 years of age [1–3]. Current data
­demonstrate the reversal of these trends. During 2001–2007, the lowest incidence
was found in children <5 years of age, and the highest incidence, 1.3 cases per
100,000 population, in adults 25–39 years of age [1]. Children <4 years of age typi-
cally are asymptomatic; therefore, there may be an underestimation of HAV in this
specific population. Hepatitis A rates differed by race and ethnicity prior to 2007
[1, 4]. Highest rates were seen amongst American Indian, Alaskan natives, and
Hispanics, with the lowest rates among Asian, Pacific Islanders and non-Hispanics
[1]. Recently, there has been a uniform decline in the incidence of HAV amongst
all ethnicities and races in the United States [1, 3, 4].
Table  1 Reported cases of HAV in the
United States
Year Number Rate
a
1970 56,797 27.9
1975 35,855 16.8
1980 29,087 12.8
1985 23,257 10
1990 31,441 12.6
1995 31,582 12
2000 13,582 4.8
2005 4,488 1.5
2007 2,979 1
a
Rate per 100,000 population Adapted
from Center for Disease Control [1]

15. 3Hepatitis A in Children
Global
HAV has a global distribution, being the most common form of viral hepatitis
worldwide. It is responsible for approximately 1.4  million new infections world-
wide each year; however, the true incidence is often underestimated secondary to
underreporting [5]. Endemic areas with the highest prevalence of seropositivity
include Africa, Asia, South America, and the Middle East [5]. Japan, Australia,
New Zealand, Canada, and the United States have the lowest seroprevalence [5].
Higher incidence and asymptomatic childhood infection are commonly associated
with lower socioeconomic factors, overcrowding, poor sanitation, and inadequate
water treatment [5]. Worldwide, three patterns of endemicity, low, intermediate,
and high, are seen. In areas of high endemicity, more than 30–40% of children
acquire HAV before 5 years of age, and almost all have been infected by early
adulthood [5]. The reported disease incidence rate may reach 150 per 100,000 per
year [5]. Areas of intermediate endemicity exist in developing countries, where
there are transitional economies, and variability among sanitary conditions [5].
Regions in Southern and Eastern Europe and some regions in the Middle East have
been identified as such areas. In areas of low endemicity, very few children become
infected with HAV, leading them to be susceptible later in life [5, 6]. In areas with
low HAV rates, specific risk groups, such as travelers, have been identified, in
whom infection is more likely to occur [6].
Changes in the epidemiology of HAV have been recently observed in some
parts of the world. This shift has been related to better hygiene and sanitation
practices, and has modified the age distribution of seropositivity, from being
highest in children to currently being highest in the adult population [5 , 6]. In
India, an area with high endemicity, the overall seroprevalence has been observed
to be 65.9% [7 ]. Seropositivity increases with age from 52.2% in children 1–5
years of age to 80.8% in those greater than 16 years of age [7 ]. Here, no signifi-
cant difference was observed between socioeconomic classes, but the highest
seropositivity was associated with municipal water supplies [7 ]. In Egypt, the
seroprevalence of HAV antibodies increases with age and is inversely propor-
tional to social class [8 ]. In children less than 6 years of age, 72.7% of high
and 10% of low social class were seronegative [8 ]. In a recent study from the
Ukraine, an area with moderate HAV endemicity of 31.9%, anti-HAV seroposi-
tivity increased with age from 9.2% among children 1–5 years of age to 81.7%
among adults greater than 50 years of age. This is consistent with the recent
trends seen worldwide [9 ].
Mathematical models have been developed to assess the impact of socioeco-
nomic factors on the seroprevalence patterns of HAV worldwide. Time-dependent
infection rates, regional differences, and socioeconomic development for various
age groups around the world have been evaluated [10, 11]. In one study, average
annual infection rates were the highest in Africa, followed by the Americas, Middle
East, and Asia, with rates in Europe being the lowest of all regions [10, 11]. In these
models, significant independent predictors of infection have been found to be water

16. 4 M. Rook and P. Rosenthal
sources, a human development index based on life expectancy, education, standard
of living, and gross domestic product [1 0, 11]. Results of these mathematical models
parallel the global endemicity.
Risk Factors
Recognizable risk factors among reported cases include close contact with an indi-
vidual with HAV, international travel, household or personal contact with a child in
daycare, food borne outbreak, male homosexual activity, and the use of illicit drugs
(Table  1) [1]. In children less than 15 years of age, the most frequently known
reported causes of disease are international travel, household contact with an indi-
vidual infected with HAV, and a child or employee in a daycare center [1].
Approximately 10% of cases in the United States occur in daycare centers where
children are not toilet trained [2]. Children in day care with an individual with hepa-
titis A are recommended to refrain from attending for approximately 1  week [3]. In
the age group between 15 and 39 years of age, the most frequently known reported
causes of HAV are international travel, contact with a hepatitis A patient, or sus-
pected food or water borne outbreak [1]. Most cases in both age groups have no
identifiable risk factors. HAV is transmitted via the fecal–oral route, often from
asymptomatic children.
The Virus
HAV is a single-stranded RNA virus. Infectivity occurs primarily through fecal-oral
transmission and, after ingestion and absorption, the virus replicates in the liver and
is excreted in bile. HAV enters into the hepatocyte by specific receptors located
on the plasma membrane. Viral RNA is encoated after uptake and binds to ribo-
somes, stimulating the synthesis of viral proteins, and replication of the viral  genome
occurs by RNA polymerase. The virus is then secreted into the biliary tree and
excreted in feces, where high concentrations of HAV are detected [12, 13]. An
immunologic response occurs within the liver, leading to portal and periportal
­lymphocytic infiltration, and potentiates liver damage. A limited number of cases
have been reported from blood transfusions, and vertical transmission from mother
to fetus.
Transmission of HAV is the highest during the anicteric prodrome of 14–21
days, when fecal and serum virus concentrations are high [2 , 12, 13]. The incuba-
tion period is typically 2–6 weeks, with an average of 28 days. Fecal viral excre-
tion may persist for up to 3 weeks. Immunoglobulins to HAV (IgM anti-HAV
antibodies) can first be detected in serum 5–10 days after exposure, and are diag-
nostic of acute infection when detected (Table  2). Commercially available assays

17. 5Hepatitis A in Children
for anti-HAV IgM are extremely accurate, with a positive predictive value of 88%
within the first 2 weeks of infection [2 ]. IgM anti-HAV antibodies will peak by 10
weeks after exposure, when clinical symptoms appear, and become undetectable
less than 6 months after infection [2 , 12, 13]. Thus, the presence of IgM anti-HAV
antibodies indicates recent or current infection. IgG anti-HAV antibodies become
detectable in serum shortly after the appearance of IgM anti-HAV antibodies, and
represent past infection and immunity.
HAV is resistant to denaturation by acid substances with a pH of greater than  3.0,
ether, drying, and can sustain temperatures between −20°C and 56°C. Inactivation
of HAV occurs by treatment at temperatures greater than 185°F, or with formalin
or chlorine.
Clinical Features
Acute hepatitis A is an acute illness with virus-like symptoms and jaundice and/or
elevated serum aminotransferases. Initial clinical manifestations may be those of a
viral prodrome, with nonspecific symptoms such as nausea, vomiting, anorexia,
fatigue, weight loss, low grade fevers, myalgia, arthralgia, and headaches.  Individuals
remain in this anicteric phase for an average of 7 days [2, 12, 13]. Progression to
the icteric phase commences with dark urine secondary to excretion of bilirubin,
and may be followed by pale stools. Jaundice is present in only 10% of children
less than 6 years of age, 40% of children between 6 and 14 years of age, and 70%
of children greater than 14 years of age, compared to 70–85% of adults [1, 2, 12,
13]. Risk of transmission decreases 1 week after the onset of jaundice. Additional
symptoms may include abdominal pain, pruritis, arthralgias, rash, fever, and
hepatomegaly. The duration of symptoms is several weeks in typical disease, with
a mean of 4 weeks, and may be directly correlated to the viral load of HAV.
Resolution is spontaneous, with typically minimal sequelae.
Table  2 Clinical features of HAV infection
Week Symptoms Laboratory features
0–3 Flu-like illnessFecal HAV
IgM anti-HAV
2–12 Flu-like illnessIgM anti-HAV
Jaundice Elevated aminotransferases
Dark urine Hyperbilirubinemia
+/− IgG anti-HAV
>12 Cholestatic IgM anti-HAV
Elevated aminotransferases
Hyperbilirubinemia
+/− IgG anti-HAV

18. 6 M. Rook and P. Rosenthal
Diagnosis
Diagnosis of acute HAV is confirmed by the detection of IgM anti-HAV antibod-
ies. Appropriate additional evaluation includes evaluation of serum IgG anti-HAV
antibodies, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST),
alkaline phosphatase, total bilirubin (TB), direct bilirubin (DB), albumin, total
protein, coagulation profiles, and complete blood count (CBC). Elevated serum
ALT is correlated with the inception of HAV, and is present when individuals are
symptomatic. ALT is often greater than AST, with levels 20–100 times the upper
limit of normal [2 ]. Asymptomatic children with elevations in ALT and in contact
with an index case should be tested for HAV. Variability exists, as serum transami-
nases may normalize within approximately 3 weeks or remain elevated for several
months. Serum bilirubin levels rise with the onset of jaundice, peak at approxi-
mately 10  mg/dL, and usually normalize within 4 weeks [2 , 12, 13]. Persistent
elevation in serum bilirubin is suspicious for cholestatic hepatitis. Serum lipid
profiles, including triglyceride, cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), and
high-density lipoprotein (HDL) may have important implications [1 4]. There are
limited data in children showing elevated serum triglycerides at the onset of acute
HAV. After recovery, serum triglycerides, cholesterol, and LDL decreased, while
HDL increased in the same population [1 4].
More data on the clinical significance of lipid profiles are necessary prior to their
use as routine testing. Additional laboratory evaluation may be useful in determin-
ing synthetic hepatic function and evaluating alternative etiologies of liver disease
if suspicious.
Children may serve as a reservoir for transmission of HAV. They are often
undiagnosed because of a lack of jaundice, and their symptoms mimic typical viral
illness such as gastroenteritis. In one study, 57% of adults without a known source
of infection had a child less than 6 years of age in the household [6 ].
Atypical HAV
Atypical manifestations of HAV have been recognized, and are associated with
persistence of IgM anti-HAV antibodies for as long as 6–12 months [2]. Cholestatic
hepatitis, relapsing hepatitis, immune complex disorders, autoimmune hepatitis,
and other rare disease processes have been associated with HAV (Table  3).
Prolonged jaundice greater than 12 weeks associated with pruritis, fever, diarrhea,
and weight loss with serum bilirubin levels greater than 10  mg/dL is a feature of
cholestatic hepatitis [2]. Cholestatic hepatitis may persist for several months prior
to spontaneous resolution. Treatment with ursodeoxycholic acid may be helpful for
symptomatic relief of pruritis, and may aid in improving cholestasis. The frequency
of this form of HAV infection increases with age. Treatment with corticosteroids
may be effective in reducing the duration of cholestatic hepatitis; however, there is

19. 7Hepatitis A in Children
minimal literature documenting full resolution, and immunosuppression with ste-
roids may lead to reactivation of HAV.
Relapsing HAV occurs in 3–20% of infected individuals and each relapse
resembles the initial presentation [2, 15]. It is characterized by an initial episode
of acute hepatitis with remission lasting 4–15 weeks, and may become a cyclic
process over 3–9 months with episodes of remission in between relapsing periods
[2, 15]. Symptoms are typically mild, but worse with more severe cholestasis. Viral
shedding persists. A high fecal HAV viral load and IgM anti-HAV antibodies are
present [16].
HAV has been associated with immune complex disorders, including cutane-
ous vasculitis, arthritis, cryoglobulinemia, lupus-like syndromes, and Sjögren
syndrome [2 ]. Other rare complications include acute renal failure, interstitial
nephritis, pancreatitis, anemia, bone marrow suppression, transient heart block,
and Guillain–Barré syndrome [2 , 17]. Acute HAV has been reported as a trigger
in the presentation of autoimmune hepatitis and Wilson disease [2 , 18]. Chronic
infection is not seen with HAV. Protective antibodies which confer lifelong
­immunity develop in response to acute HAV. Fulminant hepatitis is rare in the US,
but may be seen in those with underlying liver disease.
Although uncommon in the US, HAV has been determined to be a major cause
of acute liver failure (ALF) in children and adolescents in Latin America, Asia, and
Europe [19, 20]. Every child presenting in ALF should have serological testing. In
a recent prospective, multicenter study in Latin American children and adolescents,
43% of those with ALF were positive for IgM anti-HAV immunoglobulin, indicat-
ing that HAV was the primary etiologic agent, and 73% of those were children 3–5
years of age [19]. In prior studies, HAV-associated ALF was found to account for
64% of cases in Argentina, 71% in Chile, and 82% in Brazil [19]. HAV was found
to be the etiology of pediatric ALF in 38–50% of cases in South Africa, India,
Pakistan, and Argentina [19]. HAV-associated ALF is not benign, and up to 45% of
patients will require transplantation [19, 20].
Table  3 Atypical presentations of HAV infection
Cholestatic hepatitis
Relapsing hepatitis
Immune complex disorders
Autoimmune disease
Wilson disease
Aplastic Anemia
Hemophagocytic syndrome
Thrombocytopenic purpura
Acute renal failure
Pancreatitis
Guillan–Barré syndrome
Transient heart block
Autoimmune hepatitis
Acute liver failure

20. 8 M. Rook and P. Rosenthal
Treatment
HAV is a self-limited disease, and treatment includes only supportive measures in
uncomplicated cases. Treatment is targeted at specific symptoms; bed rest is recom-
mended, and increased fluid intake is necessary to prevent dehydration in the case
of emesis and diarrhea [2 , 3]. Intravenous fluids may be necessary depending on  the
severity of illness. Children with HAV infection usually have milder symptoms
than adults. Identifying the index case is warranted to prevent spread of disease.
Individuals should be advised to refrain from returning to work for approximately
10 days, and children with HAV or in contact with an index case should be out of
day care or school for a minimum of 1 week [2 , 3]. In practice, it may be prudent to
limit medications that are hepatotoxic, and acetaminophen use should be ­cautiously
monitored in children with acute hepatitis due to HAV to limit potential complica-
tions; however, there are no official guidelines present at this time.
In cases in which HAV acts as a trigger for secondary disorders, including auto-
immune hepatitis and Wilson disease, treatment should target the specific disease
process in a timely fashion. HAV results in 3–8% of fulminant hepatic failure [19].
Children with this complication should be monitored for encephalopathy, hypogly-
cemia, coagulopathy, renal failure, and cerebral edema. Early referral to a trans-
plant center may be necessary.
Prevention
Prevention measures are recommended in communities and hospital settings.
Improvements in sanitation, water sources, and food preparation have decreased the
spread of HAV. Personal hygiene, hand washing, and proper disposal of diapers in
child-care settings can reduce transmission. The primary goal is prevention of the
spread of HAV by basic measures. Secondary goals include immunoprophylaxis
and immunization to decrease the incidence and shorten the outbreaks of HAV, and
to induce development of herd immunity in populations.
Travelers to endemic areas should avoid possible contaminated water sources,
raw shellfish, and uncooked foods. HAV is inactivated by boiling water or by
­adding iodine.
Immunoprophylaxis
Immunoprophylaxis of HAV infection is discussed in detail in Chap. 8. Post-
exposure prophylaxis is recommended for children greater than 12 months of age.
HAV vaccine is recommended as soon as possible after exposure for those between
12 months and 40 years of age. Immune globulin is preferred for adults greater than

21. Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:

22. hän kätkeä hänet ylös linnan tornikamariin, josta ei kukaan arvaisi
häntä etsiä.
Elina suuteli kiitollisena vanhuksen käsiä ja riensi ilmoittamaan
asiasta Ingrille.
Ermegård rouva sanoi Antero Erikinpojalle: "Koko tuomiokapituli
on suuttuva minuun!"
"Olette tehnyt ainoastaan mikä on oikein."
"Sellainen on vähin vaikeinta kaikesta!" jupisi vanha rouva.
"Olette tehnyt paljon minun hyväkseni", sanoi nuori mies.
"Tahdon tehdä vielä enemmän!"
"Ettekö pelkää, että se voi yllyttää yhä suurempiin toiveihin?"
"Nuori mies saa olla kunnianhimoinen."
"Ei, jos hän on talonpojan poika."
"Olette minun kasvattipoikani!"
"Eikö muuta mitään?"
Ermegård rouva katsoi pelästyneenä häneen ja vapisi
silminnähtävästi kysyessään: "Mitä tarkoitatte?"
"Saanko puhua suoraan?"
"Tehkää niin!"

23. "Te olette kasvattanut minut aivan kuin olisin jalosukuinen, mutta
se ei suinkaan ole suurin asia."
"Mitä vielä?"
"Annoitte minun joka päivä olla yksissä nuoren, kauniin neitsyen
kanssa, ja vaikka hänen säätynsä asettaakin hänet korkealle
yläpuolelleni, on kuitenkin olemassa tunne, joka osoittaa voimansa
siitä välittämättä."
"Rakastatteko Elinaa?"
"Koko sielustani!"
"Te olette yhtä korkeasukuinen kuin hänkin."
"Antakaa sitten minulle oikea nimeni, että pääsen oikeaan arvoon
hänen edessään."
"Sitä ei tarvita, hän suostuu kaikessa tapauksessa."
"Alentuvasta hyvyydestä, mutta sitä minä en tahdo! Nimeni?…
Olette velvollinen sen minulle sanomaan!"
"Minä en voi!"
"Sitten täytyy minun tehdä tiedusteluja! Olette sytyttänyt tulipalon
sieluuni. Minun nurinani kohtaloa vastaan on aiheeton, minä en ole
niin halpasukuinen kuin luulin. Nyt tahdotte pakoittaa minut
esiintymään alhaisena maailman silmissä, mutta minä en alistu
moiseen… En suo itselleni lepoa yöllä enkä päivällä, ennenkuin olen
keksinyt sen salaisuuden, jota niin kauan olette minulta peitellyt."

24. "Minä olen vanha, olen puhunut tuulia taivaita! Olen houraillut…
Menkää, menkää, olen sairas!"
"Menen niinsanotun isäni luo, hän kyllä opastaa minut jälille!"
"Onneton!…" Ermegård rouva kalpeni. Hän näytti olevan aivan
kuolemaisillaan.
Antero valeli hänen otsaansa vedellä, mutta ei tohtinut kutsua
ketään avukseen.
Vihdoin rouva tointui.
"Olkaa armollinen!" pyysi Antero innokkaasti ja heittäytyi hänen
jalkoihinsa. "Sanokaa minulle isäni nimi!"
"Äitisi ei ollut hänen laillisesti vihitty vaimonsa!"
"Ah! Avioton siis!"
"Oletko nyt tyytyväinen!"
"Miksi kylvätte milloin toiveita, milloin katkerinta epätoivoa
sieluuni?"
"Sinä olet itse askel askeleelta pakoittanut minut siihen! Tahdotko
nyt kuulla järkevän sanan?"
"Mitä tahdotte?"
"Hyväksyn rakkautesi Elinaan!"
"En tarjoa sitä hänelle koskaan!"

25. "Mitä?"
"Kunniallisella talonpojan pojalla on siihen suurempi oikeus kuin
jalkavaimon pojalla!"
Ermegård rouva päästi huudon. "Tyttäreni!" sammalsi hän kalpeain
huultensa välistä.
Hän oli vaipunut tainnoksiin, ja nuori mies pelkäsi, ettei koskaan
saisi kuulla salaisuutta, jonka niin hartaasti halusi tietoonsa… Vihdoin
vetäisi vanhus syvän huokauksen; elonmerkit palasivat; vielä
muutamia minuutteja, ja hän avasi silmänsä. Heidän katseensa
yhtyivät, ja vanhus kuiskasi:
"Olet tyttäreni poika, olkoon siinä sinulle kylliksi! Voita Elinan
rakkaus ja hänen kätensä!…"
"Saanko sanoa sen hänelle?…"
"Jos se on välttämätöntä. Sitten ilmoitan kaiken! Omatuntonikin
käskee tekemään sen; ja synti on jo täällä maan päällä saapa
rangaistuksensa!"…
Nämä sanat tunkeutuivat epäselvinä ja kuiskien hänen huuliltaan.
Nuori mies puhui hänelle, mutta hän ei vastannut, tarttui hänen
käsiinsä, mutta ne olivat kylmät kuin jääkalikat.
"Oi Jumala, älä anna hänen kuolla nyt!" rukoili Antero innokkaasti
suuressa sielunhädässään.
Elina kuuli huudettavan itseään mummon huoneesta; hän riensi
sinne ja löysi hänet tainnoksista.

26. "Meidän täytyy heti viedä hänet vuoteeseen", sanoi Erikinpoika.
Hän esti Elinan kutsumasta ketään palvelijattaria ja huolehti itse
vanhuksen hyvinvoinnista sellaisella hellyydellä ja osanotolla, että se
mitä suurimmassa määrin herätti Elinan ihmettelyä.
"Minä valvon tänä yönä hänen luonansa!" sanoi hän.
"Sitä Ermegård rouva tuskin sallinee", arveli Elina.
"Olen varma, että se ilahuttaa häntä."
Sellaista varmuutta ei Elina ollut koskaan nähnyt hänen
olennossaan; vielä enemmän ihmetteli hän, kun näki ne rakkaat
katseet, joita sairas loi nuoreen mieheen.
Erikinpoika tunsi itsensä uudeksi ihmiseksi, hän oli saanut pohjaa
jalkojensa alle, ja vaikkei tämä pohja vielä ollutkaan luja, oli hän
varma, että vanha rouva tiesi siihen neuvon. Ensin täytyi hänen
voittaa Elina, oli Ermegård rouva sanonut, eikä hän toivonut mitään
enemmän kuin sitä, mutta hän ei tahtonut kerjätä Elinan rakkautta,
tämän täytyi antaa se hänelle itsestään ja kaikesta sydämestään.
Mikään ei kiirehtinyt, nyt oli Åke poissa, kukapa tiesi, milloin hän
palaakaan!
Åke?… Oliko tämä hänen veljensä? Mutta Åken äiti oli kuollut
kohta pojan synnyttyä, ja hänhän oli kymmenen vuotta vanhempi!…
Tätä arvoitusta koetti hän turhaan selittää yötä ja päivää.
Vanhuksen toipuminen kävi hitaasti. Kun Elina kysyi, eikö hän
tahtonut nousta vuoteesta, vastasi hän, että lepo teki hänelle hyvää.

27. Niin jatkui kokonainen kuukausi. Kesäkuu oli käsissä, ja Ermegård
rouva kannatutti itsensä pieneen puutarhaan. Hän antoi itse käskyt,
kuinka kaikki oli istutettava ja järjestettävä. Tämä puuha ei
ainoastaan vahvistanut hänen voimiaan, se näytti häntä suuresti
huvittavankin, ja hän oli niin perehtynyt kasvien nimiin ja hoitoon,
että se oli aivan hämmästyttävää. Mutta hän ei ilmeisesti sallinut,
että siihen vähintäkään viitattiin.
Erikinpojan täytyi tähän aikaan tehdä monia matkoja, ja Elina jäi
silloin vanhuksen kanssa kahden.
Ajatteliko Elina koskaan Åkea?
Useammin kuin olisi halunnut — erittäinkin joka kerta harppua
näppäillessään. Harpulle uskoi hän, että tämä mies, vastoin hänen
tahtoaan, oli hänelle sangen rakas. Mutta hän ei menee koskaan
tälle miehelle; se, joka siten leikki naissydämillä, ei saa koskaan
tietää, että oli saanut hänenkin sydämensä.
Mutta suusta suuhun kiiti maine hänen urhoollisuudestaan, hänen
ritarillisesta mielestään ja kuinka hänen käskynalaisensa häntä
rakastivat. Kuinka Elinan sydän silloin sykkikään ilosta, kuinka hänen
poskensa hehkuivat ilosta; vastoin tahtoaankin muistui hänen
mieleensä, kuinka ritarin katseet olivat saaneet hänet luomaan alas
silmänsä, ja miksi oli hänen sydämensä kutistunut kokoon, kun tämä
tarttui hänen käteensä, miksi oli hän vavissut liikutuksesta?
Se ei tapahtunut rakkaudesta, pikemmin aavistuksellisesta pelosta,
että tapahtuisi jotakin pahaa. Ermegård rouva tahtoi, että hän liittyisi
nuoreen Erikinpoikaan, ja olihan tämä kuitenkin ainoastaan
talonpojan poika?

28. Olisipa Åke ollut talonpojan poika ja Ermegård rouva tahtonut,
että hän antaisi tälle sydämensä? Niin, se olisi ollut eri asia, silloin
olisi Åke itse tullut ja kysynyt rakastiko hän häntä, silloin olisi hän
ilolla ojentanut hänelle molemmat kätensä… Mutta sitä ei ritari
ansainnut, ja jos hän olisi sen tiennyt tätä miestä surettavan, olisi
hän epäröimättä antanut kätensä Erikinpojalle.
Tämä ei puhunut rakkaudestaan, mutta Elina aavisti, että
tunnustus alituiseen pyöri nuoren miehen kielellä, ja hän osasi
mestarillisesti sitä välttää. Jos tämä joskus tarttui hänen käteensä,
antoi hän hervotonna siitä pidellä tai katsoi poika parkaan niin
kummastuneella ilmeellä, että tämä huoaten päästi käden vapaaksi.
Ja kuitenkin Antero luuli päässeensä eteenpäin tyttöön nähden,
nousseensa hänen kunnioituksessaan. Kun hän Ermegård rouvan
sairauden aikana jakoi hänen käskyjään tai ehkäisi vallattomuutta
hänen nimessään tai muulla tavoin ajoi tahtonsa läpi, oli hän
huomaavinaan hyväksyvän hymyn Elinan huulilla. Ah, mitä hän
olisikaan sanonut, jos olisi tiennyt, että hän silloin muistutti Åkesta,
Åkesta, joka ei koskaan poistunut hänen ajatuksistaan!
Taaskin oli kuukausi kulunut.
Oli kirkas heinäkuun ilta; silloin pilkahti valonsäde torni-ikkunasta.
"Se on aurinko!" sanoi Eerikinpoika.
"Minä en näe mitään!" puuttui vanhus puheeseen.
"Minä olin näkevinäni sieltä valkeaa ja — kasvot", sanoi Elina.
"Kasvot?"

29. "Minä katsoin väärin!" Elina nousi nopeasti.
"Aiotko mennä sinne ylös?"
Elina seisoi epäröiden. "Minun pitäisi mennä!"
"Tähän aikaan? Mitä ajattelette, neitsyt?"
"Että valo saattoi merkitä jotakin."
"Mitä sitten, lapsi?" kysyi vanhus hätiköiden.
"Kenties oli se kutsu minulle!"
Vanhus pudisti päätänsä ja kääntyi pois.
Erikinpojan katse oli kääntynyt milloin toiseen, milloin toiseen.
"Mitä tämä on?" kysyi hän ylen hämmästyksissään. "Mitä ihmeen
viestiä te sieltä odotatte?"
"Siitä on jo kauan enkä luullut sen palaavan koskaan!" sanoi Elina.
"Minkä?"
"Sano hänelle se!" käski Ermegård rouva.
"Hänelle?"
"Jota se koskee lähemmin kuin ketään muuta."
Nuori tyttö katsoi ensin Erikinpoikaan, joka näytti hyvin
kiihoittuneelta, sitten ikkunaan. Ilta oli nyt hämärtynyt ja valo näkyi
selvemmin. "Siellä ylhäällä on varmaan joku", sanoi hän, "joka ei saa
rauhaa haudassaan. Hän on näyttäytynyt minulle."

30. "Mitä hän tahtoo?"
"Sitä en tiedä!… Hän on ollut vihoissaan minulle jonkun aikaa, ja
syyn tiedän."
"Mistä sen tiedät?"
"Siitä pelosta, jota olen tuntenut, kun olen aikonut mennä sinne
ylös. Nyt se on poissa."
"Ja nyt aiotte sinne?"
"Ei, sinä et saa mennä!" huudahti Ermegård rouva. "En tahdo sitä;
kiellän sen!"
"Rakas mummo!" Elina lankesi polvilleen hänen eteensä.
"Tein väärin, kun sallin sitä konsanaan!" läähätti Ermegård rouva.
"Mutta itsehän te…"
"Sallin sen arkuudesta ja pelosta."
"Ja nyt?"
"En suostu enää siihen."
"Antakaa minun mennä! Mitäpä minulla olisi pelättävää!"
Vanhus painoi päänsä käsiinsä, ja häntä puistattivat rajut
nyyhkytykset.
"Mummo, siunatkaa minua!"

31. Ermegård rouva pani kätensä hänen päänsä päälle. "Pyhä neitsyt
ja kaikki hyvät enkelit sinua suojelkoot!"
Elina nousi nopeasti, kyynelet kiilsivät hänen silmissään.
"Saanko minä tulla mukaan?" sanoi Erikinpoika.
"Ei, minun täytyy mennä yksin!" Elina riensi ulos.
Ilta oli jo myöhäinen; yön varjot levittäytyivät, mutta vanhus istui
liikkumatonna, eikä tahtonut mennä levolle. Erikinpoika seisoi
tuijottaen tornin ikkunaan. Hän kuvitteli, että Elina häilyttäisi valkeaa
päästyään ylös. Kuinka hän harmittelikaan, kun ei ollut tullut sitä
pyytäneeksi!
Missä suhteessa Elina mahtoi ollakaan rauhattomaan vieraaseen
ylhäällä, ja jos tämä oli hänen tähtensä, kuka silloin oli läheisempi
kuin hän saamaan ne tiedot, joita vieraalla oli annettavana?
Antaisiko hän toisen tehdä sen sijastaan, naisen, avuttoman lapsen!
Ei, hänen täytyi mennä hänen luoksensa!
Mutta vanhus pudisti ainoastaan päätänsä, kun hän kysyi, saiko
kutsua hänen palvelijattarensa viemään hänet vuoteeseen.
Oli silmiinpistävää, kuinka vanha rouva oli vanhentunut viimeisen
sairautensa aikana. Kasvojen kaikki lihakset olivat hervonneet, ja
kuitenkin saattoi kiihkeästä hengityksestä ja huulien levottomista
liikkeistä nähdä sen salaisen hädän, joka täytti hänen mielensä.
Kuolisiko hän ilmaisematta salaisuutta?
"Jalo rouva, te tarvitsette lepoa", sanoi Antero.

32. "Sano minua isoäidiksi", kuiskasi sairas.
Oliko nyt hetki käsissä?… Tahtoiko vanhus puhua?
Hän vaipui maahan hänen vierelleen. "Isoäiti, kuinka olette niin
pitkäksi aikaa hylännyt minut?"
"Nuhteletko sinäkin minua, eikö minulla jo ole kylliksi huolia
ennestään?"
"Anteeksi, anteeksi! Oi, puhukaa vain!" Ja hän suuteli vanhuksen
kättä ja kietoi käsivartensa hänen ympärilleen.
Mutta Ermegård rouva ei näyttänyt siihen kiinnittävän huomiotaan.
Muinaisuus, joka oli auennut hänen silmiensä eteen, tukehdutti
kaiken osanoton nykyisyyteen…
"Niin, sinä olet tyttärenpoikani", jatkoi hän. "Äitisi oli syytön. Minä
luotin isäsi rakkauteen… Äitisi ei tahtonut suostua salaiseen
vihkimiseen, minä hänet suostutin antamaan ryöstää itsensä… Mies,
hylkiö, petti minut!… Vihkimys oli väärä, hän oli naimisissa
ennestään… Mitä hänelle merkitsi, vaikka pettikin turvattoman tytön!
Kahdeksan kuukautta sen jälkeen tuli äitisi takaisin… Oli synkkä
syysilta… Muistan vielä, miten sade pieksi kattoa, kun palvelija tuli
sisään ja sanoi, että muuan köyhä nainen pyysi puhutella minua.
Minä tunsin, tiesin samana hetkenä, että se oli hän, ja kuitenkin oli
hänen ulkonäkönsä niin muuttunut, että tuskin saatoin häntä tuntea.
Hän oli paennut viettelijänsä käsistä."
"Kuka hän oli?"
"Ylhäinen herra, mieleltään ylväs ja kopea! Tyttäreni sai sen
kokea… Mies ei enää koettanutkaan salata petostaan.

33. 'Yksinkertainen Ermegård rouva ei tahtonut luovuttaa sinua minulle
muilla ehdoilla', oli hän sanonut. 'Ja voittaakseni teidät molemmat
viekkaudella suostuin minä menemään naimisiin alempisukuisen
kanssa'. Se hylkiö! Ja niin tuli hän tänne kerjäläisvaimona", päätti
Ermegård rouva rajusti nyyhkyttäen ja puristaen kätensä
voimattomalla raivolla yhteen.
"Teidän tyttärenne, Ermegård rouva!"
"Minä vein hänet huoneeseeni… Oma katumukseni ja hänen
epätoivonsa sai minut tunnustamaan."
"Se tuli liian myöhään!"
"Niin, se teki hänestä melkein villipedon! Hän sysäsi minut pois
luotansa… ja käski minun mennä… Polvillani kerjäsin minä häneltä
anteeksi. Hän oli taipumaton… Lopulta täytyi minun jättää hänet…
Minä luulin, että yö rauhoittaisi häntä… Mutta aamulla, kun palasin
takaisin, oli hän poissa, kadonnut… Minä luulin tulevani mielipuoleksi
ja etsin häntä kaikkialta, yöt ja päivät."
"Hirveää!"
"Silloin tuli Erik Boonpoika ja sanoi minulle, että hän oli etsinyt
turvaa heidän luotansa, mutta mies petti minua. Hän, tytär parkani,
piili ylhäällä tornikamarissa. Minun etsiessäni häntä oleskeli hän
läheisyydessäni… Talonpoikaisnainen oli ainoa, jolta hän otti
palveluksia vastaan… Minä en saanut häntä enää koskaan nähdä."
Vanhaa naista värisyttivät ankarat vilunväreet; kesti kauan,
ennenkuin hän voi jatkaa. "Mutta kirjoittaa minä sain hänelle, ja sen
tein joka päivä."

34. "Hän ei vastannut?"
"Hän vastasi aina samoilla sanoilla. 'En voi antaa koskaan anteeksi
sitä pahaa, mitä olette tehnyt minulle.'"
"Äiti raukkani!"
"Sitten hän synnytti lapsensa… Hän antoi sen naiselle ja pyysi
häntä kasvattamaan sen omanaan… kaksi päivää sen jälkeen oli hän
lakannut elämästä."
"Ilman sovitusta?"
"Kuollutta lastani sain syleillä kuinka paljon tahdoin."
"Ja talonpojat tiesivät salaisuuden!"
"Hän oli liian ylpeä ilmaistakseen sen… Mutta sitten tuli hirveä
aika… Vihdoin saatoin jälleen rukoilla, silloin makasin madonnan
edessä yötä päivää… Minä rukoilin keinoa miten voisin sovittaa
syntini! Ah, minä en tiennyt mihin ryhtyä! Silloin — silloin näin
eräänä yönä unissani lapseni… Hän tuli luokseni anteeksiantavana ja
lempeänä ja sanoi: 'Sovittakaa mitä olette rikkonut!'"
Vanhus kohotti päänsä, rinta kohoili hitaasti, hän liikutti huuliaan;
katse oli jäykkä ja tuijottava.
"Sovittaa! Sitä en voinut. Se oli mahdotonta, mahdotonta!" Ja pää
vaipui alas rinnalle — hän oli mennyt pyörryksiin.
Nuori mies ei uskaltanut häntä jättää. Hän oli kuin saituri, jolla on
rahalipas käsissään, mutta ei kuitenkaan voi sitä avata. Oli yksi, joka
voi ryöstää häneltä aarteen, se oli kuolema, ja hän pelkäsi joka

35. hetki, että viikatemies kurottaisi luurankokätensä ja jättäisi hänelle
— ainoastaan ruumiin!
Ei hän tuntenut hyvänsuopuutta, ei kiitollisuutta. Kaikki mitä vanha
rouva oli tehnyt hänen hyväkseen, näytti hänestä vähäiseltä sitä
vastaan, mitä tämä oli riistänyt häneltä. Nimi, jota hän kantoi,
nöyryytykset, joita hän oli kärsinyt, eivätkö ne kaikki olleet hänelle
koituneet tämän vanhuksen tähden?… Hän ymmärsi äitinsä
vihastuksen ja surun — vieläpä, sen pahempi, hän tunsi itse samoja
tunteita…
Ja kuitenkin oli hän riippuvainen vanhasta syntisestä, tämä oli
ainoa, jolla oli avaimet hänen elämänsä synkkään arvoitukseen!
Oliko hänen äitinsä Ermegård rouvan avioton tytär, ja tätäkö vanhus
ei tahtonut tunnustaa?
Ei, mahdotonta, korkeasukuinen täytyi hänen olla ja jaloa syntyä,
tätä ei hän voinut eikä tahtonut epäillä, sentähden hyväksyi hän
Elinan ujouden. Vaikkapa tämä rakastikin häntä, ei hänen pitänyt olla
herkkä juoksemaan aatelittoman syliin… Mutta täytyi hänelle uskoa,
mitä Ermegård rouva oli maininnut, ja hänen avullaan oli Ermegård
rouva saatava täydelliseen tunnustukseen. Åke ritari pakotettaisiin
tunnustamaan hänet veljekseen, ja hän saisi lopulta sen paikan, joka
hänelle kuului maan suurmiesten joukossa.
Hänen hautoessaan näitä ylpeitä ajatuksia heräsi Ermegård rouva.
Hän katseli kummissaan ympärilleen ja pyysi heti päästä vuoteeseen,
mistä Erikinpoika piti huolen.
Sillävälin oli Elina sytyttänyt lamppunsa ja yhtä rohkeasti kuin
entispäivinäkin alkanut taivalluksen kautta linnan pimeäin käytäväin.
Tällöin oli hänellä aina ollut sellainen tunne, että joku kulki hänen

36. rinnallaan. Viime kerralla se oli inhimillinen olento, nimittäin Åke,
jonka hän toi takaisin mukanaan. Nyt oli hän kuulevinaan kannusten
kilinää, mutta vaikka se veikin hänen ajatuksensa jälleen Åken luo,
pysyi hän tyynenä ja arveli äänen tulevan asesalista. Vanhat
varustukset olivat siellä varmaankin riippuneet satoja vuosia ympäri
seiniä ja seinätoukat olivat varmaankin nakertaneet irti joitakin
kappaleita, jotka romahtelivat maahan ja häiritsivät kaameaa
hiljaisuutta… Tosin ihmetteli hän, tulivatko entiset omistajat
muistuttamaan häntä muinaisista ajoista, mutta hän ei ollut koskaan
heitä häirinnyt, sentähden eivät he hänestä välittäisikään.
Kun hän pani avaimen tornikamarin lukkoon, oli hän näkevinään
valoa sisältä, mutta kun hän avasi oven, oli pieni kamari aivan
pimeä, ainoastaan himmeä valo lankesi sisään ikkunasta. Hän katsoi
ulos siitä, katsoi alas puutarhaan, jossa muutamat varjot liikkuivat.
Olipa hän kuulevinaan ääniäkin. Mitä ne puhuivat? Hänestä kenties?
Hänet valtasi tunne kaiken turhuudesta, hän näki sydämensä
pakahtuvan suuren surun alla, mutta se kävi hänelle rakkaammaksi
kuin mikään muu maailmassa, ja kun hän piti siitä kiinni, tuntui kuin
se kohottaisi hänet taivaaseen… Tummat varjot puutarhassa
katosivat. Ne menevät levolle, ajatteli hän, minäkin tahdon tehdä
niin.
Kun hän kääntyi ikkunasta poispäin, näki hän mukanaan tuomansa
pienen lampun palavan sangen himmeällä valolla. Silloin hän muisti,
että oli unohtanut täyttää sen öljyllä. Muulloin oli hänelle tapana
jättää se palamaan koko yöksi, mutta nyt oli hänen varattava valkeaa
paluumatkaksi, ja sentähden oli tarpeellista sammuttaa lamppu.
Tulukset hänellä oli pöydän nurkalla; hän nosti lampun kiireesti
ikkunankomeroon ja puhalsi sen sammuksiin.

37. Sitten lankesi hän polvilleen Mariankuvan eteen. Nyt kuten aina
luki hän ensin iltarukouksensa. Sitten rukoili hän puhdasta mieltä,
joka tiesi tiensä. Sen jälkeen laskeutui hän olille ja nukkui
muutamain minuuttien kuluttua.
Valvoivatko hyvät enkelit hänen vuoteensa ääressä. Polvistuiko
vaikeroiva, levoton sielu, joka tarvitsi hänen apuaan?
Kun Elina heräsi, oli täysi päivä. Mutta hän nousi ja hänen täytyi
puristaa käsillään päätänsä päästäkseen oikein omaksi itsekseen…
Mitä hän oli uneksinut?… Vei aikaa, ennenkuin sai sen palautetuksi
muistoonsa.
Eikö hän ollut ollut Ermegård rouvan huoneessa? Eikö tämä
maannut vuoteessa kuolemaisillaan, ja eikö hänen ympärillään
liikkunut taulussa kuvattu vieras rouva? Kumpikaan heistä ei voinut
nähdä Elinaa, mutta hän kuuli Ermegård rouvan valittavan ja
vaikeroivan, toisen siitä olematta huolissaan.
"Joutukaa, pian on aikanne lopussa!" huusi vieras.
"Enkö ole hankkinut apua!"
"Tyttö ei tahdo!"
"Hänen täytyy!"
Silloin oli Elina näkevinään nuoren miehen lähestyvän vuodetta.
Vieras nainen heittäytyi hänen syliinsä, ja he menivät käsi kädessä
sairaan luo.
"Ermegård!" sanoi nuori mies.

38. Sairas katsoi häneen mitä suurimman kauhun ilmeellä.
"Täytyykö minun tunnustaa?"
"Itsestäsi on sinun se tehtävä."
"Silloin tiedän muitakin keinoja!"
Nuori mies kääntyi hänestä ja oli poissa.
Vanhus huusi ja kirkui, mutta nuori mies ei tullut takaisin.
"Minä jään tänne viimeiseen saakka!" sanoi vieras nainen.
"Minua kiusataksesi?"
"Saadakseni totuuden ilmi."
"Ei koskaan!"
"Minä en saa mitään rauhaa haudassani. Miksi minun täytyy aina
olla läheisyydessänne? Niin, siksi, että te olette ainoa, joka voitte
puhua."
"Minä kuolen sitä tekemättä."
"Voi silloin teitä ja minua!"
"Jätä minut rauhaan, onhan minulla aikaa!…"
Sana sanalta toisti Elina tämän ihmeellisen keskustelun.
Hän tiesi, että juuri häntä tahdottiin pakoittaa; mutta Ermegård
rouvaa ajatellessaan täytti hänen sielunsa sääli, ja jos hänen

39. sydämensä oli välinpitämätön, niin mitä hänelle merkitsi, kenelle
antoi kätensä!
Hän meni ikkunan luo ja silmäili ulos. Alhaalla seisoi Erikinpoika ja
katsoi ylös. Elina vetäytyi nopeasti takaisin… Ei koskaan, koskaan
suostu hän menemään tuon miehen vaimoksi! Ja hän heittäytyi alas
olkivuoteelle ja suli kyyneliin.
Silloin oli kuin käsi koskettaisi hänen päätänsä ja ääni kuiskaisi
hänen korvaansa: "Ole vahva, ja sinä olet saava kunnian kruunun!
Ainoastaan sinun uhrautuvaisuudessasi on meidän pelastuksemme!"
"Niin, minä tahdon olla luja", sanoi hän nousten ja kuivaten
kyyneleensä. "Tahdon voittaa tämän kummallisen vastahakoisuuden,
ja vaikka en käsitäkään syytä, teen minä kuten toiset toivovat."
Tämä ajatus vahvisti häntä, hän järjesti pikimmiten tukkansa ja
sytytti lampun. Paluumatkalla ei tapahtunut mitään häiritsevää.
Ermegård rouva lepäsi edelleen vuoteessaan. Elina muisti unensa ja
haeskeli kauhuissaan silmillään vierasta naista. Ketään ei näkynyt,
mutta vanhus ojensi käsivartensa häntä kohden ja sulki hänet
syliinsä.
"Pyhä neitsyt olkoon ylistetty, olen saanut sinut takaisin! Nyt et
saa enää jättää minua!"
Vanhus ei kysellyt mitään; hän katseli ainoastaan Elinaa hätäilevän
näköisenä, ja taaskin muisti Elina unensa.
"Elina!" kuiskasi sairas.
"Tässä olen!"

40. "Oletko nähnyt hänet?"
"Olen, mummo!"
"Tiedätkö mistä on kysymys?"
"Niin luulen!"
"Suostutko sinä?"
"Teidän tähtenne!"
"Hän tulee ottamaan sinun nimesi!"
"Minun?"
"Aivan niin! Kutsu hänet tänne!"
Elina nousi, mutta hänen polvensa horjahtelivat, hän ei voinut
liikahtaakaan.
Samassa aukeni ovi ja Erikinpoika astui varovasti sisään. Hän meni
Elinan luo ja ojensi tälle kätensä. Elina antoi hänelle kätensä, ja hän
piti sitä omassaan, viitaten vanhukseen. Sairas näki ja katsoi
hymyillen heihin molempiin.
Silloin täytyi Elinan jälleen vapauttaa kätensä; hän tunsi
suostuvansa valheeseen.
Erikinpojan muoto muuttui, kun Elina veti kätensä pois, mutta hän
sanoi olevansa pakoitettu matkustamaan pois sen jutun tähden, joka
hänen oli nostettava tuomiorovastia vastaan. "Voisi tapahtua, että
viivyn kauemmin poissa", sanoi hän. "Mutta mitäs siitä, eipähän
täällä kukaan minua kaivanne!"

41. "Odotas!" huusi Ermegård rouva ja nousi kiivaasti. "Ojentakaa
molemmat minulle kätenne!"
"Hän ei tahdo!" puuskahti Erikinpoika.
"Elina!" huudahti sairas melkein vaikeroivalla äänellä.
"Ottakaa käteni, mummo!"
Sairas teki niin ja pani sen Erikinpojan käteen. "Niinpä yhdistän
teidät Jumalan ja pyhän neitsyen nimessä!" huudahti hän lujalla
äänellä. "Kirous sille, joka rikkoo liiton!"
Elina värisi, ja Erikinpoikakin oli kiusallisesti liikutettu. "Ettekö
tahdo siunata meitä?" sanoi hän.
"Kyllä, kyllä, minä teen sen!… Sinun on otettava hänen nimensä!"
"Hänen?"
"Niin, niin, puhumme siitä sitten… Häät pidetään sangen pian."
"Jos neitsyt suostuu?"
Raukka; hän oli vaipunut tuolille ja peitti päänsä käsiinsä.
"Hän on jo suostunut."
"Mutta minulla ei ole mitään!"
"Puolet kaikesta omaisuudestani on sinun!"
"Onko teillä oikeus…"

42. "Onko-ko minulla!… Enkö voi lahjoittaa sitä sinulle lämpimin käsin!
Voi sitä, joka koettaa minua estää!… Vietämme häät palattuasi."
"Se olisi liian suuri onni."
"Enkö ole sanonut, että tahdon valmistaa sen!" Ja vanhus ojensi
kätensä suudeltaviksi.
"Elina, saanko puhutella teitä kahdenkesken?" pyysi Erikinpoika
sitten.
Elina seurasi häntä äänetönnä.
"Tämä yhdistys on teistä vastenmielinen?"
"Tottelenhan minä!"
"Tiedättekö, että olen Ermegård rouvan tyttärenpoika?"
"Miksi ette sitten kanna hänen nimeään?"
"Tätä juuri pyydän teitä ottamaan selville. Hän kieltäytyy
sanomasta sitä minulle."
"Kyllä teen mitä voin."
"Tahdotteko myös koettaa kiintyä minuun?"
"Kyllä, tahdon!"
"Tietäisittepäs, kuinka suuresti teitä rakastan!"
"Tahdon koettaa, että ansaitsisin sen."
"Ojentakaa minulle kätenne!"

43. Elina ojensi ja toinen suuteli sitä hellästi.
"Pahastutteko, jos en annakaan sitä pois?"
Elina käänsi päänsä pois vastaamatta mitään.
"Jos pyytäisin, antaisitteko minulle suukkosen?"
"Jos vaaditte", vastasi Elina alistuvasti.
"Ei, Elina, en vaadi mitään, mutta lupaan sitä vastoin viipyä poissa,
kunnes olette ehtinyt tottua ajatukseen, että kuulutte miehelle, jota
sydämenne ei ole valinnut."
Hän piti sanansa ja lähti seuraavana päivänä.
Ermegård rouva toipui tämän asiain käänteen johdosta nopeasti
sairaudestaan. Hänen ainoana ajatuksenaan oli häiden
valmistaminen; häitä hommasi hän aivan kuumeisella kiihkolla. Elina
ei uskaltanut tehdä vähäisintäkään vastaväitettä. Ermegård rouvasta
muuten oli talon ankara järjestys höltynyt hänen sairautensa aikana,
mutta nyt otti hän isännyyden ohjat itse käsiinsä, ja niin linnanvartia
kuin kaikki palvelijat vapisivat pian hänen vihaansa. Saattoi hyvin
sanoa, että hän piti paljasta miekkaa kädessään ja löi, missä vain
löysi jotakin muistutettavaa.
Ajan oloon saapui Erikinpojalta kirjeitä, joissa kerrottiin kaikista
niistä esteistä, joita oli ilmestynyt hänen tielleen. Oli tahdottu vetää
asia hengellisen tuomioistuimen eteen, mutta laki sanoo: "Jollei
piispa tahdo talonpojalle oikeutta tehdä, niin olkoon talonpojalla
oikeus valittaa kuninkaalle", ja sillä perusteella oli Erikinpoika
vihdoinkin onnistunut saamaan asian siirretyksi maallisen
tuomioistuimen eteen.

44. Kirjeet päättyivät moniin tervehdyksiin Ermegårdille ja Elinalle;
erikseen viimeksimainitulle ei hän kirjoittanut.
Tähän saakka ei Ermegård rouva ollut sallinut vähimpiäkään
muutoksia vanhassa sisustuksessa. Nyt peitätti hän lattiat matoilla ja
ripustutti tapetit seinille. Kallisarvoisia verhoja hankittiin useihin
huoneihin, ja jokaisen esineen tultua paikalleen oli kuin hän olisi
maksanut osan velastaan.
Elina otti osaa työhön kuten muutkin. Hän ajatteli kaikista
vähimmin sitä, että hommattiin hänen tähtensä, ja kuitenkin koetti
hän kaikin voimin mukautua siihen ajatukseen, että hänestä tulisi
Erikinpojan vaimo. Mutta yhtä suurella mielenkiinnolla kuunteli hän
kaikkia huhuja sodasta ja kertomuksia, että herra Åke Hannunpoika
oli saanut Örebron läänityksekseen.
* * * * *
Oli kulunut useita kuukausia saapumatta mitään tietoja
Erikinpojasta, mutta Ermegård rouva arveli, että oikeusjutun
voittaminen tuomiorovastia vastaan oli pulmallinen asia, joka vei
paljon aikaa.
Mutta häät oli vietettävä Ettakissa kohta hänen palattuaan, ja
siellä tehtiin työtä yötä ja päivää, pyhäisin ja arkisin, jotta saataisiin
kaikki valmiiksi. Ermegård rouva ei suonut mitään lepoa itselleen
eikä muille; oli sellainen kiire, kuin olisi ollut hengen hätä käsissä.
Eräänä aamuna herätti hän palvelijattarensa aikaisemmin kuin
tavallista. "Pian, riennä kutsumaan neitsyttä!" sanoi hän.
Elina ei hidastellut kutsua noudattaessaan.

45. "Tänään hän tulee!" huusi vanhus häntä vastaan. "Näin hänet niin
selvään kuin nyt näen sinut!"
Morsian kalpeni huomattavasti.
"Eikö se ilahuta sinua?" kysyi vanhus loukkautuneena.
"Rakas mummo!"
"Sinä et ole kuten minä joka hetki rukoillut madonnaa, että tämä
siunattu päivä koittaisi!"
"En, sitä en ole tehnyt."
"Sinä näet minun levottomuuteni ja hätäni, mutta sittenkin sinä
voisit rikkoa lupauksesi?"
"En koskaan! Olipa sen pitäminen kuinka raskasta tahansa."
"Mutta se ei saa olla raskasta, sinun täytyy tehdä se omasta
vapaasta tahdostasi."
"Niinhän minä teenkin!"
"Mene sitten heti ja pukeudu morsiameksi."
"Nyt? Tänään? Ennenkun hän on tullut?"
"Hän kyllä tulee!… Kuules, kuules! Hän tulee jo! Katsos vain, eikö
se ole hän!"
Elina riensi ikkunaan. "Muutamia linnamiehiä!" sanoi hän.
"Enkö sitä jo tiennyt; he tulevat ilmoittamaan edeltäpäin."

46. "Minä menen heti."
"Ei, antaa heidän tulla tänne sisälle! Tahdon itse ottaa vastaan
iloisen viestin."
Kohta sen jälkeen astuivat miehet sisään. He pysähtyivät kaikki
oven suuhun, hämillään pyöritellen lakkejaan. Mitään iloa ei heistä
juuri voinut eroittaa.
"No!" huusi Ermegård rouva. "Mitä tuotte?"
"Huonoja uutisia."
"Onko juttu hävitty?"
"Siitä ei ole tullut mitään!"
"Kuinka niin?"
"Hän, Antero Erikinpoika, on poissa!"
"Poissa?"
"Hän oli jo kateissa meidän saapuessamme kaupunkiin."
"Muutamat sanovat, että piru on hänet vienyt."
"Toiset taasen, että hänet on heitetty johonkin luostarin
komeroon."
"Tai että he ovat ottaneet hänet hengiltä."
"Ainakin leikanneet kielen hänen kurkustaan."
"Tai pistäneet puhki hänen silmänsä."

47. He olisivat saaneet jatkaa kuinka kauan tahansa, linnanrouva ei
olisi heitä keskeyttänyt.
Elina viittasi miehiä menemään.
Ermegård rouva istui pystyssä vuoteellaan. Kädet olivat nyrkissä ja
huulet lujasti puristuneet yhteen. Pelästynyt tyttö tahtoi saada hänet
laskeutumaan pitkäkseen, mutta hänen jokainen jäsenensä oli kuin
jäätynyt, niitä oli mahdoton saada taipumaan.
Hurskas lapsi kietoi käsivartensa hänen kaulaansa, hyväili ja
lämmitteli häntä suudelmillaan. Vihdoin alkoi tajunta palata, ja
kalpeilla kasvoilla häivähti tumma puna.
"Minä tahdon ripittäytyä!" sanoi hän nopeasti. "Ja sinä saat olla
läsnä. Mutta heti, heti!"
Pater Anselm oli muuan niitä harvinaisia pappeja, jotka yhtä vähän
tunkeutuvat ihmisten luottamukseen kuin vaativat rippiä. "Jollei se
tapahdu vapaasta tahdosta, ei sillä ole mitään arvoa!" oli hänellä
tapana sanoa. Hän näki kyllä, että Ermegård rouvalla oli raskas
taakka omallatunnollaan. Sen oli hän kuullut myös edeltäjältään,
jonka kuolinvuoteen ääressä hän oli istunut ja joka oli pyytänyt
häntä olemaan kärsivällinen linnanrouvaa kohtaan.
Kun nyt Elina tuli häntä kutsumaan, kohotti hän kiitollisena
kätensä taivasta kohden ja huudahti:
"Herra olkoon kiitetty ja ylistetty!"
Kun he yhdessä astuivat huoneeseen, makasi vanhus
ummessasilmin, mutta rinta kohoili verkkaan.

48. Kappalainen laski hiljaa kätensä hänen kädelleen.
"Niin, minä olen suuri syntinen", sanoi vanhus katsoen pappiin. "Te
olette kyllä tiennyt sen jo kauan!"
"Syntisiä olemme kaikki!"
"Olin aikonut viedä salaisuuteni mukanani hautaan, mutta nyt
tunnen, että minun täytyy puhua… Minut naitettiin sangen nuorena
miehelle, jota en voinut rakastaa… Hän vaivasi minua
mustasukkaisuudellaan ja toi minut tänne… Minulla oli niin ikävä,
että luulin tulevani hulluksi. Kun synnytin tyttären, nuhteli hän minua
nuhtelemistaan siitä, etten ollut antanut hänelle poikaa, ja hän kielsi
minua lasta itse imettämästä… Suru sen johdosta oli vähällä minut
surmata…"
"Jatka, tyttäreni! Jumala kuulee sinua!" sanoi kappalainen
lempeästi.
"Lapsuuteni kodissa olin viime vuosina saanut opetusta
kukkashoidossa eräältä samanikäiseltä, mutta aatelittomalta
nuorukaiselta, joka oli saanut kasvatuksensa vieraissa maissa.
Eräänä päivänä sanoi herrani ja isäntäni minulle, että hän oli ottanut
puutarhurin, joka oli luvannut, jos sai repiä maahan vanhan
tallirakennuksen linnan edustalla, laittaa sen paikalle puutarhan.
'Siinä on jotakin sinulle', sanoi Ficke herra. 'Erittäinkin kun puutarhuri
on nuori ja kaunis mies.' — Minä en viitsinyt vastata, ja kesti useita
viikkoja, ennenkuin menin alas puutarhaan. Mutta ikkunasta näin,
kuinka siellä työskenneltiin. Kurt, sen uusi puutarhuri sanoi
nimekseen, oli innokkain kaikista… Lopulta maltoin tuskin koskaan
poistua ikkunasta. Olin tuntenut hänet entiseksi opettajakseni, ja
minä ymmärsin, että hän oli rakkaudesta minuun antautunut niin

49. Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade
Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!
ebookultra.com