YB46 - Nhóm 1 - Vảy nến - Bệnh án (1).pptx

YB46 - Nhóm 1 - Vảy nến - Bệnh án (1).pptx

1. Lớp thực hiện : YB-K 46 Nhóm lâm sàng : nhóm 1 BỆNH ÁN DA LIỄU CHỦ ĐỀ: VẢY NẾN

2. Nguyến Trí Nhân Nguyễn Thanh Quốc Đại Tài Nữ Quỳnh Giao H Huế Mlô Kim Thị Sô The Ry Thạch Sô Vươne Thạch Na Tra Lê Phúc Diễn Nguyễn Ngọc Đức Trần Bình An Khang Lê Thanh An Đoàn Kim Anh Trần Lê Thái Anh Thị Tuyết Chân Danh sách sinh viên tham gia: 1853080093 2053010001 2053010003 2053010011 2053010019 2053010026 2053010034 2053010043 2053010045 2053010056 2053010091 2053010092 2053010093 2053010094

3. I. HÀNH CHÁNH Họ và tên : NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN  Tuổi : 41 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Nội trợ Địa chỉ : Phú Hiệp , Tam Nông , Đồng Tháp Vào viện lúc : 10 giờ 11 phút ngày 26 tháng 2 năm 2025

4. II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: nổi đỏ da bong vảy nhiều 2. Bệnh sử   Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đau răng nên khám và điều trị tại phòng khám tư bằng thuốc (không rõ loại), ngày 1 sau uống thuốc, bệnh nhân thấy da toàn thân bắt đầu nổi đỏ, chủ yếu ở tứ chi và thân mình, kèm theo tróc vảy trắng khô rải rác, không ngứa và không xử trí gì. Ngày 2 sau uống thuốc, tình trạng đỏ da ngày càng lan rộng và tróc vảy trắng xuất hiện hơn, không ngứa, không sốt, chưa xử trí gì và được đưa đến bệnh viện Da Liễu Cần Thơ để khám bệnh.

5. * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt - Niêm hồng   - Vảy nến - Ngứa ( khô da )  - Viêm da nhiều vùng - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 84 lần / phút + Nhiệt độ 37  + Nhịp thờ 20 lần / phít + Huyết áp 120/70 mmHg

6. * Diễn tiến bệnh phòng: - Sau 9 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, giảm ngứa, còn đỏ da, giảm bong vảy, ăn ngủ được. * Tình trạng hiện tại: (ngày 07/03/2025) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Không sốt - Giảm ngứa - Còn đỏ da - Ăn ngủ được

7. 3. Tiền sử A. Bản thân Vảy nến 3 năm được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Da Liễu Cần Thơ liên tục bằng thuốc uống và bôi (Redwin, Daivobet) Dị ứng Fellaini : Đã từng nhập viện #3 tháng với triệu chứng đỏ da toàn thân kèm theo tróc vảy trắng sau khi uống thuốc điều trị vảy nến Fellaini, được xuất viện sau 3 tuần điều trị tại bệnh viện Da Liễu Cần Thơ. PARA: 2002 ( không có ý định có con nữa ) B. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. C. Dịch tễ: Xung quanh không ghi nhận các bệnh lý liên quan.

8. 4. Khám lâm sàng : 7h ngày 07/03/2024 A. Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Da niêm hồng Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 80 lần / phút Huyết áp : 120/80mmHg Nhiệt độ : 37 độ C Nhịp thở : 20 lần / phút Thể trạng trung bình BMI ~ 21,7 (CN: 55kg, CC: 159cm) Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

9. B. Da, niêm và bộ phận phụ thuộc da Mô tả sang thương: Sẩn mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, hình đa cung, số lượng nhiều rải rác khắp hai cẳng tay. Mảng hồng ban không tẩm nhuận, lan tỏa, giới hạn rõ, đối xứng hai bên cẳng chân .  Thương tổn dạng vảy trắng trên nền hồng ban, bề mặt khô láng, có những phiến mỏng dễ tróc. Vị trí: cẳng tay và cẳng chân 2 bên.

10. B. Da, niêm và bộ phận phụ thuộc da Mô tả sang thương: Mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, Thương tổn dạng vảy trắng trên nền hồng ban, bề mặt khô láng, có những phiến mỏng dễ tróc. Vị trí: da đầu.

11. C. Khám cơ quan khác: Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái T1 , T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường Mạch quay, mạch mu chân đều rõ hai bên, tần số 80 lần /phút Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Rung thanh đều hai bên Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không có tiếng rale bất thường Tiêu hóa: Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Gõ bụng trong Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

12. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, vào viện vì nổi đỏ da bong vảy nhiều. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng da: Sẩn mảng hồng ban giới hạn rõ, hình đa cung, số lượng nhiều rải rác khắp hai cẳng tay. Mảng hồng ban lan tỏa giới hạn rõ, đối xứng hai bên cẳng chân .  Thương tổn dạng vảy trắng trên nền hồng ban, bề mặt khô láng, có những phiến mỏng dễ tróc. Vị trí: cẳng tay và cẳng chân 2 bên. Mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, Thương tổn dạng vảy trắng trên nền hồng ban, bề mặt khô láng, có những phiến mỏng dễ tróc. Vị trí: da đầu. Tiền sử: Vảy nến 3 năm Dị ứng Fellaini

13. 6. Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ:  Vảy nến toàn thân mức độ trung bình theo BSA / Dị ứng Fellaini. Chân đoán phân biệt: Phát ban toàn thân do dị ứng thuốc nghĩ do NSAID + vẩy nến mảng vùng da đầu/ Dị ứng Fellaini.

14. 7. Biện luận Nghĩ bệnh nhân vẩy nến toàn thân do thương tổn gợi ý vẩy nến gồm mảng sẩn hông ban không tẩm nhuận giới hạn rõ, đa cung, kèm thương tổn tróc vẩy trắng ở vị tri 2 cẳng tay, 2 cẳng chân và da đầu, trên nền tiền sử ghi nhận vẩy nến 3 năm trước. Bên cạnh đó, đợt nhập viện này ghi nhận có đau răng, có thể bệnh nhân có sử dụng NSAID làm khởi phát nặng lên tình trạng bệnh đợt này. Chẩn đoán phân biệt với phát ban toàn thân do dị ứng thuốc nghĩ do NSAID + vẩy nến mảng vùng da đầu do tình trạng phát ban tăng lên sau khi sử dụng thuốc và trên cơ địa dị ứng trước đó và NSAID cũng thuộc nhóm thuốc có khả năng gây dị ứ ng thuốc.

15. 8. Đề nghị và kết quả cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser:(26/02/2025) Số lượng BC: 11,4 (nghìn tb/mm3) Neutro: 56,8(%) Lympho: 29,8(%) Số lượng HC: 4.7 (triệu tb/mm3) Hb: 13,9 (g/dL) MCV: 95,4 (fL) MCH: 29,8 (pg) Số lượng TC: 314 (nghìn tb/mm3)

16. * Hóa sinh máu AST:      20    U/L ALT:      20     U/L Ure: 3,5 mmol/L Creatinine: 74 micromol/L  Protein TP: 62 g/L Albumin máu: 37 g/L Glucose: 4,4 mmol/L CRP: 10 mg/dl Na+: 142 mmol/L K+: 3,28 mmol/L Cl-: 106,2 mmol/L Canxi ion hoá: 1,15 Canxi TP: 2,25 Cholesterol: 5,5 Triglycerid: 1,74 HDL:1,4 LDL: 3,3 GGT: 14

17. 9. Chẩn đoán hiện tại : Vảy nến toàn thân mức độ trung bình theo BSA/ Dị ứng Fellaini 10 . Điều trị: * Hướng điều trị: Loại bỏ yếu tố khởi phát nếu có Kiểm soát nhiễm trùng Phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân Duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát

18. * Điều trị cụ thể : Tại chỗ Calcipotriol + betamethasone ( daivobex cream) thoa tối mỏng vùng đỏ vẩy Ure 10-20% thoa ban ngày vùng da khô Toàn thân Cyclosporin 3mg/kg/ ngày chia 2 lần Cetirizine 10mg 1 viên uống tối Kaleorid 600mg 1v x 2 (u)

19. 10. Phòng bệnh: Tránh các yếu tố kích thích: nhiễm khuẩn, chấn thương, stress, ... Thăm khám định kì theo hẹn. Không tự ý sử dụng các thuốc điều trị.